Echocardiographie du transplanté cardiaque
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Echocardiographie du transplanté cardiaque Vincent VENIARD – UTIC CHU Bordeaux DIU Echographie Cardiaque Vendredi 22 janvier 2016 Echocardiographie du transplanté cardiaque 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Généralités Echographie du donneur Techniques opératoires Echographie peropératoire Echographie du receveur Intérêt de l’ETO Echographie du rejet aigu et du rejet chronique Conclusion Généralités : Historique 3/12/1967 Première transplantation cardiaque humaine (C. Barnard) 27/04/1968 Première transplantation cardiaque humaine en Europe (C. Cabrol) 20/04/1986 Première transplantation cardiaque à Bordeaux 2015 Plus de 12000 greffes cardiaques en France Plus de 120000 dans le monde 500 greffes cardiaques à Bordeaux Généralités : Indication • • • • ICS sévère (stade 3/4 de la NYHA) Moins de 65 ans Malgré un traitement médical optimal Au delà de toutes ressources thérapeutiques spécifiques : revascularisation, geste valvulaire, resynchronisation • Avec mauvais pronostic à court terme : – Décompensations cardiaques fréquentes – FEVG < 25% – EE • Pic VO2 < 14 ml/kg/min ou 10 ml/kg/min si BB• Pente VE/VCO2 > 35 – Scores de mortalité dans l’année élevés (HFSS, SHFM) Généralités : La transplantation en France 23 centres de transplantations cardiaques adultes en France dont 5 à Paris Généralités : La transplantation en France 700 600 nombre de greffes 500 400 626 639 632 300 556 462 200 294 100 0 563 526 430 408 397 366 370 321 328 316 319 283 317 366 360 359 356 339 358 423 398 397 410 Généralités : La survie globale (1993-2012) 11 ans et 5 mois Echographie du donneur • Echographie dont la qualité peut changer la vie • Vérifier – terrain, ATCD, FDR – cause de la ME : décélération, thorax – ECG • ETT et ETO • Vérifier les drogues en cours et le remplissage • Echo complète, la + exhaustive – Mesures, FEVG, valves, VD – Tout est important • Anticiper le prélèvement – FDR > 45 ans proposer une coronarographie Echographie du donneur • Les contre indications absolues MS d’origine inconnue Dysfonction sévère sous drogues HVG concentrique Pathologie valvulaire> ou =2/4 • Ne sont pas des CI CIA simplement la noter pour réparation Bicuspidie non sténosante, non fuyante Hypertrophie septale du sujet agé Techniques opératoires • 2 techniques 1. 1960 = Lower et Shumway 2. 1990 = Bi-cavale - cardiectomie totale Cardiectomie totale Echographie peropératoire • Foramen perméable : risque de shunt D - G • Dysfonction VG : – Durée d’ischémie, qualité du greffon, rejet – Indication et monitorage inotropes, LVAD, ECMO • Dysfonction VD : – Dilatation VD voire hypo- et akinésie – Liée au degré d’HTAP préopératoire ou à adaptation à un régime de pression différent – Indication et monitorage des drogues, NO, RVAD, ECMO Patient 40 ans, CMI, choc cardiogénique, ECMO Transplantation en urgence Temps d’ ischémie 4h 30 Saignement peropératoire ++ Dysfonction primaire du greffon Echographie du receveur • Le patient est son propre témoin • Echographie de référence à M1/M2 après la transplantation • Peut être normale • Quelques particularités physiologiques Transplanté cardiaque Juin 2014 40 ans CMD à coronaires saines Suites simples Echographie du receveur : Les particularités « physiologiques » 1 - Les valvulopathies A - La valve tricuspide 50-90 % des patients, < 5% de formes sévères et symptomatiques • Alharethi et al. J Heart Lung Transplant 2006;25:48-52 • Filsoufi et al . J Heart Lung Transplant 2006;25:289-93 Mécanismes : Déformation annulaire (supériorité de la technique bicavale) • Schnoor et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134:1322- 31 Dilatation anneau et dysfonction ventriculaire droite Rupture de cordage post BEM +++ • Nguyen et al. J Heart Lung Transplant 2005; 24: S 227-31 Patient de 45 ans Transplantation cardiaque 2013 IT grade 2 Prolapsus feuillet septal par rupture de cordage post biopsie Echographie du receveur B - La valve mitrale • 55 % des patients à la phase initiale mais ↓ incidence ensuite • Mécanismes : Peut être liée à la déformation de l’OG Dégénératif, rejet, coronaropathie greffon • Roig et al.Transplant proc. 2007;39:2379-81 • Inhken et al. Ann Thorac Surg 2005; 80:1909-11 Echographie du receveur 2 – La fonction diastolique Peut être restrictive en post greffe immédiat (6 premières semaines) Analyse limitée : • Critères de DTI à l’anneau moins fiable que chez un sujet non greffé. • E/Ea serait un bon critère. Si sup à 10 alors PAPO>20 mmHg Sundereswaran et al. Am J Cardiol 1998;82:352-57 Echographie du receveur 3 - Les modifications géométriques et fonctionnelles A- Ventriculaire gauche • Hypokinésie septale • Masse VG – Précoce : MVG augmentée pendant les 3 premières semaines Oedème post op : ischemie/reperfusion, rejet – 1ère année : Diminution de l’ HVG (248 g +/- 58 vers 194 +/-46) – Au delà de 1 an : Stabilisation ou si augmentation si HTA Tenir compte des données echo du donneur avant la greffe • Strain global longitudinal (SLG) – Abaissé par rapport à la pop générale (entre -16,5 et -18%) – Valeur de reference 2 à 3 mois après la transplantation et à distance épisode de rejet Echographie du receveur B- Ventriculaire droit • Hypokinésie VD +/- transitoire – Coma dépassé : perte de 30% fonction systolique VD – Ischémie froide : perte de 30% fonction systolique VD • ↑ DTD VD et surface diastolique (rapport VD/VG 0.50 + 0.19) • SIV paradoxal Echographie du receveur 4 - Réaction péricardique • Banal en post op (20-30%) • Missmatch de taille (vide à combler) + ischémie greffon • Résolutif dans les 3 mois • Parfois évolution vers la constriction. Al Dadah et al. Transplant Proceed 2007; 39:1589-92 Ciliberto et al. Am J Cardiol 1995; 76:297-300 Intérêt de l’ETO • Peropératoire – Défaillance précoce du greffon assistance circulatoire • Surveillance précoce en réanimation – Contractilité globale – Epanchement péricardique – Taille des cavités droites • Détection – Contraste spontané dans OG – Replis des zones de suture OG – Thrombi auriculaires Risque complications thromboemboliques • Quantification des fuites des valves A-V Echographie et rejet aigu • Touche 30% des patients dans la première année • 2 types de rejet aigu – Rejet cellulaire : infiltrat lymphocytaire et myolyse Rejet aigu cellulaire grade 2R Echographie et rejet aigu • 2 types de rejet aigu – Rejet humoral : capillarite des capillaires peri-myocytaires – Critères histologiques et/ou immunohistochimiques Rejet aigu humoral Histologie : œdème des cellules endothéliales et macrophage intravasculaire Immunohistochimie : dépôt molécules de complément au niveau des capillaires interstitiels Echographie et rejet aigu • Gold standard pour le diagnostic Biopsie myocardique • Outil de dépistage du rejet aigu Echographie cardiaque Signes échographiques 1. Dysfonction diastolique 2. Dysfonction systolique 3. Hypertrophie pariétale concentrique VG 4. Dilatation des cavités droites avec majoration de l’IT et hypokinésie VD 5. Epanchement péricardique Echographie et rejet aigu 1 - Dysfonction diastolique A- Doppler transmitral Anomalie réversible Oedème survenant sur le greffon Anomalie de type 3 1. Grande onde E 2. Petite onde A 3. Raccourcissement du TRIV et TDE ↓ PHT de 15-20% ou 8-20ms : Se 23-87% et Sp 76-98% ↓ TRIV de 15-20% ou 12-20ms : Se 28-85% et Sp 79-98% • Peu de valeurs des résultats bruts car dépendant de Fc, pré et post charge, fonction VD, desynchronisation atriale • Intérêt d’une analyse comparative par rapport aux valeurs antérieurs si variabilité importante : risque de rejet aigu Echographie et rejet aigu B - Doppler tissulaire Le rejet est associé à des diminution des vitesses de relaxation du myocarde • Onde Em • Onde Am en DTI à l’anneau mitral Sm Em Am Onde Em Puleo and al 1998 J Heart Lung Transplant. 1998 Feb;17(2):176-84 • 121 transplantés cardiaques • Surveillance par BEM et ETT avec DTI paroi inferieure • Patients repartis en 2 groupes selon le résultats de la biopsie – Pas de rejet (0 et 1) – Rejet ( à partir de grade 3) • Onde Em – Pas de rejet : 0,21 m/s – Rejet : 0,14 m/s – Valeur seuil à 0.16 m/s avec Spécificité à 88% Sensibilité à 76% VPN à 92% Onde Em 363 transplantés cardiaques ETT avec DTI en DP en PSGA au niveau de la paroi infero basal Onde Am 151 BEM versus ETT Echographie et rejet aigu 2 - Dysfonction systolique A - FEVG Rejet aigu cellulaire (2R) et humoral (pAMR1I) Conservée sauf dans les formes très sévères de rejet Echographie et rejet aigu 2 - Dysfonction systolique B - Onde S à l’anneau mitrale en DTI Diminution dans le rejet aigu 363 transplantés cardiaques ETT avec DTI en DP en PSGA au niveau de la paroi infero basal Echographie et rejet aigu 2 - Dysfonction systolique C - Strain global longitudinal Altéré lors des épisodes de rejet aigu Patient de 20 ans rejet aigu cellulaire et humoral sur arrêt de traitement 64 patients 268 BEM GLS: baisse correle au ARC 2 3 mois après Rejet cellulaire 2R 2 semaines après Rejet cellulaire 2R Echographie et rejet aigu 3 - Hypertrophie pariétale concentrique Patient de 40 ans rejet aigu cellulaire (3R) et humoral sur arrêt de traitement Echographie et rejet aigu 4 - Dilatation des cavités droites/hypokinésie VD Patient de 40 ans rejet aigu cellulaire (3R) et humoral sur arrêt de traitement Echographie et rejet aigu 5- Epanchement péricardique Après 6 mois : VPP de rejet 75% ETT/rejet aigu : En bref • Dysfonction diastolique – Doppler trans mitral : Diminution TDE et TRIV de 15 à 20 % – Doppler tissulaire à l’anneau mitral • Onde e’ > - 12 – 16 cm/s ou réduction sup à 10% • Onde a’ > - 8,7 cm/s • Dysfonction systolique – Diminution de l’onde S à l’anneau mitral (+10%) – Altération du SGL – Altération de la FEVG • Hypertrophie pariétale concentrique • Dilatation VD / hypokinésie VD / majoration IT • Epanchement péricardique Echographie et rejet chronique Rejet chronique = Maladie coronaire du greffon = Cardiac Allograft Vasculopathy (CAV) Définition • Epaississement de l’intima • Prolifération concentrique de cellules musculaires lisses en rapport avec une atteinte endothéliale • Respect de l’ élastique interne • Atteinte diffuse Première cause de perte d’organe après la première année de greffe Media Epaississement intimal 100 % freedom from CAV 80 60 40 20 Primary 4/1994-2002 (N = 12,673) Primary 2003-6/2012 (N = 14,486) 0 0 1 2 3 4 5 Years JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008 6 7 8 9 10 100 Survival (%) 80 60 40 20 No CAV 2003-6/2012 (N = 10,775) CAV 2003-6/2012 (N = 2,413) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time after Report of CAV* (Years) JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008 11 12 13 14 15 Rejet chronique Diagnostic clinique difficile • Cœur dénervé donc angor rare (10 à 30 % des cas reinnervation) • Dyspnée d’effort, insuffisance cardiaque, TDrV, mort subite Gold standard pour le diagnostic coronarographie + IVUS MIT : maximal intimal thickness Echographie et rejet chronique Outil de dépistage du rejet chronique Echographie cardiaque Echo dobu Signes échographiques Outil pronostic Echographie cardiaque Echo dobu 1. Dysfonction diastolique 2. Dysfonction systolique Echographie et rejet chronique Cardiopathie restrictive : • IC symptomatique • E/A>2, TRIV<60 ms, TDE< 150 ms Ou Ktdroit : OD>12 mmHg, PAPO>25 mmHG, IC<2l/m² Assos des 3 critères échographiques : 30% CAV3 Survie à 5 ans inferieure 363 transplantes cardiaque ETT avec DTI en DP en PSGA au niveau de la paroi infero basal 178 patients transplantés entre 2011 et 2013 • En multivarié GLS corrélé à CAV • GLS > -14 % : CAV avec spécificité 93%, VPP 79% et VPN 72% 11 ans de greffe FEVG 39% Occlusion IVA 14 ans de greffe FEVG 62% Atteinte diffuse (CD et Cx) Sténose 50% IVA 19 ans de greffe FEVG 59% Occlusion CD et CX 9 ans de greffe FEVG 64% CAV 0 Dobutamine stress echocardiography Au cours du suivi 2 décès = 2 avaient écho dobu positive Echographie/rejet chronique : En bref Depistage : – ETT • Dysfonction diastolique : cardiopathie restrictive – Doppler trans mitral : E/A<2 , TDE<60 ms et TRIV<150 ms • Dysfonction systolique – Diminution de l’onde S à l’anneau mitral: onde S < 10cm/s – Altération du SGL > - 14% – Altération de la FEVG – Echo dobu anormale Si forte suspicion alors coronarographie Si CAV : mauvais pronostic ++ Conclusion Echo-doppler cardiaque chez le transplanté • • • • • Normale Particularité physiologiques Intérêt de l’ETO Outil de dépistage rejet aigu ETT + echo dobu : outil de dépistage rejet chronique • Echo dobu : intérêt pronostic
