Document 1

Etablie le
Identification du médecin
▪ Nom Prénom
▪ n° RPPS Signature du médecin
Identification de l’établissement
▪ Raison sociale
▪ n° FINESS
PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT
DANS LE CADRE DU
PRADO ORTHOPEDIE
IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR ET DE LA STRUCTURE DANS LAQUELLE IL EXERCE
Initiale Prolongation : Commentaires
▪ Nom et prénom
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu)
▪ Numéro de Sécurité Sociale
L’ASSURÉ(E) (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n’est pas l’assuré(e))
▪ Nom et prénom de l’assuré(e)
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu)
▪ Numéro de Sécurité Sociale
LA PRESCRIPTION MÉDICALE DE TRANSPORTS
(PRESCRIPTION POUR UNE DUREE DE 6 SEMAINES MAXIMALES, EN TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALISÉ, MOYEN DE
TRANSPORT INDIVIDUEL OU TRANSPORT EN COMMUN)
▪ DEPART: indiquez l’adresse du domicile de l’assuré
▪ ARRIVEE: indiquez l’adresse du cabinet de masso-kinésithérapie (si connu):
▪ Date de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute
▪ Date de la consultation post-opératoire OU date de prolongation
(prise en charge des transports à partir de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute jusqu’à la consultation post-opératoire, renouvelable
une seule fois lors de la consultation post-opératoire pour une durée totale n’excédant pas 6 semaines. La prise en charge des transports concerne les
transports pour se rendre au cabinet du masseur-kinésithérapeute et/ou à la consultation post-opératoire). Attention, étant déjà pris en charge par
voie réglementaire, l’AT-MP constitue un critère d’exclusion.
▪ A quelle condition de prise en charge la prescription de transports est-elle liée ? (Ne remplir qu’une seule condition)
▪ Le patient est âgé de plus de 75 ans
ou
▪ Le patient est affilié à la CMU-C ou à l’ACS
ou
▪ Le patient est en ALD
ou
▪ Le patient est en situation d’isolement géographique*
Cette expérimentation ne s’applique qu’aux assurés affiliés à votre caisse. Elle ne s’applique aucunement aux patients affiliés à une caisse limitrophe.
▪ Quel mode de transport prescrivez-vous ? (tout changement de transporteur est uniquement possible lors de la consultation post-opératoire)
▪ Transport assis professionnalisé
(VSL ou taxi)
▪ Transport en commun
Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante? Oui Non
▪ Véhicule personnel
*▪ Eloignement géographique :
Lieu de résidence de l’assuré éloigné du lieu d’exercice du professionnel de santé
RG
Volet 1 à conserver
par le CAM
MSA

Etablie le
Identification du médecin
▪ Nom Prénom
▪ n° RPPS Signature du médecin
Identification de l’établissement
▪ Raison sociale
▪ n° FINESS
PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT
DANS LE CADRE DU
PRADO ORTHOPEDIE
IDENTIFICATION DU PRESCRIPTEUR ET DE LA STRUCTURE DANS LAQUELLE IL EXERCE
Initiale Prolongation : Commentaires
▪ Nom et prénom
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu)
▪ Numéro de Sécurité Sociale
L’ASSURÉ(E) (à remplir si la personne qui bénéficie du transport n’est pas l’assuré(e))
▪ Nom et prénom de l’assuré(e)
(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu)
▪ Numéro de Sécurité Sociale
LA PRESCRIPTION MÉDICALE DE TRANSPORTS
(PRESCRIPTION POUR UNE DUREE DE 6 SEMAINES MAXIMALES, EN TRANSPORT ASSIS PROFESSIONNALISÉ, MOYEN DE
TRANSPORT INDIVIDUEL OU TRANSPORT EN COMMUN)
▪ DEPART: indiquez l’adresse du domicile de l’assuré
▪ ARRIVEE: indiquez l’adresse du cabinet de masso-kinésithérapie (si connu):
▪ Date de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute
▪ Date de la consultation post-opératoire OU date de prolongation
(prise en charge des transports à partir de la première séance chez le masseur-kinésithérapeute jusqu’à la consultation post-opératoire, renouvelable
une seule fois lors de la consultation post-opératoire pour une durée totale n’excédant pas 6 semaines. La prise en charge des transports concerne les
transports pour se rendre au cabinet du masseur-kinésithérapeute et/ou à la consultation post-opératoire). Attention, étant déjà pris en charge par
voie réglementaire, l’AT-MP constitue un critère d’exclusion.
▪ A quelle condition de prise en charge la prescription de transports est-elle liée ? (Ne remplir qu’une seule condition)
▪ Le patient est âgé de plus de 75 ans
ou
▪ Le patient est affilié à la CMU-C ou à l’ACS
ou
▪ Le patient est en ALD
ou
▪ Le patient est en situation d’isolement géographique*
Cette expérimentation ne s’applique qu’aux assurés affiliés à votre caisse. Elle ne s’applique aucunement aux patients affiliés à une caisse limitrophe.
▪ Quel mode de transport prescrivez-vous ? (tout changement de transporteur est uniquement possible lors de la consultation post-opératoire)
▪ Transport assis professionnalisé
(VSL ou taxi)
▪ Transport en commun
Dans ce cas, l’état de santé du patient nécessite-t-il une personne accompagnante? Oui Non
▪ Véhicule personnel
*▪ Eloignement géographique :
Lieu de résidence de l’assuré éloigné du lieu d’exercice du professionnel de santé
Volet 2 à adresser
à l’organisme d’assurance
maladie pour
remboursement
RG
MSA