Administration de vitamine D aux nourrissons

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Information de la CMPS sur les gouttes de vitamine D
Administration de vitamine D aux nourrissons –
gouttes alcoolisées ou huileuses?
Ev a Fra n z
Le tableau clinique du rachitisme classique par carence en vitamine D n’est
pratiquement plus rencontré sous nos latitudes grâce à l’administration de
vitamine D aux nourrissons. Quelle préparation de vitamine D faut-il néanmoins choisir? En Suisse, seules les gouttes «alcoolisées» sont enregistrées.
Celles-ci sont régulièrement mises au pilori car elles contiendraient trop d’alcool et seraient néfastes à la santé des nourrissons. Des préparations provenant de pays limitrophes sont parfois conseillées.
Encadré 1: Le groupe des vitamines D (calciférol)
Le groupe des vitamines D comporte plusieurs
substances biologiquement actives décrites sous
le terme de «calciférol». On différencie le cholécalciférol (vitamine D3) d’origine humaine ou
animale de l’ergocalciférol (vitamine D2) d’origine
végétale. La molécule biologiquement active est
Généralement, l’être humain peut synthé­
tiser lui-même suffisamment de vitamine
D. La vitamine D3 est synthétisée dans la
peau à partir du 7-déhydrocholestérol,
avec l’aide des rayonnements solaires
(UVB 290–320 nm). La nécessité d’un
apport supplémentaire exogène en vitamine D dépend de différents facteurs
comme par exemple la latitude, la saison,
le fait de séjourner en plein air, l’habillement, la pigmentation de la peau et l’âge.
L’être humain ne peut pas compléter son
alimentation en vitamine D à partir de
son alimentation; en effet, la vitamine D
ne figure pas en quantité significative
dans les aliments en dehors de certains
types de poissons, de l’huile de foie de
morue, du jaune d’œuf, des épinards, de
certains choux et de la levure.
Pour couvrir en toute sécurité les besoins élevés du nourrisson en vitamine D,
Jambes en O et en X. Enfants rachitiques vers 1920.
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le lait maternel et la synthèse cutanée de
vitamine D sont insuffisants. Tous les
nourrissons doivent donc recevoir une
supplémentation conséquente en vitamine D afin de prévenir le rachitisme. Ceci
est valable pour les enfants allaités, mais
aussi pour ceux nourris au biberon. Étant
donné que l’enrichissement en vitamine
D des laits artificiels se fait d’après la teneur en vitamine D du lait maternel, la
même recommandation posologique est
valable pour tous les nourrissons! Des
solutions buvables alcooliques ou huileuses de vitamine D sont proposées dans la
mesure où elle est faiblement hydrosoluble. Informations supplémentaires sur la
vitamine D et le rachitisme dans les encadrés 1 et 2.
Les gouttes de vitamine D alcoolisées
sont-elles dangereuses pour le nourrisson?
Les solutions alcooliques ont l’avantage
d’être précisément dosables et de pouvoir
être diluées facilement dans un grand
volume de liquide. La solution alcoolique
non diluée, même lorsqu’il ne s’agit que de
quatre gouttes, peut entraîner des brûlures de la langue, ce qui explique pourquoi
les nourrissons ne l’aiment pas. Le mieux
est donc de diluer les gouttes dans un peu
de lait maternel ou dans un aliment administré au biberon et de les administrer
au compte-goutte ou à la seringue.
En Suisse, des préparations autorisées dans la prévention du rachitisme
chez le nourrisson comme Vi-De 3® et la
vitamine D3 Streuli® ont une teneur en
alcool respectivement de 65 et 49% en
volume. Quels dangers présentent ces
le calcitriol (1,25-hydroxycholécalciférol). Les vita­
mines D3 ou D2 se forment après une double hydroxylation: la première a lieu dans le foie et la
seconde dans le rein. Le calcitriol est nécessaire,
conjointement à la parathormone, pour la régulation de l’homéo­stasie du calcium et le métabolisme du phosphate/phosphore. La vitamine D
augmente la calcémie par l’augmentation de
l’absorption du phosphate/phosphore à partir
de l’intestin et la réabsorption du calcium dans
les tubules rénaux, et favorise ainsi la formation
de l’os. Un effet optimal de la vitamine D nécessite un apport suffisant en calcium.
quantités d’alcool administrées aux nourrissons par l’intermédiaire de ces préparations? Nous allons tout d’abord examiner la quantité d’alcool administrée quotidiennement avec les doses préventives
recommandées ainsi que les alcoolémies
correspondantes:
Exemple: Vi-De 3®
Teneur en alcool: 65% en volume
Densité de l’alcool: 0,789 g/ml
Teneur en alcool: 513 mg par ml
45 gouttes = 1 ml = 513 mg d’alcool
  4 gouttes = 46 mg d’alcool
Soit pour un nourrisson dont le poids corporel
est de 3 kg, un taux sanguin maximum possible
de 18 mg/l = environ 0,4 mmol/l = alcoolémie:
0,018
Volume de distribution de l’alcool ~ volume de
l’eau corporelle = 85% du poids corporel d’un
nourrisson
Calcul de l’alcoolémie
L’alcoolémie correspond au nombre de
grammes d’alcool contenus dans un litre de
sang. Calcul:
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Quantité d’alcool bue [g]
alcoolémie d’un
=
Poids corporel [kg] × 0,85 nourrisson
R Le volume de distribution de l’alcool est de
0,6 pour les femmes et de 0,7 pour les
hommes.
Encadré 2: Le rachitisme
En raison d’une carence en vitamine D et de l’offre insuffisante associée pour l’organisme en calcium et en phosphate/phosphore, se produit une
calcification insuffisante des os accompagnée
d’une maladie osseuse décrite chez l’enfant sous
le terme de rachitisme et chez l’adulte sous celui
La dose quotidienne normale de Vi-De 3®,
qui est de quatre gouttes, contient donc
46 mg d’alcool et la concentration maximale possible d’alcool dans le sang chez
un nourrisson de 3 kg atteint 18 mg/l, soit
une alcoolémie de 0,018. Les mesures
correspondantes pour la vitamine D3®
Streuli sont de 38,6 mg d’alcool pour quatre gouttes, soit une alcoolémie de 0,015
environ. Ces valeurs maximales théoriques diminuent rapidement, l’alcool étant
aussi éliminé rapidement chez l’enfant.
D’autre part, il se peut que ces valeurs
maximales ne soient pas atteintes; c’est le
cas lorsque les gouttes de vitamine D sont
administrées dans un biberon de lait, l’alcool étant absorbé lentement.
Quelles sont les conséquences d’une
prise d’alcool par le nourrisson selon les
résultats des études scientifiques? On a
montré dans les études expérimentales
réalisées chez l’animal ainsi que dans
celles effectuées en culture cellulaire que
l’alcool entraînait une perte des cellules
neuronales sur le cerveau en développement. Les concentrations en alcool étu-
d’ostéomalacie.
Le rachitisme se manifeste cliniquement sous la
forme d’une agitation, d’une hyperémotivité, d’un
ramollissement de la voûte crânienne (Cranio
tabes), d’une faiblesse musculaire (accompagnée
également d’une paroi abdominale flasque,
«ventre de grenouille»), de déformations du
squelette (membres inférieurs en O, scoliose) et
Chapelet costal rachitique
de nodosités situées au niveau des zones de
croissance costales (chapelet costal rachitique,
«thorax de poulet»); éventuellement convulsions
de type tétaniques.
Le traitement comporte un apport oral en vitamine D3 sous contrôle des examens radiologiques et des résultats des examens de laboratoire.
montrant que la quantité d’alcool administrée au nourrisson ou au petit enfant
avec des doses thérapeutiques de gouttes
Vi-De 3® puisse nuire à la santé. Pour les
gouttes en solution alcoolique de vitamine D, l’autorisation a donc été renouvelée
par Swissmedic.
diées sont toutefois cent fois plus élevées
que la concentration sanguine pouvant Existe-t-il des alternatives aux
être atteinte par une dose préventive de ­g outtes en solution alcoolique?
vitamine D en solution alcoolique administrée à un nourrisson.
Les solutions huileuses (p. ex. Oleovit®,
Les gouttes Vi-De 3® sont commer- Vigantol®) présentent l’avantage de ne
cialisées depuis 1938. L’autorité suisse pas devoir être diluées. En général, les
d’enregistrement a exigé une réévaluation enfants les prennent sans réticence.
On recommande souvent Oleovit®,
du produit en 2006. Selon le rapport d’experts indépendant, il n’existe aucun indice médicament sous ordonnance autorisé en
Tableau 1: Préparations de vitamine D 3 pour nourrissons
Spécialité
Teneur, posologie
Substance active (SA),
Remarques
excipients (EXC)
Vi-De 3®
1 ml = 45 gouttes = 4500 U.I.
SA: Cholecalciferolum
R Enregistré en Suisse depuis 1938
Solution buvable
Posologie:
EXC: Ethanolum 65% vol.
R Teneur en alcool sans danger pour la santé
alcoolique en
4 gouttes/jour =400 U.I.
4 gouttes = 46 mg d’alcool
R Dilué dans le lait (maternel) et administré au compte
­g outtes
goutte
Vitamin D 3 Streuli®
1 ml = 40 gouttes = 4000 U.I.
Solution buvable pour gouttes:
R Enregistré en Suisse
Solution buvable
Posologie:
SA: Cholecalciferolum
R Teneur en alcool sans danger pour la santé
alcoolique en
4 gouttes/jour = 400 U.I.
EXC: Ethanolum 49% vol.
R Dilué dans le lait (maternel) et administré au compte
­g outtes
4 gouttes = 38,6 mg d’alcool
goutte
Oleovit®D 3
1 ml = 30 gouttes = 12 000 U.I.
SA: Cholecalciferolum
R Enregistré en Autriche, sur prescription médicale
Solution buvable
Posologie:
EXC: huile végétale;
R Potentiellement très allergisant en raison de la présence
huileuse en gouttes 1 goutte/jour = 400 U.I.
Oleum Arachidis
= huile d’arachide
d’huile d’arachide
R Qualité pharmaceutique insuffisamment documentée
R Possibilité d’ajustement de la dose imprécise
Vigantol®
1 ml = 30 gouttes
SA: Cholecalciferolum
R Enregistré en Allemagne, sur prescription médicale
Solution buvable
= env. 20 000 U.I.
EXC: Miglyol (triglycérides à
R Non allergisant
chaîne moyenne, huile neutre)
R Dosage plus élevé
huileuse en gouttes Posologie:
1 goutte/jour = env. 500 U.I.
R Possibilité d’ajustement de la dose imprécise
Prévention du rachitisme: Recommandations posologiques suisses
R Nourrissons jusqu’à 1 an, voire après le premier anniversaire jusqu’au printemps (mois d’hiver!): quotidiennement 400 U.I. de vitamine D3
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Autriche. Le produit mentionné sur l’emballage est déclaré comme étant de
«l’huile végétale». En fait, il s’avère être de
l’huile d’arachide dont le degré de pureté
n’est pas mentionné. L’huile d’arachide
est un allergène connu et puissant!!! Cela
ne sert à rien de faire prendre un lait hypoallergénique aux nourrissons qui ont
une anamnèse familiale de dermatite atopique et d’associer des gouttes de vitamine D contenant de l’huile d’arachide
allergisante!
La forme huileuse de Vigantol® est
enregistrée en Allemagne. Dans ce produit, la vitamine D est dissoute dans une
huile neutre inerte immunologiquement
(huile Miglyol = triglycérides à chaîne
moyenne provenant d’un mélange défini
d’huile de palme et de noix de coco). Les
gouttes sont plus fortement dosées que
dans les autres préparations de vitamine
D: une goutte de Vigantol® solution huileuse buvable contient environ 500 U.I de
vitamine D3. Le système de dosage ne
permet actuellement encore aucune standardisation de la taille des gouttes. Le tableau 1 offre un aperçu des préparations
de vitamine D utilisées en prévention du
rachitisme.
Comme les préparations citées cidessus proviennent de l’étranger, se pose
la question de l’importation. Selon l’article 36 de l’Ordonnance sur les autorisations dans le domaine des médicaments
(OAMéd), l’importation de médicaments
non enregistrés en Suisse est possible à
condition d’observer quatre critères:
R Le médicament est destiné à un
­patient particulier ou à un cas d’urgence.
R Le médicament provient d’un État
dont l’institut possède un système d’autorisation reconnu comme équivalent à celui de la Confédération ou
il s’agit d’un touriste nécessitant un
médicament autorisé dans le pays
où il réside.
R L’autorisation comporte l’indication
correspondante.
R En Suisse, aucun médicament alternatif n’est enregistré; de même, le
changement du médicament n’est
pas approprié.
Le professionnel médical qui importe des
médicaments doit vérifier ces conditions
et les consigner sur un registre.
Vitamin D (Calciferole) pp. 79–85
[2] Heaton MB, Paiva M et al. Ethanol effects on neonatal rat
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[7] Schippan R, Wagler S, Zschocke D. [Ethanol elimination in
L’état actuel des données permet de
conclure à l’innocuité des gouttes de vitamine D pour nourrissons enregistrées en
Suisse et qui contiennent de l’alcool. Il
n’existe aucune preuve de préjudices du
fait de leur administration sur la santé du
nourrisson et du petit enfant. Aucune
autre préparation de vitamine D n’est
d’ailleurs enregistrée en Suisse pour la
prévention du rachitisme chez le nourrisson. L’importation de préparations de vitamine D en solution huileuse enregistrées en Allemagne et en Autriche est en
principe possible. Toutefois, l’utilisation
d’Oleovit® est déconseillée, d’une part en
raison de la présence d’huile d’arachide
allergisante comme excipient et d’autre
part en raison de l’insuffisance de documentation sur sa qualité pharmaceutique.
Pour ce qui concerne la solution huileuse
Vigantol®, le fabricant développe actuellement un dispositif de dosage plus précis
et prévoit d’enregistrer la préparation en
z
Suisse. Cet article a été rédigé sur mandat de la CMPS par: Eva Franz,
pharmacienne, Berne
Nous remercions le Prof. Dr Bernhard Lauterburg, Institut de
pharmacologie clinique, Université de Berne, pour la relecture
de ce manuscrit.
Adresse de correspondance:
Commission des médicaments
des pharmaciens suisses (CMPS)
Case postale 5247, 3001 Berne
Modifications liées au rachitisme présentes au
Tél. 044 994 75 63, fax 044 994 75 64
niveau de la jonction chondro-costale
E-mail: [email protected]
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Bibliographie
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