Endocardites
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ENDOCARDITES LA PRISE EN CHARGE NECESSITE DE DIFFERENCIER : L’endocardite aiguë : urgence thérapeutique, qui nécessite impérativement l’avis du réanimateur de garde et/ou de l’infectiologue, et la forme subaiguë (maladie d’Osler) qui n’est pas une urgence. Bilan de l’endocardite Hémocultures : trois hémocultures (1 flacon de 10ml en milieu aérobie et 1 flacon en milieu anaérobie) à 30 min d’intervalle quelle que soit la température. Il faut préciser sur la demande la recherche d’endocardite+++ et prévenir la microbiologie pour conserver les flacons au-delà de 5 jours. Demander la CMI de l’amoxicilline si streptocoque ou entérocoque et la CMI de la vancomycine si SARM. Deux hémocultures de contrôle doivent être réalisées 48-72h après le début de l’antibiothérapie. Sérologies des germes « atypiques » (Coxiella burnetti, Bartonella) : non systématiques, à prélever si le diagnostic d’endocardite est confirmé et que les hémocultures sont négatives. En fonction du contexte, rechercher également : brucellose (sérologie), aspergillose, maladie de Whipple (PCR), infection à Mycoplasma pneumoniae (sérologie) ou à Légionnelle (sérologie), maladie auto-immune (facteurs anti-nucléaires) et syndrome des anti-phospholipides. Echographie : débuter par une ETT. Si la suspicion est forte ou la qualité de l’image est mauvaise ou en cas de prothèse valvulaire, faire une ETO. Si l’ETT est négative avec une bonne qualité d’image, répéter l’ETT dans une semaine +++. En cas de bactériémie à Staphylocoque doré, la réalisation d’une ETO doit être systématiquement discutée avec le cardiologue référent du service. Rassembler les autres critères : protéinurie, FO, facteur rhumatoïde. Lorsque le diagnostic est confirmé, faire le bilan d’extension en fonction du germe isolé : TDM cérébrale, TDM abdominal injecté, RX sinus et panoramique dentaire. Recherche de la porte d’entrée selon le germe identifié : • Streptocoques non groupables et bactéries du groupe HACEK : foyer dentaire et/ou sinusien • Streptocoque bovis : digestive (coloscopie systématique ± fibroscopie gastroduodénale) • Entérocoques : urinaire, parfois digestive ou biliaire (coloscopie à discuter en l’absence de foyer urinaire) • Staphylocoques : lésion cutanée, infection de cathéter, post-opératoire Principes de l’antibiothérapie de l’endocardite Antibiothérapie bactéricide, posologie élevée pour les β-lactamines, durée prolongée, par voie intraveineuse et adaptée au germe : faire des prélèvements avant de débuter le traitement. er La durée du traitement se réfère au 1 jour de l’antibiothérapie efficace (négativation des hémocultures en cas de positivité initiale) Surveillance du traitement antibiotique, dosage des traitements toxiques (résiduelle vancomycine, pic et résiduelle gentamicine) et surveillance de la fonction rénale (attention aux injections répétées de produits de contraste, arrêter si possible les diurétiques si utilisation de la gentamicine). Avis chirurgical précoce, indispensable si défaillance cardiaque, complications péri-annulaires ou endocardite à Staphylococcus aureus. Prise en charge multidisciplinaire +++ notamment avis cardiologue et infectiologue Traitement antibiotique probabiliste si hémocultures négatives ou en attente et signes de gravité Avis infectiologique recommandé - Si endocardite sur valve native ou valve prothétique et délai > 1 an : cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 inj/j + amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 inj/j + gentamicine IV 3 mg/kg/j en une fois/j Si allergie : Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j + gentamicine 3 mg/kg/j en 1 fois /j - Si endocardite sur valve prothétique et délai < 1 an après intervention, ou contexte d’infection nosocomiale ou associée aux soins : vancomycine 30mg/kg/24h IV en 2 fois/jour + gentamicine 3mg/kg/24h en 1 fois/jour + rifampicine 1200 mg IV en 2 fois/jour (uniquement si valve prothétique et à débuter 3j après vanco/genta) Livret ATB Foch 2016 Page 43 Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : valve native Traitement Durée* Commentaire Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4 sem Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 sem Ou Amoxicilline + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 2 sem Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem fois/j Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4 sem + + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem gentamicine pendant 2 semaines Germe Streptocoque sensible à la pénicilline (CMI ≤ 0.125 mg/l) Streptocoque de sensibilité ↓ à la pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2 mg/l) Streptocoques avec CMI à la pénicilline > 2 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem -6 sem Entérocoques avec CMI pénicilline ≤ 8 mg/l Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 4-6 sem 2 sem Staphylocoques sensibles à la méticilline Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4-6 sem Endocardite tricuspidienne isolée Staphylocoques sensibles à la méticilline Oxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 2-4 sem 6 semaines recommandées si durée symptômes > 3 mois Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem + gentamicine pendant 4-6 sem 6 semaines si durée symptômes > 3 mois Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6 semaines Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine pendant 6 semaines Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut niveau de résistance à la gentamicine Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 4-6 sem Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 4-6 sem ou daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem si forme non compliquée (absence d’abcès pulmonaire notamment), valve native et végétation < 20 mm, 4 sem dans les autres cas Relais oral possible ciprofloxacine 750 mgx2/j + rifampicine 300 mgx2/j, durée totale 4 sem Daptomycine IV 10 mg/kg/j en 1 fois/j si CMI Vancomycine > 1 mg/l (avis infectiologique recommandé) Staphylocoques résistants à la Vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j 4-6 sem méticilline + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 3-5 j Bactéries du groupe HACEK Ceftriaxone IV 2 g/24 h en 1 fois/j 4 sem * en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines Livret ATB Foch 2016 44 Germe Streptocoque sensible à pénicilline (CMI < 0.125 mg/l) la Streptocoque de sensibilité ↓à la pénicilline (CMI > 0.125 et ≤ 2 mg/l) Streptocoques avec CMI à la pénicilline > 2 mg/l Entérocoques avec CMI pénicilline ≤ 8 mg/l Staphylocoques sensibles à la méticilline Traitement antibiotique en cas de documentation bactériologique : prothèse valvulaire Traitement Durée* Commentaire Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 4 sem Si allergie : céfotaxime* IV 12 g/24 h en 3 fois/j pendant 4 + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem sem Ou vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j 6 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem sem + gentamicine pendant 2 semaines Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 2 fois/j Amoxicilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 6 sem 4-6 sem 6 sem 2-6 sem Cloxacilline IV 200 mg/kg/j en 6 fois/j + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j + rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à débuter 3 à 5 j après début cloxa/genta) ≥ 6 sem 2 sem ≥ 6 sem Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem + gentamicine pendant 4-6 sem Alternative : amoxicilline IV + ceftriaxone IV 2 g x2/j pendant 6 semaines Si allergie : vancomycine IV 30 mg/kg/j + gentamicine pendant 6 semaines Avis infectiologique si CMI pénicilline > 8 ou souche de haut niveau de résistance à la gentamicine Si allergie : céfazoline* 6 g/j en 3 fois/j pendant 6 sem + gentamicine pendant 2 sem + rifampicine pendant 6 sem Ou vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j pendant 6 sem + Gentamicine IV pendant 2 sem + rifampicine pendant 6 sem (à débuter à J3-J5 de vanco/genta) Si CMI Vanco > 1 mg/l : avis infectiologique recommandé Vancomycine IV 30-60 mg/kg/j en 2 fois/j ≥ 6 sem + Gentamicine IV 3 mg/kg/j en 1 fois/j 2 sem + rifampicine IV/PO 900-1200 mg/j en 2 fois/j (à ≥ 6 sem débuter 3-5 j après) Ceftriaxone IV 2 g/24 h enCeftriaxone 1 fois/j sem Bactéries du groupe HACEK IV 2 g/24 h en 16 fois/j * en l’absence d’allergie immédiate ou de signes de gravité (œdème de Quincke) et d’allergie croisée connue aux céphalosporines Staphylocoques résistants à la méticilline Livret ATB Foch 2016 4 sem 45 Situations devant faire discuter systématiquement une indication chirurgicale : − − − − − − décompensation cardiaque ou instabilité hémodynamique + fuite aortique ou mitrale importante. fièvre et bactériémie persistante 7-10 jours après le début du traitement antibiotique adapté au germe abcès, fistule, rupture de valve, pseudo-anévrysme, myocardite endocardite à certains germes : Staphylocoque doré, Candida, certains bacilles gram négatif (Pseudomonas, Serratia …) végétation mitrale ou aortique > 15 mm ou progression de la taille de la végétation sous traitement antibiotique adapté. végétation mitrale ou aortique >10 mm après 1 ou plusieurs épisodes emboliques Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse Diminution des indications (recommandations européennes 2009 et 2015) : uniquement pour cardiopathies à haut risque et certains actes/chirurgies dentaires. Cardiopathies à haut risque Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire. Antécédent d’endocardite infectieuse. Cardiopathie congénitale : -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation chirurgicale. -cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée <6 mois. -avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée. Procédures à risque Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse buccale. Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, échographie transoesophagienne, procédure peau et tissus mous, césarienne, curetage, biopsie cervicale ou endométriale. Antibiotiques (30 - 60 minutes avant la procédure) pas d’allergie aux β-lactamines : amoxicilline 2g po ou iv allergie aux βlactamines : clindamycine 600mg po ou iv Référence : 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 2015. Livret ATB Foch 2016 Page 46
