Inscription au registre 1 1
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CH/ADC/1116/0023 Inscription au registre 1 Madame, Monsieur, L'autorisation de remboursement d'Adcetris® par l'OFSP a été accordée 1 avec l'obligation d'enregistrer les données des patients bénéficiant de cette thérapie dans un registre. Veuillez enregistrer votre patient en remplissant ce formulaire d'inscription et l’envoyer à l’adresse suivante: ƌĞŐŝƐƚƌLJΛůLJŵƉŚŽŵĂƌĞŐŝƐƚƌLJ͘ĐŚ /ŶŝƚŝĂůĞƐĚƵƉatient Prénom (I) Nom (I) Année de naissance Sexe Numéro interne de patient No. de patient dans la registre Consentement éclairé Poids (kg) Indication CD30 + Statut Thérapie précédente (anamnèse) Thérapie Première ligne Deuxième ligne Troisième ligne Quatrième ligne Date (début) Mode Regime *Veuillez noter l'obligation pour le personnel soignant (selon la LPTh et OMéd) de déclarer tout effet secondaire sévère ou inhabituel ou plus fréquent que décrit dans l'information professionnelle. Ces déclarations doivent être adressées au centre de pharmacovigilance de votre région ainsi qu`une copie au centre de pharmacovigilance de Takeda [email protected]. Thérapie anti‐tumorale prévue Substances actives Adcetris® Cycles Cycles Médecin CH/ADC/1116/0023 Documentation dans le registre 2 Madame, Monsieur, L'autorisation de remboursement d'Adcetris® par l'OFSP a été accordée avec l'obligation d'enregistrer les données des patients bénéficiant de cette thérapie dans un registre. Veuillez enregistrer votre patient en remplissant ce formulaire et l’envoyer à l'adresse suivante: [email protected] Initiales du patient Nom (I) Année de naissance Prénom (I) Sexe No du patient Thérapie anti‐tumorale (appliquée) Ligne thérapie Date Substances actives Adcetris® Adcetris® Adcetris® Adcetris® Adcetris® Dose (mg) Flacons Thérapie associée* Thérapie associée* fin de thérapie (date ) Quel traitement est maintenant envisagé? Médecin Date *Veuillez noter l'obligation pour le personnel soignant (selon la LPTh et OMéd) de déclarer tout effet secondaire sévère ou inhabituel ou plus fréquent que décrit dans l'information professionnelle. Ces déclarations doivent être adressées au centre de pharmacovigilance de votre région ainsi qu`une copie au centre de pharmacovigilance de Takeda [email protected]
