Pour l`Obtention du Doctorat en Médecine
publicité
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N°: Cancer gastrique localement avance A propos de 75 cas THESE Présentée et soutenue publiquement le :……………………….. PAR Mr. Mounir BEN NEZHA Né le 11 Aôut 1981 à El Jadida Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Cancer – Estomac – Localement avancé – Traitement - Survie. JURY Mr. M. AHALLAT PRESIDENT Professeur de Chirurgie Générale Mr. M. RAISS RAPPORTEUR Professeur de Chirurgie Générale Mr. A. HRORA Professeur de Chirurgie Générale Mr. R. MOHSINE Professeur de Chirurgie Générale Mr. L. IFRINE Professeur de Chirurgie Générale JUGES Dédicaces A la mémoire de mon défunt père Tu as été pour moi la source à laquelle j’ai toujours puisé patience, courage et volonté. Ta tendresse et ton dévouement sont tels qu’aucune dédicace ne saurait traduire la reconnaissance et la profonde affection que je te porte. En choisissant cette voie, j’ai réalisé un rêve que tu as longtemps caressé. J’aurais bien aimé ta présence le jour de ma soutenance de thèse, mais hélas, Dieu a voulu autrement. Que dieu préserve ton âme. A ma très chère mère Rien au monde ne pourrait compenser les sacrifices que tu as consentis pour mon éducation et mon bien être. Durant des années, tu as fait preuve de courage et de générosité, prête à tous les sacrifices pour faire de moi ce que je suis. Tu m’as élevé dans l’honneur, la droiture et la dignité. A toi maman, ma lumière dans les sentiers ténébreux, je te dédie ce travail en gage de mon amour sans bornes, en espérant que tu sois toujours fière de moi. Puisse dieu le tout puissant, te procure santé, bonheur et longue vie afin que je puisse te combler à mon tour. A ma sœur JAMILA, mon frère ADIL et ma petite sœur LAILA Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, prospérité et réussite. Que ce travail soit l’expression de mon attachement et ma profonde affection. A ma grand-mère Que dieu vous comble de santé et vous apporte longue vie. A la mémoire de mes défunts grands parents Que dieu préserve vos âmes. A mes tantes et oncles, mes cousins et cousines Que ce travail soit le témoignage de l’estime et la profonde affection que j’ai pour vous. A mes amis et amies Je garde toujours les souvenirs de vos soutiens et vos encouragements. En gage de ma profonde amitié. A tous mes patients et confrères A tous ceux qui me sont chers Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes sentiments les plus sincères. Remerciements A notre maître et président de thèse Monsieur le professeur M. AHALLAT Professeur de Chirurgie Générale Nous vous sommes infiniment reconnaissants du grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury de cette thèse. Votre grand savoir, votre rigueur dans le travail et votre générosité constituent à nos yeux, l’exemple suprême à suivre pour tout praticien. Veuillez trouver ici cher maitre, le témoignage de notre vive gratitude, haute considération et profond respect. A notre maître et Rapporteur de thèse Monsieur le professeur M. RAISS Professeur de Chirurgie Générale Vous nous avez confié ce travail et nous souhaitons être digne de votre confiance. Nous avons été touché par la gentillesse avec laquelle vous nous avez toujours reçu et l’intérêt que vous avez donné à ce travail. Vos qualités humaines et professionnelles nous inspirent une grande estimation. Veuillez trouver ici cher maitre, le témoignage de notre gratitude et de notre profond respect. A notre maître et Juge de thèse Monsieur le professeur A.HRORA Professeur de Chirurgie Générale Vous avez accepté avec amabilité de juger ce modeste travail. C’est pour nous un grand honneur de vous compter parmi les membres du jury. Que ce travail soit le témoignage de nos sincères remerciements et notre profonde gratitude. A notre maître et Juge de thèse Monsieur le professeur R.MOHSINE Professeur de Chirurgie Générale Vous nous avez honoré en acceptant de juger ce travail et de l’enrichir de vos remarques. Veuillez trouver ici cher maitre, l’assurance de notre profond respect et de notre gratitude. A notre maître et Juge de thèse Monsieur le professeur L.IFRINE Professeur de Chirurgie Générale Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Veillez trouver ici cher maitre, l’expression de nos remerciements les plus sincères. Sommaire INTRODUCTION ......................................................................................... 1 MATERIELS ET METHODES D’ETUDES ............................................. 3 I. Matériels ................................................................................................... 4 II. Méthodes .................................................................................................. 6 RESULTATS ................................................................................................. 7 I. Etude épidémiologique ............................................................................. 8 II. Les signes fonctionnels ............................................................................ 12 III. Les signes physiques ................................................................................ 13 IV. La biologie ................................................................................................ 14 V. L‟exploration para clinique ...................................................................... 14 VI. Traitement................................................................................................. 18 A. Chirurgie ............................................................................................ 18 1. Opérabilité ....................................................................................... 18 2. résécabilité....................................................................................... 19 B. Traitements adjuvants ........................................................................ 21 VII. Données du CRO ...................................................................................... 21 VIII. Les résultats anatomo-pathologiques ....................................................... 23 IX. Les suites opératoires ............................................................................... 24 A. Mortalité postopératoire .................................................................... 24 B. Morbidité postopératoire ................................................................... 24 C. Recul .................................................................................................. 24 D. Survie ................................................................................................. 25 ANALYSE ...................................................................................................... 27 I. II. III. IV. V. VI. Etude épidémiologique ............................................................................. 28 Les signes fonctionnels ............................................................................ 31 Les signes physiques ................................................................................ 32 La biologie ................................................................................................ 33 L‟exploration para clinique ...................................................................... 33 Traitement................................................................................................. 36 A. Chirurgie ............................................................................................ 36 1. Opérabilité .................................................................................... 36 2. Résécabilité................................................................................... 36 B. Traitements adjuvants ........................................................................ 39 VII. Données du CRO ...................................................................................... 39 VIII. Les résultats anatomo-pathologiques ....................................................... 40 IX. Les suites opératoires ............................................................................... 41 A. Mortalité postopératoire .................................................................... 41 B. Morbidité postopératoire ................................................................... 41 C. Recul .................................................................................................. 41 D. Survie ................................................................................................. 41 DISCUSSION................................................................................................. 47 I. Etude épidémiologique ............................................................................ 48 A. Epidémiologie descriptive ................................................................ 48 B. Epidémiologie analytique ................................................................. 49 II. Etude anatomopathologique .................................................................... 52 III. Etude Clinique .......................................................................................... 53 A. La symptomatologie fonctionnelle .................................................... 53 B. Délai entre le premier symptôme clinique et le diagnostic ............... 55 C. Signes physiques................................................................................ 56 IV. Bilan diagnostique et d‟extension ............................................................ 56 A. Bilan diagnostique ............................................................................. 56 1. F.O.G.D couplée aux biopsies ........................................................ 56 2. T.O.G.D ........................................................................................... 57 B. Bilan d‟extension ............................................................................... 58 1. L‟intérêt du bilan préopératoire ................................................... 58 2. Les moyens du bilan d‟extension ................................................. 58 V. Traitement................................................................................................. 62 A. Chirurgie ............................................................................................ 62 1. Chirurgie radicale ........................................................................... 64 a. Types de gastrectomies ............................................................. 64 b. Curage ganglionnaire ................................................................ 67 c. Conclusion ................................................................................ 69 2. Chirurgie palliative ....................................................................... 79 a. Résection palliative ................................................................... 79 b. Dérivation ou chirurgie sans exérèse ........................................ 80 B. Traitements complémentaires ............................................................ 81 1. Chimiothérapie néo-adjuvante ..................................................... 81 2. Chimiothérapie post-opératoire .................................................... 83 3. Chimiothérapie dans les formes métastatiques ............................ 84 4. Radio-chimiothérapie pré-opératoire ........................................... 84 5. Radio-chimiothérapie post-opératoire .......................................... 86 6. Radiothérapie................................................................................ 87 7. Chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale ....................... 87 8. . Immunothérapie.......................................................................... 87 VI. Complications-pronostic .......................................................................... 88 A. Complications..................................................................................... 88 1. Mortalité post-opératoire .............................................................. 88 2. Morbidité post-opératoire ............................................................. 88 B. Pronostic ............................................................................................. 91 CONCLUSION .............................................................................................. 96 RESUME ........................................................................................................ 100 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 110 Abréviations - CGLA : cancer gastrique localement avancé ATCD : antécédent FDR : facteur de risque RAS : rien à signaler HTA : hypertension artérielle RGO : reflux gastro-œsophagien HMG : hépatomégalie Hb : hémoglobine FOGD : fibroscopie oeso-gastro-duodénale ADK : adénocarcinome TOGD : transit oeso-gastro-duodénale ADP : adénopathie VB : vésicule biliaire TDM : tomodensitométrie Rx Pulm : radiographie pulmonaire Abd : abdominal MEE : mise en évidence Echo : échographie E.E : écho-endoscopie MEG : mauvais état général GPI : gastrectomie polaire inférieure GT : gastrectomie totale GE : gastrectomie élargie CRO : compte rendu opératoire Gg : ganglion Nbre : nombre UI : ulcéro-infiltrant OMS : organisation mondiale de la santé AEG : altération de l‟état général TNM : tumor-nodes-métastases UICC : union internationale contre le cancer - SPG : spléno-pancréatectomie gauche S : splénectomie P : pancréatectomie GST : gastrectomie subtotale ECF : Epirubicine-Cisplatine-5 Fluorouracile RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire CHIP : Chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale FUFOL : 5 Fluorouracile + acide folinique. Cancer gastrique localement avancé Introduction 1 Cancer gastrique localement avancé En dépit de la légère diminution de son incidence dans le monde, le cancer de l‟estomac représente toujours un problème de santé publique, du fait du stade tardif de son diagnostic et de la faible survie des cas traités. En effet, 59,8% de cancers gastriques sont découverts à un stade avancé [1]. Le cancer gastrique localement avancé qui fait l‟objet de notre étude se définit comme un cancer au stade dépassant la séreuse de l‟estomac et envahissant au moins un organe de voisinage (rate, pancréas, colon transverse, lobe gauche du foie, méso côlon transverse, diaphragmes et autres…) en présence ou en absence de métastases. Le traitement curatif du cancer gastrique localement avancé est essentiellement chirurgical, cependant plusieurs questions se posent : - Quel bilan diagnostique et d‟extension réaliser ? l‟amélioration des moyens diagnostiques a-t-elle permis de mieux préciser la résécabilité et la stadification tumorale en pré-opératoire ? - Faut-il faire des résections élargies dans les cancers gastriques localement avancés ? Quelle doit être l‟étendue de la lymphadénectomie ? Quel était l‟impact de la résection sur la survie de nos malades ? - Et enfin, quelle est la place des traitements complémentaires ? Nous nous proposons de faire une étude rétrospective d‟une série consécutive de 75 cas présentant un cancer gastrique localement avancé sur une période étalée de janvier 2001 à Décembre 2006 au sein de la clinique de chirurgie « C » à l‟hôpital IBN SINA de Rabat. L‟objectif de notre travail est de : - Décrire les caractéristiques épidémiologiques et, - Préciser les modalités de la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que les résultats en matière de mortalité, de morbidité et de survie, à cours et à moyen terme. 2 Cancer gastrique localement avancé Matériels et méthodes d’études 3 Cancer gastrique localement avancé I. Matériels A. Période et lieu d’étude Il s‟agit d‟une étude rétrospective effectuée à la clinique chirurgicale C à l‟hôpital IBN SINA de Rabat et étendue sur une période de 6 ans allant de janvier 2001 à décembre 2006. B. Documents consultés Pour réaliser ce travail, nous avons eu recours aux documents suivants : Les registres des entrants et des sortants Les dossiers des malades Les comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques. Le suivi des malades réalisé par les professeurs du service de chirurgie C. Les appels téléphoniques des patients ou de leurs proches. C. Critères d’inclusion Les tumeurs gastriques stade III et IV envahissant la séreuse et au moins un organe de voisinage (la rate, le pancréas, le colon transverse, le lobe gauche du foie, le méso côlon transverse, le diaphragme et autres…), mises en évidence à partir des données para-cliniques et /ou per-opératoires. D. Critères d’exclusion Tumeurs gastriques superficielles (stade I et II) Cancer du cardia Cancer gastrique de type histologique autre que les ADK. 4 Cancer gastrique localement avancé E. Taille de l’échantillon Durant cette période, parmi 190 cas de cancer de l‟estomac exploités, 75 cas de cancer gastrique localement avancé ont été recensés, ce qui représente 39%. Diagramme n°1 : la répartition du cancer gastrique localement avancé F. Les paramètres étudiés Nous avons étudié : Le recrutement annuel L‟âge Le sexe L‟origine géographique Les aspects diagnostiques cliniques et para cliniques Les modalités thérapeutiques 5 Cancer gastrique localement avancé Les résultats anatomopathologiques et, Le suivi postopératoire. G. Les modalités du suivie : Le suivie des malades a été réalisé grâce à des consultations régulières au service et aux appels téléphoniques des patients ou de leurs proches. Les malades perdus de vue ont été contactés, ceux qui n‟ont pas répondu étaient considérés pour l‟analyse statistique vivants à la date de leur dernière consultation. La dernière mise à jour remonte à Mars 2008. II. Méthodes La saisie et le traitement des informations ont été faits par SPSS 13.0 et Excel 2007. 6 Cancer gastrique localement avancé Résultats 7 Cancer gastrique localement avancé I. Etude épidémiologique A. Recrutement annuel La moyenne de recrutement annuel des cancers gastriques : 31 ,66 cas/an. La moyenne de recrutement annuel des cancers gastriques localement avancés : 12,5 cas/an. Tableau n°1 : Récapitulatif du recrutement annuel 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Cancer gastrique 26 36 32 36 33 27 Localement avancé 8 20 9 14 14 10 B. Sexe - 71% de nos patients étaient des hommes. - 29% étaient des femmes. - Le sexe ratio est évalué à : 2,41 Tableau n°2 : La répartition selon le sexe Nombre de cas pourcentage Homme 53 71% femme 22 29% C. Age L‟âge moyen est estimé à 57 ans. La tranche d‟âge la plus touchée est de 50 ans à 70 ans, avec des extrêmes d‟âge de 29 ans à 80 ans. Tableau n°3 : La répartition selon les tranches d‟âge 8 Cancer gastrique localement avancé Tranche d‟âge 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 Nombre de cas 2 3 11 24 24 11 D. Répartition géographique La carte géographique suivante représente l‟incidence selon les régions de notre pays : - 4 patients d‟origine non précisées. 9 Cancer gastrique localement avancé E. ATCD et tares associées : 1. FDR et lésions pré-disposantes Tableau n°4 : récapitulatif des FDR et des lésions pré-disposantes FDR et lésions pré disposantes Nombre de cas Tabac 16 Ulcère 3 RAS 50 Inconnus 6 2. Tares associées Tableau n°5 : récapitulatif des tares associées Tares associées Nombre de cas HTA 3 Diabète 4 Tuberculose pulmonaire 1 10 Cancer gastrique localement avancé 3. ATCDs chirurgicaux Tableau n°6 : récapitulatif des ATCDs chirurgicaux ATCD chirurgicaux Nombre de cas Pas d‟ATCD 56 Cholécystectomie 7 Hernie 1 Néphrectomie 1 Autres chirurgies 7 Inconnus 3 F. Motif de consultation Tableau n°7 : récapitulatif des motifs de consultation Motif de consultation Nombre de cas pourcentage Douleur Epigastrique 60 80% Vomissement 6 8% Hématémèse 4 5% Amaigrissement 3 4% Autres 2 3% Total 75 100% 11 Cancer gastrique localement avancé G. Début de la symptomatologie La moyenne du délai entre le début des symptômes et l‟hospitalisation est de : 9,4 mois. II. Les signes fonctionnels A. La douleur 62 patients présentaient des douleurs abdominales à prédominance épigastrique (88,57%) 8 patients ne se plaignaient pas de douleurs abdominales. 5 patients non précisés B. Amaigrissement 47 patients présentaient un amaigrissement (62%) C. Vomissements 31 patients avaient des vomissements (49,20%) 32 patients ne présentaient pas de vomissements 12 non précisés D. Hémorragies digestives 23 patients avaient des hémorragies digestives (30,66%), dont 35% sont représentées par l‟association d‟hématémèse et de méléna, 35% par des hématémèses seules, et 30% par des mélénas seules. E. Troubles du transit (16%) 1 patient avait une alternance diarrhée-constipation. 2 patients avaient une diarrhée 9 patients avaient une constipation 12 Cancer gastrique localement avancé F. Dysphagie (8%) 6 patients avaient une dysphagie G. Autres : - 4 patients avaient une pâleur cutanée - 2 patients avaient un RGO - 1 patient avait un hoquet - 1 patient avait un syndrome de Koenig III. Les signes physiques A. Masse abdominale 49 patients n‟avaient pas de masse abdominale 14 patients avaient une masse abdominale (22,22%) 12 non précisés B. Ascite 3 patients présentaient une ascite à l‟examen physique (4%) C. Hépatomégalie 2 patients avaient une HMG à l‟examen physique. (2,66%) D. Ictère 1 patient était ictérique. (1,33%) E. Ganglion de troisier Non retrouvé 13 Cancer gastrique localement avancé IV. Biologie A. Hémoglobine 40 patients avaient Hb ≥ 10 g/dl 26 patients avaient Hb < 10 g/dl (34,66%) 9 cas non précisés B. Protidémie 24 patients avaient une protidémie ≥ 60 g/l 9 patients avaient une protidémie < 60g/l (12%) 42 cas non précisés C. Albuminémie 5 patients avaient une albuminémie ≥ 35 g/l 23 patients avaient une albuminémie < 35 g/l (30 ,66%) 47 cas non précisés D. groupe sanguin 35 patients avaient un groupe sanguin O+ 21 patients avaient un groupe sanguin A+ 15 patients avaient un groupe sanguin B+ 2 patients avaient un groupe sanguin A2 patients avaient un groupe sanguin AB V. L’exploration para clinique A. FOGD et résultats des biopsies 1. Aspect tumoral Tous les patients ont bénéficié de la FOGD (100%) avec des aspects macroscopiques variés : 14 Cancer gastrique localement avancé Tableau n°8 : récapitulatif des aspects macroscopiques Aspect tumoral Nombre de cas pourcentage Ulcéro-bourgeonnant 35 47% ulcéré 15 20% bourgeonnant 10 13% Ulcéro-infiltrant 5 7% Linite 2 3% Autres aspects 8 10% Total 75 100% 2. Résultats des biopsies Tableau n°9 : Résultats des biopsies Type histologique Nombre de cas pourcentage ADK moyennement différencié 24 32% ADK à cellules dissociées 21 28% ADK bien différencié 18 24% ADK peu différencié 10 13% Colloïde muqueux 2 3% Total 75 100% 15 Cancer gastrique localement avancé 3. Localisation tumorale Tableau n°10 : la répartition selon la localisation tumorale Localisation tumorale Nombre de cas pourcentage Antre 42 56% Tout l‟estomac 20 27% Fundus 7 9% Médiogastre 5 7% Double localisation 1 1% Total 75 100% B. TOGD 30 patients ont bénéficié du TOGD (40%) qui a objectivé les aspects suivants : 8 cas sous forme de sténose 5 tumeurs avaient un aspect ulcéro-bourgeonnant 5 tumeurs avaient un aspect bourgeonnant 5 cas sous forme d‟épaississement des plis 4 cas sous forme de lacune 2 tumeurs avaient l‟aspect de linite 1 estomac de stase 16 Cancer gastrique localement avancé C. Echographie abdominale 58 patients ont bénéficié de l‟échographie abdominale (77%) L‟échographie n‟a rien montré chez 23 de nos patients 22 cas sous forme d‟épaississement pariétal 4 cas sous forme d‟épaississement + ADP 4 cas d‟ADP 2 cas de métastases hépatiques 2 cas de carcinose et ascite 1 cas de VB scléro-atrophique D. TDM abdominale Seulement 25 patients ont bénéficié d‟une TDM abdominale (33%) dont : 7 TDM ont objectivé une tumeur gastrique. 6 TDM ont objectivé un épaississement pariétal. 6 TDM ont mentionné l‟envahissement des organes de voisinage par la tumeur : Surrénale, pancréas, duodénum… 2 TDM n‟ont montré que des ADP. 2 TDM n‟ont rien signalé. 1 TDM a objectivé un aspect de linite gastrique. 1 TDM a objectivé une sténose gastrique. E. Echo-endoscopie N‟a pas été faite. 17 Cancer gastrique localement avancé F. Radiographie pulmonaire Tous les patients ont bénéficié d‟une Rx Pulm. 2 cas avaient des images séquellaires Conclusion : Le bilan d‟extension a objectivé l‟envahissement à un ou plusieurs organes de voisinage chez seulement 8% des cas. Tableau n°11 : la sensibilité diagnostique des examens para-cliniques Examens para- cliniques FOGD TDM .abd. TOGD.abd Echo.abd E.E Réalisation (nbre) 75 25 30 58 0 MEE de la tumeur (nbre) 75 21 16 26 -- Sensibilité diagnostique 100% 84% 53% 44% -- VI. Traitement A. Chirurgie 1. Opérabilité 2 patients étaient inopérables : (3%) - 1 patient pour MEG + métastases à distance - 1 patient pour MEG + tumeur non résécable sur les données radiologiques pré-opératoires. 73 patients ont été opérés (97%). 18 Cancer gastrique localement avancé 2. Résécabilité Parmi les 73 patients qui ont été opérés : 48 n‟ont pas été réséqués (66%) et 25 ont été réséqués (34%) dont : 11 à visée curative et 14 à visée palliative a. Les réséqués : Type de gastrectomie Pour les 25 patients réséqués : les types de gastrectomie étaient: 10 GPI. 4 GT. 11 GE à un ou plusieurs organes de voisinage dont : - 7 GPIE - 4 GTE Extension de l’exérèse aux organes de voisinage 11 patients ont eu une extension de l‟exérèse aux organes de voisinage dont : 4 cas ont eu une extension au mésocolon 2 cas au colon 2 cas au foie 1 cas à la VB 1 cas au mésocolon + rate 1 cas au mésocolon + colon + rate 19 Cancer gastrique localement avancé Type d’anastomose 16 anastomoses gastro-jéjunales 8 anastomoses oeso-jéjunales 1 anastomose gastro-duodénale Curage ganglionnaire 12 patients ont subi une D1 7 patients ont subi une D1.5 3 patients ont subi une D2 3 patients ont subi une D0 b.Les non réséqués : Pour les 48 patients non réséquées on a effectué : 26 laparotomies exploratrices 22 dérivations dont : - 16 gastro-jéjunostomies - 5 jéjunostomies - 1 gastrostomie voici les raisons de l‟abstention à l‟exérèse : 27 cas pour carcinose péritonéale 14 cas pour tumeurs non résécables pour envahissement du pancréas, envahissement du pédicule hépatique… 3 cas pour métastases hépatiques non résécables. 3 cas pour ADP distales. 1 cas pour MEG avec geste nécessaire trop lourd 20 Cancer gastrique localement avancé B. Traitement adjuvant 5 patients ont bénéficié d‟une chimiothérapie : 2 cas ont bénéficié d‟une chimiothérapie adjuvante 1 cas a bénéficié d‟une chimiothérapie néo-adjuvante 2 cas ont bénéficié d‟une chimiothérapie exclusive : 1 cas non opéré 1 cas opéré mais non réséqué VII. Données des C.R.O A. Organes envahis: D‟après les CRO on a pu mettre en évidence l‟envahissement des organes suivants : Tableau n°12 : les organes envahis : L‟organe(s) envahi(s) Nbre de cas pourcentage Pancréas 19 25% Mésocolon 17 23% Tronc coeliaque 5 7% Foie 5 7% Pédicule hépatique 4 5% Foie + pancréas 4 5% Colon 3 4% Duodénum 2 3% Pancréas + colon 1 1% Colon + VB 1 1% Pancréas + pédicule hépatique + duodénum 1 1% Mésocolon + colon 1 1% Surrénale + diaphragme 1 1% Mésocolon + duodénum + surrénale + diaphragme 1 1% VB 1 1% Non précisé 9 14% Total 75 100% 21 Cancer gastrique localement avancé B. Métastases viscérales 31 patients étaient déjà au stade métastatique ce qui représente 41% : Tableau n°13 : récapitulatif des métastases : Localisation de la métastase Nbre de cas Pourcentage Péritoine 21 68% Foie + péritoine 6 19% Foie 3 10% surrénale 1 3% total 31 100% C. Stade tumoral et résécabilité : Stade III : Parmi les 22 patients qui avaient un stade III : 15 d‟entre eux ont été réséqués et 7 n‟ont pas été réséqués Stade IV : Parmi les 51 patients qui avaient un stade IV : 10 d‟entre eux ont été réséqués et 41 patients n‟ont pas été réséqués 22 Cancer gastrique localement avancé VIII. Les résultats anatomo-pathologiques A. Caractères macroscopiques de la tumeur Nous n‟avons obtenu que 12 résultats concernant le caractère macroscopique des tumeurs : Tableau n°14 : résultats des aspects macroscopiques des pièces opératoires Caractère macroscopique Nombre de cas Ulcéro-infiltrant 5 Ulcéré 2 Ulcéro-bourgeonnant 2 Ulcéro-sténosant 1 Bourgeonnant 1 Gros plis 1 B. Taille de la tumeur La taille des tumeurs varient de 4cm à 24cm. La taille moyenne des tumeurs est de 8,6 cm. C. Type de résection : R0, R1, R2. Parmi les 25 patients réséqués : 17 patients ont bénéficié d‟une résection „‟à limites saines‟‟ (R0) :68%. 6 patients ont bénéficié d‟une résection à limites envahis (R1 ou R2) : 24%. 2 non précisés : 8% 23 Cancer gastrique localement avancé D. Résultats du curage ganglionnaire L‟envahissement ganglionnaire était retrouvé chez : 78% des patients réséqués (25 patients) et, 63% des patients réséqués à visée curative (11 patients) IX. Les suites opératoires A. Mortalité postopératoire 3 patients opérés sont décédés en post-opératoire (4%) B. Morbidité postopératoire 7 patients ont présenté des complications en post-opératoire : 1. Morbidité spécifique 1 cas de reprise d‟hémorragie 1 cas de lâchage oeso-jéjunal 1 cas de lâchage du moignon duodénal 1 cas de fistule de l‟anastomose oeso-jéjunal 1 cas de fistule duodénal 2. Morbidité non spécifique 1 cas de pneumopathie 1 cas d‟ischémie aigue des membres inférieurs. Ce qui représente une morbidité postopératoire de 9 ,5% des patients opérés. C. Recul Le recul moyen dans notre série : 9,6 mois. Les perdus de vue étaient au nombre de 11. 24 Cancer gastrique localement avancé D. Survie 1. La survie globale : - 8 patients ont survit 1 an, ce qui représente une survie à 1 an de 22% - 3 patients ont survit 3 ans, ce qui représente une survie à 3 ans de 5% - 1 seul patient a survit 5 ans, ce qui représente une survie à 5 ans de 1,5% 2. La survie médiane: Elle est estimée à 9,6 mois. Nous avons analysé la survie médiane selon les paramètres suivants : Tableau n°15 : La survie médiane selon la résécabilité : La résécabilité Survie médiane Les réséqués 15 mois Les non réséqués 7 mois Tableau n°16 : La survie médiane selon le type d‟exérèse : Types de gastrectomie Survie médiane GEOV 19 mois GT 16 mois GPI 11 mois 25 Cancer gastrique localement avancé Tableau n°17 : La survie médiane selon le type de curage ganglionnaire Type de curage ganglionnaire D1 Survie médiane 17,6mois D1.5 16mois D2 5mois D0 5mois Tableau n°18 : La survie médiane selon les types de chimiothérapie : Type de chimiothérapie Survie médiane Chimiothérapie adjuvante 38 mois Chimiothérapie néo-adjuvante 19 mois Chimiothérapie exclusive 2 mois 26 Cancer gastrique localement avancé Analyse 27 Cancer gastrique localement avancé I. Etude épidémiologique A. Recrutement annuel D‟après le diagramme ci-dessous on constate: - Une fluctuation du recrutement annuel durant la période s‟étalant de 2001 à 2005 avec deux pics en 2002 et 2004. - Une diminution régulière du recrutement annuel à partir de 2004. - Un net pic concernant le recrutement annuel du CGLA en 2002. Diagramme N°2 : Le recrutement annuel du cancer gastrique 28 Cancer gastrique localement avancé B. Sexe On note une prédominance masculine avec un sexe ratio : 2,41 Diagramme N°3 : la répartition du CGLA selon le sexe C. Age - L‟âge moyen est estimé à 57 ans. - L‟âge de nos patients est entre 20 ans et 80 ans avec des extrémités entre 29 et 80 ans. - La tranche d‟âge la plus touchée est entre 50 et 70 ans Diagramme N°4 : la répartition selon les tranches d‟âge D. Répartition géographique 29 Cancer gastrique localement avancé - Nos patients provenaient des différentes régions du pays sauf la région de Casablanca et Fès-Boulmane. - La majorité des patients provenaient de la région de Rabat-SaléZemmour-Zair et Souss-Massa-Derâa (33%). E. ATCD et tares associées : 1. FDR et lésions prédisposantes - 3 patients avaient un ulcère et - 16 patients étaient tabagiques. 2. Tares associées - 3 patients avaient une HTA. - 4 patients étaient diabétiques. - 1 patient avec ATCD de tuberculose pulmonaire. 3. ATCD chirurgicaux La majorité des patients n‟avaient pas des ATCD chirurgicaux. F. Motif de consultation Le motif de consultation était dominé par : l‟épigastralgie. (80%) G. Début de la symptomatologie La moyenne du délai entre le début des symptômes et l‟hospitalisation est de : 9,4 mois. 30 Cancer gastrique localement avancé II. Les signes fonctionnels La douleur épigastrique représente le signe fonctionnel prédominant dans 88,57%. 62% des patients présentaient un amaigrissement. 49,20% des patients avaient des vomissements. 30,66% des patients avaient des hémorragies digestives dont 35% sont représentées par l‟association d‟hématémèse et de méléna, 35% par des hématémèses seules, et 30% par des mélénas seules. 16% des patients avaient des troubles du transit. 8% des patients avaient une dysphagie Conclusion : Les signes fonctionnels sont dominés par l‟épigastralgies (88%) et l‟amaigrissement (62%) Diagramme N°5 : la répartition des signes fonctionnels 31 Cancer gastrique localement avancé III. Les signes physiques La masse abdominale représente le signe physique prédominant (22,22%) 4% des patients présentaient une ascite 2,66% des patients avaient une HMG 1 patient était ictérique. Le ganglion de troisier n‟a pas retrouvé. Conclusion : 22% de nos patients présentaient une masse abdominale à l‟examen physique par contre le ganglion de troisier n‟a pas été retrouvé. Diagramme N°6 : répartition des signes physiques 32 Cancer gastrique localement avancé IV. Biologie Hémoglobine : 34,66% des patients étaient anémiques Protidémie : 12% des patients avaient une hypo-protidémie. Albuminémie : 30 ,66% des patients avaient une hypo-albuminémie. groupe sanguin : Le groupe sanguin prédominant est O+ (47%). Diagramme N°7 : répartition des groupes sanguins V. L’exploration para clinique A. FOGD et résultats des biopsies 1. Aspect tumoral Tous les patients ont bénéficié de la FOGD (100%) avec la mise en évidence d‟aspects macroscopiques variés et prédominance des tumeurs ulcérobourgeonnantes (47%). 2. Résultats des biopsies L‟ADK moyennement différencié représente le type histologique prédominant (32%), suivi des ADK à cellules dissociées (28%). 33 Cancer gastrique localement avancé Diagramme N°8 : le type histologique 3. Localisation tumorale L‟antre représente la localisation prédominante (56%) suivi de l‟atteinte étendue à tout l‟estomac (27%) Diagramme N°9 : la répartition selon la localisation tumorale 34 Cancer gastrique localement avancé B. TOGD 40% des patients ont bénéficié du TOGD qui a objectivé plusieurs aspects avec une sensibilité diagnostique de 53%. C. Echographie abdominale 77% des patients ont bénéficié de l‟échographie abdominale mais avec une sensibilité diagnostique qui ne dépasse pas les 44%. D. TDM abdominale Seulement 33% des patients ont bénéficié d‟une TDM abdominale avec une sensibilité diagnostique de 84%. E. Echo-endoscopie : n‟a pas été faite F. Radiographie pulmonaire Tous les patients ont bénéficié d‟une radiographie pulmonaire dont : 73 cas n‟avaient rien à signaler et 2 cas avaient des images séquellaires Notons que le bilan d‟extension loco-régional a objectivé l‟envahissement aux organes de voisinage dans seulement 8% des cas. 35 Cancer gastrique localement avancé VI. Traitement A. chirurgie 1. Opérabilité : On note un taux d‟opérabilité important dépassant les 97% Diagramme N°10 : l‟opérabilité dans notre série 2. Résécabilité La résection a été effectué chez un 1/3 des patients (34%) dont : 11 cas à visée curative (15%) et, 14 cas à visée palliative (19%) Les 2/3 des patients n‟ont pas été réséqués. (66%) Diagramme N°11 : la résécabilité dans notre série 36 Cancer gastrique localement avancé a. Les réséqués : Type de gastrectomie La GEOV était pratiquée chez 11 cas (44%) dont : 7 GPIE 4 GTE La GPI était pratiquée chez 10 cas (40%) et, La GT était pratiquée chez 4 cas (16%) Diagramme N°12 : les types de gastrectomie dans notre série Extension de l’exérèse aux organes de voisinage 11 patients ont eu une extension de l‟exérèse aux organes de voisinage : 4 cas ont eu une extension au mésocolon 2 cas au colon 2 cas au foie 1 cas à la VB 1 cas au mésocolon + rate 1 cas au mésocolon + colon + rate 37 Cancer gastrique localement avancé Type d’anastomose 64% étaient des anastomoses gastro-jéjunales 32% étaient des anastomoses oeso-jéjunales 4% étaient des anastomoses gastroduodénales Curage ganglionnaire 48% des patients réséqués ont subi une D1 28% des patients réséqués ont subi une D1.5 12% ont subi une D2et, 12% ont subi une D0 Diagramme N°13 : le curage ganglionnaire dans notre série b. Les non réséqués : Les 2/3 des patients n‟ont pas été réséqués dont : 54% ont subi une laparotomie exploratrice 46% ont subi une dérivation. 38 Cancer gastrique localement avancé Voici les raisons de l‟abstention à l‟exérèse : 27 cas pour carcinose dont 2 cas diagnostiqués en pré-opératoire grâce à l‟écho. abd. 14 cas pour tumeurs non résécables (envahissement du pancréas, envahissement du pédicule hépatique…) sur des données peropératoires. 3 cas pour métastases hépatiques non résécables dont 2 mises en évidence par l‟échographie abdominale. 3 cas pour ADP distales 1 cas pour MEG avec geste nécessaire trop lourd. B. Traitement adjuvant Seulement 5 patients ont bénéficié d‟une chimiothérapie dont: 2 chimiothérapies adjuvantes 2 chimiothérapies exclusives et, 1 chimiothérapie néo-adjuvante VII. Données des CRO A. Organes envahis: Plus de 25% des organes envahis sont représentés par l‟envahissement du pancréas (la localisation précise n‟a pas été identifiée) suivi de L‟envahissement du mésocolon dans 22% des cas. 39 Cancer gastrique localement avancé Diagramme N°14 : la répartition selon les organes envahis A. Métastases viscérales 41% des patients étaient déjà au stade métastatique avec prédominance des carcinoses péritonéales (67%) , suivi des métastases au niveau du foie + péritoine (20%), les métastases hépatiques (10%), et une métastase surrénalienne (3%). B. Stade tumoral et résécabilité: La majorité des patients qui avaient un stade III ont bénéficié d‟une résection, alors que la plupart des patients qui avaient un stade IV n‟ont pas été réséqués. VIII. Les résultats anatomo-pathologiques A. Caractères macroscopiques de la tumeur L‟aspect UI était l‟aspect macroscopique prédominant des pièces opératoires. 40 Cancer gastrique localement avancé B. Taille de la tumeur Les tailles des tumeurs varient entre 4cm et 24cm avec une taille moyenne de 8,6 cm. C. Type de résection : R0, R1, R2. Chez les patients réséqués, la résection R0 était la plus utilisée : 68% pour R0 versus 24% pour R1 et R2. D. Résultats du curage ganglionnaire L‟envahissement ganglionnaire était objectivé chez 78% des patients réséqués (25 patients) et chez 63% des patients réséqués à visée curative (11 patients). IX. Les suites opératoires B. Mortalité postopératoire 4% des patients opérés sont décédés dans le premier mois suivant l‟opération. C. Morbidité postopératoire 9 ,5% des patients opérés ont eu une morbidité en post-opératoire. D. Recul Le recul moyen dans notre série est: 9,6 mois. Les patients perdus de vue étaient au nombre de 11 patients. 41 Cancer gastrique localement avancé E. Survie 1. La survie globale : a. Chez tous les patients : D‟après la courbe de survie globale de nos patients on note : Une chute importante du taux de la survie globale, en effet 50% de nos patients sont décédés dans les 6 premiers mois suivant leur hospitalisation. La survie globale dans notre série est estimée à : - 22% à 1 an - 5% à 3 ans - 1,5% à 5 ans Comment peut-on décrire donc le pronostic du CGLA dans notre série ? Diagramme N°15 : La survie globale 42 Cancer gastrique localement avancé b.La survie globale selon la résécabilité : D‟après l‟analyse de la courbe de survie selon la résécabilité on constate : - Un taux de survie plus important chez les réséqués par rapport aux non réséqués durant les 18 premiers mois suivant l‟intervention chirurgicale. - Une baisse plus aigue du taux de survie des réséqués après les 18 premiers mois qui tend vers celui des non réséqués. - A partir du 27 ème mois, les taux de survie de nos patients deviennent pratiquement identiques qu‟ils soient réséqués ou non. La résection a-t-elle donc un impact sur la survie ? Diagramme N°16 : La survie globale selon la résécabilité : 2. La survie médiane: est estimée à 9,6 mois. Nous avons essayé d‟analyser la survie médiane des patients selon plusieurs paramètres, indépendamment des autres facteurs qui peuvent influencer la survie. 43 Cancer gastrique localement avancé Voici les résultats : a. La survie médiane selon la résécabilité : On note que la survie médiane des réséqués est meilleure que celle des non réséqués. (15 mois versus 7 mois). b.La survie médiane selon le type de gastrectomie : La survie médiane des patients qui ont subi une GEOV est meilleure que celle des GT et des GPI. (19 mois versus 16 mois et 11 mois respectivement) Faut-il faire donc des résections élargies dans les cancers gastriques localement avancés ? Diagramme N°17 : La survie médiane selon le type d‟exérèse 44 Cancer gastrique localement avancé c. La survie médiane selon le type de curage ganglionnaire : La survie médiane des patients qui ont subi un curage D1 ou D1, 5 est nettement meilleure que celle des curages D0 et D2. Quel type de curage réaliser ? Diagramme N°18 : La survie médiane selon le type de curage ganglionnaire 45 Cancer gastrique localement avancé d.La survie médiane selon les types de chimiothérapie : La survie médiane des patients qui ont eu une chimiothérapie adjuvante est meilleure que celle de la chimiothérapie néoadjuvante alors que la survie des patients ayant eu une chimiothérapie exclusive est médiocre. Quel traitement complémentaire choisir ? Diagramme N°19 : La survie médiane selon les types de chimiothérapie : 46 Cancer gastrique localement avancé Discussion 47 Cancer gastrique localement avancé I. Etude épidémiologique A. Epidémiologie descriptive : 1. Incidence et répartition géographique : Le cancer de l‟estomac reste au 2 ème rang des cancers dans le monde après le cancer du poumon avec une incidence qui atteint approximativement 875.000 nouveaux cas par an. Les taux d‟incidence pour 100.000 habitants standardisés selon la population mondiale de référence sont de 18 pour le sexe masculin et 7 pour le sexe féminin. [2] L‟incidence du cancer de l‟estomac est l‟objet de grande variation géographique, c‟est au japon qu‟elle est la plus élevée (80 cas pour 100.000 habitants), suivie de la chine, de l‟Amérique du sud, de l‟Europe de l‟est et du sud notamment le Portugal. L‟Europe occidentale et l‟Amérique du nord sont des régions à risque moyen alors que l‟Afrique est considérée à risque faible (4 cas pour 100.000 habitants). [2] En France, l‟incidence était estimée en 2000 à 9,3/100.000 habitants chez l‟homme et 3,4/100.000 habitants chez la femme (taux standardisés à la population mondiale) [3]. Le nombre de nouveaux cas est estimé à environ 7.000 par an. [4]. Au Maroc, selon le premier rapport du registre des cancers du grand Casablanca, l‟incidence du cancer gastrique est moins importante, elle est de 4,13/ 100.000/an chez l‟homme et 3,03 /100.000/an chez la femme, il occupe ainsi la 8ème place parmi les autres cancers. [5] Dans notre série la majorité des patients provenaient de la région de Rabatsalé-zemmour-zair et le recrutement annuel hospitalier est de 12 ,5 cas/an. 48 Cancer gastrique localement avancé Cette répartition géographique n‟est pas fiable, vu la proximité de la clinique aux patients habitants la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zair et vu que notre série ne traite pas des résultats à l‟échelle nationale. Si le cancer gastrique localement avancé qui fait l‟objet de notre étude représente d‟après la littérature 59,8%, dans notre série il représente 39%, alors qu‟en France, 50 à 65% des adénocarcinomes de l‟estomac sont de stade III ou IV de la classification TNM. [3]. 2. L’âge et le sexe : [6] Le cancer de l‟estomac est un cancer rare avant 50 ans pour les deux sexes, il s‟élève très rapidement après 50 ans. Ce paramètre a été respecté puisque dans notre série la moyenne d‟âge était 57ans et la tranche d‟âge la plus touchée est entre 50 et 70 ans. Le sexe ratio dans le monde varie entre 1,24 et 3,81. Dans notre série le sexe ratio est : 2,4 avec une nette prédominance masculine. B. Epidémiologie analytique : [2] 1. Facteurs endogènes : a. conditions précancéreuses L‟OMS a définit les notions de conditions et de lésions pré cancéreuses permettant de définir une population à haut risque justiciable d‟une surveillance régulière à l‟âge de survenue du cancer. Cependant ces états précancéreux ne sont retrouvés que dans 15 à 20 %. 49 Cancer gastrique localement avancé Ulcère chronique de l’estomac : Le risque relatif de cancer gastrique est de 1,5 à 2 fois plus élevé chez les sujets présentant un ulcère gastrique par rapport à une population témoin. Dans notre série 3 patients avaient un ulcère de l’estomac. La maladie de Biermer : L‟incidence annuelle du cancer serait de 1 %. La maladie de Ménétrier : L‟incidence est estimée à 14% dans la gastrite hypertrophique de ménétrier. Les polypes gastriques : Dans 85% des cas ils correspondent à des polypes hyperplasiques non susceptible de transformation maligne. Moignon de gastrectomie partielle : [7] Le risque de survenue de cancer gastrique sur moignon de gastrectomie s‟élève après 15 ans. Il peut être 2 à 8 fois plus élevé que dans la population générale. Gastrite chronique atrophique : L‟origine de la gastrite chronique atrophique est multifactorielle. Au cours de la gastrite chronique atrophique avec métaplasie intestinale, 11% des patients développeront un cancer gastrique. b. Lésions Précancéreuses La dysplasie de la muqueuse : Une étude italienne suggère que si la dysplasie peut régresser, elle peut également progresser vers le cancer : dans 7% des cas de dysplasie moyenne et dans 55% des cas en cas de dysplasie sévère. 50 Cancer gastrique localement avancé La métaplasie intestinale : [8] Elle est souvent associée au cancer de l‟estomac. Les études histochimiques suggèrent qu‟une forme particulière, la métaplasie intestinale incomplète de type 3, est un indicateur élevé de cancer gastrique. 2. Facteurs exogènes : a. Facteurs alimentaires à risque Rôle du sel : La consommation élevée de sel jouerait un rôle dans les stades initiaux de la cancérogénèse. Rôle des nitrates et nitrosamines : La consommation d‟eau chargée en nitrate, l‟utilisation d‟engrais nitrités constituent une exposition aux nitrites et donc au risque de cancer gastrique. b. Facteurs alimentaires protecteurs Les légumes et les fruits pourraient jouer un rôle protecteur par le biais de la vitamine C et du β-carotène. 3. Infection par l’helicobacter pylori [9] Il est actuellement reconnu comme facteur déterminant de la cancérogénèse gastrique en raison d‟études physiopathologiques et épidémiologiques concordantes. Plusieurs méta-analyses regroupent de vastes études épidémiologiques ont établi que le risque relatif de cancer gastrique est de 2 à 6 fois plus élevé chez les sujets infectés par helicobacter pylori par rapport à une population non infectée. L’infection par l’helicobacter pylori n’a pas été évaluée dans notre série par manque de documentation. 51 Cancer gastrique localement avancé 4. Tabac et alcool Le tabac et l‟alcool ne sont pas des facteurs étiologiques essentiels, mais plusieurs études cas-témoins, ou de cohortes, suggèrent qu‟une forte consommation augmente le risque de cancer gastrique. Dans notre série 16 patients étaient tabagiques. II. Etude anatomopathologique [2] L‟anatomie pathologique joue un rôle important dans la prise en charge des cancers de l‟estomac, rôle diagnostique par l‟examen des prélèvements biopsiques et rôle pronostique par la détermination du degré d‟extension tumorale sur la pièce opératoire qui est l‟un des éléments importants du pronostic et donc de la décision d‟éventuels traitements complémentaires. Les cancers de l‟estomac sont dans 90% des adénocarcinomes développés aux dépens de l‟épithélium gastrique. Les autres tumeurs sont des lymphomes (5%), des tumeurs neuroendocrines (3%) et des tumeurs stromales. Un diagnostic histologique précis est nécessaire pour adapter le traitement et apprécier le pronostic de ces tumeurs. Les types histologiques autres que les ADK n’ont pas été inclus dans notre étude, vu leurs pronostics différents. En effet, l’ADK moyennement différencié représente le type histologique prédominant (32%). 52 Cancer gastrique localement avancé III. Etude Clinique [1][10][11] Les manifestations cliniques du cancer gastrique sont très variées, rarement évocatrices, souvent très banales parfois trompeuses et presque toujours déjà en retard sur les lésions anatomiques. A. La symptomatologie fonctionnelle : Les maîtres symptômes du cancer antro-pylorique sont représentés par la douleur épigastrique et les vomissements, alors que la dysphagie constitue le signe le plus fréquent retrouvé dans le cancer proximal. 1. La douleur épigastrique : C‟est le motif le plus fréquent de la consultation observée dans 50% à 80% des cas. Souvent d‟apparition récente, elle peut être une simple pesanteur ou gêne épigastrique ou peut prendre le masque d‟un syndrome ulcéreux typique répondant au traitement médical. Parfois cette douleur est remplacée par de simples troubles dyspeptiques : type éructation, nausées, ballonnements postprandial… Dans notre série, la douleur épigastrique s’est manifestée chez 88 % des patients. Par conséquent, tout patient âgé de plus de 50ans se plaignant d’une douleur épigastrique doit bénéficier d’une FOGD. 53 Cancer gastrique localement avancé 2. L’amaigrissement : La perte de poids est retrouvée dans toutes les séries avec une incidence moyenne de 60-80%, son importance est souvent corrélée au stade de la tumeur. Il s‟associe à une AEG, une asthénie et une anorexie. Il est cependant un élément aspécifique et tardif. Notre série a retrouvé l’amaigrissement chez 62% des patients. 3. Les vomissements : Les vomissements postprandiaux sont fréquents en cas de sténose de la région antro-pylorique. 49,20% de nos patients avaient des vomissements 4. La dysphagie : Est le signe le plus souvent retrouvé dans le cancer proximal, vu la situation anatomique particulière du cardia. La dysphagie a été retrouvée chez 8% de nos patients 5. L’hémorragie digestive : Le plus souvent, il s‟agit d‟un saignement occulte responsable d‟une anémie microcytaire hypochrome, rarement elle peut s‟extérioriser sous forme d‟hématémèse, de méléna ou de rectorragies. 30,66% de nos patients avaient des hémorragies digestives 6. Les troubles du transit : Il s‟agit surtout de diarrhée, plus rarement de constipation. 16% de nos patients présentaient des troubles du transit 54 Cancer gastrique localement avancé 7. Les complications révélatrices : Dans certains cas, le cancer gastrique est découvert à la suite d‟un accident aigu : - Une perforation en péritoine libre - Une hémorragie digestive cataclysmique - Un syndrome de sténose pylorique aigu. Aucun patient n’a présenté l’une de ces complications révélatrices. 8. Le syndrome paranéoplasique : Sous forme de fièvre isolée, de phlébites récidivantes, d‟acanthosis nigricans, de neuropathie périphérique… Aucun patient n’a présenté un syndrome paranéoplasique. Ailleurs, le sujet peut être asymptomatique et la découverte du cancer se fait fortuitement lors d‟une endoscopie. B. Délai entre le premier symptôme clinique et le diagnostic : D‟après la littérature un délai de plus de 6 mois, dans la plupart des cas s‟écoule entre les premiers symptômes cliniques et le diagnostic. Le délai moyen entre le début des symptômes et l’hospitalisation dans notre série est de 9,4 mois. Ceci peut être expliqué par la banalisation des symptômes qui n’inquiètent pas les patients, au recours aux thérapeutiques traditionnelles et au manque de structures sanitaires. 55 Cancer gastrique localement avancé C. Signes physiques : Le plus souvent l‟examen clinique est strictement normal, mais dès que les signes physiques se manifestent, cela correspond déjà à un cancer avancé. Cependant, il reste fondamental pour apprécier le bilan d‟extension. La tumeur gastrique peut être perçue sous forme d‟un empâtement ou d‟une masse épigastrique dure, peut être fixe par rapport au plan profond et/ou plan superficiel, elle traduit une tumeur avancée ayant envahi la séreuse et parfois un ou plusieurs organes de voisinage. L‟examen clinique recherche aussi une hépatomégalie métastatique par la palpation de l‟aire hépatique, un ganglion de troisier, plus rarement une ascite retrouvée à la palpation, la percussion abdominale et les touchers pelviens, traduisant des métastases péritonéales. Les signes physiques de nos malades sont représentés essentiellement par : la masse abdominale (22%). IV. Bilan diagnostique et d’extension : A. Bilan diagnostique : 1. F.O.G.D couplée aux biopsies: [1] [12] La fibroscopie couplée aux biopsies multiples est la clé du diagnostic du cancer gastrique : permettant ainsi de voir la lésion, de préciser son siège et d‟avoir une certitude histologique du cancer. Elle constitue le fondement de l‟approche diagnostique pour les lésions dont le développement est muqueux, elle est moins performante dans les extensions sous muqueuses ou le transit gastroduodénal garde un réel intérêt même s‟il est à tort moins utilisé. 56 Cancer gastrique localement avancé La fibroscopie permet en outre le diagnostic différentiel notamment : Ulcère gastrique Tumeur gastrique bénigne Envahissement gastrique de contigüité Bézoards ou corps étrangers Localisation gastrique de maladies hématologiques La F.O.G.D est actuellement systématiquement utilisée. Dans notre série, tous les patients ont bénéficié de la FOGD avec une sensibilité diagnostique de 100% et une prédominance des tumeurs ulcérobourgeonnantes (46,66%). L’ADK moyennement différencié représente le type histologique prédominant (32%), suivi des ADK à cellules dissociées (28%) et 56% des tumeurs siégeaient au niveau de l’antre et 27% occupaient tout l’estomac. 2. T.O.G.D : [1] [12] Le T.O.G.D peut être utile pour aider au diagnostic macroscopique d‟une linite gastrique ou préciser les données de l‟endoscopie sur l‟étendue de la lésion, il a également un intérêt dans l‟approche des lésions sous muqueuses à partir d‟une technique en double contraste très rigoureuse. [13] Il peut identifier à la fois des ulcères malins et des lésions infiltrantes avec une sensibilité de 99% et une spécifité de 96% mais la fréquence des faux négatifs évaluée de façon prospective peut atteindre 50%. [14] 40% de nos patients ont bénéficié du TOGD avec une sensibilité diagnostique de 53%. 57 Cancer gastrique localement avancé B. Bilan d’extension 1. L’intérêt du bilan préopératoire : [15] L‟intérêt du bilan préopératoire est double, d‟une part pour la stratégie thérapeutique, d‟autre part pour le pronostic. Sur le plan chirurgical, la connaissance du siège, de l‟aspect macroscopique, du type histologique et de l‟extension locorégionale pariétale et ganglionnaire et à distance, l‟appréciation de l‟état général et de l‟âge permettent de prévoir l‟opérabilité et la résécabilité du cancer de l‟estomac, et de choisir le type de gastrectomie et le mode de curage ganglionnaire. Pourtant dans notre série, l’extension des tumeurs était fréquemment sous évaluée par le bilan préopératoire conventionnel et par conséquent l’intension et la décision de l’opérateur de réséquer ne se concevait qu’après l’exploration opératoire d’autant plus que l’E.E et la laparoscopie n’étaient pas pratiquées. En effet, dans le cas de cancer gastrique avancé, l’E.E et la laparoscopie peuvent éviter une laparotomie inutile et parfois morbide et conduire à une éventuelle inclusion du malade dans un protocole de traitement complémentaire adjuvant (radiothérapie, chimiothérapie), ou néo-adjuvant. 2. Les moyens du bilan d’extension : a. La radiographie pulmonaire : [16] Elle permet la détection des métastases pulmonaires mais avec une sensibilité inférieure à celle du scanner thoracique. 58 Cancer gastrique localement avancé Chez les patients ayant une radiographie pulmonaire normale, un ou plusieurs nodules pulmonaires sont détectés au scanner thoracique dans 30% des cas mais correspondent histologiquement à des métastases dans moins de 10% des cas. Dans notre série, la radiographie pulmonaire a été réalisée systématiquement chez tous les patients et a objectivé 2 cas de séquelles. b. L’échographie abdominale: [16] Elle peut mettre en évidence un épaississement pathologique tumoral de la paroi gastrique, une ascite témoin d‟une carcinose péritonéale ou une distension liquidienne de la lumière digestive en amont d‟une sténose. Les ADPs sont bien repérées dans la région coelio-mésentérique, tandis que les autres territoires peuvent échapper à l‟exploration échographique. Pourtant seulement 77% de nos patients ont bénéficié d’une échographie abdominale avec une sensibilité diagnostique qui ne dépasse pas les 44%. Très sensible pour le diagnostic des métastases hépatiques, l’échographie doit être systématique dans le bilan préopératoire. c. La TDM abdominale: [17] Cet examen a tendance à sous estimer l‟extension loco-régionale. Selon les séries, la concordance avec le tumor-nodes-métastases (TNM) est pour le T de 51% à 67%, pour le N de 51% à 73%, pour les métastases hépatiques de 57% à 87% et pour la carcinose péritonéale de 30% à 70%. Le scanner avec ingestion d‟eau augmente la sensibilité de l‟examen en permettant une meilleure étude de la paroi gastrique. 59 Cancer gastrique localement avancé L‟envahissement des organes de voisinage est suspecté en cas de perte de liseré graisseux et les ganglions sont considérés comme envahis s‟ils mesurent plus de 15 mm. Dans notre série, seulement 33% des patients ont bénéficié d’une TDM abdominale avec une sensibilité diagnostique de 84%. La TDM abdominale doit donc être indiquée d’avantage dans le cadre du bilan pré-opératoire pour mieux préciser l’extension loco-régionale et à distance. d. L’écho-endoscopie [1] [15] L‟E.E est d‟une précision diagnostique d‟environ 80% pour la pénétration pariétale (T), en particulier pour les cancers superficiels où elle peut différencier les lésions intra muqueuses et les lésions atteignant la sous muqueuse dont le risque ganglionnaire est plus élevé. La précision diagnostique pour l‟envahissement ganglionnaire (N) est moins bonne, autour de 60%, en particulier dans le cas de ganglions de petite taille. En effet, dans une étude de Mortensen [15] portant sur 44 patients, il a été montré que l‟E.E avait une excellente précision diagnostic pour prédire la résécabilité des cancers de l‟estomac : - Précision de 100% pour les tumeurs résécables - Et de 88% pour les tumeurs non résécables. Concernant l‟envahissement des organes de voisinage : L‟E.E a une précision diagnostic de 80%. 60 Cancer gastrique localement avancé En comparaison avec la TDM, l‟E.E est considérée comme donnant des résultats plus précis concernant notamment la distinction entre une adhérence inflammatoire de la tumeur à un organe de voisinage versus l‟envahissement histologique de cet organe. Dans notre série l’E.E n’a été pratiquée chez aucun patient, car non disponible durant la période de l’étude. Pourtant, L’E.E est devenu l’examen de référence dans le bilan d’extension loco-régionale, elle s’avère plus performante que la TDM pour la classification TNM pré thérapeutique, elle doit donc avoir une place dans le bilan d’extension car elle permet de mieux stadifier la tumeur en pré-opératoire et d’avoir ainsi une idée sur sa résécabilité. e. La laparoscopie [15] La réalisation d‟une laparoscopie préopératoire permet de récuser 37 à 41% des malades, chez qui des métastases hépatiques, péritonéales superficielles, ou ganglionnaires distales n‟ont pas été détectées par les examens morphologiques préopératoires. Une étude du Mémorial-Sloan kettering Cancer Center [15] portant sur 111 malades atteints d‟ADK gastrique, ayant eu un examen clinique, une fibroscopie gastrique, une échographie abdominale et un scanner spiralé abdomino-pelvien préopératoire ; la laparoscopie a été possible dans 110 cas : La laparoscopie a permis la précision du staging laparoscopique dans 94% avec une sensibilité de 84% et une spécifité de 100% pour le diagnostic de maladie métastatique. La laparoscopie permet en outre la réalisation d‟une cytologie péritonéale et peut être utilisée en second look après une chimiothérapie néo-adjuvante. 61 Cancer gastrique localement avancé La laparoscopie n’a pas été faite dans notre série. Cependant, elle doit faire partie du bilan d’extension car elle permet d’éviter dans certains cas au malade une laparotomie inutile et parfois morbide et permettre éventuellement d’inclure le malade dans un protocole de traitement néoadjuvant. f. L’exploration per-opératoire : [15] Elle vient compléter le bilan d‟extension préopératoire et va permettre le choix de la technique d‟exérèse gastrique et ganglionnaire. L‟exploration consiste à vérifier l‟absence de métastases hépatiques ou ganglionnaires à distance en particulier pré-aortique ou rétro-pancréatique, à explorer minutieusement le péritoine à la recherche de lésions de carcinose au niveau du grand épiploon, de l‟arrière cavité, de l‟étage sous-méso colique y compris le pelvis et les ovaires avec une possibilité en cas de cancer gastrique avancé, à expression séreuse, ou de doute sur une carcinose péritonéale, de réaliser un examen extemporané ou une cytologie péritonéale. Dans notre série, l’exploration per-opératoire était un temps primordial pour la décision de la stratégie thérapeutique à suivre, car le bilan pré-opératoire sous estimait dans la majorité des cas l’extension tumorale loco-régionale et à distance. V. Traitement : A. Chirurgie : Bien que l‟incidence des cancers de l‟estomac diminue dans la population générale, son pronostic n‟a guère été amélioré au cours des dernières décennies, il reste sombre et redoutable. Le taux de survie à 5 ans est de 15% tous stades confondus. [18] 62 Cancer gastrique localement avancé En l‟absence d‟un traitement adjuvant faisant preuve de son efficacité, une exérèse chirurgicale élargie aux organes adjacents à visée curative associée à un curage ganglionnaire peut encore être justifiée dans le cancer gastrique localement avancé. Le but du traitement chirurgical radical du cancer gastrique est d‟aboutir à une exérèse ne laissant en place aucun résidu tumoral (R0), en effet, l‟union internationale contre le cancer (UICC) utilise une certaine dénomination pour caractériser la résection chirurgicale : la lettre R, ainsi on distingue : R0 : Absence de résidu tumoral microscopique R1 : Présence d‟un résidu tumoral microscopique R2 : Présence d‟un résidu tumoral macroscopique. La technique de résection devra répondre aux principes oncologiques et tenir compte du siège de la tumeur, de son type histologique et de son extension aux organes de voisinage qui détermineront l‟étendue de l‟exérèse gastrique et du curage ganglionnaire qui reste encore discutée. Une exérèse n‟est considérée à visée curative que lorsqu‟il n‟y a pas de métastases viscérales ou péritonéales et que les ganglions distaux de la pièce de résection sont sains d‟où l‟importance d‟un bilan pré et per-opératoire minutieux, il s‟agit d‟une exérèse macroscopiquement complètes quelque soit l‟étendue de la tumeur. A noter que l‟extension d‟un cancer gastrique peut prendre 5 directions :[19] Une extension horizontale : dans la paroi gastrique. Une extension verticale : vers les organes de voisinage. Une extension lymphatique. 63 Cancer gastrique localement avancé Une dissémination péritonéale et, Une dissémination à distance se traduisant par des métastases. Le traitement chirurgical doit agir dans ces 5 directions : Tableau n°19 : la Stratégie chirurgicale en fonction des zones de dissémination du cancer. Direction Stratégie chirurgicale Extension horizontale dans la paroi gastrique Résection gastrique Extension verticale vers les organes de voisinage Résection associée de l‟organe envahi Métastases ganglionnaires Curage ganglionnaire Dissémination péritonéale Omentectomie et résection péritonéale Métastases à distance : hépatectomies Exemple : métastases hépatiques L‟exérèse palliative peut être discutée lorsque la tumeur est symptomatique : hémorragique, occlusive, ou perforante. C‟est une exérèse qui n‟est pas complète (R1 ou R2). 1. Chirurgie radicale : a. Types de gastrectomies : Le choix du type de la gastrectomie est dicté par le siège de la tumeur, l‟extension vers les organes de voisinage et le type histologique ou le degré d‟infiltration de la tumeur. 64 Cancer gastrique localement avancé Ainsi, on distingue 3 types de gastrectomies : La gastrectomie subtotale. La gastrectomie totale. La gastrectomie élargie. La gastrectomie subtotale distale ou polaire inférieure : La GPI est Indiquée pour les tumeurs à localisation distale antro-pylorique et consiste en une résection des 3/4 ou des 4/5 de l‟estomac avec une exérèse du grand épiploon, un curage ganglionnaire et un rétablissement de la continuité assuré par une anastomose gastro-jéjunale termino-latérale sur toute (type Polya) ou une partie (type Finsterer) de la tranche gastrique. Pour les tumeurs de l‟antre, la GPI procure une survie comparable à celle de la GT avec moins de morbidité et mortalité postopératoires. [20] Dans notre série, 10 patients ont bénéficié d’une GPI , ce qui représente 40% chez les réséqués. La gastrectomie totale : La GT est indiquée pour les tumeurs à localisation proximale : corps et fundus ainsi que pour les tumeurs infiltrantes tels que les linites gastriques. Elle Consiste en une exérèse de la totalité de l‟estomac et une anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y. Dans notre série, 4 cas ont bénéficié d’une GT, ce qui représente 16% chez les réséqués. 65 Cancer gastrique localement avancé La gastrectomie élargie : En cas d‟envahissement d‟un organe adjacent à l‟estomac (pancréas, colon transverse, méso-côlon, rate, foie…) et tenant compte de la loi de radicalité visant une résection R0, il est possible d‟envisager outre la gastrectomie, une résection de l‟organe envahi dans le même temps opératoire à condition qu‟il n‟y ait pas d‟extension péritonéale ou métastatique ou vasculaire (pédicule hépatique, aorte…) : la survie à 3 ans des patients présentant des tumeurs T4/M0 peut ainsi atteindre 43% [21], mais ce cas de figure reste rare. C‟est une exérèse qui doit être faite en monobloc sans dissection ni rupture de la pièce : - Soit dans le but de réaliser une lymphadénectomie aussi complète que possible, c‟est une GE de principe. - Soit par nécessité devant des ADP spléniques, devant un envahissement du pancréas caudal, ou envahissement des organes de voisinage, c‟est une GE de nécessité. La GTE bien que lourde, donne de bons résultats lorsqu‟il s‟agit de patients ayant seulement des adhérences inflammatoires aux organes voisins. L‟atteinte la plus fréquente est celle du mésocolon transverse et des vaisseaux coliques moyens, la résection colique ne pose pas de problème technique majeur. Une résection de nécessité en bloc du pancréas distal et de la rate est indiquée en cas de cancer de la face postérieure de l‟estomac étendu au pancréas. Une atteinte du lobe gauche du foie par un cancer proximal nécessite une résection en bloc du segment hépatique. Un cancer distal atteignant le duodénum et la tête du pancréas peut nécessiter une duodéno-pancréatectomie 66 Cancer gastrique localement avancé céphalique. L‟atteinte de l‟œsophage abdominal sur plus de 2cm nécessite un abord thoracique pour pouvoir réaliser une résection à distance et un curage médiastinal, bien que l‟atteinte de ces ganglions soit de très mauvais pronostic. Si l‟atteinte semble limitée, le geste élargi peut cependant se concevoir. Dans notre série, la GEOV a été indiqué chez 11 patients (44% des réséqués) dont : 4 cas ont eu une extension au mésocolon 2 cas au colon 2 cas au foie 1 cas à la VB 1 cas au mésocolon + rate 1 cas au mésocolon + colon + rate b. Comparaison entre G.E, gastrectomie subtotale et gastrectomie totale : La G.E : Kodama et al [22], ont cherché à évaluer l‟efficacité de la résection des organes envahis en bloc lors de la gastrectomie élargie dans une étude portant sur 77 cas de cancers gastriques localement avancés : En effet, le taux global de survie à 5 ans était significativement meilleur après résection gastrique élargie qu‟après résection palliative : 23% versus 0%. Le nombre et la nature des organes réséqués ont conditionné le pronostic : - La survie était meilleure après résection d‟un seul organe et lorsque cet organe est le mésocolon transverse. 67 Cancer gastrique localement avancé - La résécabilité était meilleure lorsque la lésion n‟envahissait qu‟un seul organe et que le point de départ intéressait l‟antre : 63.6% versus 25%. Ces résections se sont accompagnées de nombreuses complications : - La mortalité a été de 2.8%. - La fistule anastomotique et l‟abcès abdominal ont été observés chez 41.5% des cas. Ce qui a confirmé les résultats de Sasako [23], selon lequel la pancréatectomie est la première cause d‟abcès intra-abdominal et ceux de Isozaki et al qui ont montré que la chirurgie gastrique extensive accroissait le risque de fistule anastomotique oeso-jéjunale. En effet, la G.E.O.V est une intervention lourde et agressive avec un risque important de fistule anastomotique et d‟abcès abdominal constatés après une pancréatectomie et/ou une splénectomie. En pratique, la GEOV peut être réalisé à condition qu‟elle soit limitée à un seul organe et que l‟intervention soit à visée curative. Dans notre série, les 11 patients qui ont subis une GEOV -quelle soit totale ou polaire inférieure- avaient une survie médiane meilleure que celle des patients réséqués à visée palliative (14 patients) avec 19 mois versus 12 mois. Alors que la survie médiane des patients qui n’ont pas été réséqués (48 patients) ne dépasse pas 7 mois. La G.P.I & la G.T: Deux essais randomisés comparant une GT à la GPI [24] [25], ont évalué au total 787 patients principalement atteints de cancer de l‟antre pour 849 patients inclus et ont remarqué que : 68 Cancer gastrique localement avancé La survie à 5 ans et la mortalité post-opératoire ne sont pas significativement différentes entre la GPI et la G.T pour un cancer à localisation distale. Il a été observé une meilleure qualité de vie après GPI versus GT Pourtant, dans notre série nous avons constaté pour des localisations confondues, que la survie médiane des patients qui ont subi une GT était meilleure que celle des patients qui ont eu une GPI (16 mois versus 11 mois). c. Curage ganglionnaire : Introduction : L‟étude du drainage lymphatique est importante en matière de cancer gastrique car il a été constaté que la dissémination des cellules néoplasiques se fait dans 20 à 30% des cas par voie ganglionnaire. [26] Grâce à la qualité de la précision des connaissances anatomiques sur le drainage lymphatique des cancers gastriques, la Japanese Reserch Society for Gastric Cancer (JRSGC) a décrit 16 voies de drainage numérotées de 1 à 16 répartis en 3 catégories : N1, N2 et N3 en fonction de leurs caractères proximaux (N1) ou distaux (N2 et N3). [15] 69 Cancer gastrique localement avancé Tableau n°20 : Les groupes ganglionnaires Site localisation Gg péri-gastriques 1 .Paracardial droit (N1) 2 .Paracardial gauche 3 .Petite courbure gastrique 4 .Grande courbure gastrique 5 .suprapylorique 6 .infrapylorique Gg pédiculaires 7 .coronaire stomachique (N2) 8 .Artère hépatique commune 9 .Tronc coeliaque 10 .Hile splénique 11 .Artère splénique Gg régionaux 12 .Pédicule hépatique (N3) 13 .Pré et rétro pancréatique 14 .Artère mésentérique supérieure 15 .Artère colique moyenne 16 .para-aortiques (droit et gauche) A chaque localisation tumorale : antro-pylorique, médio-gastrique ou cardio-tubérositaire, correspond un type de curage plus ou moins étendu: D1 pour le groupe N1, D2 pour le groupe N2 et D3 pour le groupe N3. 70 Cancer gastrique localement avancé Tableau n°21 : Le drainage lymphatique selon la localisation Localisation D1 D2 D3 D4 Antro-pylorique 3-4-5-6 1-7-8-9 2-10-11-12-13-14 15-16 Cardio-tubérositaire 1-2-3-4 5-6-7-8-9 10-11 12-13-14 15-16 Corps gastrique 1-3-4-5-6 2-7-8-9-10-11 12-13-14 15-16 Tout l‟estomac 1-2-3-4-5-6 7-8-9-10-11 12-13-14 15-16 La majorité des séries rapporte que 55 à 65% des patients réséqués à visée curative présentent un envahissement ganglionnaire. [27] Dans notre série, 78% des patients réséqués présentaient une atteinte ganglionnaire. Pour les réséqués à visée curative 63% d’entre eux avaient un envahissement ganglionnaire. L‟envahissement ganglionnaire constitue un facteur pronostique principal et prépondérant du cancer de l‟estomac. La fréquence des atteintes ganglionnaire est fortement liée à l‟importance de l‟envahissement pariétal, avec une coupure pronostique nette entre les tumeurs ne dépassant pas la musculeuse (p T2a) et les tumeurs atteignant la sous-séreuse (p T2b), comme l‟illustre le tableau : [27] Tableau n°22 : La survie à 5 ans selon l’envahissement pariétal : Nbre de cas Pourcentage de gg envahis Survie à 5 ans p T2 a musculeuse 75 25% 63% p T2 b sous-séreuse 306 71% 40% 71 Cancer gastrique localement avancé Classification des curages ganglionnaires : [2] Selon l‟extension de l‟exérèse ganglionnaire, 5 types de curages sont décrits : Curage D1 : Le curage D1 fait partie des règles classiques occidentales de l‟exérèse d‟un cancer de l‟estomac et consiste en l‟ablation des premiers relais ganglionnaire péri gastriques. Curage D2 : Le curage D2, indépendant du type de la gastrectomie réalisée (totale ou partielle) emporte le grand et le petit épiploon, ainsi que tous les relais ganglionnaires du groupe N2, définis en fonction de la localisation de la tumeur. Curage D1.5 : C‟est un curage intermédiaire entre D1 et D2. Il consiste en un curage étendu type D2 mais sans SP. Curage D3 : Complète le curage D2 par l‟exérèse de tous les relais ganglionnaires situés à distance de l‟estomac. Ce type de curage est à l‟heure actuelle pratiquement abandonné par la plupart des équipes puisqu‟il est démontré que les envahissements des ganglions de troisième ordre doivent être considérés comme des métastases. La réalisation d‟un curage de type D3 est grevée d‟une lourde morbidité sans bénéfice pour le patient. [28] 72 Cancer gastrique localement avancé Curage D4 : Le curage D4 complète le curage D3 par l‟exérèse des relais ganglionnaires aortiques, caves, du hile rénal gauche et de l‟artère colique médiane. Dans notre série, 48% des patients réséqués ont subi une D1 et 28% des patients réséqués ont subi une D1,5. Le curage D2 et D0 ont été pratiqué dans 12% pour chacun. Enjeux et bénéfices des curages : La pratique des curages ganglionnaires a considérablement évolué au cours de ces 20 dernières années. L‟enjeu des curages est double : En premier lieu, il doit accroître le caractère carcinologique de l‟exérèse tumorale et augmenter la survie des patients. En second lieu, il doit permettre de classer plus précisément la pathologie cancéreuse, permettant de comparer les groupes de patients et d‟évaluer précisément les thérapeutiques nouvelles. Comparaison entre curage D1 et D2 : L‟étendue de la lymphadénectomie est le principal sujet de controverse dans la chirurgie du cancer gastrique avec des travaux disconcordants entre les japonais et les occidentaux. La règle générale au japon est de pratiquer une lymphadénectomie radicale de type D2 étendue aux 2 groupes ganglionnaires N1 et N2, voire aux 3 groupes N1, N2 et N3 de type D3, avec des variations dans le curage ganglionnaire suivant le siège de la tumeur. Dans les pays occidentaux, on se contente souvent d‟un curage ganglionnaire de type D1 aussi bien devant un cancer gastrique superficiel que devant un cancer gastrique avancé. [1] [15] [22] 73 Cancer gastrique localement avancé Plusieurs publications des séries japonaises ont montré un bénéfice important pour les patients en termes de survie après curage ganglionnaire extensif. [1] [15] [22] Maruyama [15] a retrouvé une différence significative de survie à 5 ans suivant l‟étendue du curage en faveur du curage D2 : Tableau n°23 : Différence de survie à 5 ans selon curages ganglionnaire D1 et D2 Survie à 5 ans dans curage D1 Survie à 5 ans dans curage D2 Stade III 23.4% 48.3% Stade IV 2.6% 14.9% Toutefois, une étude prospective a été réalisée par le Dutch Gastric a mis en évidence, de façon significative, un accroissement de la morbidité et de la mortalité lié aux Curages étendus D2. [29] : Les complications sont significativement plus fréquentes pour les résections de type D2 que D1 (43 % vs 25 %), la mortalité supérieur (10 % versus 4 %) et la durée d‟hospitalisation plus longue (16 versus 14 jours) alors que la survie était comparable. Pour ces raisons, l‟intérêt d‟une gastrectomie avec curage D2 est remis en cause par de nombreux auteurs et ne peut être proposée comme une procédure standard dans le traitement des cancers de l‟estomac. [29] Dans notre série, la survie médiane des patients qui ont subis un curage D1 et nettement meilleure que celle des patients qui ont eu un curage D2 (17,6 mois versus 5,2 mois). 74 Cancer gastrique localement avancé Comparaison entre D1 et D1,5 : Une étude rétrospective [30] ayant porté sur 205 patients opérés d‟un cancer gastrique (cancer du cardia exclus) et séparés en deux groupes successifs : Le premier groupe a eu un curage D1 et le deuxième un curage D1.5. Cette étude avait pour but de rechercher l‟influence des modifications de la lymphadénectomie sur La mortalité et la morbidité postopératoires et sur la survie à cinq ans. La mortalité opératoire a été de 2 % dans le bras D1 et de 1% dans le bras D1.5, la morbidité respectivement de 33 % et de 15% et le taux de fistules anastomotiques de 11 % et 2%. La survie globale actuarielle à cinq ans a été de 29 % dans le bras D1 et de 38 % dans le bras D1.5. Dans notre série la différence entre la survie médiane des patients qui ont eu un D1 et celle des patients qui ont eu un curage D1,5 n’est pas significative. (17,6 mois versus 16 mois) Conclusion : La lymphadenectomie extensive sans résection systématique splénique et pancréatique chez des patients en bon état général peut améliorer la stadification des cancers de l‟estomac sans majorer la mortalité postopératoire. Cependant, son influence sur la survie à cinq ans reste toujours à démontrer. 75 Cancer gastrique localement avancé Place de la spléno-pancréatectomie : Place de la splénectomie : Le risque d‟envahissement ganglionnaire au niveau du hile splénique et de l‟artère splénique est variable selon le siège de la tumeur (médio-gastrique ou cardio-tubérositaire ou la totalité de l‟estomac), son extension (séreuse envahit ou non) et sa taille. Lorsque le cancer siège au niveau du tiers supérieur et pour la plupart des auteurs, le taux d‟envahissement du hile splénique est de 10%, ce taux passe à 36% pour Takahashi. [31][32][33] Une étude japonaise a essayé d‟évaluer l‟impact de la splénectomie sur la survie chez des patients ayant un cancer cardio-tubérositaire avec un envahissement de la séreuse et des ganglions du hile splénique, cette étude montre que la splénectomie a un bénéfice sur la survie pour les stades III et IV (12% versus 51%). [34] En conclusion la splénectomie reste indiquée en cas de volumineux cancer cardio-tubérositaire envahissant la séreuse, lorsqu‟il y a un envahissement évident des ganglions du hile splénique et/ou un envahissement ganglionnaire macroscopique le long de l‟artère splénique avec invasion directe du hile splénique. Cette splénectomie devient inutile et nuisible dans tous les autres cas. 3 de nos patients ont bénéficié d’une GTE à la rate avec une médiane de survie de 8 mois 76 Cancer gastrique localement avancé Place de la pancréatectomie Elle permet le curage du groupe 11 (artère splénique). Certains auteurs, comme Maruyama [35], ont proposé le curage de l‟artère splénique sans pancréatectomie mais le risque de complications semble aussi important qu‟après pancréatectomie distale et ce curage n‟intéresse pas les ganglions situés au niveau de la veine splénique. Kitamura [36] a comparé dans une étude rétrospective non randomisée, 190 patients qui avaient une GT + SP à 206 patients qui avaient eu une GT + S. Il n‟a pas été observé de différence significative sur la survie mais une mortalité opératoire similaire et une morbidité plus élevée après pancréatectomie, avec en particulier un taux de diabète de 17%, un taux de fistules pancréatiques de 12% et un taux de fistules anastomotiques de 12%. La tumeur gastrique adhérait au pancréas chez 83 patients ayant eu une P mais seuls 46 patients (55%) ont eu une histologie positive confirmant l‟envahissement pancréatique. Parmi ceux-ci 6 sont vivants à 5 ans.104 patients présentaient des ganglions suspects ou envahis macroscopiquement le long de l‟artère splénique. Seuls 22 (21%) avaient un envahissement ganglionnaire confirmé histologiquement et, parmi ceux-ci 2 sont vivants à 5 ans et 20 sont décédés de récidive. Cette étude a conclu que la P n‟est justifiée qu‟en cas d‟envahissement direct du corps du pancréas et n‟est pas justifiée si les ganglions sont envahis le long de l‟artère splénique. L’extension de l’exérèse au pancréas n’a pas été précisée dans notre série. 77 Cancer gastrique localement avancé d. Conclusion : [15] Quel type de gastrectomie privilégier ? Quel type de curage choisir ? Faut-il étendre le curage et faire des curages de types D2 voire D3 ? Ou bien se limiter au curage D1 ? Malgré les remarquables résultats obtenus dans les séries japonaises par les curages systématiques de type D2, en occident, on ne peut pas recommander ce type de curage -qui consiste en une SPG considérée comme nécessaire à la réalisation d‟un curage ganglionnaire de bonne qualité (groupes 10 et 11)- car responsable d‟une mortalité et d‟une morbidité très importantes et la survie à 5 ans n‟est pas supérieure au curage de type D1. On ne peut donc actuellement que proposer soit un curage D1, soit une lymphadenectomie « intermédiaire » de type D1,5 c'est-à-dire un curage étendu type D2 mais sans spléno-pancréatectomie gauche. En pratique, on peut proposer l‟attitude chirurgicale suivante : [37] En cas de cancer antro-pylorique : on fera une GPI et un curage type D2. Ce curage ne comporte ni splénectomie ni pancréatectomie et l‟exérèse des groupes ganglionnaires distaux N2 n‟augmente ni la mortalité ni la morbidité. En cas de cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire on pratiquera : Une GT sans S si la tumeur est peu évolutive, peu volumineuse, siégeant sur la petite courbure et si elle n‟envahit pas la séreuse. C‟est un curage type D1.5 qui ne comporte ni S ni P. 78 Cancer gastrique localement avancé Une GT + S lorsque la tumeur est de siège cardio-tubérositaire, volumineuse, envahissant la séreuse ou lorsqu‟il y a un envahissement ganglionnaire du hile splénique (intérêt de l‟examen extemporané). Une GT + SP lorsque le pancréas est envahi par contiguïté en sachant qu‟une fois sur deux les adhérences ne sont qu‟inflammatoires, il s‟agit alors d‟une SPT de nécessité. Une GE à un organe de voisinage : à condition de bien sélectionner les malades, d‟être à visée curative et étendre la résection à un seul organe de voisinage. 2. Chirurgie palliative : [1] [38] La chirurgie palliative de l‟estomac ne doit s‟envisager, en réunion de concertation pluridisciplinaire, que pour les tumeurs symptomatiques (dysphagie, saignement, perforation) chez des malades en bon état général (espérance de vie supérieure à 6 mois). La résection palliative est préférable à la dérivation toutes les fois qu‟elle est techniquement possible. Elle permet d‟obtenir une survie de 25% à 2 ans et de 6% à 5 ans. [39] Dans les autres cas les traitements endoscopiques et/ou médicaux doivent être discutés. a. Résection palliative : Dans les tumeurs gastriques localement avancées d‟emblée métastatiques, une résection palliative peut être proposée permettant une meilleure qualité de vie possible jusqu‟au décès du patient. 79 Cancer gastrique localement avancé Cette exérèse palliative se définie comme une intervention laissant en place du tissu néoplasique (métastases hépatiques, péritonéales, ganglions inextirpables). Pour les cancers du tiers distal de l‟estomac, une gastrectomie partielle dite de propreté peut être indiquée. Les cancers du tiers moyen et du tiers proximal, relèvent d‟une gastrectomie totale palliative. Cette exérèse intéresse l‟estomac, la partie mobile du duodénum, la partie terminale de l‟œsophage abdominale, les petits et grands épiploons. 14 de nos patients ont été réséqués à visée palliative avec une survie médiane de 12 mois. b. Dérivation ou chirurgie sans exérèse : L‟exploration chirurgicale révèle une tumeur localement avancée distale inextirpable (envahissement du hile hépatique, de la tête du pancréas ou de la région cœliaque). L‟opérateur est forcé dans ce cas de renoncer à l‟exérèse et de n‟envisager qu‟un geste de dérivation. Les interventions visent à soulager un symptôme, ce sont des indications de confort, indiquées en cas de sténose antro-pylorique. 22 de nos patients ont bénéficié d’une dérivation, alors que 26 de nos patients ont eu une laparotomie exploratrice. La survie médiane de ces patients non réséqués ne dépasse pas 7 mois. 80 Cancer gastrique localement avancé B. Traitements complémentaires : Le mauvais pronostic des cancers gastriques lié à un diagnostic tardif, au stade localement avancé ou métastatique, justifie les essais chimiothérapiques menés dans cette indication. La tumeur gastrique est chimio-sensible et plusieurs produits ont montré leurs efficacités en terme de réponse objective. Toutefois, cette réponse est limitée dans le temps et les résultats en matière de survie restent modestes. Dans notre série 5 patients ont bénéficié d’une chimiothérapie. 2 chimiothérapies exclusives avec survie médiane : 2 mois 1 chimiothérapie néoadjuvante avec survie médiane : 19 mois 2 chimiothérapies adjuvantes avec survie médiane : 38 mois 1. Chimiothérapie néo-adjuvante : La chimiotherapie occupe une place importante comme traitement complémentaire de l‟exérèse chirurgicale curative dans le cancer gastrique localement avancé en particulier en néo-adjuvant, permettant une réduction du volume tumoral augmentant ainsi la résécabilité de la tumeur. Le traitement pré-opératoire dans les cancers gastriques est fondé sur l‟augmentation potentielle du nombre de résections R0 favorisée par un « downstaging», sur le traitement précoce d‟une éventuelle dissémination métastatique occulte, sans attendre la récupération postopératoire, sur l‟amélioration des symptômes tels que la dysphagie, l‟anorexie ou la douleur avant une chirurgie majeure, et sur l‟évaluation in vivo de la chimiosensibilité de la tumeur avant un éventuel traitement adjuvant. [40] 81 Cancer gastrique localement avancé De multiples études de phase II ont montré la faisabilité et l‟efficacité du traitement préopératoire dit néoadjuvant. Dans ces études, les patients répondeurs au traitement néoadjuvant avaient un meilleur pronostic que les non répondeurs. [41] La chimiothérapie péri-opératoire a été évaluée dans l‟étude britannique randomisée multicentrique MAGIC (chimio-chirurgie-chimio versus chirurgie seule) qui a randomisé 503 patients présentant un ADK gastrique ou de la jonction œsogastrique de stade II ou plus, et recevant ou non 6 cures de chimiothérapie de type ECF encadrant la chirurgie. [42] La survie globale médiane était 24 mois dans le bras chimiothérapie et de 20 mois dans le bras chirurgie seule. La survie à 5 ans était de 36% dans le groupe chimiothérapie contre 23% dans le groupe chirurgie seule, soit une diminution de 25% du risque de décès. De même la survie sans progression était significativement améliorée par la chimiothérapie péri-opératoire. La chimiothérapie préopératoire a permis d‟obtenir une réduction significative en termes de dimension tumorale (3 cm versus 5 cm), de stade T et de stade ganglionnaire. L‟incidence des complications postopératoires était identique dans les deux groupes, de même que la mortalité à 30 jours. A l‟exclusion des patients ayant présenté une neutropénie (23%), moins de 12% des patients ont présenté des toxicités sévères (grade 3 ou 4) dans le bras chimiothérapie. Une des limites probables de l‟étude est que seuls 42% des patients du bras chimiothérapie ont reçu la totalité du protocole thérapeutique ; 34% des patients ayant reçu la totalité de la chimiothérapie préopératoire et ayant été opérés n‟ont pas reçu de chimiothérapie postopératoire en raison d‟une progression de la maladie, ou de complications postopératoires. 82 Cancer gastrique localement avancé Dans cette étude, le protocole de chimiothérapie ECF a été retenu sur la base des résultats obtenus dans le traitement des cancers gastriques localement avancés ou chimiothérapie métastatiques, qui se cependant comparent de nouvelles favorablement à associations l‟ECF de trouveront probablement dans un futur proche leur place dans cette indication. Dans notre série, un seul patient a bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante qui a permis selon les données de la TDM de contrôle la régression tumorale, ce qui a favorisé finalement une meilleure résécabilité de la tumeur. La Survie de ce patient est de 19 mois (encore vivant jusqu’au mars 2008). la chimiothérapie périopératoire permet d’obtenir une amélioration significative de la survie globale et de la survie sans récidives ainsi qu’une réduction tumorale également significative, sans toxicité majeure ni augmentation des complications postopératoires. La chimiothérapie périopératoire semble aujourd’hui donc être une option à considérer chez les patients présentant un cancer de l’estomac stade II et plus. [40] 2. Chimiothérapie post-opératoire [43] L‟inclusion des seuls essais occidentaux dans la méta-analyse la plus récente ne montre pas d‟effet significatif en faveur du traitement par chimiothérapie post-opératoire. Les trois études randomisées présentées depuis cette méta-analyse ne montrent aucune différence de survie significative. Actuellement, il n‟y a pas d‟indication à une chimiothérapie post-opératoire. 83 Cancer gastrique localement avancé Les chimiothérapies adjuvantes à la résection testées jusqu'à présent sont inefficaces. Toutefois, Les 2 patients qui ont subi une chimiothérapie postopératoire ont une survie médiane de 38 mois. 3. La chimiothérapie dans les formes métastatiques : [44] Bien que les cancers gastriques métastatiques soient chimio-sensibles, leur pronostic reste mauvais avec une médiane de survie ne dépassant jamais 1 an dans les multiples essais thérapeutiques. Les réponses objectives sont fréquentes mais très rarement complètes et de courte durée. Après les résultats d‟études randomisées, il est acquis que les poly chimiothérapies prolongent la durée de survie d‟environ 6 mois par rapport aux soins palliatifs, chez des patients sélectionnés en bon état général. Les poly chimiothérapies sont plus actives que les mono chimiothérapies mais avec un faible bénéfice en termes de durée de survie. Parmi les nombreuses combinaisons testées, l‟association EpirubicineCisplatine-5 FU continu (ECF) a le meilleur rapport efficacité /toxicité. Deux patients de notre série ont bénéficié d’une chimiothérapie exclusive avec une médiane de survie de 2 mois. 4. Radio-chimiothérapie post-opératoire La radiochimiothérapie adjuvante s‟est montrée efficace dans l‟étude randomisée de phase III de MacDonald et al [46] (niveau de la recommandation: grade B) sur 556 patients. 84 Cancer gastrique localement avancé Celle-ci testait une chimiothérapie (FUFOL) encadrant une radiochimiothérapie (FUFOL + 45 Gy) et mettait en évidence une efficacité, en terme de survie sans récidive de survie globale à 3 ans. A 3 ans, en l‟absence de traitement adjuvant, le risque relatif de décès était augmenté de 35% et le risque de récidive était augmenté de 52%. La survie sans récidive à 3 ans était de 31% dans le bras chirurgie contre 48% dans le bras chirurgie + radiochimiothérapie. La survie globale à 3 ans était 41% dans le bras chirurgie seule et de 50% dans le bras chirurgie + radiochimiothérapie. La médiane de survie était significativement plus longue dans le bras radiochimiothérapie (27 versus 36 mois). Le résultat de cette large étude est incontestablement en faveur de la radiochimiothérapie post-opératoire. La radiochimiothérapie post-opératoire doit être proposée comme référence en cas de curage D0 ou d‟envahissement N2 et N3 si le curage est D1 ou D2 pour les malades discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire en postopératoire. Elle peut être considérée comme une alternative chez ces malades dans le cas d‟un envahissement N1 avec un curage satisfaisant en bon état général et nutritionnel. Par ailleurs, la toxicité du protocole a été relativement sévère : 54% de toxicité hématologique grade 3 ou 4 et 33% de toxicité digestive grade 3 ou 4. Cela pousse à améliorer les modalités de ce traitement, pour le rendre moins toxique et au moins aussi efficace. Une étude rétrospective a suggéré que le remplacement du FUFOL par le LV5FU2 simplifié réduisait la toxicité [48]. Le statut nutritionnel du malade est d‟importance majeure pour la tolérance de la radiochimiothérapie adjuvante. 85 Cancer gastrique localement avancé Les résultats de cette étude randomisée ont été confortés par la publication d‟une étude coréenne non randomisée sur 990 malades. [49] La chirurgie effectuée comportait un curage de type D2 (> 25 ganglions) dans plus de 85 % des cas. Le traitement post-opératoire (FUFOL + 45 Gy) a été effectué chez 544 patients. Pour les stades IIIA, IIIB et IV, la survie médiane était significativement supérieure dans le groupe traité, respectivement p = 0,0013 ; 0,0045 ; 0,0143 [49] Ces deux études concordantes plaident en faveur de la radiochimiothérapie post-opératoire dans une population sélectionnée. En pratique ; l‟indication de ce traitement doit être discutée en réunion multidisciplinaire de cancérologie sur des critères carcinologiques, d‟état général et nutritionnel. Le délai pour débuter le traitement est de 60 jours après le geste opératoire. Aucun patient de notre série n’a bénéficié d’une radio-chimiothérapie post-opératoire. 5. Radiothérapie : [50] Utilisée le plus souvent dans un but palliatif ou au sein de protocoles thérapeutiques chirurgicaux, la radiothérapie est actuellement employée par quelques auteurs en peropératoire dirigée sur les reliquats tumoraux ou de principe sur les sites de drainage lymphatique. La radiothérapie pré, per ou post-opératoire est inefficace. 86 Cancer gastrique localement avancé 6. Radio-chimiothérapie pré-opératoire [45] Quatre études de phase II ont récemment été publiées montrant la faisabilité de la méthode et l‟efficacité anti tumorale (stérilisation de 20 à 30 % des pièces opératoires). La faisabilité de cette procédure semble élevée, de l‟ordre de 85 % dans ces deux séries récentes. Cette piste de recherche nécessite d‟être évaluée dans une étude comparative. Actuellement, la radio chimiothérapie pré-opératoire ne doit pas être proposée en dehors d‟un essai thérapeutique. 7. Chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale : [51] L‟action combinée de la chaleur et de la chimiothérapie permet de détruire plus efficacement les cellules microscopiques résiduelles, en augmentant l‟absorption. La CHIP est surtout utilisée avec des anticancéreux plus anciens, le cisplatine et la Mitomycine. Très peu d‟études, dont une seule étude de phase III, ont évalué la cytoréduction jumelée à la CHIP comme combinaison thérapeutique dans le traitement de la carcinose péritonéale isolée. Certaines d‟entre elles ont démontré un bénéfice de cette intervention quant à la survie des patients. Toutefois, la CHIP est une procédure complexe pour laquelle il n‟existe aucune certitude quant à son utilisation optimale. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité rattachée à ce traitement, cette procédure requiert une grande expertise. 8. Immunothérapie : [52] Les immunothérapies adjuvantes à la résection testées jusqu'à présent ne sont pas validées (niveau de la recommandation : grade C). 87 Cancer gastrique localement avancé Plusieurs travaux Japonais ont étudié l‟effet d‟immunostimulants en tant qu‟adjuvants de la chirurgie à visée curative. Il y a très peu d‟essais randomisés, et tous comparent une chimiothérapie standard avec ou sans immunothérapie (Polysaccharide PSK). Dans un essai le groupe PSK a eu à cinq ans une survie sans récidive et une survie globale meilleures que celle du groupe témoin. Cependant aucun essai occidental n‟a confirmé ces données. VI. Complications-pronostic A. Complications : 1. Mortalité post-opératoire : Si l‟on considère l‟ensemble des interventions effectuées, la mortalité postopératoire varie entre 10 et 15%. Cette mortalité peut même être voisine de 2% dans certaines séries japonaises [53]. Les interventions dites curatives ont une mortalité opératoire plus faible que les interventions palliatives, globalement divisée par deux. 4% de nos patients opérés étaient décédés dans le premier mois suivant l’opération. Ce taux de mortalité relativement faible est du à la bonne sélection des malades opérés, aux gestes chirurgicaux adaptés et aux progrès de la réanimation. 2. Morbidité post-opératoire : [54] [55] Les complications post-opératoires dépendent de plusieurs facteurs, l‟état physiologique du malade est un facteur déterminant mais aussi le type d‟intervention effectuée. 88 Cancer gastrique localement avancé La morbidité est d‟environ 20%. Les complications des gastrectomies subtotales distales sont dominées par les fistules survenant au niveau du moignon duodénal qui sont beaucoup plus graves et souvent mortelles en cas de gastrectomie totale. Ces complications sont beaucoup plus importantes dans les cancers gastriques localement avancés en cas de réalisation d‟une gastrectomie avec des gestes associés : splénectomie, pancréatectomie, hépatectomie gauche, colectomie… Dans les suites tardives de l'intervention, environ 20% des patients présentent des séquelles fonctionnelles de la gastrectomie liées essentiellement à la réduction du volume et de la sécrétion gastrique et aux troubles de la vidange gastrique. a. L’abcès intra-abdominale et fistule anastomotique : Sont fréquents en cas de splénectomie et pancréatectomie. b. Des troubles fonctionnels : Séquelles douloureuses. Vomissements qui peuvent être dus au : Syndrome de l‟anse afférente Syndrome du petit estomac Dysfonctionnement de la bouche anastomotique. Phytobezoard qui peut provoquer l‟obstruction de l‟anastomose surtout si la bouche est étroite (Finsterer). 89 Cancer gastrique localement avancé c. Des séquelles fonctionnelles : Le dumping syndrome Syndrome postprandial Les ulcères anastomotiques Diarrhée d. Des séquelles nutritionnelles et métaboliques : L'amaigrissement L‟anémie L‟asthénie e. Prévention et traitement des complications post-opératoires: [58] Dumping syndrome : son traitement repose essentiellement sur des mesures diététiques : suppression des sucres d‟absorption rapide, fractionnement des repas… Les formes sévères peuvent nécessiter un traitement médical dont l‟efficacité est discutée : somatostatine, antisérotoninergiques. Syndrome postprandial : son traitement repose sur les mêmes règles diététiques que pour le dumping syndrome. Ulcère anastomotique : sa prévention repose sur un traitement antisécrétoire à vie. Diarrhée : son traitement repose sur les ralentisseurs du transit. Anémie : vitamine B12 IM +/- fer +/- acide folique. Si splénectomie envisagée : Vaccination : Pneumo 23® : rappel tous les 3 à 5 ans Haemophilus Influenzae b (Act-Hib® ou Hibest®) : 15 jours avant intervention avec rappel tous les 10 ans. 90 Cancer gastrique localement avancé Grippe : rappel tous les ans Méningococcique A et C : rappel tous les 3 à 5 ans Antiagrégant plaquettaire Pénicilline V : Oracilline® 1cp à 1 MUI 2 fois/j pendant au moins 2 ans après la splénectomie. En cas d'allergie aux bétalactamines : Erythromycine : 500 mg/j 9 ,5% de nos patients opérés ont eu une morbidité en post-opératoire. B. Pronostic : [1] [56] Bien que l‟incidence des cancers de l‟estomac diminue dans la population générale, son pronostic n‟a guère été amélioré au cours des dernières décennies, il reste sombre et redoutable. Le taux de survie à 5 ans en cas de cancer gastrique localement avancé est de l‟ordre de 10%, elle est nulle en cas de métastases. [56] Selon une étude faite par l‟association française de chirurgie [1], si l‟on considère les stades, la survie relative à 1 an, à 2 ans et à 5 ans est meilleure pour les stades précoces que pour les stades tardifs : Tableau n°24 : Survie relative à 1 an, 2 ans et 5 ans selon le stade du cancer Survie relative Stade IA Stade IB Stade II Stade IIIA Stade IIIB Stade IV 1 an 94% 88% 77% 66% 52% 25% 2 ans 94% 82% 67% 45% 29% 12% 5 ans 87% 72% 49% 29% 17% 7% 91 Cancer gastrique localement avancé Classification TNM et survie : Le pronostic est donc très lié au stade d‟extension tumoral, en fonction essentiellement de l‟extension pariétale et ganglionnaire qui est à la base de la classification de l‟UICC. En effet, le pronostic est bon si la musculeuse est indemne (tumeur superficielle T1), une fois la musculeuse est atteinte, le pronostic devient péjoratif. En l‟absence de métastases et d‟extension ganglionnaire, l‟exérèse d‟un cancer invasif limité à la paroi permet d‟espérer une survie de 58 à 72% à 5 ans. [56] L‟identification des facteurs pronostiques permet de mieux comprendre l‟évolution de la maladie et permet de définir les différentes situations cliniques et les stratégies thérapeutiques correspondantes. [57] 92 Cancer gastrique localement avancé 3 catégories de paramètres à valeur pronostique ont été étudiées : Facteurs liés à la tumeur : - Stade - Type histologique - Classification de Lauren - Site de la tumeur - Degré d‟invasion transpariétal (pT) et envahissement ganglionnaire (pN) - Ratio nombre ganglions envahis/ nombre de ganglions prélevés. - Présence de métastases. Facteurs liés au patient : - Age - Sexe Facteurs liés au traitement : - Type de chirurgie (chirurgie curative, chirurgie palliative). - Type de gastrectomie - Caractère R0, R1, R2 93 Cancer gastrique localement avancé Dans notre série : Grâce au suivi de nos malades à court et à long terme nous avons pu avoir une idée sur la survie globale à 1an à 3ans et à 5ans : Nous constatons d‟après la courbe de survie de nos patients que : La survie globale à 1 an: 22% La survie globale à 3 ans: 5% La survie globale à 5 ans: 1,5 % Ces résultats montrent donc que le pronostic du CGLA est extrêmement sombre. En outre, la survie globale était conditionnée par la résécabilité : 94 Cancer gastrique localement avancé La résection de nos patients avait effectivement un impact positif sur leur survie mais qui n‟est que temporaire puisque le taux de survie globale des réséqués et celui des non réséqués devient le même après 27 mois de leur opération. En conclusion : Le pronostic du cancer gastrique localement avancé est extrêmement sombre. La résection avait un impact positif sur la survie globale à cout et à moyen terme. 95 Cancer gastrique localement avancé Conclusion 96 Cancer gastrique localement avancé Cette étude nous a permis à la lumière de l‟analyse bibliographique de tirer les conclusions suivantes : Le risque de survenue du cancer gastrique en général augmente après 50 ans avec une nette prédominance masculine. La douleur épigastrique représente le signe fonctionnel le plus répandu, ceci doit nous amener à pratiquer une endoscopie chez tout patient âgé de plus de 50 ans et se plaignant d‟une douleur épigastrique. La masse abdominale représente le signe physique dominant, mais malheureusement lorsqu‟elle est présente, elle reflète le caractère avancé de la tumeur. Le délai entre le premier symptôme clinique et le diagnostic est dans la majorité des cas supérieur à 6 mois à cause de la banalisation des symptômes qui n‟inquiètent pas les patients, au recours aux thérapeutiques traditionnelles et au manque de structures sanitaires. Le diagnostic repose sur la FOGD et les résultats des biopsies en plus du TOGD. Le bilan d‟extension repose essentiellement sur la radiographie pulmonaire, l‟échographie et la TDM abdominale, cependant dans notre série il a sous éstimé l‟envahissement des organes de voisinage (8% des cas). Le bilan d‟extension doit donc inclure aussi l‟E.E et la laparoscopie qui permettent de mieux apprécier la résécabilité en pré-opératoire, d‟éviter au malade une laparotomie inutile et parfois morbide et éventuellement d‟inclure le malade dans un protocole de traitement néoadjuvant. 97 Cancer gastrique localement avancé Le choix de la gastrectomie et le type de curage ganglionnaire dépend du siège de la tumeur, du type histologique et de l‟extension vers les organes de voisinage, en effet : En cas de cancer antro-pylorique : on effectuera une GPI avec un curage type D2. En cas de cancer médio-gastrique ou cardio-tubérositaire on pratiquera: une GT avec un curage type D1,5 qui ne comporte pas une SP si la tumeur est peu évolutive, peu volumineuse, siégeant sur la petite courbure et n‟envahissant pas la séreuse. Une GT avec splénectomie lorsque la tumeur est de siège cardio-tubérositaire, volumineuse, envahissant la séreuse ou envahissant les ganglions du hile splénique. Une GT avec une SP lorsque le pancréas est envahi par contiguïté en sachant qu‟une fois sur deux les adhérences ne sont qu‟inflammatoires, il s‟agit alors d‟une SP de nécessité. Une GE à un organe de voisinage à condition de bien sélectionner les malades, d‟être à visée curative et étendre la résection à un seul organe de voisinage. La résection élargie aux organes de voisinage pourrait être justifiée dans les CGLA bien qu‟elle soit lourde et agressive. En effet, la survie médiane des patients qui ont eu une GE dans notre série était la meilleure avec 19 mois. La résection de nos patients avait effectivement un impact positif sur leur survie à court et à moyen terme, alors qu‟à long terme (après le 27 98 Cancer gastrique localement avancé ème mois de l‟opération) le taux de survie devient le même chez nos malades qu‟ils soient réséqués ou non réséqués. La chimiothérapie néoadjuvante s‟est montré bénéfique puisqu‟elle permet la régression tumorale et augmente ainsi la résécabilité des tumeurs à priori non résécables. La radiochimiothérapie adjuvante quant à elle s‟est montrée efficace dans l‟étude randomisée de phase III de MacDonald et al qui selon cette étude doit être proposée comme référence en cas de curage D0 ou d‟envahissement N2 et N3 si le curage est D1 ou D2 pour les malades discutés en RCP en postopératoire. Cependant, en absence d‟une politique de dépistage dans notre pays, le meilleur moyen pour améliorer le pronostic du cancer gastrique en général reste la prévention et le diagnostic précoce où les différentes thérapeutiques sont encore plus puissantes. 99 Cancer gastrique localement avancé Résumés 100 Cancer gastrique localement avancé Résumé Le cancer de l‟estomac reste au 2 ème rang des cancers dans le monde après le cancer du poumon avec une incidence qui atteint approximativement 875.000 nouveaux cas par an. Au Maroc, selon le premier rapport du registre des cancers du grand Casablanca, le cancer gastrique en terme d‟incidence est le 8 ème cancer, elle est de 4,13/ 100.000/an chez l‟homme et 3,03 /100.000/an chez la femme. Nous rapportons une série de 75 cas de cancer gastrique localement avancé colligés à la clinique chirurgicale « C »de Janvier 2001 à Décembre 2006. Dans cette série nous avons constaté que le cancer gastrique localement avancé représente 39% du total des cancers gastriques avec un recrutement annuel de 12.5 cas/an. L‟âge moyen de nos malades est de 57 ans et la tranche d‟âge la plus touchée est entre 50 et 70 ans. Le sexe ratio est 2,4 avec une nette prédominance masculine. La majorité des patients provenaient de la région de rabat-salé-zemmourzair et la région de souss massa darâa. Le délai moyen entre le début des symptômes et l‟hospitalisation est de 9.4 mois. Dans les antécédents, 3 patients avaient un ulcère et 16 patients connus tabagiques. 101 Cancer gastrique localement avancé La symptomatologie clinique était dominée par la douleur épigastriques 88 %, l‟amaigrissement 62%, les vomissements 49%, l‟hémorragie digestive 30%, les troubles du transit 16% et la dysphagie 8%. A l‟examen physique la masse épigastrique est retrouvée dans 22 %, l‟ascite 4%, l‟hépatomégalie 2% et l‟ictère 1%. Sur le plan biologique, 34% des patients étaient anémiques, 12% avaient une hypo-protidémie, 30% avaient une hypo-albuminémie et le groupe sanguin prédominant était dans 47% et dans 29%. La fibroscopie oeso-gastro-duodénale était réalisée chez tous les patients avec une valeur diagnostique de 100%. Le transit oeso-gastro-duodénale était réalisé chez 40% des malades avec une valeur diagnostique de 53%. L‟échographie abdominale était réalisée chez 77% des patients avec une valeur diagnostique de 44% La tomodensitométrie abdominale était réalisée chez 33% des malades, sa valeur diagnostique est estimée à 84%. L‟écho-endoscopie n‟a pas été faite dans notre série. Le bilan d‟extension a objectivé l‟envahissement à un ou plusieurs organes de voisinage dans 8% des cas. Parmi les patients étudiés dans notre série, la chirurgie a été récusée chez 2 patients, une résection gastrique chez 25 patients, alors que pour les 48 cas restants, ils n‟ont bénéficié que d‟une laparotomie exploratrice (dans 26 cas) ou d‟une dérivation (dans 22 cas). La gastrectomie élargie à un organe de voisinage était la résection la plus réalisée (11 cas) suivie de la GPI (10 cas) et la GT (4 cas). Le curage 102 Cancer gastrique localement avancé ganglionnaire était dans 48% de type D1, dans 28% de type D1.5, et dans 12% de type D2 et D0 pour chacun. Le siège de prédilection tumorale est l‟antre dans 56%, suivis de l‟atteinte de tout l‟estomac dans 27%. Les organes envahis sont représentés surtout par le pancréas 25%. 41% de nos patients avaient des métastases à distance avec un stade IV prédominant dans 67%, et un stade III qui représente 24%. 5 patients ont bénéficié d‟une chimiothérapie : 2 chimiothérapies adjuvantes, 1 chimiothérapie néo-adjuvante et 2 chimiothérapies exclusives. 4% des patients sont décédés en post-opératoire, alors que la morbidité post-opératoire est estimée à 9.5%. Grâce au suivi des patients, on a pu avoir une idée sur la survie globale et la survie médiane. En effet : la survie globale à 1 an, à 3 ans et à 5 ans est estimé respectivement à 22%, 5% et 1.5%. Alors que la survie médiane est estimée à 9.6 mois. Le pronostic du cancer gastrique localement avancé reste sombre, malgré l‟amélioration des moyens diagnostiques et thérapeutiques. 103 Cancer gastrique localement avancé Abstract : The cancer of the stomach remains with the 2nd rank of cancers in the world after the lung cancer with an incidence which reaches 875.000 new cases /year. In Morocco, according to the first report of the register of cancers of large Casablanca, gastric cancer in term of incidence is the 8th cancer, it is 4,13/100.000/year for the man and 3,03 /100.000/year for the woman. We report a series of 75 cases of gastric cancer locally advanced hospitalized to the surgical private clinic “C” from January 2001 to December 2006. In this series we noted that gastric cancer locally advanced accounts for 39% of the total of gastric cancers with an annual recruitment of 12.5 cases/year. The average age of our patients is 57 years and the age bracket the most touched is between 50 and 70 years. The sex ratio is 2,4 with a clear male prevalence. The majority of the patients came from the area from rabat-salé-zemmourzair and the area of souss-massa- darâa. The average time between the beginning of the symptoms and the hospitalization is 9.4 months. In the antecedents, 3 patients had ulcer and 16 patients known smokers. Clinical symptomatology was dominated by the pain epigastric 88%, the slimming 62%, the vomiting 49%, the digestive haemorrhage 30%, the disorders of the transit 16% and the dysphagia 8%. For the physical examination the 104 Cancer gastrique localement avancé epigastric mass is found in 22%, the ascites 4%, the hepatomegaly 2% and the jaundice1%. On the biological level, 34% of the patients were feeble, 12% had a hypoprotidemy, 30% had a hypo-albuminemy and the prevalent blood group was O+ in 47% and A+ in 29%. The high fibroscopy was carried out among all patients with a value diagnoses of 100%. The esophagus gastric duodenal transit was carried out at 40% of the patients with a value diagnoses of 53%. Abdominal echography was carried out at 77% of the patients with a diagnostic value of 44%. The abdominal tomodensitometry was carried out at 33% of the patients, his diagnostic value is estimated at 84%. The echo-endoscopy was not maked in our series. The preoperative assessment of extension objectified the invasion of the bodies of vicinity only at 8% of in-patients. Among the patients studied in our series, the surgery was challenged among 2 patients, a gastric résection among 25 patients, whereas for the 48 remaining cases, they profited only from a exploring laparotomy (in 26 cases) or from a derivation (in 22 case). The total gastrectomy extended to a body of vicinity was the résection most carried out (11 cases) followed lower polar gastrectomy (10 cases) and the total gastrectomy (4 cases). The ganglionic clearing out was in 48% of D1, in 28% of D1.5, 12% of D2 and 12% of D0. 105 Cancer gastrique localement avancé The seat of tumoral predilection is the cave in 56%, followed attack of all the stomach in 27%. The invaded bodies are represented especially by the pancreas 25%. 41% of our patients had remote metastases with a prevalent stage IV in 67%, and a stage III which accounts for 24%. 5 patients profited from a chemotherapy: 2 auxiliary chemotherapies, 1 néo-auxiliary chemotherapy and 2 exclusive chemotherapies. 3 patients are deceased into post-operative, which accounts for 4% of the operated patients. Whereas post-operative morbidity is 9.5% of the operated patients. Thanks to the follow-up of the patients, we could have an idea on total survival and median survival. Indeed: the total survival with 1 year, 3 years and 5 years is estimated respectively at 22%, 5% and 1.5%. Whereas median survival is estimated at 9.6 months. The forecast of gastric cancer locally advanced dark remainder, in spite of the improvement of the diagnostic and therapeutic means. 106 Cancer gastrique localement avancé % % % % % % % % % % 107 Cancer gastrique localement avancé % % % % A+ % -- % % % % % % % % % % % % % % % 108 Cancer gastrique localement avancé % % % IV % III % % % % % 109 Cancer gastrique localement avancé Bibliographie 110 Cancer gastrique localement avancé [1] Ch. Meyer et P.LOZACH, P.Schaffer. Le cancer de l‟estomac rapport présenté au 100 ème congrès français de chirurgie 5-7 octobre 1998. [2] Mourra N et Fléjou JF. Cancer de l‟estomac : anatomie pathologique. Encycl. Méd. Chir. Gastro-entérologie, 9-027-A-05, 2001, 9 p. [3] Remontet L, Esteve J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Santé Publique 2003; 51: 3-30. [4] Globocan. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press 2001; 2000. Available: URL: Http: //wwwdep.iarc.fr/dataava/infodata.htm. [5] Registre du cancer du grand Casablanca : Publication 2004 [6] Faivre J, Grosclaude P, Lauréole G, Arveux P, Raverdy N, Menegoz F et al. Les cancers digestifs en France. Distribution géographique et estimation de l‟incidence nationale. Gastroenterol clin biol 1997 ; 21 : 174-80. 111 Cancer gastrique localement avancé [7] PH. Topart, M. Le page, J.M cauvin. Etude rétrospective de l‟ADK sur moignon gastrique dans la population du finistère (1984-1989). Implications sur la surveillance au long cours des patients gastrectomisés pour ulcère. Med. Chir. Dig 1995, 24-331-333. [8] Y. Rabouille, helie, C.Challes. Relation entre la métaplasie intestinale de type III, l‟âge et le cancer gastrique. La presse médicale 15-22, 1995, 24, n°15. [9] Jean François Bretagne, Denis Heresbach. Tube digestif et pancréas : helicobacter pylori achlorhydrie et atrophie gastrique : quel ménage à trois ? gastroentéro clin biol, 1997, 21, 117-123. [10] PH. Segol, J.C verwaerde, J-L Fournier, J. Chomontowski. Cancer de l‟estomac : notions fondamentales et diagnostic. E.M.C gastro-entero 9-027-A-10, 1994. [11] O. Bouché. Cancer de l‟estomac. Impact internat 1994. [12] C. Hoeffel, P. Legman, A. Oudjit, S. Benkanoun, P. Fayet. Imagerie du tube digestif intéret diagnostique. EMC 9-011-B-20. [13] Schmutz G, Chapius A, Drape J, Woerly B, John C, Zeller C. Lésions élémentaires en radiologie digestive en double contraste. EMC (Paris), Radiodiagnostic IV, 33000 A05, 1987. 112 Cancer gastrique localement avancé [14] Dooley C.P, Larson A.W, Stace N.H, Renner I.G, Valenzuela J.E, Eliasoph J et al. Double contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy. A comparative Study Ann Intern Med 1984; 101: 538-545. [15] J.L.Gouzi, B. Pradère, E. Bloom. Acquisitions récentes dans le traitement chirurgical curatif du cancer de l‟estomac. Annales de chirurgie 1999,53, n°9 [16] Kazerouni F, Zins M, Sibert A, Menu Y. Bilan préopératoire du cancer gastrique. EMS (Paris) Radiodiagnostic – Appareil digestif 1998,6p. 33120 – A20, [17] Aparicio T, Yacoub M, Karla-Cohen P, René E. Adénocarcinome gastrique, notions fondamentales, diagnostic et traitement. EMC, Gastro entérologie, 9-027-A-10, 2004. [18] ARTRU Pascal. Radio-chimiothérapie des cancers gastriques. POSTU 2003 PARIS. [19] Mutter D. et Marescaux J. Gastrectomie pour cancer. Encycl. chirurgicales Appareil digestif, 40-330-B, 2001, 16 p. Méd. Chir. Techniques [20] Sauvanet A, Msika S. Cancer de l‟antre gastrique : quelle intervention ? Annales de chirurgie 2005 ; 130 : 483-486. 113 Cancer gastrique localement avancé [21] Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Sano T, Katai H. Surgical treatment for gastric cancer: the Japanese approach. Semin Oncol 1996; 32: 360-368 [22] B. Dousset. Quoi de neuf dans la chirurgie du cancer de l‟estomac ? Sem. Hop. 20-27-1999. [23] Perrot, G. champault. Quoi de neuf dans le cancer de l‟estomac ? J.Chirur. 1998, 135 :148154 [24] Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, Launois B, Flamant Y, Lacaine F, et al. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann Surg 1989; 209: 162-6. [25] Ozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999; 230: 170-8. [26] Hill C, Koscielny S, Doyon F, Benhamou E. Evolution de la mortalité par cancer en France 1950-1990. Paris : Inserm, 1994. 114 Cancer gastrique localement avancé [27] D.Elias. Cancer de l‟estomac. Fondation française de cancérologie digestive. Med. Chir. Dig. 1998-27-129-135. [28] Adachi Y, MimoriK, Mori, MaeharaY, SugimachiK. Morbidity after D2 and D3 gastrectomy for node-positive gastric cacinoma. J AmColl Surg 1997; 184: 240-244 [29] Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Van De Velde CJ. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. New Engl J Med 1999; 340: 908-914 [30] P. Seulin, N. Carrère, E. Bloom, B. Pradère, G. Tap, J.L. Gouzi Ann Chir 2000 ; 125 : 131–6 [31] Maruyama K, Gunven P, Okabayachi K, Sasako M, Kinoshita T. Lymph node metastases of gastric caner. General patter in 1931 patients. Ann Surg 1989; 210: 596-601. [32] Takahachi M Fujimoto S, Kabayachi K, Takai M, endoh F, Onkuba H. Indication for splenectomy combined with total gasrtrectomy for gastric caner. Analysis of data on 249 gastric cancer patients. Hepato Gastro-Enterology 1995; 42: 230-3. 115 Cancer gastrique localement avancé [33] Sakaguchi T, Sawada H, Yamada Y, Emato K, Takayama T et al. Indication of spenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach. Hepato Gastro Enterology 2001;48:603-5. [34] Toge T, Kameda A, Dimai K, Seto Y, Yamada H, Haltori T. The role of spleen in immuno-suppression and the effects of splenecotomy on prognesis in gastric cancer patients. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1985;86:1120-3. [35] Maruyama k. A new dissection technique of superior pancreatic lymph nodes, pancreas presrving operation with removal of splenic artery and vein. Gastro enterol surg 1979; 12:961-8. [36] Kitamura K, Nishida S, Ichikawa D, Hagiwara A et al. No survival benefit from combined pancreatico-splenectomy and total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 1999; 86:119-22. [37] Lasser P. Curage ganglionnaire dans le cancer de l‟estomac. Hépato-gastro 2004 ; 11 :353-362. [38] J. Marescaux, S. Eurard. Curages ganglionnaires du cancer de l‟estomac: enjeux et techniques chirurgicales E.M.C. Techniques chirurgicales, appareil digestif 40329,1997. 116 Cancer gastrique localement avancé [39] Meyer.Ch, Lozach.P et Schaffer.P. Le cancer de l‟estomac, Edition Arnette (1998), pp : 269. [40] Intérêt du traitement néoadjuvant des cancers gastriques. La lettre de l‟Hépato-gastro-enterologue 2006 ; 9, n°7. [41] La garde Stéphanie, Scaglia Elodie, Bouché Olivier. Chimiothérapie néoadjuvante des cancers gastriques résécables. Hépato-Gastro 2007 ; 14 :47-53. [42] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for respectable gastrooesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355:11-20. [43] Catherine Brezault. Chimiothérapies du cancer de l‟estomac. Février 1999. [44] Lagarde Stéphanie, Brixi-Benmansour Hédia, Moncoucy Xavier, Bouché Olivier. Chimiothérapie dans les adénocarcinomes métastatiques. Hépato-Gastro 2006 ; 13 :99-107. [45] Hazard L, O’Connor J, Scaife C. Role of radiation therapy in gastric adenocarcinoma. World J Gastroenterol 2006; 14: 1511-20 117 Cancer gastrique localement avancé [46] Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725-33 [47] Hundahl SA, Macdonald JS, Benedetti J, Fitzsimmons T; Southwest Oncology Group and the Gastric Intergroup. Surgical treatment variation in prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of under treatment. Ann Surg Oncol 2002;9: 278-86. [48] Dahan L, Atlan D, Bouche O, Mitry E, Ries P, Artru P et al. Postoperative radiochemotherapy after surgical resection of adenocarcinoma of the stomach: can we reduce the toxic effects of Mac Donald regimen by using LV5FU2? Gastroenterol Clin Biol 2005; 29:11-5 [49] Kim S. Lim do H, Lee J, et al. An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 1279-85. [50] William M. Wisbeck, Elaine M. Becher and Anthony H. Russell. Adenocarcinoma of stomach: radiotherapy and oncology 7 (1986) 13-18. 118 Cancer gastrique localement avancé [51] Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire Comité de l‟évolution des pratiques en oncologie(CÉPO) Février 2006 [52] Nakazato H, Koike A, Saji S, Ogawa N, Sakamoto J. Efficacy of immunochemoherapy as adjuvant treatment after curative resection of gastric cancer. Study Group of Immunochemotherapy with PSK for Gastric Cancer. Lancet 1994; 343: 1122-6. [53] PH. Segol, J.C verwaerde, J-L Fournier, J. Chomontowski. Cancer de l‟estomac : notions fondamentales et diagnostic. E.M.C gastro-entero 9-027-A-10, 1994. [54] B. Baranger, J. P. Algayres, H Bili, G Coutant, M Deligny. Syndrome de pullulation microbienne après gastrectomie. J. Chir. 1997, 134, n°7-8, P : 296-300. [55] J. L caillot, J. Baulieux. Chirurgie des complications de la gastrectomie. EMC, techniques chirurgicales, 40350, 11-1988. [56] J. D Harrison, D Harrison, D. M, J. WL, Fielding. Prognostic factors for gastric cancer influencing clinical practice. World J. Surg 19,496-500, 1995. [57] Prise en charge des patients atteints d’adénocarcinome de l’estomac-Janvier 2004. Rapport intégral. 119 Cancer gastrique localement avancé [58] Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients withan absent or dysfunctional spleen. Clin Med. 2002; 2:440-3. 120 Serment Au moment d'être ad'Hippocrate dmis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient. Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception. Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité. Je m'y engage librement et sur mon honneur. - 2008 - – – –
