7 prise en charge psychologique des patients obeses journee
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M.DELAPIERRE, Psychologue Hôpital Louis Mourier 1ere journée régionale de l’obésité La dimension psychologique est toujours présente dans l’histoire d’une prise de poids que ce soit dans les causes ou dans les conséquences. Il existe de multiples théories psychogènes de l’obésité, mais aucune ne peut expliquer à elle seule le problème de l’obésité. Complémentarité de ces théories. L’obésité peut également être une conséquence psychopathologique des efforts d’amaigrissements (travaux sur la restriction cognitive du Dr J.P Zermati). On ne retrouve pas un profil psychologique particulier et unique qui caractériserait le sujet obèse. Néanmoins… • • • • • • • • • Des ATCD de traumatismes Des carences assertives Des dysrégulations émotionnelles importantes Un rapport complexe à l’alimentation et à son corps (TCA, culpabilité, peur du manque, etc…) Estime de soi très faible et une anxiété majorée Qualité de vie altérée Vie sexuelle et retentissement sur le couple Discrimination sociale et professionnelle Souffrance et humeur dépressive Causes ou conséquences ? Le travail dépend avant tout de la demande du patient : La demande est-elle personnelle ou bien incitée par le médecin ou la famille ? Qu’est ce que le patient peut verbaliser de ses attentes par rapport à une ou à des consultations avec le psychologue ? Souhaite til un soutien ponctuel ? un travail sur les TCA ? Vient-il dans le cadre d’une demande de chirurgie ? Vient-il en post-opératoire avec une demande d’aide afin d’intégrer les changements postopératoires (image du corps, entourage, etc…)? Au sein du service, l’accent est mis sur l’aspect pluridisciplinaire de la prise en charge. La prise en charge psychologique du patient s’intègre donc au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Plusieurs types de travail avec le psychologue sont possibles : entretien motivationnel, TCC, etc…. Une approche dite « intégrative » ? La plupart des patients n’ont jamais été emmené à réfléchir sur leur rapport à l’alimentation. Prise de conscience au travers de l’histoire du poids : a quel moment le patient a-t-il pris du poids ? Peut-il effectuer un lien avec un évènement particulier ? Cette prise de conscience peut aussi nécessiter un temps d’observation chez le patient de ses modalités alimentaires, ce qui le conduit à avoir une attitude active dans la résolution de son trouble. Actuels ou dans les ATCD : Hyperphagie boulimique ( BED ) Boulimie, ATCD d’anorexie, NES ( Night eating syndrome ) Compulsions alimentaires Grignotages Il est également intéressant d’évaluer de manière plus large le comportement alimentaire du patient aux travers de 3 critères (DEBQ) : La restriction cognitive, L’alimentation en lien avec l’état émotionnel, Le comportement alimentaire avec externalité. Les causes des TCA sont à explorer et à travailler avec le patient: ex : des compulsions peuvent être engendrées par une alimentation trop restrictive ou par une difficulté à gérer des émotions. Dans ces 2 cas, on ne traitera pas le problème de la même manière. Etre au clair avec les attentes du patient et sa demande. Travailler Sortir sur les motivations du patient. de la solution magique et avoir un objectif réaliste. L’obésité n’est pas une question de volonté… Travailler sur les interdits alimentaires car toute frustration générera une transgression. Travailler sur les cognitions erronées du patient, cognitions souvent engendrées par les régimes restrictifs. Lorsque ces patients mangent des aliments interdits, il les mangent comme s’ils les mangeaient pour la dernière fois. Ex : « Si je consomme un aliment interdit, je dois en manger beaucoup car je n’y aurai plus droit ensuite ». Evaluation psychologique faite à partir des recommandations de la HAS de 2009 : L’évaluation psychologique et psychiatrique préopératoire doit concerner tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique. Elle doit permettre (grade C) : D’identifier les contre-indications psychiatriques à la chirurgie (troubles mentaux sévères, comportements d’addiction, etc.); D’évaluer la motivation du patient, sa capacité à mettre en œuvre les changements comportementaux nécessaires et à participer à un programme de suivi postopératoire à long terme; D’évaluer les déterminantes et conséquences psychologiques de l’obésité; D’évaluer les connaissances du patient ( en matière d’obésité et de chirurgie ). Le patient doit avoir les ressources intellectuelles et les connaissances suffisantes pour fournir un consentement éclairé ; D’évaluer la qualité de vie; De déterminer les facteurs de stress psychosociaux, la présence et la qualité du soutien sociofamilial; De proposer des prises en charge adaptées avant chirurgie et d’orienter le suivi en postopératoire. Mais cette évaluation est insuffisante et il est nécessaire que les patients se préparent davantage à la chirurgie bariatrique. Tous les patients désireux de se faire opérer nécessitent un temps de préparation psychologique. Ce temps est variable et peut nécessiter plusieurs consultations avec le patient en fonction des problématiques, des difficultés de compréhension, et de l’état de maturation de son projet. Il s’agit de : Travailler sur les motivations et les attentes du patients, Réfléchir sur les causes de son obésité, Réfléchir sur son comportement alimentaire et notamment sur les TCA restants (grignotages et compulsions alimentaires). Anticiper les changements liés à l’image du corps, Se préparer aux changements sociaux induits par l’amaigrissement. Plus le patient s’est préparé psychologiquement à la chirurgie, moins il a besoin de revenir en post-opératoire. Les demandes de consultation en postopératoire se font surtout : en lien avec des difficultés dans la gestion des changements post-opératoires : entourage, couple, image du corps, etc… en lien avec des syndromes « anorexiques » (PSEAD ou Post Surgical Eating Avoidance Disorder, critères proposés par A.SEGAL, 2004), en lien avec des développements d’addictions, et en lien avec des reprises de poids dans le temps. Merci de votre attention !
