Inscription au registre 1 1

Inscriptionau registre 1
1
Thérapie précédente (anamnèse)
Premièreligne
Madame,Monsieur, L'autorisation de remboursement d'Adcetris® par l'OFSP a été accordée
avec l'obligation d'enregistrer les données des patients bénéficiant de cette thérapie dans un
registre. Veuillez enregistrer votre patient en remplissant ce formulaire d'inscription
et l’envoyeràl’adresse suivante:  ƌĞŐŝƐƚƌLJΛůLJŵƉŚŽŵĂƌĞŐŝƐƚƌLJ͘ĐŚ
Médecin
Date(début)
Annéede
/ŶŝƚŝĂůĞƐĚƵƉatient
Deuxième ligne
Numéro interne
de patient
Thérapie Troisième ligne Quatrième ligne
Thérapie anti‐tumorale prévue
Poids (kg)
Substances
actives
Cycles
Cycles
Consentement éclairé
CH/ADC/1116/0023
Indication Statut
Adcetris®
Nom (I)
Sexe
No.de patient
dans la registre
No.de patient
dans la registre
*Veuillez noter l'obligation pour le personnel soignant (selon la LPTh et OMéd) de déclarer tout effet secondaire sévère ou inhabituel ou plus
fréquent que décrit dans l'information professionnelle. Ces déclarations doivent être adressées au centre de pharmacovigilance de
votre région ainsi qu`une copie au centre de pharmacovigilance de Takeda [e-mail].
Mode
Regime
Prénom (I)
naissance
CD30 +

Documentation dans le registre 2
Thérapie anti‐tumorale (appliquée)
Date
Nom (I)
Prénom (I)
Initiales du patient
Sexe
Ligne thérapie
No du patient
Dose(mg)
Flacons
Thérapie
associée*
CH/ADC/1116/0023
Annéede
naissance
Substances
actives
Thérapie
associée*
Quel traitement est maintenant envisagé?
*Veuillez noter l'obligation pour le personnel soignant (selon la LPTh et OMéd) de déclarer tout effet secondaire sévère ou inhabituel ou plus
fréquent que décrit dans l'information professionnelle. Ces déclarations doivent être adressées au centre de pharmacovigilance de
votre région ainsi qu`une copie au centre de pharmacovigilance de Takeda [e-mail]
Madame,Monsieur, L'autorisation de remboursement d'Adcetris® par l'OFSP a été accordée
avec l'obligation d'enregistrer les données des patients bénéficiant de cette thérapie dans un
registre. Veuillez enregistrer votre patient en remplissant ce formulaire et l’envoyer à l'adresse
suivante: r[email protected]
Adcetris Adcetris Adcetris Adcetris Adcetris
Médecin Date
fin de thérapie (date )
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