Maladies chroniques : Agir là où ça compte

AGIR
LÀ OÙ ÇA
COMPTE

CONTRIBUTIONS
Groupe de réexion
Nicole Collette, CSSS Haut-Richelieu-Rouville
Jacques Couillard, CSSS du Sud de Lanaudière *
Gilles Coulombe, CSSS de Gatineau
Lyne Daoust, CSSS du Suroît
Andrée Duquette, CSSS-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke
Josée Filion, CSSS du Cœur-de-l’Île *
Lyse Landry, CSSS Les Eskers de l’Abitibi
Julie Lapointe, CSSS du Cœur-de-l’Île
Éric Parent, CSSS de Rimouski-Neigette
Lise Racette, CSSS Pierre-Boucher *
Isabel Roussin-Collin, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
Liette St-Hilaire, CSSS de Saint-Jérôme
Maryse St-Onge, Hôpital Maisonneuve-Rosemont *
Maryse Turcotte, CSSS Alphonse-Desjardins
* Ont changé de fonction depuis.
Équipe de projet de l’AQESSS
Guylaine Allard
Michèle Archambault
Réal Cloutier
Catherine Gervais
Paule Laramée
Évelyne Noël
Michèle Pelletier
Marie-Andrée Ulysse
Édition
Rédaction : Lucie Raymond
Édition : Guylaine Boucher
Révision linguistique : Frédéric Desjardins
Conception graphique : GB Design Studio
Mise en page : Patricia Gaury
Distribution
Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux
Direction de l’organisation des services, des affaires médicales et universitaires
505, boulevard de Maisonneuve Ouest, Bureau 400, Montréal (Québec) H3A 3C2
Téléphone : 514 842-4861
© Association québécoise d’établissements de santé et de services sociaux
Dépôt légal – 2e trimestre 2014
Bibliothèque et Archives nationales du Québec
Bibliothèque et Archives du Canada
ISBN : 978-2-89636-197-7 (PDF)
Ce document est disponible gratuitement sur le site Web : www.aqesss.qc.ca
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Expert consulté
Marie-Dominique Beaulieu, INESSS
Partenaires consultés
Martin Arata, ACMDPQ
Bernard Bissonnette, FMSQ
Marianne Casavant, FMOQ
Michèle Drouin, FMSQ
Normand Laberge, AMQ

TABLE DES MATIÈRES
Introduction...............................................................................................................................6
Comment dénir la maladie chronique?.................................................................................7
Une situation préoccupante.....................................................................................................8
Sur le plan de la santé publique..................................................................................................8
La multimorbidité.........................................................................................................................9
Sur le plan économique et social...............................................................................................10
Sur le plan des services............................................................................................................10
Amélioration nécessaire à plusieurs égards..............................................................................12
Ce qui nous guide...................................................................................................................13
Buts...........................................................................................................................................13
Principes directeurs...................................................................................................................13
Comment y arriver?................................................................................................................14
Des impacts favorables documentés........................................................................................15
Sur quoi mettre l’accent?...........................................................................................................15
La modernisation de l’organisation de services..................................................................16
Un réseau centré sur la personne : une équipe interdisciplinaire qui l’accompagne................18
1. Équipe interdisciplinaire de première ligne................................................................18
Un réseau de services continus et complémentaires : des services hiérarchisés.....................21
2. Promotion et prévention.............................................................................................21
3. Réadaptation.............................................................................................................24
4. Services spécialisés..................................................................................................26
5. Soins palliatifs et de n de vie...................................................................................28

Un réseau coordonné : des approches et des moyens partagés..............................................30
6. Approches d’intervention adaptées...........................................................................30
7. Mécanismes de coordination.....................................................................................33
8. Système d’information et gestion de l’information.....................................................36
Conditions de mise en œuvre................................................................................................38
Des conditions facilitantes.........................................................................................................39
Des mesures au plan local............................................................................................39
Des mesures au plan provincial.....................................................................................39
Conclusion...............................................................................................................................41
Bibliographie...........................................................................................................................43
Annexe.....................................................................................................................................50