SI aux patients Intubés ventilés

Soins infirmiers aux patients
sous ventilation mécanique
Introduction
Le décret du 26 juillet 2004 définit les compétences infirmières en matière de
surveillance du patient sous ventilation mécanique.
Patient sous ventilation mécanique
Dépendance étroite/ventilateur
IDE = compréhension des principes généraux de fonctionnement du ventilateur
I- Principe de la ventilation mécanique
Ventilateur comporte :
Source d'énergie, propulsion d'un mélange gazeux (air +O2) :
•
1 Système de valves commandé par des systèmes électroniques
•
Réglage de la durée de l'inspiration et de l'expiration
1
•
Réglage des débits et pressions mesurés par un système électronique
II- Les différents types de ventilateurs
Actuellement 2 types de ventilateur spécifiques à la réanimation:
1er type:
•
Ventilateur de salle de réanimation : fonctionnement sur secteur
électrique traditionnel et fluides médicaux (air+O2)
* Servo
* Evita (= Drager)
* T. Bird
2ème type:
•
Ventilateur de secours et de transport (examen transfert)
fonctionnement sur O2 branché sur un obus.
* Taenna (Osiris)
* Oxylog 2000 (Drager)
* T.Bird
Autre type
•
Ventilation manuelle avec ballon autogonflant et valve unidirectionnelle
de type Ambu
Risque de panne très faible
2
III- Description d'un ventilateur
•
1 système d'alimentation en gaz : Air + O2 branché sur les prises murales
d'air et O2
•
1 mélangeur qui assure une concentration d'O2
•
FiO2= fraction inspirée d'O2
•
1 générateur d'insufflation
•
1 circuit externe :
circuit d'insufflation
raccord en Y
⇓ circuit d'exsufflation
•
1 panneau de commande et un écran de surveillance
L'ensemble est piloté par un circuit électronique à microprocesseur
IV- Préparation du ventilateur
•
Maintenance, suivi et traçabilité
Mise en place de procédures au sein des unités de réanimation
•
Stérilisation, décontamination, remontage:
AS formées
•
Remplacement des circuits, contrôles et pré réglages
IDE (feuille de traçabilité)
3
L' IDE doit:
♣ Vérifier le branchement:
•
•
électrique
des fluides: prises d'air et d'O2
♣ Vérifier le montage interne :
•
•
•
circuit inspiratoire et expiratoire
valves
bon positionnement du capteur de débit inspiratoire et expiratoire
♣ Vérifier le montage externe +++ :
•
•
Longueur des tuyaux définie par les protocoles du service
Etanchéité
♣ Vérifier le fonctionnement sur ballon témoin du réglage des différents
paramètres standard:
•
•
•
•
•
Volume total= 0,5L ++
Fréquence= 16 cycles ++
Volume insufflé par minute= 7,5L min
Rapport inspiration/ expiration
FiO2= 40% ++
♣ Réglage des alarmes:
•
•
•
•
•
Alarme
Alarme
Alarme
Alarme
Alarme
de défaut électrique
de défaut de gaz
de volume inspiratoire min = 0,4L
de surpression = 40cm d' H2O
de FiO2 minimale = 21%
Mise en fonctionnement du ventilateur 5 à 10 min sur le ballon témoin
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Objectif: détecter une anomalie
♣ Vérifier le matériel à relier au patient:
•
filtre humidificateur et antibactérien ou nez artificiel ou humidificateur
chauffant « type cascade »
♣ Vérifier le raccord annelé et la rotule de jonction à la sonde
d'intubation ou à la canule de trachéotomie
♣ Vérifier le changement du nez artificiel du raccord annelé de la rotule, cela
dépend
•
•
du protocole de service toutes les 24h à 72h
de leur saturation par des sécrétions abondantes
♣ Noter sur le filtre la date du changement au feutre indélébile
V- Intubation et trachéotomie (actes médicaux)
Objectif: Ventiler directement dans la trachée
A) Intubation endotrachéale
Introduction d'une sonde dans la trachée par voie translaryngée
1. Voie orotrachéale
La + utilisée compte tenu du risque de complication par voie nasotrachéale
•
•
•
Soins de bouche plus difficile, inconfortable pour le patient
Expose à des risques de déplacement de la sonde ++ (importance de la
fixation)
Surveillance de la position de la sonde ++ (chiffre qui correspond à
l'arcade dentaire) Noter ce chiffre sur la feuille de surveillance
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2. Voie nasotrachéale
Risque de traumatisme + important
•
•
•
Rupture de cornets
Sinusite maxillaire
N'est plus recommandée actuellement
Le gonflage du ballonnet doit permettre d'éviter:
•
•
toute fuite de volume gazeux insufflé (gonflage insuffisant)
toute lésion trachéale par compression (surgonflage)
Utiliser un manomètre de mesure de pression (valeurs de pression de gonflage de
26cm à 30cm H2O
B) Trachéotomie
Introduction d'une canule par voie transtrachéale
1. Indications
•
•
durée prolongée d'intubation
échec de sevrage de la ventilation mécanique
2. Contre- indications rares
•
Causes infectieuses locales
But:
•
•
•
Favoriser la toilette bronchique
Diminuer le travail respiratoire par diminution de l'espace mort trachéal
Améliorer le confort du patient
6
VI- Surveillance du matériel
A) Avant tout branchement
•
Vérifier la pression du ballonnet avec le manomètre
* de la sonde d'intubation
ou
* de la canule de trachéotomie
•
•
•
•
•
•
Vérifier le bon positionnement de la sonde d'intubation et du marquage
témoin par un ruban adhésif au niveau de l'arcade dentaire
Vérifier que la canule soit bien dans l'axe de la trachée de la canule de
trachéotomie
Vérifier la présence de la canule de Guedel pour protéger la sonde
Vérifier la fixation de la sonde ou de la canule de trachéotomie
Vérifier le système d'aspiration prêt à l'emploi
Vérifier la présence d'un insufflateur manuel
B) Le branchement du patient au respirateur
•
•
Le branchement doit être inférieur à 1 minute
Vérifier les paramètres ventilatoires prescrits:
* mode ventilatoire
* alarme des pressions maximales
* alarmes des volumes
* fréquence
* FiO2
* la PEP
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•
•
•
•
Vérifier la concordance des paramètres ventilatoires affichés avec la PM
Consigner ces paramètres sur la feuille de surveillance
Contrôle des paramètres toutes les 2h à 4h selon le protocole du service
et de l'état du patient
Observer la qualité et l'efficacité de la ventilation mécanique pendant les
10 premières minutes qui suivent le branchement
VII- Les différents modes ventilatoires
•
•
obtenir une oxygénation tissulaire satisfaisante
éviter les complications iatrogènes ventilatoires secondaires à :
* des volumes trop élevés (volotraumatisme)
* des pressions trop élevées (barotraumatisme)
* des concentrations d'O2 trop élevées (fibrose pulmonaire)
a) La Ventilation Contrôlée (VC)
•
Le ventilateur assure à lui seul la ventilation du patient
•
Un volume courant (Vt) est insufflé à une fréquence déterminée au patient
sans que celui-ci puisse intervenir
b) La Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI)
•
Ventilation mécanique à fréquence lente associée à une ventilation
spontanée
•
Les cycles contrôlés sont toujours synchrones avec l'inspiration du patient
c) La Pression Expiratoire Positive (PEP)
8
•
C'est une pression positive à la fin de la phase expiratoire
•
Elle permet de garder dans les poumons un volume résiduel plus important
à la fin de l'expiration
•
Les alvéoles sont maintenues ouvertes: amélioration de l'hématose
(L'Hématose la Matry, l'hématose…… ☺☺)
d) L'aide Inspiratoire (AI)
Lorsque le patient débute son inspiration, si le niveau de pression de celle-ci est
inférieur ou égal à une pression préréglée, le ventilateur délivre un volume pour
arriver à la pression voulue
Cette AI peut être utilisée en VACI, en VS + ou - PEP
e) La Biphase Positive Airway Pressure (BiPAP)
Ventilation à 2 phases de pressions au cours desquelles le patient peut à tout
moment ventiler spontanément
f) La Ventilation Spontanée (VS)
Le patient est autonome sur le plan respiratoire
Etape intermédiaire avant le sevrage total du respirateur
g) La Ventilation Non Invasive (VNI)
9
•
Méthode ventilatoire non invasive
* Pas de sonde d'intubation
* Pas de canule de trachéotomie
◊ Utilisation d'un masque facial recouvrant le nez et la bouche
Intérêts
•
•
Assurer l'hématose tout en diminuant le travail respiratoire
Eviter au décours de l'extubation la réintubation chez certains patients
VIII- La sédation
Définition
Utilisation de moyens médicamenteux ou non destinés à assurer le confort
physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins
1) Objectifs généraux
•
•
•
•
•
•
Augmenter la tolérance du tube endotrachéal
Faciliter la synchronisation du patient avec le respirateur
Diminuer la douleur et l'anxiété
Faciliter le sommeil
Faciliter le sevrage (un patient calme, non algique, confortable, a + de
chance de réussir son sevrage)
Faciliter la réalisation des techniques de soins
A) Les moyens non médicamenteux
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Donner au patient:
•
•
•
•
Des explications claires, rassurantes, sur les soins qui lui sont prodigués
Des repères dans le temps et dans l'espace
Optimiser le milieu extérieur (lumières du jour, visites...)
Respecter la position demi-assise
B) Les moyens médicamenteux
1) Les Morphiniques
a) Avantages
•
•
•
effet analgésique
diminue le stress
effet dépresseur respiratoire recherché en VC
b) Inconvénients
•
•
•
•
Risque d'apnée en VA et en VS
Ralentissement du transit digestif
Rigidité thoracique qui augmente le risque de barotraumatisme
Phénomènes de dépendance possibles
c) Exemples
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•
•
•
la Morphine (IVSE)
le Fentanyl® (IVSE)
le Sufentanyl® (IVSE)
2) Les Benzodiazépines
a) Avantages
•
•
•
•
•
maniables
peu toxiques
administration facilement modulable
amnésie antérograde
relâchement musculaire
b) Inconvénients
•
•
élimination lente
accumulation dans les graisses
c) Exemples
•
Midazolam (Hypnovel®)
Le + utilisé compte tenu de sa demie-vie courte
3) Les curares
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- ajoutés quand une sédation optimale ne parvient pas à obtenir les buts de
la ventilation fixée
- induisent un relâchement musculaire (myorésolutif) mais sans dépourvus
de toute propriété sédative et antalgique
- doivent toujours être associés à une sédation profonde d'hypnotique et
morphinique
a) Avantages
•
•
•
facilitent l'intubation
blocage neuro-musculaire facilitant l'adaptation en respirateur
risque de barotraumatisme
b) Inconvénients
•
•
•
•
risque de choc allergique
escarre
polyneuropathie
rendent l'évaluation de la sédation impossible
c) Exemples
•
•
•
•
Vécurorium
Cisatracrium
Atracurium
Pancurolium
Sédation expose à des risques hémodynamiques et ventilatoires liées à la
profondeur de la sédation SURVEILLANCE+++
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IX- Surveillance du patient +++
Buts:
•
•
•
Vérifier l'efficacité de la ventilation mécanique
Maintenir la perméabilité des voies aériennes
Dépister les complications liées à la ventilation
A) Surveillance clinique
a) Signes cutanés
•
•
•
•
coloration des téguments, à la recherche d'une cyanose (lèvres et
extrémités), pâleur
température des extrémités (froideur)
absence de sueurs (signes d'hypercapnie)
cyanose + sueurs = hypoxie + hypercapnie
b) Signes respiratoires
•
•
•
patient calme, non agité
absence de tirage thoracique
absence de balancement thoraco-abdominal
c) Amplitude thoracique
•
•
régulière, symétrique
synchrone avec les insufflations du ventilateur
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Pas d'emphysème sous cutané
•
•
quantité, aspect et qualité des sécrétions bronchiques (fluides épaisses,
mousseuses, claires, sales, jaunes, vertes, hématique)
perméabilité des voies respi lors des aspirations endotrachéales
B) Surveillance paraclinique
•
Absence de l'auscultation pulmonaire symétrique
- Absence de râle crépitant
- Absence de râle sibilant (bronchospasme)
> 95%)
•
Saturation en O2 (SaO2
•
Fréquence respi entre 12 et 18 cycles/min
a) Signes cardio-vasculaires
- HTA/ tachycardie/ bradycardie
} hypoxie, hypercapnie, pneumothorax
(PNO)
}hypoxie
- hypotension artérielle, tble du rythme cardiaque, bradycardie
avant arrêt cardio respi (ACR)
b) Signes neurologiques
•
•
agitation et/ ou confusion mentale
signes de début d'hypoxie : coma et convulsions
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C) Surveillance biologique
a) Gazo artérielle
•
FiO2
•
efficacité de la ventilation PaO2
< 60
retentissement de l'insuffisance respiratoire sur l'équilibre acidobasique
7,35
•
> 90mmHg
< Ph < 7,45
adaptation au mode ventilatoire 35 mmHg < PaCO2
< 45mmHg
b) Dosage des lactates
= reflète l'oxygénation périphérique (leur augmentation peut être responsable
d'une acidose)
Valeurs Normales = 0,5 à 2,20 mmol/litre
c) Numération Formule Sanguine
•
Surveillance d'une infection (hyperleucocytose)
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D) Surveillance radiologique
•
•
•
•
1 fois par jour au lit
bonne position de la sonde d'intubation
aspect du parenchyme pulmonaire (complication infectieuse)
apparition d'un pneumothorax
E) Surveillance bactériologique
•
•
•
la fréquence
quantité
aspect des sécrétions bronchiques
Objectif = Dépister une surinfection bronchique pulmonaire (complication la plus
redoutée de la ventilation mécanique)
Les différents prélèvements bactériologiques
•
•
•
aspiration des sécrétions trachéo- bronchique
prélèvement bronchique protégé
lavage broncho-alvéolaire (LBA)
3 minutes d'hypoxie = dégâts cérébraux irréversibles ∫
Vigilance IDE ++++
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X- Dépistage des complications
Objectifs
•
•
limiter les risques d'infection broncho-pulmonaire
diminuer les risques de barotraumatisme
Elles peuvent survenir à 2 niveaux:
•
•
au niveau du montage ou du réglage de ventilateur
au niveau du patient
A) Complications ventilatoires
liées au montage du ventilateur
Transducteur et/ou capteur de débit
•
•
•
mal monté
humide ou défectueux
membrane perforée, filament sectionné
Fuite sur le circuit inspiratoire:
•
•
•
Raccord en Y mal raccordé
Filtre humidificateur antibactérien
Raccord annelé mal raccordé ou percé
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Liées au réglage du ventilateur
La non adaptation du mode ventilatoire et des paramètres ventilatoire
(FiO2) sur le patient peut se traduire par:
•
•
•
•
•
•
hyperventilation
sédation
agitation
tachypnée
tirage intercostal
balancement thoraco-abdominal
Liées au matériel
•
•
•
risque d'extubation
sonde d'intubation ou canule de trachéotomie mal fixée
Ballon d'insufflation et matériel d'intubation prêt à l'emploi à proximité
Liées au patient
•
•
bouchon muqueux
encombrement de la sonde par des sécrétions épaisses, purulentes
_ RISQUE DE DETRESSE RESPIRATOIRE
B) Complications infectieuses
Risque de PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE+++ liée à l'intubation
Signes
•
•
•
•
•
sécrétions abondantes, purulentes
hyperthermie
hyperleucocytose
prélèvements bronchiques protégés
image radio modifiée
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Prévention
•
•
•
•
•
hygiène, décontamination du matériel
installer un circuit externe stérile, usage unique ou autoclavable
changer le circuit externe du respirateur autant de fois que le protocole
de service le prévoit
changer le circuit externe
humidifier le mélange gazeux
Précautions
•
•
•
•
•
•
•
surrélever le circuit externe du respirateur par rapport à la sonde
d'intubation
surrélever le buste du patient afin d'éviter les micros-inhalations du
liquide digestif (30°)
Vider les pièges à eau et les tuyaux du circuit
Utiliser le nez artificiel à renouveler
Changer la sonde d'intubation tous les 4 à 5 jours
Remplacer la canule de trachéotomie 48h après sa mise en place si
bouchon muqueux
Soins de sonde +++ :
* de bouche non médicamenteux
* de bouche médicamenteux
•
•
•
•
Mobiliser les sécrétions par changement de postures
Installer le patient en position demi assise si patient sous alimentation
parentérale pour éviter le risque d'inhalation du contenu gastrique
Réaliser fluidifications/ aérosolisations
Entreprendre une kinésithérapie active, passive
C) Complications générales
•
•
•
•
Risque de pneumothorax +++
Risque de kératite microbienne +++ : disparition des réflexes de
clignement des yeux, faire soins oculaires toutes les 4h
Veiller à l'occlusion palpébrale
Risque d'escarre: immobilisation prolongée (matelas anti-escarres,
changes réguliers, varier les points d'appui...)
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XI- Sevrage de la sédation
Le patient doit satisfaire à des critères de sevrage:
•
conscient, coopérant, état nutritionnel satisfaisant
•
Hb > 12g/100ml
•
Ph
> 7,30 < 7,50
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