DAI triple chambre

Évaluation de l’impact économique de
l’intégration des défibrillateurs
automatiques implantables aux GHS.
GASCON Audrey
JEAN Claire
LECA Marion
UE Dispositifs médicaux
Lundi 16 Février 2015
Plan
 Contexte
 Les défibrillateurs automatiques implantables
(DAI)
 Rappels sur la tarification à l’activité (T2A)
 Impact de l’intégration des DAI dans les
groupes homogènes de séjour (GHS)
 Étude de la consommation des DAI à l’AP-HM
Contexte
Nouveau contexte règlementaire :
DAI inscrits sur la LPPR
en sus des GHS
DAI inclus dans
les GHS
1er Mars
2011
Impact économique ??
Arrêté du JORF n°0046 publié le 24/02/2011 et mis en application le 01/03/2011
Les défibrillateurs automatiques implantables (DAI)
Définition :
- outil thérapeutique incontournable en rythmologie
- DMI classe III
- prévention primaire ou secondaire
Fonctions :
- surveillance permanente du rythme cardiaque
- traitement des troubles du rythme (TV, FV)
- stimulation anti-bradycardie
- resynchronisation pour les DAI triple chambre
Sadoul N., Blangy H., Chometon F., de Chillou C., Brembilla-Perrot B., Allot E. Défibrillateur automatique
implantable. EMC, Cardiologie, 11-036-D-20, 2008.
Bilan des règles applicables à la sécurité des dispositifs médicaux et propositions d’améliorations. ANSM,
Septembre 2012
Indications :
Classe I : situations pour lesquelles il y a une
preuve et/ou un accord général pour dire que
le traitement est bénéfique, utile et efficace
Les recommandations françaises des indications d’un DAI sont regroupées :
- en classe (I, II, III : traitement bénéfique ou non)
- en niveau de preuve (A, B, C : nombre d’études randomisées concernées).
- A : plusieurs études randomisées comprenant un grand nombre de patients
- B : nombre limité d’études randomisées comprenant un faible nombre de
patients ou de bons travaux non randomisés ou de registres
- C : consensus des experts consultés
Troubles du rythme ventriculaire graves chroniques. HAS, Juillet 2009.
Classe II : éléments
contradictoires et/ou
des divergences
d’opinion sur utilité et
efficacité
- IIa : le poids des
preuves est plutôt
en faveur de la
technique
- IIb : le poids des
preuves est
insuffisant pour
avoir une opinion
Classe III : situations
avec preuve et/ou un
accord général pour
dire que le
traitement n’est ni
utile ni efficace ou
éventuellement
nuisible
Composition :
- 1 boitier
Durée de vie : 5 ans
Volume : 30 à 35 cm³
Poids : 50 à 60 g
Sadoul N., Blangy H., Chometon F., de Chillou C., Brembilla-Perrot B., Allot E. Défibrillateur automatique
implantable. EMC, Cardiologie, 11-036-D-20, 2008.
- 1 ou plusieurs sondes de défibrillations
Connecteurs permettant la
liaison avec le DAI
Electrodes de défibrillation par l’intermédiaire
desquelles sont délivrés les chocs
Détection des signaux
électriques cardiaques
et stimulation
Connexion aux parois du
cœur par 2 types de fixation :
- fixation à vis
- fixation à barbe
Différents types de DAI :
- simple chambre avec une sonde de défibrillation
dans le ventricule droit (VD)
- double chambre avec une sonde stimulation dans
l’oreillette droite (OD) et une sonde de défibrillation
dans le VD
- triple chambre avec une sonde stimulation dans
l’OD, une sonde de stimulation dans le ventricule
gauche (VG) et une sonde de défibrillation dans le VD
Indications spécifiques aux DAI :
La décision d’implantation d’un DAI nécessite un avis rythmologique et il est utilisé
lorsque les traitements anti-arythmiques usuels sont insuffisants.
DAI
simple chambre
- Absence d’indication reconnue de stimulation cardiaque définitive
- Indication de stimulation cardiaque définitive monochambre
ventriculaire
DAI
double chambre
- Présence d’une indication conventionnelle de stimulation cardiaque
définitive atriale ou double chambre : trouble de la conduction
auriculo-ventriculaire ou dysfonction sinusale spontanée ou induite
par le traitement médical associé
- Détection appropriée du trouble du rythme traité par le défibrillateur
nécessitant une détection double chambre
DAI
triple chambre
Toutes les indications chez les patients nécessitant une
resynchronisation cardiaque par stimulation atrio-bi-ventriculaire en
cas d’insuffisance cardiaque sévère (classes III et IV de la NYHA)
malgré un traitement médical optimal, chez des patients en rythme
sinusal, avec complexes QRS > 120 ms sur l’ECG, fraction d’éjection
ventriculaire gauche < 35% et diamètre télédiastolique ventriculaire
gauche > 27 mm/m² de surface corporelle
Fonctionnement :
Analyse en permanence du rythme cardiaque
Lefebvre A., Floret E., Fontaine V. et al. Impact économique de la radiation des défibrillateurs cardiaques
implantables de la liste des produits et prestations remboursables. Journées Euro-Pharmat Lyon, 2011.
Implantation :
- anesthésie générale ou locale
- incision d’environ 5 cm de la veine céphalique ou
sous-clavière pour y insérer la sonde de défibrillation
et la positionner dans le ventricule droit (contrôle de
la position par radioscopie)
- boitier placé dans une poche sous-cutanée en pré
ou rétro-pectoral préalablement confectionnée
- connexion de la sonde au boitier
 durée 1 à 2 heures environ selon le type de DAI
Nb: L’implantation n’est envisagée dans les centres autorisés que chez les patients
dont l’espérance raisonnable de survie avec un statut fonctionnel satisfaisant est
supérieur à 1 an.
veine céphalique ou
sous-clavière
boitier du DAI
sonde
Implantation d’un DAI mono-chambre
Suivi :
• Première visite : entre 1 semaine et 3 mois après l'implantation
• Ensuite : une visite tous les 3-6 mois pour contrôler le bon
fonctionnement du système de défibrillation et affiner les
paramètres
• Paramètres contrôlés :
- longévité de la pile
- contrôle des mesures électriques des sondes
- contrôle des arythmies dans la mémoire du défibrillateur et
efficacité thérapeutique du défibrillateur, contrôle des paramètres
- autres outils de diagnostic (insuffisance cardiaque, apnée du
sommeil …)
- traitement médical
La T2A, c’est quoi ?
- tarification à l’activité (T2A) : mode de
financement des établissements de santé,
appliquée depuis le 1er mars 2008 dans tous les
établissements MCO français
- elle associe le paiement à l’activité réalisée par
l’établissement
Buts :
 Financer les établissements MCO sur
leur activité réelle à partir des données du
PMSI*
 Harmonisation du financement entre
les secteurs publics et privés
* PMSI = Outil médico-économique d’informations quantifiées et
standardisées permettant de mesurer l’activité et les ressources des
établissements, dans l’objectif de valoriser cette activité.
 Avec la T2A, les ressources sont calculées à
partir d’une estimation d’activités et de recettes.
Méthodologie :
médical
financier
Les GHM :
- classes de patients rassemblés pour avoir connu des
séjours similaires :
• en termes médicaux (diagnostic, actes…)
• en termes de consommations de ressources
- le GHM repose sur une notion de valorisation
moyenne tenant compte :
• de la durée du séjour
• de la lourdeur de la prise en charge (4 niveaux de
sévérité/gravité)
Les GHS :
- ils représentent l’essentiel des rémunérations des établissements de
santé
- ils sont réajustés chaque année au 1er mars (augmentation ou
diminution)
- 2 échelles nationales de tarifs des GHS :
 une échelle pour les établissements publics, incluant les
rémunérations pour les personnels médicaux ;
 une échelle pour les établissements privés, excluant les
honoraires des praticiens.
- Cas particuliers :
 IRC : forfaits séances
 IVG
 Soins palliatifs
 Réanimation : GHS + supplément journalier
 Prélèvements d’organes
Lorsqu’on parle de GHS, il est important de tenir compte
des bornes des séjours :
- la borne basse ou EXB : nombre de jours minimal fixé
pour un GHS. Si un séjour dans un GHS n’atteint pas un
nombre de jours minimal fixé  remboursement*
- la borne haute ou EXH : nombre de jours maximal fixé
pour un GHS. Chaque jour d’hospitalisation au-delà du
nombre de jour maximal fixé est payé par un montant fixé
par jour supplémentaire (Montant << tarif GHS ramené au
nombre de jour)
* Tarif à facturer = Tarif GHS – [Tarif EXB x (Borne Basse - Durée Séjour)]
Niveau de sévérité d’un GHS :
Détermination d’un niveau de sévérité pour le GHM du séjour
en fonction des facteurs suivants :
- la durée de séjour (critère primordial)
- les comorbidités associées
- l’âge du patient
- le mode de sortie de l’établissement
Exemple de GHS
GHS DAI 2012 - 01/03/2012 au 28/02/2013
GHS
GHM
Libellé du GHM
1499
05C191
Pose DAI, niveau 1
1500
05C192
Pose DAI, niveau 2
1501
05C193
Pose DAI, niveau 3
1502
05C194
Pose DAI, niveau 4
Bornes
basses
Bornes
hautes
Tarifs
(€)
3
13
16 908,40
23
18 588,59
6
47
23 335,55
14
87
30 559,40
Les GHS :
 rémunèrent selon un tarif national l’ensemble
des prestations effectuées lors du séjour du
patient
 les tarifs ne correspondent pas au coût :
contrainte de l’enveloppe
Les DM hors GHS
Un dispositif dérogatoire, décrit à l’article L.162-22-7 du Code de la
sécurité sociale est prévu afin de garantir le financement des produits
innovants et particulièrement onéreux permettant :
- la diffusion du progrès technique
- de prendre en compte des profils de pathologie atypiques au regard
de la classification en groupes homogènes de malade (GHM).
Ces spécialités onéreuses remboursées en sus du GHS sont inscrites sur
la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)
tarifs LPPR : base tarifaire de remboursement par les caisses
d’assurance maladie
Cela concerne les DMI (stents, neurostimulateurs…) et les prothèses.
Pour bénéficier d’un remboursement intégral par
l’assurance maladie, les établissements doivent adhérer
au contrat de bon usage (CBU) des médicaments et des
produits et prestations établi conjointement par le Directeur
général de l’agence régionale de santé et l’assurance
maladie dans des conditions définies par décret.
•
Le taux de remboursement maximal est de 100%
lorsqu’un établissement respecte ce contrat.
•
Dans le cas contraire, ce remboursement peut être
réduit dans la limite de 30%.
Selon le CBU, le remboursement des DMI et prothèses
hors GHS a lieu si utilisation conforme aux :
 Indications retenues sur la LPP
 Protocoles thérapeutiques définis par l‘HAS
Critères devant amener à retenir ou non une situation en fonction de sa
légitimité scientifique
I. Situations
II. Situations temporairement
réglementaires acceptables
- AMM
- LPP
- Preuve scientifique d’efficacité :
études cliniques de méthodologie
rigoureuse, non contradictoires
- Accord professionnel
III. Situations non
acceptables
- Démonstration de
l’absence d’efficacité dans
la littérature;
- Usage dangereux
démontré ;
- Etudes non
transposables à la
pratique française
Impact de l’intégration des DAI dans les GHS
Tarif des GHS (2010 à 2014)
Tarif GHS après l’intégration
des DAI (prix du DAI inclus)
Tarif GHS avant l’intégration
des DAI (prix DAI exclus)
GHS tarif
2010 (€)
GHS tarif
2011 (€)
GHS tarif
2012 (€)
GHS tarif
2013 (€)
GHS tarif
2014 (€)
Pose d’un défibrillateur
niveau 1
3 739,67
16 881,39 16 908,40 16 751,48
16 475,97
Pose d’un défibrillateur
niveau 2
5 498,72
18 558,90 18 588,59 18 416,07
18 443,30
Pose d’un défibrillateur
niveau 3
10 467,87
23 298,27 23 335,55 23 118,98
23 152,80
Pose d’un défibrillateur
niveau 4
18 029,86
30 510,58 30 559,40 30 275,78
30 341,71
Intégration des défibrillateurs
dans le GHS
Tarif moyen d’un DAI (de 2011 à 2014)
Prix (€)
Défibrillateur simple chambre
10 800
Défibrillateur double chambre
12 600
Défibrillateur triple chambre
14 850
Différence de prix (€) avant et après l’intégration des DAI dans le GHS
(≠ LPPR)
LPPR
/2011
LPPR
/2012
LPPR
/2013
LPPR
/2014
Pose d’un défibrillateur
niveau 1
13 141,72 13 168,73 13 011,81 12 736,30
Pose d’un défibrillateur
niveau 2
13 060,18 13 089,87 12 917,35 12 944,58
Pose d’un défibrillateur
niveau 3
12 830,40 12 867,68 12 651,11 12 684,93
Pose d’un défibrillateur
niveau 4
12 480,72 12 529,54 12 245,92 12 311,85
≠ LPPR = |prix GHS année0 – prix GHS année1|
Gain/perte minimal et maximale par DAI de 2011 à 2014
Gain/perte (€) 2011
Gain/perte (€) 2012
Gain/perte (€) 2013
Gain/perte (€) 2014
DAI simple
chambre
DAI double
chambre
DAI triple
chambre
mini
+ 1 680,72 €
- 119,28 €
- 1 708,28 €
maxi
+ 2 341,72 €
+ 541,72 €
- 2 538,15 €
mini
+ 1 729,54 €
- 70,46 €
- 1 681,27 €
maxi
+ 2 368,73 €
+ 568,73 €
- 2 538,15 €
mini
+ 1 445,92 €
- 354,08 €
- 1 838,19 €
maxi
+ 2 211,81 €
+ 411,81 €
- 2 604,08 €
mini
+ 1 511,85 €
- 288,15 €
- 1 905,42 €
maxi
+ 2 144,58 €
+ 344,58 €
- 2 538,15 €
Gain/perte = |≠ LPPR – prix DAI|
Etude de la consommation de DAI à l’AP-HM
(Hôpitaux Timone et Nord)
CONSOMMATION
DAI simple chambre
DAI double chambre
DAI triple chambre
TOTAL
2011
2012
96
66
158
320
2013
70
45
150
265
2014
87
53
129
269
Répartition de la consommation des différents DAI par année
101
30
148
279
Coût par type et par année des DAI
COUT (en euros)
DAI simple chambre
DAI double chambre
DAI triple chambre
COUT TOTAL
2011
1 039 680,00
835 439,96
2 360 287,89
4 235 401.85
2012
756 000,00
567 000,00
2 227 500,00
3 550 500.00
2013
944 436,97
665 172,52
1 914 101,66
3 523 711.15
2014
1 118 602,87
377 818,00
2 195 221,89
3 691 642.76
Gain/perte minimal(e) et maximal(e) par année à l’AP-HM en euros
Gain/perte
2011
Gain/perte
2012
Gain/perte
2013
Gain/perte
2014
mini
DAI simple
chambre
DAI Double
chambre
DAI triple
chambre
TOTAL
161 349,12
- 7 872,48
- 269 908,24
- 116 431,60
nb DAISC * (≠ LPPR nb DAIDC * (≠ LPPR
– prix DAISC) = A
– prix DAIDC) = B
nb DAITC * (≠ LPPR
– prix DAITC) = C
(∑ A+B+C)
maxi
224 805,12
35 753,52
- 401 027,70
- 140 469,06
mini
121 067,80
- 3 170,70
- 252 190,50
- 134 293,40
maxi
165 811,10
25 592,85
- 380 722,50
- 189 318,55
mini
125 795,04
- 18 766,24
- 237 126,1
- 130 097,71
maxi
192 427,47
21 825,93
- 335 926,32
- 121 672,92
mini
152 696,85
- 8 644,50
- 282 002,16
- 137 949,81
maxi
216 602,58
10 337,40
- 375 646,20
- 148 706,22
Discussion-Conclusion
 Intégration des DAI aux GHS  impact économique négatif au sein de
l’AP-HM :
 DAI simple chambre : gain d’argent systématique
 DAI double chambre : gains > pertes
 DAI triple chambre : perte d’argent systématique
 À l’AP-HM, la majorité des DAI posés sont des DAI triple chambre
 perte financière observée chaque année depuis 2011
 Or, les DAI triple chambre sont indiqués chez les patients très particuliers
nécessitant une resynchronisation cardiaque par stimulation atriobiventriculaire en cas d’insuffisance cardiaque sévère (classe III-IV de
la NYHA)
 le bilan négatif de cette étude, nous encourage donc à nous
intéresser au profil des patients bénéficiant de la pose d’un DAI,
afin de sensibiliser les praticiens au bon usage de ces DMI
 intérêt d’une ordonnance ?
Merci de votre attention.