Formulaire pour les enfants ayant besoin d`un - Judo Saint

PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT
ÉTÉ 2017
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
RENSEIGNEMENT-ENFANT
Nom et prénom de l’enfant :
Sexe de l’enfant :
Féminin
Masculin
jour / mois / année
Date de naissance :
No. Assurance maladie :
No.
Rue
Adresse :
ville :
Code postal :
École fréquentée :
Niveau :
Expériences antérieures
Votre enfant a-t-il déjà fréquenté un camp de jour :
non
oui
Si oui…
Nom de l’établissement :_______________________________________________
Dernière année de fréquentation :_____________
Indiquez votre choix de camp de jour pour l’été 2017
CAMPS SAINT-HUBERT ET GREENFIELD PARK
AES Labrosse (STH)
AES Bienville (STH)
AES Ste-Jude (GP)
Autre :________________________
Maison de quartier Fonrouge
Loisirs St-Vincent-de-Paul/
Champlain-Gamache
CCTU (rue mousseau)
Croisée de Longueuil
Base de plein air Jean-Jeune
(Sainte-Claire)
CAMPS VIEUX-LONGUEUIL
Maison de jeunes
Sac-Ado
Base de plein air Jean-Jeune
(Joseph-de-Sérigny)
Autre :_______________
Indiquez vos besoins pour l’été 2017
SEM. 1 (26 juin au 30 juin)
SEM. 2 (3 au 7 juillet)
SEM. 3 (10 au 14 juillet)
SEM. 4 (17 au 21 juillet)
SEM. 5 (24 au 28 juillet)
SEM. 6 (31 juillet au 4 août)
SEM. 7 (7 au 11 août)
SEM. 8 (14 au 18 août)
Service de garde (7h à 9h et 16h à 18h)
Oui
Indiquez les heures souhaitées pour le service de garde
LUNDI
MARDI
Non
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
matin :
matin :
matin :
matin :
matin :
soir :
soir :
soir :
soir :
soir :
Type d’incapacité
Auditive
Motrice
Trouble de langage et de la parole
Visuelle
Autisme
Intellectuelle
Trouble envahissant du développement
Autre(s) : __________________________________
Problème de santé mentale
Communication
Problèmes de santé particuliers
parlé
gestuel
Langage utilisé
non verbal
un appareil de communication
(pictogrammes ou autres)
Compréhension
oui
non
Si oui, nature des problèmes
Votre enfant se fait comprendre
Votre enfant comprend
oui
non
diabète
oui
non
épilepsie
allergie sévère
Alimentation
non
non
non
oui
oui
Votre enfant a des problèmes de comportement
oui
Si oui, nature des troubles
agressivité envers lui-même
agressivité envers les autres
Problèmes rencontrés :
Habillage
anxiété
Votre enfant a besoin d'aide pour s'habiller
opposition occasionnelle
oui
non
opposition régulière
problème de fugue
autre(s) :
Interventions particulières de l'accompagnateur
non
Déplacements
Votre enfant se déplace…
à l'intérieur
problème respiratoire
grave
problème cardiaque
autre(s) :
Problèmes de comportement
Votre enfant a besoin d'aide pour
Manger
oui
Boire
Diète spéciale
Votre enfant a des problèmes de santé supposant une intervention
particulière de l’accompagnateur
ne s'applique pas
Interventions requises par l'accompagnateur
rappel des consignes
seul
avec aide
aide à l'orientation
à l'extérieur
seul
avec aide
aide au transfert
(fauteuil roulant)
en fauteuil roulant
seul
avec aide
autre(s) :
Autre : ______________
ne s'applique pas
seul
avec aide
aide aux transitions (précisez) :
stimulation à la
participation
assistance pour aller
chercher du matériel
ou de la nourriture
Soins personnels
Médication
Votre enfant a besoin d'aide pour…
Votre enfant prend-t-il un/des médicament(s)
ses soins personnels
aller à la toilette
non
oui
Si oui, spécifiez le nom du ou des médicament(s) et le ou les
motif(s) :
incontinence
autre(s) : ____________________________________________
Votre enfant peut prendre son ou ses médicaments sans aide
oui
non
AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES AVEC LE BESOIN D’ACCOMPAGNEMENT
RENSEIGNEMENTS – PÈRE, MÈRE OU TUTEUR LÉGAL
L’enfant habite avec…
Ses deux parents
Mère
Sa mère
Père
Son père
Garde partagée
Tuteur légal
Mère
Famille d’accueil
Père
Tuteur légal
Nom et prénom :
No.
Adresse :
Ville :
Rue
No.
Code postal :
Ville :
Rue
Code postal :
Téléphone résidentiel :
Téléphone au travail :
Téléphone cellulaire :
Courriel :
SERVICES ACTUELS – SANTÉ/RÉADAPTATION
Service
Nom et fonction du professionnel
N*téléphone et poste
CSSS/CLSC
CMR (Centre montérégien de réadaptation)
CRDITED
Autre Spécifiez
AUTORISATION À PARTAGER DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS - SCOLAIRE
Identification des renseignements pouvant être
communiqués :
 Plan d’intervention adapté;
Nom de l’école : __________________________________________________
 Renseignements sur les besoins d’encadrement de votre enfant;
Directeur de l’école
 Renseignements concernant sa routine;
Professionnels ou intervenants du Service des ressources éducatives
 Renseignements sur son comportement social lorsqu’il est en groupe lors
d’activités
Autres Spécifiez : _______________________________________________
__________________________________
Nom
____________________________ ______________
No de téléphone
AUTORISATION
En considération de ce qui précède, j’autorise les représentants des organismes nommés ci-dessus à communiquer les renseignements nécessaires
dans le but de favoriser l’intégration de mon enfant au sein du Camp de jour 2017.
Ce consentement couvre la période qui débute à la date de signature et qui se termine le 28 août 2017.
Signature du parent
date
J’autorise le camp de jour ________________________________________ à acheminer aux responsables de l’APED, la fiche d’inscription puisque mon
enfant n’a aucun suivi avec les établissements mentionnés ci-haut. Le responsable s’assurera de faire suivre la fiche au comité consultatif afin d’assurer
l’intégration de votre enfant au sein du camp de jour 2017.
Signature du parent
date