Prise en charge médicamenteuse de l`anxiété chez le patient
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L’Encéphale (2011) 37, S83—S89 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP MISE AU POINT Prise en charge médicamenteuse de l’anxiété chez le patient souffrant de schizophrénie Pharmacological management of anxiety in patients suffering from schizophrenia F.-J. Baylé a, O. Blanc b, I. De Chazeron b, J. Lesturgeon c, C. Lançon d, H. Caci e, R.-P. Garay f,∗, P.-M. Llorca b a Centre hospitalier Sainte-Anne, 75014 Paris, France Service de psychiatrie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France c Centre médico-psychothérapique Sainte-Marie, 63000 Clermont-Ferrand, France d Service de psychiatrie, centre hospitalier Sainte-Marguerite, 13274 Marseille, France e Service de pédopsychiatrie, centre hospitalier Archet 2, 06202 Nice cedex 3, France f Inserm U999, hôpital Marie-Lannelongue, université Paris-Sud, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France b Reçu le 24 septembre 2009 ; accepté le 11 juin 2010 Disponible sur Internet le 12 octobre 2010 MOTS CLÉS Anxiété ; Schizophrénie ; Traitement ; Échelle ∗ Résumé L’anxiété est un symptôme fréquent et majeur de la schizophrénie. Elle est un symptôme clinique dominant dans la phase prodromique [indice de progression vers la « décompensation psychotique »] et accompagne souvent le premier épisode de schizophrénie. Suite au premier épisode, l’anxiété et le stress associé sont des indicateurs de rechute. L’étude de l’anxiété dans la schizophrénie a été abordée par deux approches distinctes : (i) approche catégorielle (troubles anxieux comme des entités propres, en comorbidité avec la schizophrénie) et (ii) approche dimensionnelle (l’anxiété comme un symptôme majeur de la dimension « dysphorie »). Aucun élément ne permet actuellement de dire s’il existe une différence de nature ou d’intensité entre l’angoisse psychotique et l’angoisse névrotique. Néanmoins, l’angoisse psychotique est souvent opposée à l’angoisse névrotique. Elle est intense, massive et hermétique. À l’inverse de l’anxiété névrotique, elle est peu somatisée et s’accompagne d’un retentissement psychomoteur particulier, agitation ou sidération, qui reste exceptionnel dans les névroses. Il n’existe pas d’outil spécifiquement développé pour l’évaluation de l’anxiété dans la schizophrénie. Récemment, nous avons élaboré une échelle spécifique d’hétéro évaluation (Échelle Anxiété Schizophrénie [échelle EAS]), échelle récemment validée et dont l’étude Auteur correspondant. 46 bis, rue du Maréchal-Galliéni, 91360 Villemoisson-sur-Orge, France. Adresse e-mail : [email protected] (R.-P. Garay). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010. doi:10.1016/j.encep.2010.08.009 S84 F.-J. Baylé et al. de sa sensibilité au changement est en cours. Il n’y pas d’approche spécifique pour la prise en charge de l’anxiété chez le schizophrène dans les recommandations professionnelles. Parmi les phénothiazines, la cyamémazine est couramment prescrite, en raison de sa puissante activité anxiolytique et de sa tolérance neurologique. Certains auteurs ont préconisé un traitement anxiolytique spécifique avec des benzodiazépines. Il faut, toutefois, contrebalancer ces avantages par les inconvénients potentiels tels le risque de dépendance, le risque de rebond et la potentialisation de certains effets latéraux. © L’Encéphale, Paris, 2010. KEYWORDS Anxiety; Schizophrenia; Treatment; Scale Summary Introduction. — Anxiety is a major and frequent symptom of schizophrenia, which is associated with an increased risk of relapse, impaired functioning, lower quality of life and increased incidence of suicide attempts. Despite its clinical relevance, anxiety in schizophrenia remains poorly understood. In the prodromic phase, anxiety indicates a progression towards psychotic decompensation. After a first episode, it is an indicator of relapse. Literature findings. — Two approaches have been used to investigate anxiety in schizophrenia: (i) categorical approach (comorbidity of schizophrenia and anxiety disorders) and (ii) dimensional approach (anxiety as a major symptom of the ‘‘dysphoric’’ dimension). Clinical categorical studies reported an increased frequency of comorbidity between schizophrenia and obsessivecompulsive disorder, panic disorder, social phobia, post-traumatic stress disorder, generalized anxiety disorder, agoraphobia, and specific phobia. The dimensional approach proposes that five different factors contribute to the structure of the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), with anxiety as a major symptom of the ‘‘dysphoria’’ dimension. Concerning diagnosis, it is unclear whether psychotic and neurotic anxiety differs in nature or intensity. Nevertheless, both are frequently opposed. Discussion. — Psychotic anxiety is intense, profound and hermetic. In contrast to neurotic anxiety, it is associated with psychomotor disturbances, such as agitation and sideration. There is no specific tool to evaluate anxiety in schizophrenia. The dimensional approach usually runs an evaluation using items or factors extracted from the most widely-used scales, i.e. PANSS or Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) or from anxiety scales developed in non-schizophrenic populations, such as the Hamilton Anxiety Scale (HAMA). Recently, we developed a specific scale for hetero-evaluation (Échelle Anxiété Schizophrénie [EAS scale]). The EAS scale was recently validated and the study of its sensitivity is ongoing. Therapeutical issues. — Several studies have examined the effects of antipsychotics on the anxious/depressive cluster extracted from the PANSS, and some other studies have specifically evaluated the effect of antipsychotics on depressive symptoms using the Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS) and Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), but to our knowledge, no study has reported the effect of antipsychotics or other treatment on anxiety when using a schizophrenia-specific scale. There are no specific guideline treatments for anxiety in schizophrenia. Among phenothiazines, cyamemazine is frequently prescribed in France, because of its potent anxiolytic activity and good neurological tolerance. Some authors have suggested a specific treatment with benzodiazepines. However, benzodiazepines should be used with caution, due to undesirable actions such as dependence, rebound and potentiation of certain lateral effects. © L’Encéphale, Paris, 2010. Introduction L’anxiété est un symptôme majeur de la schizophrénie [3,6,34]. Des études épidémiologiques ont montré une forte prévalence, allant jusqu’à 60 % des cas [8,11,19,48]. Dans la phase prodromique, l’anxiété et le retrait social sont parmi les symptômes cliniques dominants [3,6,34]. Suite au premier épisode, l’anxiété et le stress associé sont considérés comme des indicateurs prédictifs de la rechute dans la schizophrénie [4,6,32,34,37,39]. Nous proposons, dans cet article, une mise au point de la prise en charge de l’anxiété chez le patient souffrant de schizophrénie. Nous serons particulièrement attentifs aux aspects spécifiques liés à son diagnostic et à son évaluation, et nous essaierons de dégager les possibles développements en termes de conduite à tenir. Difficultés diagnostiques Les troubles de la communication inhérents à la schizophrénie, comme la symptomatologie dissociative et délirante, masquent souvent la présence des symptômes anxieux. Par ailleurs, aucun élément ne permet actuellement de dire s’il existe une différence de nature ou d’intensité entre l’angoisse psychotique et l’angoisse névrotique [1,20]. Néanmoins, l’angoisse psychotique est souvent opposée à l’angoisse névrotique. L’angoisse psychotique fait référence à: Anxiété et schizophrénie • une approche psychopathologique complexe, où la symptomatologie schizophrénique pourrait être une réponse anormale à des états d’angoisse extrême, de sorte qu’une « méga-anxiété » constituerait le trouble de base du processus schizophrénique ; • des arguments cliniques qui la distinguent de l’anxiété névrotique ; Allilaire [1] évoque quatre éléments primordiaux qui lui confèrent son originalité clinique : ◦ elle est intense, massive et le plus souvent perçue d’emblée par l’observateur comme une douleur intolérable, ◦ elle est hermétique, non-verbalisée ou bien mise en mots avec imprécision, cette incommunicabilité contribuant peut-être à lui donner un aspect davantage pathologique, ◦ elle a une traduction psychique prévalente ; à l’inverse de l’anxiété névrotique, elle est peu somatisée, comporte peu de symptômes physiques et conduit à peu d’élaborations hypochondriaques en dehors du contexte délirant, ◦ elle s’accompagne d’un retentissement psychomoteur particulier, à type d’agitation ou de sidération qui, à l’inverse, reste exceptionnel dans les névroses. L’existence de crises d’angoisse paroxystique n’est pas rare chez le schizophrène. Cliniquement, ces attaques sont proches de celles observées chez les sujets souffrant de troubles psychotiques primaires. Approche catégorielle versus approche dimensionnelle La nature et la spécificité de l’anxiété chez le schizophrène sont discutées [1,6,15,16]. En effet, l’étude de l’anxiété dans la schizophrénie a été abordée par deux approches distinctes : • approche catégorielle : études prenant en compte les troubles anxieux comme des entités comorbides avec la schizophrénie [15,16,28] ; • approche dimensionnelle : études considérant l’anxiété comme une dimension clinique pouvant pour certains auteurs participer à la dimension « dysphorie » de la schizophrénie [29,33,47,49]. Approche catégorielle L’angoisse a été traditionnellement considérée comme un symptôme non-spécifique du trouble schizophrénique. De nombreuses études se sont donc attachées à rechercher les comorbidités entre la schizophrénie et les différentes catégories de troubles anxieux (pour revue de littérature, cf. Braga et al., 2004 [16]). En 1996, une enquête conduite aux États-Unis (National Comorbidity Survey) a estimé les prévalences sur la vie entière des troubles anxieux chez les patients souffrant de schizophrénie : phobie sociale (39,5 %), phobie simple (30,8 %) et trouble panique (25,5 %) [31]. En 2004, une revue de la littérature, incluant 15 études [16], suivie d’une étude détaillée sur 53 patients souffrant de schizophrénie [15], a permis d’estimer les prévalences suivantes : S85 • • • • • • • schizophrénie schizophrénie schizophrénie schizophrénie schizophrénie schizophrénie schizophrénie 3,8 % ; • schizophrénie et phobie sociale : 17 % ; et trouble obsessionnel compulsif : 15,1 % ; et anxiété généralisée : 9,4 % ; et trouble anxieux non-spécifié : 7,5 % ; et trouble panique : 5,7 % ; et phobie spécifique : 5,7 % ; et trouble de stress post-traumatique : et agoraphobie : 1,9 %. La phobie sociale chez le schizophrène est associée à une tendance au suicide, à l’abus de substance et à un moindre fonctionnement social [10,28,36,41]. Les troubles obsessionnels-compulsifs sont fréquents pendant le premier épisode de schizophrénie [42], aggravent le pronostic et entravent le fonctionnement social [16,28]. Les troubles paniques sont souvent associés avec un comportement coléreux et une agressivité accrue et s’observent, dans la moitié des cas, chez des patients présentant une schizophrénie paranoïde [5,18,28]. Approche dimensionnelle White et al. [49] ont été les premiers à proposer l’existence de cinq facteurs séparés dans la structure de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). D’autres auteurs [33,47] ont confirmé cette structure et objectivé l’anxiété comme symptôme majeur de la dimension « dysphorie » de la schizophrénie. L’intensité de la symptomatologie anxieuse et/ou dépressive, évalué à la PANSS chez 177 patients schizophrènes, s’est avérée corrélée avec les symptômes positifs (et non avec les symptômes négatifs) ainsi qu’avec la réponse au traitement [23]. Son intensité était aussi plus importante lors du premier épisode [23]. Huppert et al. [29] ont observé que l’anxiété et la dépression sont indépendamment corrélées avec la qualité de vie du schizophrène. Importance dans la prise en charge de l’anxiété chez le schizophrène Les essais thérapeutiques destinés à évaluer l’efficacité des psychotropes dans le traitement de l’anxiété chez le schizophrène ont utilisé les deux approches, catégorielle et dimensionnelle. Ainsi, si les benzodiazépines ont été évaluées dans la dimension anxiété [24], d’autres auteurs ont évalué l’efficacité des antidépresseurs dans le traitement du trouble obsessionnel compulsif chez le schizophrène [7,16,44]. Les résultats obtenus avec ces deux approches sont donc décrits dans la section Traitement. Aspects cliniques Phase prodromique La schizophrénie débute souvent de façon insidieuse, avec des signes peu spécifiques [3,34]. Les premières manifestations de la maladie peuvent prendre la forme d’un accès aigu ou d’une altération insidieuse des intérêts et des activités. Dans cette phase prodromique, l’anxiété et le retrait S86 social sont les symptômes cliniques dominants à côté de l’insomnie, des difficultés de concentration et de l’agitation [3,6,34]. Les symptômes anxieux sont en général difficiles à évaluer, susceptibles de recouvrir plusieurs registres d’allure névrotique [6]. Premier épisode psychotique Lors des expériences psychotiques primaires ou des bouffées délirantes aiguës, les troubles émotionnels sont souvent au premier plan : l’angoisse est intense et submerge le malade [6]. Phase d’état Suite au premier épisode, l’anxiété et le stress associé sont des indicateurs de rechute dans la schizophrénie [4,6,32,37,39]. Dans les délires paranoïdes chroniques stabilisés de la phase d’état, l’angoisse est souvent plus estompée [6]. L’altération sémantique du langage des sujets schizophrènes gêne la communication des phénomènes subjectifs ressentis, d’où la notion d’angoisse « incommunicable » [6,35]. Importance dans la prise en charge de l’anxiété chez le schizophrène L’anxiété chez le schizophrène est un facteur majeur contribuant à une faible qualité de vie [15,27,29], à une augmentation du risque de suicide [41] et à un fonctionnement social moindre [10], ce qui justifie une prise en charge particulièrement attentive. Les recommandations de pratique clinique le soulignent d’ailleurs, proposant des traitements de l’anxiété pendant les crises psychotiques. Ainsi, l’American Psychiatric Association (APA) conseille l’administration des benzodiazépines pour réduire l’anxiété et l’agitation liées aux crises psychotiques, mais met en garde contre leur utilisation chronique, face au risque d’abus et de dépendance [2]. Évaluation Intérêt Évaluer la dimension anxieuse chez les sujets souffrant de schizophrénie présente au moins trois intérêts [13,25] : • clinique : évaluer parmi les éléments prodromiques des troubles schizophréniques l’importance des manifestations anxieuses ; • psychopathologique : évaluer l’intrication avec la symptomatologie centrale de la schizophrénie ; confronter les dimensions positive et négative à la dimension anxieuse, ce qui pourrait rendre compte d’une étiopathogénie de l’anxiété (par exemple, elle accompagne la dimension positive) ; • thérapeutique : mieux évaluer l’influence des thérapeutiques sur cette dimension, ce qui implique la construction d’un instrument sensible au changement. F.-J. Baylé et al. Échelles d’évaluation Dans la PANSS (outil de référence dans la mesure de la symptomatologie chez les patients souffrant de schizophrénie), l’item anxiété fait partie de la dimension psychopathologie générale ; dans les analyses factorielles, cet item est regroupé avec la dépression (facteur anxiété/dépression, i.e. : dysphoria) [33,38,47,49]. La mesure dimensionnelle de l’angoisse psychotique repose sur un instrument, la Psychotic Anxiety Scale (PAS) [13]. Celui-ci a été élaboré dans un cadre théorique qui suppose la nature spécifique de l’angoisse psychotique. Lorsqu’elle est prise en compte, l’anxiété chez les sujets souffrant de schizophrénie est mesurée par les instruments habituellement utilisés pour évaluer cette dimension : échelle d’Hamilton (HAMA), échelle de Tyrer. . . Nous avons construit une échelle d’hétéro-évaluation mesurant l’anxiété dans la schizophrénie (Échelle d’Anxiété dans la Schizophrénie [échelle EAS]) (pour la méthodologie de la construction [9]). Cet outil a pour but une évaluation de l’aspect dimensionnel de l’anxiété, dont la mesure ne prenant pas en compte les aspects subjectifs ressentis par le cotateur, permettrait d’avoir une meilleure fiabilité inter-juge. L’échelle EAS a aussi pour objectif d’essayer d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques sur la dimension anxieuse chez les patients schizophrènes, permettant ainsi de mesurer la corrélation entre l’amélioration dimensionnelle de l’anxiété et le pronostic fonctionnel et de qualité de vie chez ces patients. Le Tableau 1 montre l’échelle EAS validée, avec 22 items et trois facteurs. Traitement Le traitement de l’anxiété chez le schizophrène est empirique, du fait de l’absence d’études contrôlées et d’échantillons suffisamment larges. Par ailleurs, il n’y pas d’approche spécifique pour la prise en charge de l’anxiété chez le schizophrène dans les recommandations professionnelles, bien que certains auteurs aient préconisé un traitement anxiolytique spécifique, en association avec des antipsychotiques, à l’image des antidépresseurs pour traiter les symptômes dépressifs [16,21]. Par ailleurs, certains antipsychotiques ont montré une action significative sur l’anxiété psychotique. Il convient donc de distinguer entre prise en charge de l’anxiété dans le cadre d’une monothérapie et dans le cadre d’une coprescription. Monothérapie avec un antipsychotique-anxiolytique Neuroleptiques classiques Zuclopenthixol. L’acétate de zuclopenthixol est un neuroleptique d’action rapide et semi-prolongée (deux à trois jours) communément utilisé pour démarrer le traitement d’un épisode aigu de la maladie psychotique. Romain et al. [45] ont évalué l’intérêt du zuclopenthixol, grâce à la PAS, durant les neuf premiers jours d’hospitalisation de 46 patients psychotiques (dont 28 schizophrènes ; étude en ouvert). Le score total de la PAS a diminué de 63 (anxiété modérée à sévère) à 25 (absence d’anxiété) entre j0 et Anxiété et schizophrénie Tableau 1 S87 Échelle Anxiété Schizophrénie retenue après validation. Facteur 1 : « Anxiété exprimée et perçue » Item Échelle d’origine Contenu 1 2 3 4 5 6 9 15 16 23 HAM-A 1, AMDP 1 HAM-A 2 HAM-A 3 AMDP 3 TYRER 1 AMDP 16 HAM-A 7, Tyrer 10 HAM-A 14 HAM-A 14 CPRS 10 Crainte indéfinie Tension intérieure Peurs circonscrites Anticipation anxieuse Anxiété paroxystique Perplexité anxieuse Tension musculaire Comportements anxieux observables Symptômes physiques observables Pensées obsédantes Facteur 2 : « Plaintes somatiques » 10 11 12 13 14 17 20 HAM-A 8 HAM-A 9 HAM-A 10 HAM-A 11 HAM-A 13, Tyrer 7 & 9 Tyrer 8 Tyrer 3 Symptômes cénesthésiques Symptômes cardiovasculaires Symptômes respiratoires Troubles digestifs Manifestations neurovégétatives Plaintes douloureuses Hypochondrie Facteur 3 : « Présence de l’anxieux au Monde » 22 25 26 27 28 CPRS 13 Tyrer 4, AMDP 5 Tyrer 5, AMDP 4 AMDP 6 CPRS 27 Indécision Phobies Préoccupations pour des faits ordinaires de la vie quotidienne Anxiété en situation sociale Déréalisation AMDP : association for methodology and documentation in psychiatry ; CPRS : Comprehensive Psychopathological Rating Scale. j9 et la réduction était statistiquement significative dès la 24e heure après la première injection. Antipsychotiques de seconde génération Rispéridone. Blin et al. [12] ont évalué l’intérêt de la rispéridone (vs halopéridol et methotrimeprazine) à la dose moyenne de 7,6 mg/j dans le traitement des manifestations anxieuses dans une population de 62 patients schizophrènes en phase aiguë (quatre semaines de traitement). Le score total de la PAS a diminué plus significativement chez les patients traités avec rispéridone, qu’avec halopéridol ou methotrimeprazine. Il est important de mentionner qu’une étude rétrospective randomisée japonaise a récemment montré que la rispéridone est parfois capable d’exacerber la symptomatologie anxieuse lors du premier épisode [46]. Ainsi, 17 des 32 patients répondant à la rispéridone par une diminution du score Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), ont vu la dimension anxieuse de cette échelle augmenter de deux points ou plus, après rémission des symptômes positifs. Quétiapine. L’analyse détaillée des différents symptômes lors de trois essais cliniques de quétiapine versus placebo chez le schizophrène, a montré une amélioration significative de l’anxiété sous quétiapine [17]. Kasper [30] a récemment comparé l’efficacité de la quétiapine dans le traitement de l’anxiété et la dépression dans le court (six semaines, double insu) et long terme (156 semaines, étude en ouvert). L’efficacité de la quétiapine à six et 156 semaines a été similaire. Olanzapine. Dossenbach et al. [22] ont conduit une étude comparative de l’olanzapine versus la fluphénazine chez 60 patients schizophrènes, lors des crises psychotiques. L’olanzapine (5—20 mg/jour) et la fluphénazine (6—21 mg/jour) ont été administrées pendant six semaines et l’anxiété a été évaluée avec l’échelle HAMA. L’olanzapine s’est avérée significativement supérieure à la fluphénazine pour réduire l’anxiété [22]. Coprescription d’un anxiolytique avec un antipsychotique Benzodiazépines Les essais cliniques concernant la classe des benzodiazépines chez le malade souffrant de schizophrénie ont été analysés et commentés par Gaillard et al. [24]. Ces essais cliniques ont mis en évidence l’utilité que peuvent avoir les benzodiazépines chez le schizophrène : diminution de l’anxiété, amélioration du sommeil, sédation de l’agitation et leur utilité dans certains états catatoniques [24]. Mais c’est surtout l’intérêt de l’association benzodiazépine-antipsychotique qui a été souligné [24]. Cette association a au moins un triple intérêt : diminuer S88 la posologie des antipsychotiques, diminuer certains effets indésirables (essentiellement neurologiques et, en particulier, l’akathisie) et contribuer à nouer une bonne relation médecin-malade, garant d’une bonne observance thérapeutique. Il faut, toutefois, contrebalancer ces avantages par les inconvénients potentiels tel le risque de dépendance, le risque de rebond et la potentialisation de certains effets latéraux. Cyamémazine Les enquêtes pharmacoépidémiologiques montrent que la cyamémazine est la phénotiazine la plus utilisée en France [26]. Elle est couramment prescrite en association avec d’autres antipsychotiques, en raison de sa puissante activité anxiolytique et de son effet cliniquement non-additif sur le risque neurologique lié à la prescription d’antipsychotique [14,40,43]. La bonne tolérance de la cyamémazine a consacré son usage en France dans le traitement de l’anxiété sévère en général, notamment chez des patients non-psychotiques, surtout quand cette dernière est peu accessible à l’effet des benzodiazépines. Lorsque des doses plus importantes sont nécessaires (50—300 mg/j répartis en deux ou trois prises), notamment chez des patients psychotiques ou en cas d’anxiété aiguë, la cyamémazine s’avère peu inductrice d’effets extrapyramidaux. Des études neuropharmacologiques récentes chez l’animal et des mesures effectuées en imagerie chez l’homme ont montré une affinité de la cyamémazine plus forte pour les récepteurs sérotoninergiques 5HT2A que pour ceux dopaminergiques D2 [40]. Ce profil réceptoriel semble expliquer la faible incidence des effets extrapyramidaux induits par la cyamémazine. Sa forte fixation sur les récepteurs 5HT2 pourrait, par ailleurs, participer à son activité anxiolytique. Coprescription d’un antidépresseur avec un antipsychotique Des études pilotes ont montré que certains patients schizophrènes peuvent bénéficier de la coprescription d’un antipsychotique avec un inhibiteur du recaptage de la sérotonine (IRS) [16]. Comme évoqué précédemment, ce type d’approche a une fonction de prise en charge des troubles anxieux dans une perspective catégorielle. Les auteurs se sont plus particulièrement intéressés à la symptomatologie obsessionnelle compulsive chez ces patients. Berman et al. [7] ont conduit une petite étude en double insu de clomipramine ou placebo (ajoutés aux médicaments psychotropes) chez six patients schizophrènes présentant des troubles obsessionnels compulsifs. La clomipramine s’est avérée significativement supérieure au placebo pour réduire les symptômes obsessionnels compulsifs [7]. Des résultats similaires ont été obtenus par Reznik et Sirota [44] dans une étude randomisée de fluvoxamine ajoutée ou non aux antipsychotiques, chez 30 patients schizophrènes présentant des troubles obsessionnels compulsifs. Conclusions L’anxiété est un symptôme majeur de la phase prodromique de la schizophrénie, comme des expériences psychotiques F.-J. Baylé et al. primaires ou des bouffées délirantes aiguës. Dans la phase chronique, l’anxiété et le stress associé sont des indicateurs de rechute dans la schizophrénie. L’évaluation de la symptomatologie anxieuse chez le schizophrène présente au moins trois intérêts (clinique, psychopathologique et thérapeutique). Or, en dépit de son importance, il n’existe pas d’outil spécifiquement développé pour l’évaluation de l’anxiété dans la schizophrénie. Nous avons donc élaboré une échelle d’hétéro évaluation mesurant l’anxiété dans la schizophrénie (échelle EAS). L’échelle EAS a été récemment validée et l’étude de sa sensibilité au changement est en cours. Le traitement de l’anxiété chez le schizophrène est empirique. En France, parmi les phénothiazines, la cyamémazine est couramment prescrite, en raison de sa puissante activité anxiolytique et de sa tolérance neurologique. Certains auteurs ont préconisé un traitement anxiolytique spécifique avec des benzodiazépines. Il faut, toutefois, contrebalancer ces avantages par les inconvénients potentiels tels le risque de dépendance, le risque de rebond et la potentialisation de certains effets latéraux. Quant aux antipsychotiques de seconde génération, leur efficacité a été soulignée lors de certaines études, bien que l’expérience clinique soit encore insuffisante pour se prononcer définitivement. L’ensemble de ces éléments illustre la nécessité pour le psychiatre de disposer d’outils d’évaluation simples et spécifiques de l’anxiété chez les sujets atteints de schizophrénie, ainsi que des essais cliniques bien contrôlés, permettant d’élaborer des recommandations pour sa prise en charge. Conflit d’intérêt Aucun. Références [1] Allilaire JF. Angoisse psychotique et angoisse névrotique. Différence qualitative ou différence quantitative ? L’Encéphale 1983;9(Suppl. 2):211B—6B. [2] APA. American Psychiatric Association. 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