Endocardites

Livret ATB Foch 2016 Page 43
LA PRISE EN CHARGE NECESSITE DE DIFFERENCIER :
L’endocardite aiguë : urgence thérapeutique, qui nécessite impérativement l’avis du réanimateur de
garde et/ou de l’infectiologue, et la forme subaiguë (maladie d’Osler) qui n’est pas une urgence.
Bilan de l’endocardite
Hémocultures : trois hémocultures (1 flacon de 10ml en milieu aérobie et 1 flacon en milieu
anaérobie) à 30 min d’intervalle quelle que soit la température. Il faut préciser sur la demande la
recherche d’endocardite+++ et prévenir la microbiologie pour conserver les flacons au-delà de 5
jours. Demander la CMI de l’amoxicilline si streptocoque ou entérocoque et la CMI de la vancomycine
si SARM. Deux hémocultures de contrôle doivent être réalisées 48-72h après le début de
l’antibiothérapie.
Sérologies des germes « atypiques » (Coxiella burnetti, Bartonella) : non systématiques, à prélever si
le diagnostic d’endocardite est confirmé et que les hémocultures sont négatives. En fonction du
contexte, rechercher également : brucellose (sérologie), aspergillose, maladie de Whipple (PCR),
infection à Mycoplasma pneumoniae (sérologie) ou à Légionnelle (sérologie), maladie auto-immune
(facteurs anti-nucléaires) et syndrome des anti-phospholipides.
Echographie : débuter par une ETT. Si la suspicion est forte ou la qualité de l’image est mauvaise ou
en cas de prothèse valvulaire, faire une ETO. Si l’ETT est négative avec une bonne qualité d’image,
répéter l’ETT dans une semaine +++. En cas de bactériémie à Staphylocoque doré, la réalisation
d’une ETO doit être systématiquement discutée avec le cardiologue référent du service.
Rassembler les autres critères : protéinurie, FO, facteur rhumatoïde.
Lorsque le diagnostic est confirmé, faire le bilan d’extension en fonction du germe isolé : TDM
cérébrale, TDM abdominal injecté, RX sinus et panoramique dentaire.
Recherche de la porte d’entrée selon le germe identifié :
• Streptocoques non groupables et bactéries du groupe HACEK : foyer dentaire et/ou sinusien
• Streptocoque bovis : digestive (coloscopie systématique ± fibroscopie gastroduodénale)
• Entérocoques : urinaire, parfois digestive ou biliaire (coloscopie à discuter en l’absence de
foyer urinaire)
• Staphylocoques : lésion cutanée, infection de cathéter, post-opératoire
Principes de l’antibiothérapie de l’endocardite
Antibiothérapie bactéricide, posologie élevée pour les β-lactamines, durée prolongée, par voie
intraveineuse et adaptée au germe : faire des prélèvements avant de débuter le traitement.
La durée du traitement se réfère au 1
er
jour de l’antibiothérapie efficace (négativation des
hémocultures en cas de positivité initiale)
Surveillance du traitement antibiotique, dosage des traitements toxiques (résiduelle vancomycine, pic
et résiduelle gentamicine) et surveillance de la fonction rénale (attention aux injections répétées de
produits de contraste, arrêter si possible les diurétiques si utilisation de la gentamicine).
Avis chirurgical précoce, indispensable si défaillance cardiaque, complications péri-annulaires ou
endocardite à Staphylococcus aureus.
Prise en charge multidisciplinaire +++ notamment avis cardiologue et infectiologue
Traitement antibiotique probabiliste si hémocultures négatives ou en attente et signes de
gravité
Avis infectiologique recommandé
- Si endocardite sur valve native ou valve prothétique et délai > 1 an : cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6
inj/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 inj/j + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois/j
Si allergie : Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j + gentamicine 3 mg/kg/j en 1 fois /j
- Si endocardite sur valve prothétique et délai < 1 an après intervention, ou contexte d’infection
nosocomiale ou associée aux soins : vancomycine 30mg/kg/24h IV en 2 fois/jour + gentamicine
3mg/kg/24h en 1 fois/jour + rifampicine 1200 mg IV en 2 fois/jour (uniquement si valve prothétique et à
débuter 3j après vanco/genta)
ENDOCARDITES

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* en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines
Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : valve native
Germe Traitement Durée* Commentaire
Streptocoque sensible
à la pénicilline
(CMI ≤ 0.125 mg/l)
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
Ou Amoxicilline + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1
fois/j
4 sem
2 sem Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 sem Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem
Streptocoque de sensibilité ↓ à la
pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2
mg/l)
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4 sem 2 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem + gentamicine pendant 2 semaines
Streptocoques avec CMI à la
pénicilline > 2 mg/l
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem -6 sem 6 semaines recommandées si durée symptômes > 3 mois Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem
+ gentamicine pendant 4-6 sem
Entérocoques avec CMI pénicilline
≤ 8 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem 2 sem 6 semaines si durée symptômes > 3 mois Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6
semaines
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine pendant 6
semaines
Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut niveau
de résistance à la gentamicine
Staphylocoques sensibles à la
méticilline
Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
4-6 sem Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 4-6 sem Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem ou
daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j
Endocardite tricuspidienne isolée
Staphylocoques sensibles à la
méticilline
Oxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
2-4 sem 2 sem si forme non compliquée (absence d’abcès pulmonaire notamment), valve native et végétation < 20 mm, 4 sem dans les
autres cas
Relais oral possible ciprofloxacine 750 mgx2/j + rifampicine 300
mgx2/j, durée totale 4 sem
Staphylocoques résistants à la
méticilline Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem 3-5 j Daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j si CMI Vancomycine > 1 mg/l (avis infectiologique recommandé)
Bactéries du groupe HACEK Ceftriaxone IV 2 g/24 h en 1 fois/j 4 sem

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Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : prothèse valvulaire
Germe Traitement Durée* Commentaire
Streptocoque sensible à la
pénicilline (CMI < 0.125 mg/l) Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4 sem 2 sem Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 sem
Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem
Streptocoque de sensibilité ↓à la
pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2
mg/l)
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j
+ Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 6 sem 2 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem + gentamicine pendant 2 semaines
Streptocoques avec CMI à la
pénicilline > 2 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 2 fois/j 6 sem 4-6 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem + gentamicine pendant 4-6 sem
Entérocoques avec CMI pénicilline
≤ 8 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 6 sem 2-6 sem Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6 semaines
Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine
pendant 6 semaines
Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut
niveau de résistance à la gentamicine
Staphylocoques sensibles à la
méticilline Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j
+ rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à
débuter 3 à 5 j après début cloxa/genta)
≥ 6 sem
2 sem
≥ 6 sem
Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 6 sem +
gentamicine pendant 2 sem + rifampicine pendant 6 sem
Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem
+ Gentamicine IV pendant 2 sem + rifampicine pendant 6
sem (à débuter à J3-J5 de vanco/genta)
Staphylocoques résistants à la
méticilline Vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j
+ rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à
débuter 3-5 j après)
≥ 6 sem
2 sem
≥ 6 sem
Si CMI Vanco > 1 mg/l : avis infectiologique recommandé
Bactéries du groupe HACEK Ceftriaxone IV 2 g/24 h en 1 fois/j 4 sem
Ceftriaxone IV 2 g/24 h en 1 fois/j 6 sem
* en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines

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Situations devant faire discuter systématiquement une indication chirurgicale :
− décompensation cardiaque ou instabilité hémodynamique + fuite aortique ou mitrale
importante.
− fièvre et bactériémie persistante 7-10 jours après le début du traitement antibiotique adapté au
germe
− abcès, fistule, rupture de valve, pseudo-anévrysme, myocardite
− endocardite à certains germes : Staphylocoque doré, Candida, certains bacilles gram négatif
(Pseudomonas, Serratia …)
− végétation mitrale ou aortique > 15 mm ou progression de la taille de la végétation sous
traitement antibiotique adapté.
− végétation mitrale ou aortique >10 mm après 1 ou plusieurs épisodes emboliques
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
Diminution des indications (recommandations européennes 2009 et 2015) : uniquement pour
cardiopathies à haut risque et certains actes/chirurgies dentaires.
Cardiopathies à haut risque
Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire.
Antécédent d’endocardite infectieuse.
Cardiopathie congénitale :
-cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale.
-cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée <6 mois.
-avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place
chirurgicalement ou par voie percutanée.
Procédures à risque
Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou
perforation de la muqueuse buccale.
Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie,
coloscopie, cystoscopie, échographie transoesophagienne, procédure peau et tissus mous,
césarienne, curetage, biopsie cervicale ou endométriale.
Antibiotiques (30 - 60 minutes avant la procédure)
pas d’allergie aux β-lactamines : amoxicilline 2g po ou iv
allergie aux βlactamines : clindamycine 600mg po ou iv
Référence : 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart
Journal 2015.