Prise en charge médicamenteuse de l`anxiété chez le patient

L’Encéphale (2011) 37, S83—S89
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MISE AU POINT
Prise en charge médicamenteuse de l’anxiété chez
le patient souffrant de schizophrénie
Pharmacological management of anxiety in patients suffering from
schizophrenia
F.-J. Bayléa, O. Blancb, I. De Chazeronb, J. Lesturgeonc,
C. Lanc¸on d, H. Cacie, R.-P. Garayf,∗, P.-M. Llorcab
aCentre hospitalier Sainte-Anne, 75014 Paris, France
bService de psychiatrie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
cCentre médico-psychothérapique Sainte-Marie, 63000 Clermont-Ferrand, France
dService de psychiatrie, centre hospitalier Sainte-Marguerite, 13274 Marseille, France
eService de pédopsychiatrie, centre hospitalier Archet 2, 06202 Nice cedex 3, France
fInserm U999, hôpital Marie-Lannelongue, université Paris-Sud, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France
Rec¸u le 24 septembre 2009 ; accepté le 11 juin 2010
Disponible sur Internet le 12 octobre 2010
MOTS CLÉS
Anxiété ;
Schizophrénie ;
Traitement ;
Échelle
Résumé L’anxiété est un symptôme fréquent et majeur de la schizophrénie. Elle est un
symptôme clinique dominant dans la phase prodromique [indice de progression vers la
«décompensation psychotique »] et accompagne souvent le premier épisode de schizophrénie.
Suite au premier épisode, l’anxiété et le stress associé sont des indicateurs de rechute. L’étude
de l’anxiété dans la schizophrénie a été abordée par deux approches distinctes : (i) approche
catégorielle (troubles anxieux comme des entités propres, en comorbidité avec la schizophré-
nie) et (ii) approche dimensionnelle (l’anxiété comme un symptôme majeur de la dimension
«dysphorie »). Aucun élément ne permet actuellement de dire s’il existe une différence
de nature ou d’intensité entre l’angoisse psychotique et l’angoisse névrotique. Néanmoins,
l’angoisse psychotique est souvent opposée à l’angoisse névrotique. Elle est intense, massive
et hermétique. À l’inverse de l’anxiété névrotique, elle est peu somatisée et s’accompagne d’un
retentissement psychomoteur particulier, agitation ou sidération, qui reste exceptionnel dans
les névroses. Il n’existe pas d’outil spécifiquement développé pour l’évaluation de l’anxiété
dans la schizophrénie. Récemment, nous avons élaboré une échelle spécifique d’hétéro évalua-
tion (Échelle Anxiété Schizophrénie [échelle EAS]), échelle récemment validée et dont l’étude
∗Auteur correspondant. 46 bis, rue du Maréchal-Galliéni, 91360 Villemoisson-sur-Orge, France.
Adresse e-mail : [email protected] (R.-P. Garay).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010.
doi:10.1016/j.encep.2010.08.009

S84 F.-J. Baylé et al.
de sa sensibilité au changement est en cours. Il n’y pas d’approche spécifique pour la prise en
charge de l’anxiété chez le schizophrène dans les recommandations professionnelles. Parmi les
phénothiazines, la cyamémazine est couramment prescrite, en raison de sa puissante activité
anxiolytique et de sa tolérance neurologique. Certains auteurs ont préconisé un traitement
anxiolytique spécifique avec des benzodiazépines. Il faut, toutefois, contrebalancer ces avan-
tages par les inconvénients potentiels tels le risque de dépendance, le risque de rebond et la
potentialisation de certains effets latéraux.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
KEYWORDS
Anxiety;
Schizophrenia;
Treatment;
Scale
Summary
Introduction. — Anxiety is a major and frequent symptom of schizophrenia, which is associated
with an increased risk of relapse, impaired functioning, lower quality of life and increased
incidence of suicide attempts. Despite its clinical relevance, anxiety in schizophrenia remains
poorly understood. In the prodromic phase, anxiety indicates a progression towards psychotic
decompensation. After a first episode, it is an indicator of relapse.
Literature findings. — Two approaches have been used to investigate anxiety in schizophrenia:
(i) categorical approach (comorbidity of schizophrenia and anxiety disorders) and (ii) dimensio-
nal approach (anxiety as a major symptom of the ‘‘dysphoric’’ dimension). Clinical categorical
studies reported an increased frequency of comorbidity between schizophrenia and obsessive-
compulsive disorder, panic disorder, social phobia, post-traumatic stress disorder, generalized
anxiety disorder, agoraphobia, and specific phobia. The dimensional approach proposes that
five different factors contribute to the structure of the Positive and Negative Syndrome Scale
(PANSS), with anxiety as a major symptom of the ‘‘dysphoria’’ dimension. Concerning diagnosis,
it is unclear whether psychotic and neurotic anxiety differs in nature or intensity. Nevertheless,
both are frequently opposed.
Discussion. — Psychotic anxiety is intense, profound and hermetic. In contrast to neurotic
anxiety, it is associated with psychomotor disturbances, such as agitation and sideration. There
is no specific tool to evaluate anxiety in schizophrenia. The dimensional approach usually runs
an evaluation using items or factors extracted from the most widely-used scales, i.e. PANSS
or Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) or from anxiety scales developed in non-schizophrenic
populations, such as the Hamilton Anxiety Scale (HAMA). Recently, we developed a specific scale
for hetero-evaluation (Échelle Anxiété Schizophrénie [EAS scale]). The EAS scale was recently
validated and the study of its sensitivity is ongoing.
Therapeutical issues. — Several studies have examined the effects of antipsychotics on the
anxious/depressive cluster extracted from the PANSS, and some other studies have specifi-
cally evaluated the effect of antipsychotics on depressive symptoms using the Montgomery and
Asberg Depression Rating Scale (MADRS) and Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS),
but to our knowledge, no study has reported the effect of antipsychotics or other treatment on
anxiety when using a schizophrenia-specific scale. There are no specific guideline treatments
for anxiety in schizophrenia. Among phenothiazines, cyamemazine is frequently prescribed in
France, because of its potent anxiolytic activity and good neurological tolerance. Some authors
have suggested a specific treatment with benzodiazepines. However, benzodiazepines should
be used with caution, due to undesirable actions such as dependence, rebound and potentiation
of certain lateral effects.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
L’anxiété est un symptôme majeur de la schizophrénie
[3,6,34]. Des études épidémiologiques ont montré une forte
prévalence, allant jusqu’à 60 % des cas [8,11,19,48]. Dans la
phase prodromique, l’anxiété et le retrait social sont parmi
les symptômes cliniques dominants [3,6,34]. Suite au pre-
mier épisode, l’anxiété et le stress associé sont considérés
comme des indicateurs prédictifs de la rechute dans la schi-
zophrénie [4,6,32,34,37,39].
Nous proposons, dans cet article, une mise au point de
la prise en charge de l’anxiété chez le patient souffrant de
schizophrénie. Nous serons particulièrement attentifs aux
aspects spécifiques liés à son diagnostic et à son évaluation,
et nous essaierons de dégager les possibles développements
en termes de conduite à tenir.
Difficultés diagnostiques
Les troubles de la communication inhérents à la schizophré-
nie, comme la symptomatologie dissociative et délirante,
masquent souvent la présence des symptômes anxieux. Par
ailleurs, aucun élément ne permet actuellement de dire
s’il existe une différence de nature ou d’intensité entre
l’angoisse psychotique et l’angoisse névrotique [1,20].
Néanmoins, l’angoisse psychotique est souvent opposée à
l’angoisse névrotique. L’angoisse psychotique fait référence
à:

Anxiété et schizophrénie S85
•une approche psychopathologique complexe, où la symp-
tomatologie schizophrénique pourrait être une réponse
anormale à des états d’angoisse extrême, de sorte qu’une
«méga-anxiété »constituerait le trouble de base du pro-
cessus schizophrénique ;
•des arguments cliniques qui la distinguent de l’anxiété
névrotique ; Allilaire [1] évoque quatre éléments primor-
diaux qui lui confèrent son originalité clinique :
◦elle est intense, massive et le plus souvent perc¸ue
d’emblée par l’observateur comme une douleur into-
lérable,
◦elle est hermétique, non-verbalisée ou bien mise en
mots avec imprécision, cette incommunicabilité contri-
buant peut-être à lui donner un aspect davantage
pathologique,
◦elle a une traduction psychique prévalente ; à l’inverse
de l’anxiété névrotique, elle est peu somatisée, com-
porte peu de symptômes physiques et conduit à
peu d’élaborations hypochondriaques en dehors du
contexte délirant,
◦elle s’accompagne d’un retentissement psychomoteur
particulier, à type d’agitation ou de sidération qui, à
l’inverse, reste exceptionnel dans les névroses.
L’existence de crises d’angoisse paroxystique n’est pas
rare chez le schizophrène. Cliniquement, ces attaques sont
proches de celles observées chez les sujets souffrant de
troubles psychotiques primaires.
Approche catégorielle versus approche
dimensionnelle
La nature et la spécificité de l’anxiété chez le schizophrène
sont discutées [1,6,15,16]. En effet, l’étude de l’anxiété
dans la schizophrénie a été abordée par deux approches
distinctes :
•approche catégorielle : études prenant en compte les
troubles anxieux comme des entités comorbides avec la
schizophrénie [15,16,28] ;
•approche dimensionnelle : études considérant l’anxiété
comme une dimension clinique pouvant pour certains
auteurs participer à la dimension «dysphorie »de la schi-
zophrénie [29,33,47,49].
Approche catégorielle
L’angoisse a été traditionnellement considérée comme un
symptôme non-spécifique du trouble schizophrénique. De
nombreuses études se sont donc attachées à rechercher les
comorbidités entre la schizophrénie et les différentes caté-
gories de troubles anxieux (pour revue de littérature, cf.
Braga et al., 2004 [16]). En 1996, une enquête conduite
aux États-Unis (National Comorbidity Survey) a estimé les
prévalences sur la vie entière des troubles anxieux chez les
patients souffrant de schizophrénie : phobie sociale (39,5 %),
phobie simple (30,8 %) et trouble panique (25,5 %) [31].En
2004, une revue de la littérature, incluant 15 études [16],
suivie d’une étude détaillée sur 53 patients souffrant de
schizophrénie [15], a permis d’estimer les prévalences sui-
vantes :
•schizophrénie et phobie sociale : 17 % ;
•schizophrénie et trouble obsessionnel compulsif : 15,1 % ;
•schizophrénie et anxiété généralisée : 9,4 % ;
•schizophrénie et trouble anxieux non-spécifié : 7,5 % ;
•schizophrénie et trouble panique : 5,7 % ;
•schizophrénie et phobie spécifique : 5,7 % ;
•schizophrénie et trouble de stress post-traumatique :
3,8%;
•schizophrénie et agoraphobie : 1,9 %.
La phobie sociale chez le schizophrène est associée à
une tendance au suicide, à l’abus de substance et à un
moindre fonctionnement social [10,28,36,41]. Les troubles
obsessionnels-compulsifs sont fréquents pendant le premier
épisode de schizophrénie [42], aggravent le pronostic et
entravent le fonctionnement social [16,28]. Les troubles
paniques sont souvent associés avec un comportement colé-
reux et une agressivité accrue et s’observent, dans la moitié
des cas, chez des patients présentant une schizophrénie
paranoïde [5,18,28].
Approche dimensionnelle
White et al. [49] ont été les premiers à proposer l’existence
de cinq facteurs séparés dans la structure de la Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS). D’autres auteurs [33,47]
ont confirmé cette structure et objectivé l’anxiété comme
symptôme majeur de la dimension «dysphorie »de la schi-
zophrénie.
L’intensité de la symptomatologie anxieuse et/ou dépres-
sive, évalué à la PANSS chez 177 patients schizophrènes,
s’est avérée corrélée avec les symptômes positifs (et non
avec les symptômes négatifs) ainsi qu’avec la réponse au
traitement [23]. Son intensité était aussi plus importante
lors du premier épisode [23]. Huppert et al. [29] ont observé
que l’anxiété et la dépression sont indépendamment corré-
lées avec la qualité de vie du schizophrène.
Importance dans la prise en charge de l’anxiété
chez le schizophrène
Les essais thérapeutiques destinés à évaluer l’efficacité des
psychotropes dans le traitement de l’anxiété chez le schi-
zophrène ont utilisé les deux approches, catégorielle et
dimensionnelle. Ainsi, si les benzodiazépines ont été éva-
luées dans la dimension anxiété [24], d’autres auteurs ont
évalué l’efficacité des antidépresseurs dans le traitement
du trouble obsessionnel compulsif chez le schizophrène
[7,16,44]. Les résultats obtenus avec ces deux approches
sont donc décrits dans la section Traitement.
Aspects cliniques
Phase prodromique
La schizophrénie débute souvent de fac¸on insidieuse, avec
des signes peu spécifiques [3,34]. Les premières manifesta-
tions de la maladie peuvent prendre la forme d’un accès
aigu ou d’une altération insidieuse des intérêts et des acti-
vités. Dans cette phase prodromique, l’anxiété et le retrait

S86 F.-J. Baylé et al.
social sont les symptômes cliniques dominants à côté de
l’insomnie, des difficultés de concentration et de l’agitation
[3,6,34]. Les symptômes anxieux sont en général difficiles à
évaluer, susceptibles de recouvrir plusieurs registres d’allure
névrotique [6].
Premier épisode psychotique
Lors des expériences psychotiques primaires ou des bouffées
délirantes aiguës, les troubles émotionnels sont souvent au
premier plan : l’angoisse est intense et submerge le malade
[6].
Phase d’état
Suite au premier épisode, l’anxiété et le stress asso-
cié sont des indicateurs de rechute dans la schizophrénie
[4,6,32,37,39]. Dans les délires paranoïdes chroniques sta-
bilisés de la phase d’état, l’angoisse est souvent plus
estompée [6]. L’altération sémantique du langage des
sujets schizophrènes gêne la communication des phé-
nomènes subjectifs ressentis, d’où la notion d’angoisse
«incommunicable »[6,35].
Importance dans la prise en charge de l’anxiété
chez le schizophrène
L’anxiété chez le schizophrène est un facteur majeur
contribuant à une faible qualité de vie [15,27,29], à une
augmentation du risque de suicide [41] et à un fonction-
nement social moindre [10], ce qui justifie une prise en
charge particulièrement attentive. Les recommandations
de pratique clinique le soulignent d’ailleurs, proposant des
traitements de l’anxiété pendant les crises psychotiques.
Ainsi, l’American Psychiatric Association (APA) conseille
l’administration des benzodiazépines pour réduire l’anxiété
et l’agitation liées aux crises psychotiques, mais met en
garde contre leur utilisation chronique, face au risque
d’abus et de dépendance [2].
Évaluation
Intérêt
Évaluer la dimension anxieuse chez les sujets souffrant de
schizophrénie présente au moins trois intérêts [13,25] :
•clinique : évaluer parmi les éléments prodromiques des
troubles schizophréniques l’importance des manifesta-
tions anxieuses ;
•psychopathologique : évaluer l’intrication avec la symp-
tomatologie centrale de la schizophrénie ; confronter les
dimensions positive et négative à la dimension anxieuse,
ce qui pourrait rendre compte d’une étiopathogénie de
l’anxiété (par exemple, elle accompagne la dimension
positive) ;
•thérapeutique : mieux évaluer l’influence des théra-
peutiques sur cette dimension, ce qui implique la
construction d’un instrument sensible au changement.
Échelles d’évaluation
Dans la PANSS (outil de référence dans la mesure de la symp-
tomatologie chez les patients souffrant de schizophrénie),
l’item anxiété fait partie de la dimension psychopatholo-
gie générale ; dans les analyses factorielles, cet item est
regroupé avec la dépression (facteur anxiété/dépression,
i.e. : dysphoria) [33,38,47,49].
La mesure dimensionnelle de l’angoisse psychotique
repose sur un instrument, la Psychotic Anxiety Scale (PAS)
[13]. Celui-ci a été élaboré dans un cadre théorique qui
suppose la nature spécifique de l’angoisse psychotique.
Lorsqu’elle est prise en compte, l’anxiété chez les sujets
souffrant de schizophrénie est mesurée par les instruments
habituellement utilisés pour évaluer cette dimension :
échelle d’Hamilton (HAMA), échelle de Tyrer...
Nous avons construit une échelle d’hétéro-évaluation
mesurant l’anxiété dans la schizophrénie (Échelle d’Anxiété
dans la Schizophrénie [échelle EAS]) (pour la méthodologie
de la construction [9]). Cet outil a pour but une évalua-
tion de l’aspect dimensionnel de l’anxiété, dont la mesure
ne prenant pas en compte les aspects subjectifs ressentis
par le cotateur, permettrait d’avoir une meilleure fiabilité
inter-juge. L’échelle EAS a aussi pour objectif d’essayer
d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques sur la dimension
anxieuse chez les patients schizophrènes, permettant ainsi
de mesurer la corrélation entre l’amélioration dimension-
nelle de l’anxiété et le pronostic fonctionnel et de qualité
de vie chez ces patients. Le Tableau 1 montre l’échelle EAS
validée, avec 22 items et trois facteurs.
Traitement
Le traitement de l’anxiété chez le schizophrène est
empirique, du fait de l’absence d’études contrôlées et
d’échantillons suffisamment larges. Par ailleurs, il n’y pas
d’approche spécifique pour la prise en charge de l’anxiété
chez le schizophrène dans les recommandations profes-
sionnelles, bien que certains auteurs aient préconisé un
traitement anxiolytique spécifique, en association avec des
antipsychotiques, à l’image des antidépresseurs pour trai-
ter les symptômes dépressifs [16,21]. Par ailleurs, certains
antipsychotiques ont montré une action significative sur
l’anxiété psychotique. Il convient donc de distinguer entre
prise en charge de l’anxiété dans le cadre d’une monothé-
rapie et dans le cadre d’une coprescription.
Monothérapie avec un
antipsychotique-anxiolytique
Neuroleptiques classiques
Zuclopenthixol. L’acétate de zuclopenthixol est un neu-
roleptique d’action rapide et semi-prolongée (deux à trois
jours) communément utilisé pour démarrer le traitement
d’un épisode aigu de la maladie psychotique. Romain et
al. [45] ont évalué l’intérêt du zuclopenthixol, grâce à la
PAS, durant les neuf premiers jours d’hospitalisation de
46 patients psychotiques (dont 28 schizophrènes ; étude en
ouvert). Le score total de la PAS a diminué de 63 (anxiété
modérée à sévère) à 25 (absence d’anxiété) entre j0 et

Anxiété et schizophrénie S87
Tableau 1 Échelle Anxiété Schizophrénie retenue après validation.
Facteur 1 : «Anxiété exprimée et perc¸ue »
Item Échelle d’origine Contenu
1 HAM-A 1, AMDP 1 Crainte indéfinie
2 HAM-A 2 Tension intérieure
3 HAM-A 3 Peurs circonscrites
4 AMDP 3 Anticipation anxieuse
5 TYRER 1 Anxiété paroxystique
6 AMDP 16 Perplexité anxieuse
9 HAM-A 7, Tyrer 10 Tension musculaire
15 HAM-A 14 Comportements anxieux observables
16 HAM-A 14 Symptômes physiques observables
23 CPRS 10 Pensées obsédantes
Facteur 2 : «Plaintes somatiques »
10 HAM-A 8 Symptômes cénesthésiques
11 HAM-A 9 Symptômes cardiovasculaires
12 HAM-A 10 Symptômes respiratoires
13 HAM-A 11 Troubles digestifs
14 HAM-A 13, Tyrer 7 & 9 Manifestations neurovégétatives
17 Tyrer 8 Plaintes douloureuses
20 Tyrer 3 Hypochondrie
Facteur 3 : «Présence de l’anxieux au Monde »
22 CPRS 13 Indécision
25 Tyrer 4, AMDP 5 Phobies
26 Tyrer 5, AMDP 4 Préoccupations pour des faits ordinaires de la vie quotidienne
27 AMDP 6 Anxiété en situation sociale
28 CPRS 27 Déréalisation
AMDP : association for methodology and documentation in psychiatry ; CPRS : Comprehensive Psychopathological Rating Scale.
j9 et la réduction était statistiquement significative dès la
24eheure après la première injection.
Antipsychotiques de seconde génération
Rispéridone. Blin et al. [12] ont évalué l’intérêt de la ris-
péridone (vs halopéridol et methotrimeprazine) à la dose
moyenne de 7,6 mg/j dans le traitement des manifestations
anxieuses dans une population de 62 patients schizophrènes
en phase aiguë (quatre semaines de traitement). Le score
total de la PAS a diminué plus significativement chez les
patients traités avec rispéridone, qu’avec halopéridol ou
methotrimeprazine.
Il est important de mentionner qu’une étude rétros-
pective randomisée japonaise a récemment montré que la
rispéridone est parfois capable d’exacerber la symptoma-
tologie anxieuse lors du premier épisode [46]. Ainsi, 17 des
32 patients répondant à la rispéridone par une diminution du
score Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), ont vu la dimen-
sion anxieuse de cette échelle augmenter de deux points ou
plus, après rémission des symptômes positifs.
Quétiapine. L’analyse détaillée des différents symptômes
lors de trois essais cliniques de quétiapine versus placebo
chez le schizophrène, a montré une amélioration signi-
ficative de l’anxiété sous quétiapine [17]. Kasper [30] a
récemment comparé l’efficacité de la quétiapine dans le
traitement de l’anxiété et la dépression dans le court (six
semaines, double insu) et long terme (156 semaines, étude
en ouvert). L’efficacité de la quétiapine à six et 156 semaines
a été similaire.
Olanzapine. Dossenbach et al. [22] ont conduit une
étude comparative de l’olanzapine versus la fluphénazine
chez 60 patients schizophrènes, lors des crises psycho-
tiques. L’olanzapine (5—20 mg/jour) et la fluphénazine
(6—21 mg/jour) ont été administrées pendant six semaines
et l’anxiété a été évaluée avec l’échelle HAMA. L’olanzapine
s’est avérée significativement supérieure à la fluphénazine
pour réduire l’anxiété [22].
Coprescription d’un anxiolytique avec un
antipsychotique
Benzodiazépines
Les essais cliniques concernant la classe des benzodia-
zépines chez le malade souffrant de schizophrénie ont
été analysés et commentés par Gaillard et al. [24]. Ces
essais cliniques ont mis en évidence l’utilité que peuvent
avoir les benzodiazépines chez le schizophrène : dimi-
nution de l’anxiété, amélioration du sommeil, sédation
de l’agitation et leur utilité dans certains états catato-
niques [24]. Mais c’est surtout l’intérêt de l’association
benzodiazépine-antipsychotique qui a été souligné [24].
Cette association a au moins un triple intérêt : diminuer