Stanislas KOWALSKI L`impact sur l`alliance thérapeutique d`une

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2010 N° 001
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Médecine Générale
par
Stanislas KOWALSKI
Né le 17 septembre 1979 à Quimper
Présentée et soutenue publiquement le 05 janvier 2010
L’impact sur l’alliance thérapeutique
d’une hospitalisation sous contrainte
par le médecin traitant
Président : Monsieur le Professeur POTEL
Directeur de thèse : Monsieur le Dr GAUDEAU

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« Lorsque le médecin a substitué à la plainte du malade et à sa représentation
subjective des causes de son mal, ce que la rationalité contraint de reconnaître
comme la vérité de sa maladie, le médecin n'a pas pour autant réduit la subjectivité
du malade. Il lui a permis une possession de son mal différente. Et s'il n'a cherché à
l'en déposséder, en lui affirmant qu'il n'est atteint d'aucune maladie, il n'a pas
toujours réussi à le déposséder de sa croyance en lui-même malade, et parfois
même de sa complaisance en lui-même malade. En bref, il est impossible d'annuler
dans l'objectivité du savoir médical la subjectivité de l'expérience vécue du malade.
Ce n'est donc pas dans cette impuissance qu'il faut chercher la défaillance
caractéristique de l'exercice de la médecine. Elle a lieu dans l'oubli, en son sens
freudien, du pouvoir de dédoublement propre au médecin qui lui permettrait de se
projeter lui-même dans la situation de malade, l'objectivité de son savoir étant non
pas répudiée mais mise en réserve. Car il revient au médecin de se représenter qu'il
est un malade potentiel et qu'il n'est pas mieux assuré que ne le sont ses malades de
réussir, le cas échéant, à substituer ses connaissances à son angoisse. »
— Le Normal et le Pathologique. Canguihem

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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ........................................................................................................ 5
PREAMBULE : L’ALLIANCE THERAPEUTIQUE ..................................................... 8
1- Quelques repères historiques : ........................................................................... 8
2- Les composants de l’alliance thérapeutique : ................................................... 10
3- Le rôle de l’alliance thérapeutique : .................................................................. 10
4- L’évaluation de l’alliance thérapeutique : .......................................................... 10
MATERIEL ET METHODE ....................................................................................... 12
1- Méthodologie .................................................................................................... 12
2- Analyse ............................................................................................................. 15
2.1- Présentation ............................................................................................... 15
2.2- Le lien et la prise en charge des patients ................................................... 18
2.2.1- Les caractéristiques et les différences ou difficultés de cette relation .. 18
2.2.2- La prise en charge des patients : ......................................................... 20
2.3- L’alliance thérapeutique lors de la crise ..................................................... 22
2.3.1- Le contexte .......................................................................................... 22
2.3.2- Les critères utilisés par le médecin ...................................................... 22
2.3.3- L’alliance avec le patient ...................................................................... 23
2.3.4- La prise en charge de la crise .............................................................. 23
2.4- Impact sur l’alliance thérapeutique ............................................................. 25
2.4.1- Le retour sur expérience ...................................................................... 25
2.4.2- Le lien .................................................................................................. 26
2.4.3- La prise en charge ............................................................................... 27

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DISCUSSION : ......................................................................................................... 29
1- Limites .............................................................................................................. 29
2- L’alliance thérapeutique et le consentement ..................................................... 31
2.1- Le consentement éclairé ............................................................................ 31
2.2- Les limites .................................................................................................. 31
2.3- Respecter l’autonomie du patient ............................................................... 32
2.4- Pistes de réflexions .................................................................................... 34
3- La Contrainte .................................................................................................... 35
3.1- La loi ........................................................................................................... 36
3.2- Le concept et ses conséquences ............................................................... 37
3.3- Le rôle de la société ................................................................................... 38
3.4- L’impact sur les médecins .......................................................................... 38
3.5- Le rôle du médecin traitant lors de la crise ................................................. 39
3.6- Propositions et limites ................................................................................ 40
4- La Place du Médecin Traitant en Psychiatrie .................................................... 41
4.1- Médecin de premier recours ....................................................................... 41
4.2 - La Santé Mentale en médecine générale .................................................. 41
4.2.1- Les patients ......................................................................................... 41
4.2.2- La prise en charge et ses limites ......................................................... 42
4.3- Propositions................................................................................................ 44
CONCLUSION : ....................................................................................................... 45
BIBLIOGRAPHIE : ................................................................................................... 47
ANNEXE 1 : QUESTIONS DIRECTRICES .............................................................. 52
ANNEXE 2 : GRILLE D’ENTRETIEN ...................................................................... 53
ANNEXE 3 : ENTRETIENS ...................................................................................... 55

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INTRODUCTION
La relation médecin-malade est de nos jours un sujet central pour notre société qui
voit son rapport à la maladie évoluer en raison des progrès de la médecine moderne.
En effet, quelle est la place du patient et du médecin au milieu des examens
complémentaires et des traitements de plus en plus complexes ? Pour autant la
liberté du patient de choisir son traitement reste la pierre angulaire de l’exercice
médical.
Le médecin se voit dans la nécessité de rendre son travail plus accessible à son
patient pour qu’il puisse décider de sa thérapeutique en connaissance de cause.
Cette obligation, inscrite dans la loi du 4 mars 2002 (Art. L. 1111-4 du code de la
santé publique)(1) avec la notion de consentement éclairé, change radicalement
cette relation qui était auparavant le plus souvent liée à une position paternaliste de
la part du corps médical.
Les progrès de la médecine rendent cette tâche de plus en plus complexe car le
patient n’est pas obligatoirement en mesure de comprendre toutes les informations
scientifiques qui lui sont remises. Mais ce temps entre le médecin et le patient ne doit
pas être qu’un échange d’informations techniques. Il ne doit pas faire oublier le
devoir pour le médecin de recueillir les inquiétudes et les attentes du patient car il est
essentiel de tenir compte de la subjectivité du malade.
En effet, la relation ne peut pas se limiter à la seule information du patient, elle est
faite de la rencontre de deux subjectivités (2), ce qui implique d’analyser plus en
profondeur le lien entre elles.
Cette notion a été plus approfondie en psychologie, au cours du XXème siècle, par le
concept de l’alliance thérapeutique qui prend en compte plus globalement le lien
mais aussi la prise en charge du patient par le thérapeute. Toutefois ce concept est
applicable aussi en médecine car l’intérêt majeur porté à l’alliance thérapeutique est
d’évaluer, en fonction de son intensité, le devenir de la prise en charge et donc son
succès ou son échec.
Il existe pourtant une exception permettant au médecin de passer outre le choix du
patient ; il s’agit de l’hospitalisation sans consentement en milieu psychiatrique. Cette
démarche est encadrée par la loi du 27 juin 1990 (3), relative aux droits et à la
protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs