CANCER DU SEIN ET GROSSESSE A propos d`un cas traité et suivi

Médecine d'Afrique Noire : 1997, 44 (10)
au quadrant supéro-externe du sein droit de 3 cm de dia-
mètre, mobile, indolore, sans modification cutanée. Les
aires ganglionnaires axillaires, susclaviculaires et mam-
maires internes sont indemnes d’adénopathies palpables.
L’examen du sein controlatéral est normal, ainsi que l’exa-
men obstétrical.
Une mammographie prescrite n’a pu être faite pour des rai-
sons économiques. La cytoponction n’est pas pratiquée, le
laboratoire d’Histologie et Anatomie Pathologique étant
fermé pendant cette période de vacances universitaires. La
patiente est revue à 33 semaines d’aménorrhée. L’examen
du sein est identique au premier. Le 29 septembre 1990, à
39 semaines d’aménorrhée, elle accouche d’une fille pesant
3,090 g Apgar 9-10.
Trois jours après l’accouchement, la patiente note une
douleur aiguë du sein droit qui est plus volumineux. L’exa-
men montre un sein inflammatoire, avec une masse de
6 cm contenant une zone fluctuante, douloureuse et une
ulcération cutanée débutante. Pas d’atteinte ganglionnaire
homolatérale. Devant cette évolution, une exérèse biop-
sique est décidée, mais refusée par la patiente, et celle-ci
sort de l’hôpital contre avis médical. Elle revient une
semaine plus tard avec un sein 2 fois plus volumineux et
une tumeur surinfectée. Elle est vue en chirurgie thoraci-
que où une tumorectomie de propreté est pratiquée. L’exa-
men anatomopathologique montre un carcinome mam-
maire moyenne-ment différencié type canalaire infiltrant.
Une semaine plus tard, la patiente est évacuée à PA R I S ,
Groupe Hospitalier de la PITIÉ-SALPETRIERE (Pro-
fesseur F.BAILLET). Un bilan complémentaire compre-
nant R-X du thorax, scintigraphie osseuse, échographie
abdominale, mammographie bilatérale, est normal sauf
infiltration simple du plan cutané et péri aréolaire du sein
droit, sans évidence de tumeur résiduelle.
Les marqueurs tumoraux A.C.E. et C.A.15 sont également
normaux. La patiente est alors mise sous chimiothérapie
avec EPIRUBICINE 30mg/m2, METHOTREXAT E
25mg/m2 et 5-FLUORURACIL 350mg/m2 en 8 cures.
Elle a reçu par ailleurs 45 grays en radiothérapie externe
CANCER DU SEIN ET GROSSESSE
A propos d’un cas traité et suivi d’une grossesse et
revue de la littérature
T. ENGONGAH-BEKA* , J.F.MEYE*, F.E.ONDO-NDONG** ,
C.DIANE**, R.NGUEMA-MVE*** , D.MIKO-MI-ETOUA****
* - Maternité Universitaire Joséphine BONGO - B.P.528 - LIBREVILLE -
GABON.
** - Département de Chirurgie Thoracique et Vasculaire - Fondation
Jeanne EBORI - LIBREVILLE - GABON.
*** - Service de Chirurgie Générale - HÔPITAL PROVINCIAL -
MELEN.
**** - Département d’ANATOMIE Pathologique - F.M.S.S. -
LIBREVILLE - GABON.
OBSERVATION
Madame N.V., 32 ans , G2 P1, est venue en consultation le
9 juillet 1990, référée d’un Centre de Protection Maternelle
et Infantile de la ville, pour une masse du sein droit sur
aménorrhée de 27 semaines. Cette masse aurait été décou-
verte par la patiente 2 mois plus tôt, et ne semble pas avoir
augmenté de volume depuis lors. Dans les antécédents, on
note une plastie tubaire bilatérale en 1981. Aucune histoire
familiale de cancer du sein. A l’examen clinique on note un
bon état général, 72 kgs, TA 12/8. On retrouve une masse
RÉSUMÉ
Les auteurs rapportent un cas de cancer du sein dia-
gnostiqué pendant la grossesse, d’évolution favorable
après traitement et suivi d’une grossesse avec enfant
vivant. C’est le premier cas observé à la Mart e r n i t é
U n i v e r s i t a i re «Joséphine BONGO» de Libreville. La
revue de la littérature , qui fait état de la complexité de
l’association cancer du sein et grossesse tant sur le plan
diagnostique que thérapeutique, permet de re f a i re le
point sur l’influence réciproque du cancer du sein sur
la grossesse et de la grossesse sur l’évolution de celui-ci
d’une part, et de rappeler la nécessité d’un diagnostic et
une prise en charges précoces, d’autre part.
L’association cancer du sein et grossesse a très mauvaise
réputation avec son double problème cancérologique et
obstétrical d’une part, l’influence péjorative supposée
des modifications biologiques hormonales et immunolo-
giques de la grossesse, d’autre part. Ceci pose donc des
p roblèmes à l’obstétricien et au cancérologue. Nous
entendons cancer du sein et grossesse, tous les cancers
d é c o u v e rts au cours de la période gravidopuerpérale
auxquels il faut ajouter les cancers suivis par une gros-
sesse après leur traitement (2-5). Notre cas rejoint les
2 éléments de cette définition.
Mots clés : Cancer du Sein - grossesse.

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sur le sein droit et les aires ganglionnaires axillaires, sus-
claviculaires et mammaires-internes, ainsi qu’une curie-
thérapie de 20 grays au niveau du lit tumoral initial.
Madame N.V. quitte l’hôpital le 28 mai 1991 après un bilan
de contrôle normal, un lymphodème modéré du bras droit
et une alopécie qui régresseront progressivement. Une
surveillance à long terme est instituée et respectée avec
examen clinique, bilan biologique et radiologique, écho-
graphie abdominale, I.R.M. et scanner tous les 6 mois à
Paris. Tous ces examens étant demeurés normaux, Madame
N . V. est autorisée 3 ans plus tard à tenter une nouvelle
grossesse.
Le 9 juin 1994, elle consulte pour une aménorrhée de 12
semaines. L’examen clinique et l’échographie sont en
faveur d’une grossesse évolutive. Celle-ci se déroule nor-
malement et elle accouche à 40 semaines d’un garçon
pesant 3.200 g, Apgar 10-10. Les suites de couches sont
normales. Les examens de contrôle à Paris 4 mois et un an
plus tard sont normaux, soit 5 ans après le diagnostic initial
de cancer du sein.
DISCUSSION
Fréquence : Les données de la littérature montrent une
fréquence variable selon les pays. La rareté de la décou-
verte du cancer du sein au cours de le grossesse - qui n’est
pas toujours recherché- explique cette variation.
DARGENT (5) l’a estimé à 2,1% sur 471 cancers du sein
en 1972, soit 1 à3/10.000 grossesses.
B A R R AT (2) en 1991 a trouvé 750 cancers du sein. En
Afrique du Nord SOUADKA et col.(15) ont estimé la fré-
quence du cancer du sein et grossesse à 4,6% en 1994
contre 6% pour EL ANDALOUSSI (6) de Tunisie en 1985,
de l’ensemble des cancers de sein. La fréquence corres-
pond probablement à celle du cancer du sein en général
chez les femmes avant 50 ans (15). Dans notre unité, c’est
le premier cas rapporté, le cancer du sein étant générale-
ment opéré en clinique générale, jusqu’à une époque récen-
te. La fréquence de cette association est dons inconnue au
GABON.
L’âge : Dans la plupart des séries (5-9-12-15) l’âge moyen
varie entre 31 et 36 ans. Dans la série de HOLLEB 74%
des patientes ont entre 30 et 40 ans. Notre patiente rentre
dans le cadre (32 ans). Généralement cet âge précoce est un
facteur de mauvais pronostic (9).
Clinique : La symptomatologie est la même qu’en dehors
de la grossesse. La forme nodulaire est la plus fréquente (2-
5-7-15). Cependant le diagnostic est plus difficile et s’en
trouve retardé par rapport aux femmes non enceintes, ce
qui aura une influence sur le pronostic (2). La diff i c u l t é
provient des modifications gravidiques de la glande mam-
maire. Au plan radiologique, les seins sont denses et les
images pathologiques sont difficiles à identifier. L’ é c h o -
graphie peut apporter quelques renseignements complé-
mentaires. Ces examens sont malheureusement très oné-
reux dans les pays sous médicalisés dans les centres où ils
sont praticables. Tout signe clinique : tuméfaction résis-
tante, asymétrie des 2 seins, écoulement séro-sanglant uni-
latéral persistant, doit faire suspecter un cancer du sein
pendant la grossesse et le post-partum.
FACTEURS PRONOSTIQUES
L’âge moyen : Nous l’avons vu, se situe entre 31 et 36 ans.
Le pronostic est d’autant plus aggravé que la femme est
plus jeune. Dans la série de JURET (9), avant 34 ans, 7%
de survie globale à 5 ans, contre 36% après 35 ans. Ce qui
correspond au pronostic chez les femmes en dehors de la
grossesse. Ainsi, pour BARRAT (2) la grossesse ne semble
donc pas être un facteur de mauvais pronostic.
Le délai : Le délai entre la découverte ou le premier symp-
tôme et le début du traitement est augmenté chez la femme
enceinte. Dans notre cas, il est encore rallongé par un
contexte socio-sanitaire défavorable, caractérisant les pays
en développement. Faute de laboratoire d’histologie et
anatomie pathologique fonctionnel toute l’année, 3 mois
supplémentaires de délai ont été «infligés» à notre patiente.
Le manque d’éducation sanitaire et l’importance des
croyances culturelles, ajoutés aux difficultés diagnostiques
et la temps de réflexion avant décision thérapeutique
usuels, même dans les pays développés (4-5-10) ne font
que rallonger ces délais.
L’âge de la grossesse : Il ne semble pas avoir d’influence
pour QUERLEU (14), alors que pour DARGENT (5) et
son équipe, la découverte du cancer du sein au troisième
trimestre serait d’un pronostic plus grave qu’au premier
trimestre (11% de survie au 3è trimestre par rapport à 48 %
au 1er trimestre).
La taille de la tumeur : Elle est plus importante lors de la
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C.DIANE, R.NGUEMA-MVE, D.MIKO-MI-ETOUA
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découverte qu’en dehors de la grossesse. On relève davan-
tage de T2 et plus (2-3-5-12)
L’envahissement ganglionnaire : Il est généralement
admis que l’envahissement ganglionnaire est plus fréquent
qu’en dehors de la grossesse 50 à80% N+ contre 55% en
dehors de la grossesse (1-2-5-10-15).
Le pronostic N - est le même qu’en dehors de la grossesse,
alors qu’il est 2 à 3 fois plus mauvais si N+ (10). La gros-
sesse semble donc aggraver le pronostic en augmentant la
fréquence et la gravité de l’envahissement ganglionnaire.
Le type histologique : Les types histologiques sont identi-
ques à ceux que l’on retrouve en dehors de la grossesse.
Les carcinomes canalaires sont les plus fréquents, comme
dans notre cas.
Poussées évolutives : La plupart des auteurs s’accordent
sur le fait que la fréquence des formes inflammatoires est
plus élevée qu’en dehors de la grossesse : 25,6% pour
SOUADKA (15), 28% DARGENT (5) 13% KING (10).
Toutefois, la classique mastite carcinomateuse est une for-
me rarissime. Notre patiente a présenté une forme évolu-
tive inflammatoire sans envahissement ganglionnaire.
Mode de terminaison de la grossesse : L’interruption de
grossesse ne modifie pas le pronostic (5). Toutefois l’âge
de la grossesse peut influencer le choix thérapeutique
lorsque la grossesse est très désirée. De même que l’inter-
ruption de la grossesse au premier trimestre peut être indi-
quée pour diminuer le délai des traitements dans les formes
évoluées, à cause de leurs risques tératogènes. Le consente-
ment de la patiente, après explication, est capital.
SOUADKA (14) s’est heurté à 11 refus de traitement sur
43 patientes, ce qui reflète une difficulté supplémentaire en
milieu africain. Dans notre cas, le grossesse a été menée à
son terme. C’est dans le post-partum qu’on a observé la
poussée évolutive inflammatoire décrite plus haut.
Grossesse après cancer du sein traité : La grossesse n’a
pas d’influence sur le cancer du sein traité (1-2-5-12). Il
n’y a pas plus de risque de récidive ou de métastase qu’en
dehors de la grossesse. Ni le délai entre la fin du traitement
et le début de la grossesse, ni le mode d’interruption de
celle-ci ne semblent avoir d’action sur le pronostic (2). De
plus, la chimiothérapie adjuvante n’altère pas la fonction
ovarienne chez les femmes traitées pour cancer du sein
(16). La grossesse est toutefois conseillée après un délai
permettant de constater une rémission complète, comme
dans notre cas, au bout de trois ans.
TRAITEMENT
Le but du traitement répond à deux impératifs :
* Traiter la maladie maternelle dans les meilleurs délais
possibles, sans retour préjudiciable.
* Tenir compte de la grossesse à différents stades de son
évolution.
Méthodes
a) Chirurgie : classiquement la mastectomie et curage
axillaire sont les plus utilisés (5-10-15). La tumorectomie
seule si le diagnostic est précoce. La tumorectomie élargie
avec curage axillaire est conseillée si la radiothérapie doit
être entreprise dans un délai de 1 à 3 mois (5-10) et qu’elle
ne soit pas toxique compte tenu de l’âge de la grossesse, le
site d’impact et des doses. Dans notre cas, Madame N.V. a
subi une tumorectomie de propreté sans curage ganglion-
naire. La radiothérapie a été complétive avec une chimio-
thérapie. La mastectomie radicale de HASLTED est prati-
quement abandonnée, même si SOUADKA (15) rapporte
3 cas dans leurs série, contre 22 mastectomies de PATEY.
b) Chimiothérapie : Le protocole FAC est le plus utilisé
dans la plupart des séries (5-11-14-15). Elle est contre-
indiquée au premier trimestre à cause de ses risques de
tératogénicité. Au 2è et 3è trimestre, ces risques sont moins
importants. Si signes de R.C.I.U. pendant le traitement,
c’est une indication d’abréger la grossesse. S’il n’y a pas
de risque d’envahissement, la chimiothérapie et la radio-
thérapie doivent être reportées après l’accouchement (2-5-
14). Si N + ou forme inflammatoire au 1er trimestre,
l’interruption thérapeutique de grossesse (I.T.G.) s’impose
pour entreprendre une chimiothérapie d’urgence. Après la
14è semaine d’aménorrhée, le traitement pourra com-
mencer dès le diagnostic de certitude. L’I.T.G. va dépendre
du mode, du terme et surtout de l’avis de la patiente (2-5-
11). Dans notre service, pour l’heure, la chimiothérapie est
couverte en partie (50%) par l’hôpital. Le coût de ces
médicaments est souvent l’une des principales causes
d’abandon du traitement . Dans notre service, de concert
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511 T. ENGONGAH-BEKA, J.F.MEYE, F.E.ONDO-NDONG,
C.DIANE, R.NGUEMA-MVE, D.MIKO-MI-ETOUA
avec les oncologues et les radiothérapeutes, nous avons
adopté schéma thérapeutique de l’équipe de LANSAC (11)
à Tours que nous allons adapter en fonction des catégories
thérapeutiques et l’âge de la grossesse. Le but étant de
pouvoir offrir à nos malades des traitement aussi complets
que possible en diminuant les coûts liés aux évacuations
sanitaires dont ne peut bénéficier qu’une infime partie de
nos patientes.
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