fracture de contrainte

FRACTURE DE CONTRAINTE :
APPORT DE L’IMAGERIE
Basma SOUISSI, Sondes HADDAR, Sadok BEN AMOR, Omar
KAMMOUN, Kheireddine BEN MAHFOUDH
Service d’imagerie médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie
Introduction
 c’est une fracture complète ou partielle d’un os
incapable de supporter des contraintes non violentes
exercées de façon rythmée et avec une intensité inférieure
au seuil fracturaire.
 L’incidence de ces fractures est liée à la pratique sportive
et au degré de vieillissement de la population.
Le but de notre travail est de montrer la place de
l’imagerie dans le diagnostic de ces fractures de
contrainte.
Matériel et méthode
•Etude rétrospective de 7 patients dont 2 hommes et 5
femmes
•Age moyen : 47 ans
•Motif de consultation :
douleur osseuse de type mécanique (n=4), une tuméfaction
des parties molles en regard (n= 2), sans notion de
traumatisme
•Siège des fractures :
 la diaphyse tibiale (n=2)
 col du fémur (n=2)
 bassin (n=1)
 le condyle fémoral ( n=1)
 métatarsien (n=1).
•Imagerie :
Une radiographie standard et une IRM (n=5)
Scanner (n=2)
Résultats
OBSERVATION N ° 1 : Femme âgée de 30 ans admise pour douleur fessière gauche
survenue 02 mois après l’accouchement.
Examen: douleur à la palpation profonde
de l’articulation sacro-iliaque gauche
 La radiographie standard (Fig. 1) aspect
irrégulier des berges de l’articulation
sacro-iliaque gauche.
 Scintigraphie : hyperfixation au niveau
de l’aileron sacré gauche
 TDM (Fig. 2, 3) : Décroché de la corticale
avec condensation linéaire de l’os
spongieux de l’aileron sacré gauche (
)
Fig. 2
Fig. 1
Fig. 3
OBSERVATION N ° 2: Femme âgée de 72 ans, pour douleur de la hanche droite
d’évolution très progressive sans syndrome inflammatoire biologique.
 La radiographie standard du bassin montre une déminéralisation osseuse diffuse.
IRM du bassin : Fine image linéaire du col fémoral droit (
) en hyposignal sur
toutes les séquences , cernée par des plages d’œdème médullaire en hyposignal
T1 et hypersignal T2 prenant le contraste après injection ( ).
Diagnostic : fracture de contrainte par insuffisance osseuse du col fémoral droit.
Coro T2
Coro T2 FS
Ax T1 FS Gado
Fig. 7
Fig. 6
Fig. 5
Fig. 4
Coro T1 FS Gado
Coro T1
Fig. 8
Ax T2 FS
Fig. 9
OBSERVATION N°3 : femme âgée de 34 ans, admise pour tuméfaction du
dos du pied droit dans un contexte apyrétique
Radiographie du pied droit : réaction périostée de M3
IRM du pied droit (Fig. 7, 8 et 9) : Lésion linéaire en hyposignal T1 et T2 du col
de M3 ( ), associée à un œdème (hyposignal T1, hypersignal T2) du spongieux
de part et d’autre ( ), évoquant une fracture de fatigue.
Il s’y associe une réaction périostée fusiforme en regard du trait de fracture ( )
et une infiltration des tissus mous adjacents.
Fig. 10
Ax T1
Fig. 11
Ax T1 FS Gado
Fig. 12
Ax T2 FS
OBSERVATION N°4 : homme âgé de 29 ans, présente une douleur de l’extrémité inférieure du
tibia gauche, sans contexte traumatique, ni fièvre , ni syndrome inflammatoire.
Radiographie de la jambe gauche (fig. 13) : réaction périostée du tiers inférieur du tibia (
)
 Scanner (Fig. 14 et 15) : Réaction périostée de type compact du tiers inférieur du tibia (
)
 IRM de la jambe gauche (Fig. 16, 17, 18 et 19) : Epaississement de la corticale du tibia gauche
avec une réaction périostée de type compact (
) associés à un œdème médullaire du tiers
inférieur de la diaphyse tibiale ( ) en hyposignal T1, hypersignal T2, prenant le contraste. On note
la présence d’une image linéaire bien visible après injection de gadolinium, au niveau du pôle
inférieur de la réaction périostée évoquant une fracture de fatigue (
).
Coupe coronale
Coupe axiale
Coro T1
Coro STIR
Fig. 17
Fig. 18
Coro T1 FS Gado
Fig. 15
Ax T1 FS Gado
Fig. 13
Fig. 4
Fig. 16
Fig. 19
OBSERVATION N°5 : femme âgée de 81 ans, admise pour impotence fonctionnelle du membre
inférieur droit dans un contexte fébrile avec tuméfaction du tiers supérieur de la jambe droite.
Radio de la jambe droite (Fig. 20 et 21): Fissure corticale ( ) au niveau du tiers supérieur de la
diaphyse tibiale avec réaction périostée (
) associée à une déminéralisation osseuse diffuse.
IRM de la jambe gauche (Fig. 22, 23, 24 et 25) : Présence d’une image linéaire en hyposignal T1
( ) bien visible après injection de gadolinium, au niveau du tiers supérieur de la diaphyse tibiale
en rapport avec une fracture de contrainte par insuffisance osseuse. Il s’y associe une réaction
périostée de type compact en regard (
) et un œdème médullaire ( ) du tiers supérieur de la
diaphyse tibiale, en hyposignal T1, hypersignal T2, s’homogénéisant après injection de gadolinium
Coro T1
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Coro T1 Gado
SagT2
T2FS
FS
Sag
Fig. 23
Fig. 24
Coro T1 Gado
Fig. 25
Discussion
Les fractures de contrainte regroupent :
 La fracture de fatigue consécutive à une contrainte mécanique
excessive, inhabituelle et répétée sur un os sain. La localisation la
plus fréquente est le tibia (73 % des cas ) puis le calcanéum.
La fracture par insuffisance osseuse qui survient sur un os
fragilisé , souvent par l ostéoporose (80 % DES CAS). Elle
prédomine chez la femme âgée dont la fragilisation osseuse croit
avec l’âge. Le pelvis est le siège prédictif de ces fractures.
L’atteinte est souvent multiple, elle siège en général sur la branche
ischio ou ilio-pubienne et plus rarement sur l’aile iliaque et le
sacrum .
Dans notre série, trois femmes avaient une fracture de contrainte par
insuffisance osseuse et une femme présentait une forme frontière.
L’examen clinique est peu contributif, il peut retrouver une douleur
ou une tuméfaction des parties molles en regard.
L’interrogatoire recherchera chez le sujet jeune une activité
physique inhabituelle et chez le sujet âgé des facteurs de baisse de
la résistance osseuse.
Les examens biologiques affirment l’absence du syndrome
inflammatoire
L ’ imagerie : a pour buts:
 d’affirmer le diagnostic positif,
 d’éliminer des éventuels diagnostics différentiels
 et de suivre l’évolution.
 Clichés standard : Au stade initial les clichés standards sont
normaux
La scintigraphie : positive dès l’apparition de la douleur de façon
pratiquement constante en montrant un foyer d’hyperfixation en
bande perpendiculaire aux lignes de force de l’os.
Les premiers signes radiologiques apparaissent 10 à 15 jours après le début
de la douleur .
On distingue 3 formes de fractures :
 la forme corticale : diaphyses des os longs ou des
métatarsiens, révélée par une fissure corticale (classique image
du cheveu sur la porcelaine) ou le plus souvent par une réaction
périoste qui peut masquer le trait de fracture.
 la forme spongieuse : qui survient fréquemment sur les os courts
et les régions métaphyso-épiphysaires des os longs. plusieurs
bandes de densification perpendiculaire à l’orientation des
travées osseuses principales. A un stade avancé ces bandes
peuvent confluer prenant un aspect en plage.
 la forme cortico-spongieuse : associe des atteintes de l’os
cortical et de l’os Spongieux. Elle se traduit par la réaction
périoste et la densification en bandes.
 La Tomodensitométrie : Les coupes doivent être fines, jointives et
perpendiculaires au grand axe de l’os. Elles doivent être centrées
sur les anomalies visibles sur la radiographie standard et la
scintigraphie.
 L’intérêt de la TDM réside dans l’analyse des régions
anatomiques difficiles notamment le pelvis et les tarses.
 Elle permet:
•une bonne étude de la réaction périostée
•la mise en évidence du trait de fracture
 IRM :
• Sensibilité dans la détection précoce de l’oedème de l’os
spongieux
• Possibilité d’étude multidirectionnelle
• Méthode de choix dans l’exploration des fractures de fatigue qui
posent un problème de diagnostic.
• Les séquences utilisées sont généralement les séquences en
écho de spin T1 sans et avec injection de gadolinium, avec
saturation de la graisse et en T2.
 IRM :
• L’oedème médullaire : précocement visible sous forme d’une
plage d’hypo signal en pondération T1 , en hyper signal en
pondération T2 et après injection de produit de contraste .
• Dans les formes corticales, le trait de fracture se manifeste par un
hyper signal relatif au sein de la corticale en hypo signal.
• En pondération T1 Les fractures spongieuses se traduisent par un
hypo signal en bande sur toutes les séquences, mieux visibles en
pondérationT2 et après injection de produit de contraste.
Conclusion
• Les fractures de contrainte sont des affections
fréquentes
• Ses sites préférentiels
métatarsiens et le bassin
sont
le
tibia,
les
• Les clichés standard confrontés aux données de
la clinique, permettent de poser le diagnostic.
• L’IRM est la méthode de choix dans les formes
atypiques