Formulaire pour les enfants ayant besoin d`un - Judo Saint

PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT ÉTÉ 2017
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
RENSEIGNEMENT-ENFANT
Expériences antérieures
Votre enfant a-t-il déjà fréquenté un camp de jour : non oui
Si oui…
Nom de l’établissement :_______________________________________________
Dernière année de fréquentation :_____________
Indiquez votre choix de camp de jour pour l’été 2017
CAMPS SAINT-HUBERT ET GREENFIELD PARK
AES Labrosse (STH)
AES Bienville (STH)
AES Ste-Jude (GP)
Autre :________________________
CAMPS VIEUX-LONGUEUIL
Maison de quartier Fonrouge
Loisirs St-Vincent-de-Paul/
Champlain-Gamache
CCTU (rue mousseau)
Maison de jeunes
Sac-Ado
Croisée de Longueuil
Base de plein air Jean-Jeune
(Sainte-Claire)
Base de plein air Jean-Jeune
(Joseph-de-Sérigny)
Autre :_______________
Indiquez vos besoins pour l’été 2017
SEM. 1 (26 juin au 30 juin) SEM. 2 (3 au 7 juillet) SEM. 3 (10 au 14 juillet) SEM. 4 (17 au 21 juillet)
SEM. 5 (24 au 28 juillet) SEM. 6 (31 juillet au 4 août) SEM. 7 (7 au 11 août) SEM. 8 (14 au 18 août)
Service de garde (7h à 9h et 16h à 18h) Oui Non
Indiquez les heures souhaitées pour le service de garde
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
matin :
matin :
matin :
matin :
matin :
soir :
soir :
soir :
soir :
soir :
Type d’incapacité
Auditive
Motrice
Trouble de langage et de la parole
Visuelle
Autisme
Intellectuelle
Trouble envahissant du développement
Autre(s) : __________________________________
Problème de santé mentale
Communication
Problèmes de santé particuliers
Langage utilisé
parlé
non verbal
Votre enfant a des problèmes de santé supposant une intervention
particulière de l’accompagnateur
gestuel
un appareil de communication
(pictogrammes ou autres)
oui
non
Compréhension
Si oui, nature des problèmes
Votre enfant se fait comprendre
oui
non
diabète
problème respiratoire
grave
Votre enfant comprend
oui
non
épilepsie
problème cardiaque
Alimentation
allergie sévère
autre(s) :
Votre enfant a besoin d'aide pour
Problèmes de comportement
Manger
oui
non
Votre enfant a des problèmes de comportement
Boire
oui
non
oui
non
Diète spéciale
oui
non
Si oui, nature des troubles
Problèmes rencontrés :
agressivité envers lui-même
agressivité envers les autres
opposition régulière
problème de fugue
Habillage
anxiété
autre(s) :
Votre enfant a besoin d'aide pour s'habiller
opposition occasionnelle
oui
non
Interventions particulières de l'accompagnateur
Déplacements
ne s'applique pas
Interventions requises par l'accompagnateur
Votre enfant se déplace…
rappel des consignes
stimulation à la
participation
à l'intérieur
seul
avec aide
aide à l'orientation
assistance pour aller
chercher du matériel
à l'extérieur
seul
avec aide
aide au transfert
(fauteuil roulant)
ou de la nourriture
en fauteuil roulant
seul
avec aide
autre(s) :
Autre : ______________
ne s'applique pas
seul avec aide
aide aux transitions (précisez) :
Nom et prénom de l’enfant :
Sexe de l’enfant : Féminin Masculin
Date de naissance :
jour / mois / année
No. Assurance maladie :
Adresse :
No.
Rue
ville :
Code postal :
École fréquentée :
Niveau :
Photo de
l’enfant

Soins personnels
Médication
Votre enfant a besoin d'aide pour…
Votre enfant prend-t-il un/des médicament(s)
non
oui
ses soins personnels aller à la toilette
incontinence
autre(s) : ____________________________________________
Si oui, spécifiez le nom du ou des médicament(s) et le ou les
motif(s) :
Votre enfant peut prendre son ou ses médicaments sans aide
oui
non
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES AVEC LE BESOIN D’ACCOMPAGNEMENT
RENSEIGNEMENTS – PÈRE, MÈRE OU TUTEUR LÉGAL
L’enfant habite avec… Ses deux parents Sa mère Son père Garde partagée Famille d’accueil
Mère Père Tuteur légal
Mère Père Tuteur légal
Nom et prénom :
Adresse :
No.
Rue
No.
Rue
Ville :
Code postal :
Ville :
Code postal :
Téléphone résidentiel :
Téléphone au travail :
Téléphone cellulaire :
Courriel :
SERVICES ACTUELS – SANTÉ/RÉADAPTATION
Service
Nom et fonction du professionnel
N*téléphone et poste
CSSS/CLSC
CMR (Centre montérégien de réadaptation)
CRDITED
Autre Spécifiez
AUTORISATION À PARTAGER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS - SCOLAIRE
Identification des renseignements pouvant être
communiqués :
Plan d’intervention adapté;
Nom de l’école : __________________________________________________
Renseignements sur les besoins d’encadrement de votre enfant;
Directeur de l’école
Renseignements concernant sa routine;
Professionnels ou intervenants du Service des ressources éducatives
Renseignements sur son comportement social lorsqu’il est en groupe lors
d’activités
Autres Spécifiez : _______________________________________________
__________________________________ ____________________________ _________________________________________________________________________
Nom No de téléphone
AUTORISATION
En considération de ce qui précède, j’autorise les représentants des organismes nommés ci-dessus à communiquer les renseignements nécessaires
dans le but de favoriser l’intégration de mon enfant au sein du Camp de jour 2017.
Ce consentement couvre la période qui débute à la date de signature et qui se termine le 28 août 2017.
Signature du parent
date
J’autorise le camp de jour ________________________________________ à acheminer aux responsables de l’APED, la fiche d’inscription puisque mon
enfant n’a aucun suivi avec les établissements mentionnés ci-haut. Le responsable s’assurera de faire suivre la fiche au comité consultatif afin d’assurer
l’intégration de votre enfant au sein du camp de jour 2017.
Signature du parent
date