L`impact d`une clientèle présentant un trouble concomitant sur le
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L’impact sur l’équipe d’une clientèle présentant un trouble concomitant Line Boudreault, M.Sc., criminologue Adjointe au directeur de l’ l’enseignement Hôpital Louis H. Lafontaine Colloque Toxicomanie Santé Santé mentale : Comment concilier les deux ré réalité alités. 5 fé février 2009 INTRODUCTION ¾ Lors de la ré réorganisation par programme, certains programmes se sont vus accueillir une concentration de patients pré présentant à la fois un problè problème de consommation et un problè problème de santé santé mentale. ¾ L’impact de ces mouvements de clientè clientèle et l’l’incidence des troubles concomitants sur une équipe en formation et sur le travail même de ces équipes avaient été soussous-estimé estimés… ¾ Ces équipes se sont retrouvé retrouvées confronter à un nombre élevé levé d’usagers pré présentant un trouble concomitant et à l’impact que ceuxceuxci avaient sur leur travail au quotidien et sur l’é quipe. l’équipe. ¾ Dans la foulé foulée du plan d’ d’action en santé santé mentale, plusieurs intervenants de 1è 1ère ligne sont appelé appelés à vivre une ré réalité alité similaire. 1 LES TROUBLES CONCOMITANTS La notion de « troubles concomitants » ¾ Couvre un large éventail de problèmes. On parle indistinctement de dépendance, à des substances ou au jeu, combinée à des troubles de l’humeur ou des troubles de la personnalité… Exemples: z z z Schizophré Schizophrénie/usage problé problématique de cannabis Consommation d'alcool/dé d'alcool/dépression Consommation/personnalité Consommation/personnalité antisociale ¾ Influence le déroulement et l'issue du traitement ¾ Présente des défis importants pour le dépistage, l'évaluation, le traitement et le soutien 2 Quelques cocktails… ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Manipulation, souvent pré présente chez le consommateur, et difficulté difficulté de respecter le cadre de la personnalité personnalité antisociale Consommation et impulsivité impulsivité de la personnalité personnalité limite Manipulation et mode de pensé pensée clivé clivée du borderline… borderline… Consommation et mé médication Rechute et irré irrégularité gularité dans le traitement Situation de crise et manipulation… manipulation… Interfé Interférence de la consommation sur le respect de la médication et du traitement En résumé… ¾ Les troubles concomitants couvrent un large éventail de problèmes. ¾ L’intervenant doit composer avec une combinaison de caractéristiques propres aux consommateurs, aux troubles de l’humeur et ou troubles de personnalité… ¾ La méthode de traitement ne peut être la même pour tous. 3 COMPRENDRE LE PROCESSUS D’ÉQUIPE POUR MIEUX COMPRENDRE L’IMPACT DE LA CLIENTÈLE L’ÉQUIPE Toute équipe connaît des stades de développement ¾ Plus une équipe est jeune, plus elle est fragile ¾ Plus la cohésion d’une équipe est fragile, plus grande sera l’emprise de la clientèle. 4 Stade 1 La formation de l’équipe (L’enfance) ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Forte dé dépendance au supé supérieur Relations polies et neutres Vigilance Méfiance Réserve ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Les membres de l’é quipe l’équipe n’osent pas se contredire en ré réunion Vont ré réguliè gulièrement valider leurs idé idées auprè auprès de leader avant de passer à l’action Ne se confrontent pas Se disent en faveur des propositions du supé supérieur malgré malgré leur dé désaccord. Se taisent malgré malgré les demandes du leader à donner leur point de vue. 5 Stade 2 La confrontation dans l’équipe (L’adolescence) ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Luttes de pouvoir, forte compé compétition, contestation de l’autorité autorité Demande au chef de trancher Conflits latents ou ouverts Pré Présence de soussous-groupes informels Transgression des rè règles, remise en question des normes établies au stade 1. Abandon, dé découragement, blocage ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Conversations à part durant les ré réunions Les ré quipe réunions d’é d’équipe dépassent le temps pré prévu Quelques membres de l’équipe ’équipe accaparent presque tout le temps de discussion Les membres de l’é quipe ne l’équipe sont pas d’ d’accord sur l’l’heure des ré réunions Ne ré réalisent pas le travail planifié planifié à la rencontre pré précédente Sont en retard à la ré réunion Se rencontrent en soussousgroupes avant la ré réunion pour pré préparer des arguments Quittent la ré réunion pour répondre à un appel téléphonique 6 Stade 3 L’établissement des règles de Fonctionnement L’âge adulte ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Indé Indépendance par rapport au supé supérieur Reconnaissance des compé compétences et respect de l’l’autonomie professionnelle Traitement des problè quipe problèmes par l’é l’équipe Recherche de consensus et de normes acceptables par tous Amé Amélioration du climat et de l’l’efficacité efficacité. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Les membres de l’é quipe l’équipe se renseignent Discutent de la faç façon dont les dé décisions seront prises Discutent des mé méthodes de travail Offrent une approche diffé différente pour ré résoudre les problè problèmes Redisent en leurs mots l’idé idée d’ d’un autre pour l’approfondir ou aller plus loin Font remarquer que le groupe est hors du sujet et qu’ qu’il n’ n’accomplit pas sa tâche 7 Stade 4 L’âge mûr La productivité dans l’équipe ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Interdé Interdépendance entre le chef et l’é quipe, entre les l’équipe, membres de l’é quipe l’équipe L’équipe ’équipe s’ s’autogè autogère, le chef oriente et soutient Coopé Coopération, synergie, solidarité solidarité, partage de leadership, cohé cohésion Débrouillardise, souplesse, autonomie, ouverture, efficacité efficacité Engagement et responsabilité responsabilités ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Respect Culture commune et valeurs partagé partagées Techniques d’ d’intervention similaires Mode de dé décision clair Objectifs communs Règles et conditions de révision des rè règles Organisation adapté adaptée à l'atteinte des objectifs Moyens de contrôle et de régulation Capacité Capacité de ré résister aux pressions/à pressions/à s'adapter Attitude pro active Leadership efficace et respecté respecté 8 Les 4 conditions nécessaires à la cohésion d'une équipe La cohérence 2. La connaissance par les membres de la structure (cadres, règles…) 3. L’adhésion de l’équipe à cette structure 4. La coopération entre les membres 1. 9 L’IMPORTANCE DU CADRE POUR L’ÉQUIPE ¾ Il permet à tous d’avoir des balises et des références ¾ En y adhérant, chacun contribue à renforcer la cohérence de l’équipe ¾ Renforce le sentiment de sécurité chez les membres de l’équipe… Et aussi chez les usagers LE RESPECT DU CADRE PAR L’USAGER… ¾ L’application et le respect de ce cadre génèrent des frustrations chez le client ¾ Et, avouons-le, parfois chez les cliniciens ….Surtout lorsqu’ils n’y adhèrent pas, n’en comprennent pas le sens ou la portée et n’en voient pas l’utilité 10 ALORS POURQUOI UN CADRE ?... ¾ Élément fondamental du développement de l’enfant et de l’adolescent et également de notre vie adulte …. ¾ Que serait la société sans cadre, sans normes, sans règles? Est-il possible de vivre sans limites? POURQUOI UN CADRE ?... ¾ Le cadre participe à la construction de la personne (qui souvent ne s’est pas faite adéquatement dans l’enfance). La frustration est structurante car elle permet de sécuriser l’usager, jeune ou adulte, dans la pose de limites. 11 POURQUOI UN CADRE ?... ¾ Souvent, le sentiment d’insécurité dans lequel se trouve le personnel clinique (les parents au sens figuré) le conduit à chercher une reconnaissance par les usagers (les enfants au figuré) et à éviter tout sentiment de frustration chez ce dernier, or il est important de comprendre que la frustration peut être structurante. LES DÉFIS POUR L’ÉQUIPE 12 LES DÉFIS DE LA GESTION DE LA CONSOMMATION Troubles concomitants= problèmes multiples = traitement complexe Travailler avec une clientèle présentant un trouble concomitant c’est forcément travailler avec la consommation… Les défis sont de taille! 13 Quelques défis à relever ¾ Développer des approches inté intégré grées… es… : Inté Intégrer les meilleures pratiques dans le domaine des dé dépendances aux meilleures pratiques dans le domaine de la santé santé mentale ¾ Concilier et inté intégrer la ré réduction des mé méfaits au maintien et au respect d’ d’un cadre thé thérapeutique, d’ d’un code de vie. ¾ Développer les compé compétences permettant d’ d’intervenir adé adéquatement sur la consommation, respecter le cadre et pré préserver l’l’alliance thé thérapeutique. ¾ Aider l’l’usager à comprendre que deux milieux (interne vs externe) peuvent avoir deux ré réalité alités diffé différentes et que ce qui est acceptable en suivi externe (ex. : consommation occasionnelle) ne peut ne pas être tolé toléré en milieu de vie (impact sur le groupe, fragilité fragilité des patients, cadre à respecter, lé légalité… galité…)) ¾ Etc… Etc… LES MENACES 14 LA FRAGILITÉ DE L’ÉQUIPE A quel moment, l’équipe est-elle fragile aux tentatives de manipulation des clients, au clivage, aux contestations…? Les équipes sont particulièrement vulnérables ¾ Au stade 1 ¾ Au stade 2 ¾ Lors de changements QUELQUES CHANGEMENTS ¾ ¾ ¾ ¾ Établissement de nouveaux objectifs Changement d’orientation, de direction Départs : Actuellement les nombreux départs à la retraite fragilisent les équipes Nouveaux membres: Certaines équipes présentent une moyenne d’âge dans la vingtaine et où les membres les plus expérimentés ont moins de 5 ans d’expérience… Note: Des changements peuvent produire des régressions. 15 LES INTERFACES DIFFICILES … Tous pour un ou un contre tous ¾ Les interfaces avec d’autres équipes z z ¾ Le client circule parmi plusieurs soussous-systè systèmes (à (à l’inté quipe mais également à intérieur même de l’é l’équipe l’exté quipe, autres équipes, autres extérieur de l’é l’équipe, ressources, entourage, pairs… pairs…) Philosophie et cadre clinique, normes, valeurs et fonctionnement: Compatibles ou incompatibles? Similaires ou dissemblables? Cohé Cohésion ou dissonance? Partenaires ou rivaux? Le Défi : z z Les équipes doivent s’ s’ajuster Trouver des terrains d’ d’entente afin de maintenir un cadre cohé cohérent pour l’l’usager. LE NIVEAU D’EXPÉRIENCE DES MEMBRES DE L’ÉQUIPE ¾ Un clinicien ayant moins d’expérience à un niveau de sécurité intérieur plus faible ¾ La présence de plusieurs jeunes cliniciens dans une même équipe génère une équipe possédant un niveau de sécurité plus faible 16 Les menaces provenant de l’usager ¾ Les défenses du patient. z Une des défenses difficiles à gérer dans le cadre d’un travail d’équipe : Le clivage ¾ Les tentatives de manipulation du patient ¾ La force du patient réside dans la faiblesse de l’équipe 17 DES OUTILS ET DES PISTES DE SOLUTIONS FAIRE UN BON DIAGNOSTIC DE L’ÉQUIPE A quel stade se situe l’équipe et pourquoi? Identifier le stade permet de trouver des solutions adaptées… z z z z Nouvelle équipe? Nombreux départs? Plusieurs remplacements? Moyenne d’expérience : faible 18 FAVORISER LES ÉCHANGES EN ÉQUIPE Permet : ¾ Permet au groupe d’évoluer ¾ Un travail d’élaboration par le groupe ¾ Au groupe de réfléchir ¾ D’activer un dispositif d’analyse des pratiques ¾ De favoriser et renforcer la cohérence d’équipe ¾ D’éviter les dérives, les interprétations erronées, les tensions, les conflits. ¾ De diminuer l’inconfort ou l’incertitude ¾ De vérifier et clarifier certains points ¾ De discuter et modifier le cadre MAXIMISER L’IMPLICATION ¾ Encourager et favoriser la présence de tous les membres de l’équipe lors des réunions ¾ Lorsque nécessaire, consulter les sous-groupes de l équipe (ex. quart de soir, quart de nuit, fin de semaine, externe…) avant l’adoption finale ¾ Diminue les risques de clivage et de dérive 19 CIRCULATION ET TRANSMISSION DE L’INFORMATION POUR QUI ET POURQUOI? z z z z Pour le personnel ne pouvant pas être présent lors des réunions Pour le personnel intégrant une équipe Pour améliorer le fonctionnement avec les autres systèmes (équipes, ressources…) Comme aide-mémoire QUELQUES MOYENS ¾ Avoir lors des réunions un représentant d’un sous-groupe (ex : équipe de jour, équipe de soir, point de service éloigné…) ¾ Compte rendu ¾ Conférence téléphonique ¾ Lors d’ajout ou modification du cadre, mise à jour et diffusion de l’information ¾ Accès facile aux décisions et au rationnel, les sous-tendant 20 DRAPEAUX ROUGES Fonctionner solo Agir selon ses propres valeurs et sa propre vision en faisant fi de celles véhiculées par le groupe crée un climat propice à l’incohérence et au clivage. Équipe clivée : Une partie de l’équipe à la défense d’un patient, une partie contre… Cela ressemble étrangement à une tentative de sauvetage… 21 Secrets… L’information clinique adéquate ne circule pas à l’intérieur de l’équipe ou un usager vous lie par le secret… Le niveau de confiance face à ses collègues est bas Présence de cliques Jeux de pouvoir… Alliances informelles … Traitement de faveur, iniquité Bouc émissaire (ce peut être une personne, ce peut être un sous-groupe) DRAPEAUX VERTS 22 Culture et valeurs communes Techniques d’intervention similaires Adhésion de tous aux valeurs fondamentales Processus de décision clair et efficace; Objectifs communs Objectifs individuels (personnel et usagers) en cohérence avec les objectifs communs et les valeurs du groupe Organisation claire et fonctionnelle (qui fait quoi, où, quand, comment, qui en rend compte à qui) Règles d’équipe établies, claires et connues Présence de conditions permettant la révision de ces règles Moyens de contrôle et de régulation Vision d’avenir liée à une bonne connaissance de son environnement; 23 Capacité à résister aux pressions de l’usager et aux pressions des soussystèmes gravitant autour Capacité à s’adapter, à saisir les opportunités... ; Attitude plutôt pro active (tournée vers la recherche de solutions et l’atteinte des objectifs) Un leadership reconnu et respecté MERCI ! 24
