Une place à prendre - chu

dossier
© Espaceinfirmier.fr, Initiatives Santé 2016
Chirurgie ambulatoire
Une place
à prendre
Le développement de la chirurgie ambulatoire soulève
avec acuité la question de la coordination entre
professionnels de ville et établissements hospitaliers.
Et elle pourrait conduire à une meilleure reconnaissance
des Idels. Petit inventaire d’initiatives rapprochant
les infirmières libérales des services de chirurgie.
DOSSIER RÉALISÉ PAR MARIE-CAPUCINE DISS ET ILLUSTRÉ PAR JULIA DASIC
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L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE - N°324 - AVRIL 2016
CHIRURGIE AMBULATOIRE UNE PLACE À PRENDRE
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D
éclarée priorité de
santé publique
par la Direction
générale de l’offre
de soins (DGOS)
en 2010, la chirurgie ambulatoire représente à présent plus de la moitié des interventions réalisées à l’hôpital. Parmi les
actes les plus pratiqués, l'opération
de la cataracte, les chirurgies des
varices et de la main. Le patient
opéré en ambulatoire rentre chez
lui le soir même de son opération.
Lors de sa consultation pré-opératoire et le jour de son opération,
des consignes lui sont données,
consignes qu’il devra observer une
fois de retour chez lui. Un appel est
généralement effectué le lendemain
par un membre de l’unité de chirurgie ambulatoire, afin de s’assurer
des bonnes suites de l’opération.
IDEL À LA RESCOUSSE
Mais quand survient un imprévu,
c’est bien souvent l’Idel qui est sollicitée. Professionnelle de santé la
plus disponible, elle est appelée au
moment où le patient est en panique,
face à un hématome, des saigne-
ments ou de fortes douleurs. Outre
l’état d’anxiété du patient et sa situation délicate, l’Idel doit alors souvent
faire face à une autre difficulté: l’absence ou la pauvreté des informations qui lui sont transmises par
l’hôpital et la difficulté de joindre
les membre de l’équipe qui ont pris
en charge le patient.
Pour combler ce manque, des initiatives infirmières ont été prises
ces dernières années afin d’assurer
une véritable coordination avec les
établissements hospitaliers, pour
anticiper au mieux le retour à domicile des patients pris en charge en
chirurgie ambulatoire.
Depuis 2013, le dispositif Isipad
(Intervention de soins infirmiers
post-ambulatoires à domicile) est
expérimenté par l’Union régionale
des profesionnels de santé (URPS)infirmiers de Picardie et l’Agence
régionale de santé (ARS), en partenariat avec l’hôpital intercommunal
de Compiègne-Noyon (Oise). Isipad
prévoit la visite à domicile d’une
Idel le soir même de l’intervention
chirurgicale et le lendemain. Elle
assure la surveillance clinique postopératoire du patient, peut repren-
dre avec lui les consignes qui lui
ont été transmises et si nécessaire
réaliser des soins. Quand un membre de l’équipe hospitalière a appelé
le patient avant son opération, il
s’est assuré que ce dernier avait
bien contacté une Idel en prévision
de son retour à domicile. Celle-ci
est prévenue par l’établissement
hospitalier de la sortie du patient.
Le compte rendu de sortie lui est
alors transmis et elle peut joindre à
tout moment l’équipe de chirurgie
ambulatoire si des problèmes particuliers se présentent.
PASSEPORT PATIENT
Dans l’Hérault, à Ganges et dans
ses environs, les membres de l’association EIL (Entente infirmière
libérale) ont élaboré un projet afin
d’améliorer la prise en charge du
patient de l’amont à l’aval de l’intervention en ambulatoire. « Alors que
nous avions pris conscience que nous
manquions de lien avec l’hôpital pour
une prise en charge adaptée, nous
avons été sollicitées par les équipes
chirurgicales et anesthésistes de notre
établissement de proximité, la clinique
Saint-Louis de Ganges, explique
■■■
Analyse
POLITIQUE DE SANTÉ Objectif 66,2%
La chirurgie ambulatoire s’est
développée avec les progrès de
la chirurgie, moins invasive, et de
l’anesthésie, plus ciblée. Outre les
économies qu’il génère (en termes
d’hébergement notamment), qui
alimentent nombre de débats,
ce type de chirurgie permet de réduire
les risques d’infections nosocomiales
et offre un meilleur confort aux
patients, globablement très satisfaits
(lire aussi l’encadré p.39). Les malades
pris en charge en ambulatoire
doivent être en mesure de
comprendre ce qui leur est proposé
et d’observer leur traitement, et
disposer d’un logement offrant des
conditions d’hygiène équivalentes à
celles offertes par une hospitalisation.
Jadis considérée comme la mauvaise
élève de l’Europe, la France rattrape
à présent son retard à grandes
enjambées. L’objectif qu’avait fixé
la DGOS d’atteindre un équilibre
entre la pratique classsique et
l’ambulatoire en 2016 a été
largement dépassé: 54,6% des
interventions se font actuellement
sans nuitée en établissement
hospitalier. Fortes de cette
progression, les autorités sanitaires
ont fixé comme objectif, dans le
programme national de chirurgie
ambulatoire de septembre 2015,
d’atteindre un taux de 66,2%
à l’horizon 2020. Les établissements
qui ont pris du retard par rapport
à cette dynamique se concentrent
sur les gestes les plus simples afin
de diversifier et de complexifier peu
à peu leur pratique ambulatoire.
AVRIL 2016 - N° 324 - L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE
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Analyse
POLITIQUE DE SANTÉ La chirurgie
dossier
ambulatoire vue par une ARS
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Les ARS sont mobilisées pour
le développement de la chirurgie
ambulatoire. Celle de Bretagne,
par exemple, a mis en place une
plateforme numérique d’appui, afin
de présenter les gestes techniques,
les soins post-opératoires et les
différentes suites des opérations. Ce
projet, proposé par l’URPS-infirmiers,
a convaincu l’agence qui a décidé
de lui apporter son soutien. Il porte
pour le moment sur cinq types
d’interventions et sera peu à peu
étoffé. Dans le cadre de son Plan
de développement régional
de la chirurgie ambulatoire pour
2011-2016, l’ARS a également élaboré
un modèle régional de passeport
ambulatoire, visant à améliorer la
jonction ville-hôpital. Face à la plainte
des professionnels de ville de ne pas
recevoir assez rapidement les comptes
rendus d’opération et de manquer
d’informations, l’agence a effectué
L’implication
de l’Idel dans
le circuit de
la chirurgie
ambulatoire
corrige
les faiblesses
de cette prise
en charge, très
centrée sur
le patient
et l’hôpital
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L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE - N°324 - AVRIL 2016
un travail auprès des établissements
de santé afin qu’ils soient plus
attentifs à ces attentes. Une démarche
de sensibilisation a également été
menée auprès des directeurs d’Ifsi
pour intégrer la chirurgie ambulatoire
dans les cursus. Enfin, Françoise
Durandière, conseillère médicale à la
direction des coopérations territoriales
et de la performance à l’ARS de
Bretagne, considère que l’agence
attend des Idels « qu’elles réalisent
un travail de promotion de la chirurgie
ambulatoire auprès des patients
qu’elles connaissent bien et qu’elles
peuvent rassurer, en amont ».
Lydia Clairet-Charandak, présidente
de l’association. Le chirurgien, responsable des suites de l’opération,
voulait avoir l’esprit tranquille, être
certain que tout allait bien se passer
à la sortie pour le patient. Les chirurgiens et les anesthésistes souhaitaient que nous travaillions ensemble
pour assurer la sécurisation du retour
à domicile du patient. » Ce projet de
coordination, qui a obtenu le soutien
de l’URPS-infirmiers et retenu l’attention de l’ARS, a été étendu à cinq
autres établissements hospitaliers.
Un “passeport patient” est en cours
d’élaboration, recouvrant le parcours
santé et le chemin clinique du patient
à partir de sa première consultation
chirurgicale. Ces informations sont
transmises au médécin généraliste
et à l’Idel et peuvent être consultées
par le patient. Dans le cadre de cette
expérimentation, un document sera
également rédigé, comprenant les
éléments généraux propres à chaque
type d’intervention, afin d’anticiper
les situations rencontrées à domicile
et de réagir de manière adaptée aux
éventuelles complications. Les Idels
souhaitant participer à cette
démarche sont amenées à compléter
leurs connaissances. Des formations
validées par les chirurgiens seront
mises en place, notamment dans le
cadre du développement professionnel continu.
PROTOCOLES EN LIGNE
Des protocoles, correspondant aux
interventions intégrées au dispositif
Isipad, ont également été rédigés
et mis en ligne. Les infirmières intégrant le programme s’engagent à
se former, via une plateforme numérique. Pour compléter ce protocole,
un film, tourné au sein de l’unité de
chirurgie ambulatoire, permet de
mieux visualiser les gestes engagés,
et notamment ceux à observer en
cas de complications. Les nouveaux
liens que ces initiatives créent avec
les étabissements hospitaliers sont
capitaux pour les Idels. « Quand un
établissement intègre notre dispositif,
nous organisons une rencontre hors
les murs entre ses professionnels et
les Idels, explique Marie-Odile
Guillon, présidente de l’URPSinfirmiers de Picardie. C’est l’occasion de se rencontrer, de discuter
ensemble. À présent, les chirurgiens
prennent l’habitude de contacter les
Idels. » Il devient également beaucoup plus aisé de joindre les professionnels des unités de chirurgie
ambulatoire pour demander des
précisions ou des éclaircissements,
lors de la visite à domicile.
PRESCRIPTIONS
ANTICIPÉES
Le projet porté par l’association EIL
et l’URPS du Languedoc-Roussillon
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QUAND L’IDEL PASSE
L’implication de l’Idel dans le circuit
de la chirurgie ambulatoire permet
de corriger les faiblesses de cette
prise en charge, très centrée sur le
patient et sur l’hôpital. Si la chirurgie
ambulatoire tend à “responsabiliser”
le patient, appelé à être plus actif
dans sa prise en charge, il n’est pas
toujours en mesure de suivre les
consignes qui lui ont été données à
l’hôpital. L’appel du lendemain ne
fait pas toujours ses preuves. De
nombreux patients ne parlent pas
de tous leurs doutes, se confient
peu et parfois ne sont pas présents
au domicile. Pour Dominique Jakovenko, vice-président de l’URPSinfirmiers Languedoc-Roussillon
(et par ailleurs membre de notre
comité scientifique), le passage d’une
Idel le lendemain de l’opération permet d’optimiser cet appel et le suivi
post-opératoire: « Si un infirmier
vient constater l’état du pansement,
faire une évaluation clinique, une
évaluation de la douleur, et qu’il y a
un contact entre l’infirmier libéral et
l’infirmier de la structure, deux pro- ■ ■ ■
Interview
DR
concerne l’ensemble du parcours
santé et du chemin clinique du patient
(lire le point de vue de la présidente
d’EIL, p.29). Il prévoit aussi dans certains cas de proposer au chirurgien
de rédiger des prescriptions anticipées. « Si le chirurgien accepte de
déléguer et souhaite anticiper les
risques, cela nous permet d’avoir la
bonne prescription en temps voulu
au domicile du patient, de réagir rapidement et souvent d’éviter un passage
par les urgences en cas de complications prévisibles, assure Lydia
Clairet-Charandak. C’est aussi particulièrement intéressant pour adapter
le traitement de la douleur: il s’agit
alors de prescriptions évolutives. »
Peggy Hallé,
infirmière libérale
à Compiègne (Oise)
et participante
de la première heure
au dispositif Isipad
« Les patients
ne retiennent
qu’une infime partie
des informations »
Vous qui avez travaillé en unité
de chirurgie ambulatoire, avez-vous
constaté une rupture dans la prise
en charge, à la sortie de l’hôpital?
Je m’aperçois à présent que,
lorsqu’on se trouve du côté hospitalier,
on organise les sorties des patients
en s’imaginant que tout est réglé
à partir du moment où le patient
quitte l’unité. Mais, de fait, les patients
ne retiennent qu’une infime partie
des informations qui leur sont données.
C’est encore plus vrai en chirurgie
ambulatoire: ils quittent l’hôpital
quelques heures après leur sortie
du bloc opératoire.
Comment corriger cela?
Nous, Idels, pouvons reprendre avec eux
toutes les informations quand on passe
le soir, mais surtout le lendemain:
ils ont passé leur nuit, ils ont bien dormi,
c’est alors le moment opportun.
Quelles informations sont souvent
à reprendre avec les patients?
Pour les antalgiques, l’alternance
des thérapeutiques, par rapport
aux doses et aux types de douleurs.
Nous devons aussi leur rappeler
les conduites à tenir pour éviter
l’apparition d’œdème, pour les hallux
valgus, ou des lâchage de suture,
pour les hernies inguinales. ✜
AVRIL 2016 - N° 324 - L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE
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fessionnels parlent ensemble et savent
de quoi ils parlent. C’est une assurance pour tout le monde. » Et le
témoignage des Idels effectuant des
passages le soir ou le lendemain de
l’intervention est unanime: il existe
un besoin véritable.
Le soutien psychologique apporté
par l’Idel est une notion fondamentale pour Marie-Odile Guillon, présidente de l’URPS-infirmiers de
Picardie. « Le patient est rassuré par
le cocooning de l’hôpital, avec tout
le monde autour de lui. De retour
chez lui, c’est souvent le lendemain
de l’intervention que les douleurs
se réveillent. Si elles s’installent, cela
peut l’angoisser. En reprenant bien
avec lui les informations qu’il a
reçues, notamment en matière
d’analgésie, nous améliorons son
bien-être physique et moral. » Pour
Peggy Hallé, Idel participant au dispositif Isipad, « le fait d’arriver chez
le patient sans questionnement, en
sachant ce qui lui est arrivé grâce
aux informations transmises par
l’hôpital, permet de mettre en
confiance le patient et de pratiquer
un soin personnalisé ».
Analyse
RÉSEAU ILHUP L’aval coordonné
par un réseau de santé
Dans les Bouches-du-Rhône,
un réseau de santé polyvalent
assure l’aval de la chirurgie
ambulatoire pratiqué en sénologie
à l’Institut de lutte contre le cancer
Paoli-Calmettes, à Marseille. L’hôpital
prévient le réseau Ilhup (Intervenants
libéraux et hospitaliers unis pour le
patient) lors de la programmation de
l’opération. L’infirmière coordinatrice
du réseau entre alors en contact avec
l’Idel désignée par la patiente et lui
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transmet le protocole de soin propre
à chaque intervention. L’infirmière
se rend au domicile le lendemain
de l’opération, afin de surveiller
les constantes post-opératoires
de la patiente, d’évaluer ses besoins
et de réaliser auprès d’elle une
démarche éducative. Pour les
interventions les moins invasives,
zonectomie ou tumorectomie,
la plaie de la patiente, refermée
avec une colle chirurgicale,
L’INFIRMIÈRE LIBÉRALE MAGAZINE - N°324 - AVRIL 2016
ne nécessite pas de pansement, mais
doit être régulièrement surveillée
par la patiente. L’infirmière lui
apprend les signes à observer. Elle
répond à ses interrogations, l’écoute
et évalue la nécessité d’un recours
à un psychologue. Un accord a été
trouvé avec la CPAM du Sud-Est
pour facturer cette visite infirmière
du lendemain: une DSI avec cotation
d’AIS4. Des soins associés comme
les pansements peuvent être
ajoutés. Durant toute la période
post-opératoire, le réseau de santé
reste le principal interlocuteur de
la patiente, hors urgence médicale.
CHIRURGIE AMBULATOIRE UNE PLACE À PRENDRE
Témoignage
La création d’une consultation
infirmière libérale pré-opératoire
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À présent, 43 actes chirurgicaux,
considérés comme les plus courants, doivent être réalisés prioritairement en ambulatoire. Si un établissement n’est pas en mesure
d’assurer ce type de prise en charge
pour l’un d’entre eux, il doit obtenir
une entente préalable de la part de
l’Assurance maladie. Pour les établissements ayant démarré plus
tardivement leur virage ambulatoire, la sécurisation de la sortie des
patients est un enjeu capital.
L’Idel, elle, est appelée à prendre une
place pivot dans la chirurgie ambulatoire. En réalisant une évaluation
de l’état clinique du patient, de sa
douleur, en pratiquant avec lui de
l’éducation thérapeutique, elle sécurise sa sortie. Son intervention permet
d’éviter des réhospitalisations et
d’étendre les gestes chirurgicaux
pratiqués en ambulatoire. Pour
Dominique Jakovenko, « chez les
Idels, on s’interroge parfois sur notre
avenir. Avec la chirurgie ambulatoire,
il y a une place à investir. Nous
sommes les mieux placés, nous nous
occupons des patients. On s’aperçoit
que souvent les hôpitaux ne savent
pas ce qu’on est capable de faire. On
doit se faire connaître, faire reconnaître
ce qu’on est capable de faire. Si nous
ne nous positionnons pas, d’autres
acteurs risquent de le faire ».
Les dernières orientations de la
DGOS relatives à la chirurgie ambulatoire ont affirmé son incompatibilité
avec l’hospitalisation à domicile
(HAD). Certains services d’HAD se
sont présentés comme le relais
logique de la prise en charge post
chirurgie ambulatoire. Mais comme
l’a souligné l’Association française
de chirurgie ambulatoire, le recours
à l’HAD est en opposition avec le
principe même de ce type de chirurgie, les professionnels d’UCA
étant les seuls responsables de la
DR
VITE SE POSITIONNER
Lydia Clairet-Charandak, présidente d’Entente infirmière
libérale (EIL), à Ganges (Hérault)
« Quand nous avons présenté notre projet* à l’ARS, on nous
a demandé de travailler de manière plus ciblée sur la prise
en charge des personnes précaires, notamment isolées. Lors de la consultation
chirurgicale, les problèmes ne peuvent pas toujours être identifiés par le
chirurgien, malgré l’interrogatoire qu’il mène. Nous proposons la création d’une
consultation infirmière pré-opératoire, pour compléter les informations dont
dispose le chirurgien, afin qu’il puisse décider si son choix d’intervenir en chirurgie
ambulatoire est adapté à la situation du patient. S’il opte pour l’ambulatoire,
tout pourrait ensuite être déclenché pour organiser un retour au domicile
adéquat et une prise en charge infirmière adaptée. Actuellement, nous sommes
en train d’identifier les partenaires, de créer des groupes de travail, de tisser
des liens entre professionnels sociaux et professionnels de santé, ce qui n’existait
pas jusqu’à présent. Nous souhaitons nous appuyer pour la coordination sur
un outil existant, les contrats locaux de santé, dispositifs mis en place par l’ARS.
Cela permettra d’avoir un interlocuteur commun, pour mettre en place
les procédures. Le chirurgien contactera l’interlocuteur commun, qui, selon
la demarche d’organisation élaborée, joindra les différents partenaires participant
à l’organisation de ce retour à domicile dans des délais très rapides, l’intervention
étant programmée une semaine à un mois après la première consultation.
Pour les personnes isolées, des aides existent pour l’entretien et l’aménagement
du logement, la préparation des repas, les courses et le passage à la pharmacie. »
*EIL expérimente une prise en charge globale du patient, en amont et en aval de la chirurgie ambulatoire, en lien avec les établissements hospitaliers.
continuité des soins. Une autre
concurrence pourrait, en revanche,
venir des prestataires de santé à
domicile, déjà présents dans certaines régions pour la prise en charge
en aval de la chirurgie ambulatoire.
NOUVELLE LÉGITIMITÉ
Les professionnelles participant à
des expérimentations resserrant les
liens avec l’hôpital ont le sentiment
de découvrir une nouvelle reconnaissance. Comme le résume Lydia
Clairet-Charandak: « Jusqu’ici, il y
avait un regard assez défavorable
porté par les professionnels hospitaliers sur l’Idel, souvent considérée
comme une infirmière réalisant surtout des soins de nursing, n’ayant pas
forcément les compétences requises
pour les soins techniques, ne se mettant pas à jour de ses connaissances.
Ce que nous mettons en place nous
permet de changer ce regard, qu’il
s’agisse de celui des équipes chirur-
gicales ou des équipes infirmières
des services. » La dernière pièce de
l’édifice? Ce serait une reconnaissance générale et une tarification
par l’Assurance maladie des consultations infirmières propres à la prise
en charge en aval, mais aussi en
amont, de la chirurgie ambulatoire. ✜
Rendez-vous au
Le jeudi 26 mai, de 14h45 à 15h30,
pour une conférence sur “la chirurgie
ambulatoire, le circuit ultra court”
par des infirmiers du CHU de Toulouse:
le patient n’est pas prémédiqué, peut
se rendre à pied au bloc opératoire
et bénéficie d’une réhabilitation
précoce en salle de surveillance
post-interventionnelle. Ce travail
a inclus une réflexion sur la prise
en charge des soins de suite pour
le retour à domicile.
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