séminaire 11-12 déc. 2013 prescription de médicaments

Dr BEZ – Dr CALAZEL – Dr S. BISMUTH juin 2012 1
PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS
FORMATION D’INTERNES EN MEDECINE GENERALE
FACULTE DE MEDECINE
I INTRODUCTION
L'acte médical se termine habituellement, mais pas obligatoirement, par la rédaction
et la remise commentée d'une ordonnance au patient.
Nous allons nous limiter à la prescription de médicaments.
Ces dernières années, la réglementation s'est considérablement modifiée.
Les obligations, anciennes ou nouvelles, sont au confluent du code de la Santé
Publique, du code de déontologie médicale, du code de la sécurité sociale et de la
convention nationale des médecins avec les organismes de l'Assurance Maladie.
Leur stricte observation permettra au médecin de ne pas engager à tort sa
responsabilité, que ce soit sur le plan disciplinaire, social, civil ou pénal.
Cela permettra aussi la prise en charge rapide et efficace par la sécurité sociale des
frais engagés par le patient.

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II PRINCIPES GENERAUX DE LA PRESCRIPTION.
Un docteur en Médecine, un remplaçant autorisé ou un interne en médecine peuvent
rédiger une ordonnance médicale. De même les sages femmes, les dentistes, les
infirmiers, les podologues-pédicures et les directeurs de laboratoire de biologie
médicale, sont autorisés à prescrire les seuls médicaments nécessaires à l'exercice de
leur art et dans la limite de leur droit de prescription respectif.
L'examen clinique du malade est obligatoire avant la rédaction de l'ordonnance ( Art.
15 des Dispositions générales de la NGAP ).
Si le médecin est libre de ses prescriptions, il est tenu d'observer la plus stricte
économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins (Art. 8 du
code de déontologie médicale) et respecter les RMO. Certes, les CMR ont disparu
mais le principe médical de bonne pratique est maintenu.
Le médecin doit informer le patient et s'assurer de sa bonne compréhension ( Art. 34
du code de déontologie médicale ).
L'information, claire, loyale et intelligible, doit porter sur la nature et l'objectif du
traitement, sa durée, les modalités pratiques de prise, les alternatives thérapeutiques,
les effets secondaires, la conduite à tenir en cas de complication ( Art. 35 du code de
DM ).
La charge de la preuve est inversée.
C'est au médecin de faire la preuve qu'il a bien informé son patient.
L'ordonnance appartient au malade.
Rappelons 2 interdictions formelles :
•Á La prescription de stupéfiants en nature, c'est à dire non contenus dans une
spécialité pharmaceutique, ou dans une préparation magistrale.
•Á La prescription de préparation magistrale comportant un certain nombre de
principes actifs appartenant à ces groupes : diurétiques, psychotropes, anorexigènes,
dérivés thyroïdiens (Loi Talon Décret N°2004-802 du 29/07/2004)

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III LES REGLES DE REDACTION
Ces règles sont importantes à considérer, tant sur la forme que sur le fond.
1°) Sur la forme
Une ordonnance doit comporter un en-tête imprimé ou manuscrit avec nom, prénom
et qualité du prescripteur, qualification, titres connus par l'ordre, numéro
d'identification (ADELI), adresse, téléphone.
Une ordonnance ne peut concerner qu’un seul malade. Cette précision peut sembler
une évidence, mais la pratique nous a prouvé le contraire, même s’il s’agit de cas
isolés.
Le malade doit être identifié par ses nom, prénom, sexe, âge et si nécessaire, sa taille
et son poids.
Les deux dernières mentions sont indispensables, s'il s'agit d'un enfant.
Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la
participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée (AT.MP par exemple ).
Elle doit être datée du jour de la rédaction, et signée immédiatement sur la dernière
ligne de la prescription pour éviter toute falsification.
Elle doit être claire, précise, complète, sans rature ni surcharge, et lisible.
La responsabilité du médecin (mais aussi celle du pharmacien) peut être engagée, si
une erreur de lecture, et par là de délivrance, est due à une mauvaise rédaction.
Si l'utilisation d'ordonnances préétablies est interdite, celle du traitement de texte et
de l'imprimante est autorisée.
Par obligation conventionnelle, les ordonnances doivent comporter un feuillet
autocopiant.
Dans le cadre de l'exonération du ticket modérateur, les prescriptions sont établies
sur l'ordonnance bi-zone.
La prescription d'un médicament d'exception doit être faite sur une ordonnance
spécifique, fournie par la CPAM. Ce sont des médicaments coûteux d’indications
précises , dont la prescription peut être faite par tout médecin ( ex. Kytril ), ou de
prescription restreinte ( somatotropine – PIHA) Ce dispositif vise à faire
particulièrement réfléchir le prescripteur au respect des seules indications
thérapeutiques remboursables, figurant dans la Fiche d’Information thérapeutique
(FIT) propre à chaque médicament d’exception.
La prescription, effectuée pour des indications non prévues par la FIT n’est pas
remboursable : le praticien utilise une ordonnance habituelle et informe le malade
des conséquences, vis-à-vis de l’assurance maladie.

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D’autres médicaments peuvent être soumis à prescription restreinte. Leur
prescription ou leur prescription initiale est réservée à certains médecins spécialistes.
Ex. Aricept –
Ex : Rivotril : Depuis 15/03/12 prescription initiale et annuelle réservée aux
neurologues et pédiatres)
Dans l'hypothèse où seule la prescription initiale est réservée, le traitement peut être
renouvelé par tout médecin avec les mentions de l'ordonnance initiale. En cas de
nécessité, la posologie ou la durée de traitement peuvent être modifiées.
Dans certains cas, l'AMM peut fixer un délai au terme duquel la prescription initiale
devient caduque et ne peut être renouvelée que par des médecins spécialistes
autorisés à effectuer la prescription initiale.
Certains médicaments nécessitent une « surveillance particulière ». Leur prescription
est subordonnée à la réalisation d'examens périodiques auxquels doit se soumettre le
patient (exemple Curacné (isotrétinoine)). (Art. R. 5121-94 du CSP)
L'AMM indique la nature et la périodicité des examens que le médecin doit prescrire
et, le cas échéant, la conduite du traitement. Elle peut aussi prévoir que le
prescripteur doit mentionner sur l’ordonnance que ces examens ont été effectués, et
que les conditions prévues pour conduire le traitement sont respectées.
La prescription de médicaments stupéfiants et de certains produits assimilés
(rohypnol, tranxene 20 mg, subutex) est établie en toutes lettres sur ordonnance
sécurisée.
Cas particulier des substituts nicotiniques.
A compter du 1
er
février 2007 l’Assurance Maladie prend en charge un traitement
nicotinique de substitution dans la limite de 50 € par année civile et par bénéficiaire.
Depuis le 1 er septembre 2011, pour les femmes enceintes le montant de cette prise en
charge est porté à 150 €.
Pour bénéficier de cette prise en charge, ces substituts doivent être prescrits par un
médecin ou une sage-femme sur une ordonnance consacrée exclusivement à ces
produits. Le pharmacien réalise une facture distincte sans tiers-payant.
Cas particulier des médicaments susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un
usage détourné ou abusif (Art. L. 162-4-2du CSS)
La prise en charge par l'assurance maladie de soins ou traitements susceptibles de
faire l'objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif, dont la liste est fixée par
arrêté ministériel, est subordonnée à l'obligation faite au patient d'indiquer au
prescripteur, à chaque prescription, le nom du pharmacien qui sera chargé de la
délivrance et à l'obligation faite au médecin de mentionner ce nom sur la
prescription.

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Spécialités concernées : buprénorphine haut dosage (Subutex , Suboxone et autres
spécialités à base de buprénorphine haut dosage),
- flunitrazépam (Rohypnol ® ),
- méthadone,
- méthylphénidate (Ritaline ® , Concerta ® et Quasym ® ),
2°) Sur le fond
- La délivrance
Sur la prescription, il faut indiquer le nom de la Dénomination Commune (DC), du
générique ou de la spécialité, la forme galénique, obligatoirement sa posologie et,
soit la durée du traitement, soit le nombre d'unités de conditionnement (limitée à 30
jours ou à 4 semaines selon le conditionnement).
Si la durée est supérieure à un mois, le prescripteur doit indiquer le nombre de
renouvellements, par période de un mois (limitée à 11 renouvellements).
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien délivrera le traitement mois par
mois, et dans les cas de maladies chroniques stabilisées il délivrera des
conditionnements plus économiques de 3 mois renouvelables et ce dans la limite d'un
an.
Pour les contraceptifs, la délivrance peut s'effectuer sur 12 semaines à la fois dans la
limite d'un an.
Cette durée de prescription et de délivrance est cependant limitée pour certains
médicaments :
- 4 semaines pour les hypnotiques ( Liste I )
- 12 semaines pour les anxiolytiques ( Liste I )
- 2 semaines pour Halcion* ( Liste I ) pour Rohypnol (Liste I assimilé
stupéfiant)
- 28 jours pour les médicaments stupéfiants (ex. morphine per os), réduite à 14
jours (ex durogesic patchs transdermiques) ou 7 jours (morphine injectable ).
Arrêté du 20/09/1999 – JO du 24/09/1999.
- Cas particuliers :
• Méthadone : prescription initiale réservée aux médecins exerçant en
centres spécialisés ou Médecin d'un établissement de santé.
Depuis octobre 2011, la prescription initiale de la forme gélule de méthadone reste
réservée aux centres spécialisés, mais il n’y a plus d’obligation de renouvellement
semestriel dans ces mêmes centres. La durée de prescription est de 14 jours et la
délivrance doit être fractionnée pour 7 jours.