Insuffisance respiratoire aigüe (2)

1GUIBOURG Solenn, CATOIRE Pauline
23/11/2010
Sémiologie Réanimation, Insuffisance respiratoire aigüe (2ème partie), Dr Yves Le Tulzo
Insuffisance respiratoire aigüe (2)
IV- Insuffisance respiratoire aigue
C- Recherche de signes cliniques de gravité
nécessitant un transfert en réanimation.
1- Mécanismes respiratoires
- Signes de lutte (tirage, balancement thoraco-abdominal)
- Gène de l'élocution (diminution du volume courant)
- Toux faible et inefficace (diminution du volume courant)
- Fréquence respiratoire > 30 min
2- Hématose
Cyanose (baisse PaO2), baisse de la SpO2 (danger si < 90% +++)
3- Souffrance d'appareils extra-respiratoires
–Cardio-vasculaire : tachycardie >130/min, insuffisance cardiaque droite, choc, arrêt
cardiorespiratoire.
–Neurologique : Flapping tremor (= relâchement périodique du tonus de posture au niveau des
membres supérieurs, lié à l'hypercapnie), troubles de vigilance (PaO2), agitation (PaO2), coma.
L'hypercapnie peut également provoquer un changement de caractère, notamment apparition d'un
mauvais caractère.
NB: En pneumologie, l'inspection est très importante. Il existe plusieurs signes IR:
➢Le tirage sus-sternal : contraction à l'inspiration des muscles scalènes et sterno-cléido-mastoïdiens
pour aider à augmenter le volume de la cage thoracique.
➢La respiration abdominale active : contraction à l'expiration des muscles abdominaux pour aider
la vidange respiratoire (pour le sentir à l'examen, il faut mettre les mains sur l'abdomen du patient).
➢La respiration paradoxale ou balancement thoraco-abdominal. C'est une inversion du mouvement
normal, où l'abdomen se creuse à l'inspiration).
➢Le signe de Hoover et l'expiration à lèvres pincées. Une personne en IR présente un diaphragme
aplati, et lorsque celui-ci se contracte il tire les parois vers l'intérieur ce qui diminue le volume de la cage
thoracique. On peut se signe de Hoover à la palpation. Cette personne expire avec les lèvres pincées.
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D- Perturbations de l'hématose au cours d'une
insuffisance respiratoire aigue.2
–Hypoxémie – hypercapnie chronique : danger +
-acutisation d'insuffisance respiratoire chronique
-risque d'hyperventilation alvéolaire progressive
–Hypoxémie – hypocapnie → shunt : danger ++
- pneumonie , OAP au début, embolie pulmonaire...
- risque d'arrêt cardiaque hypoxémique
–Hypoxémie – hypercapnie récente (avec acidose respiratoire aigue, pas de réabsorption des
bicarbonates, donc pH bas) : danger +++
- shunt et épuisement respiratoire
- hypoventilation alvéolaire aigue sur obstacle ou coma
- risque imminent d'arrêt cardiaque
E- Conclusion : bilan de gravité respiratoire et
conséquences pratiques.
1) Cyanose : PaO2 probablement < 50 mmHg. Si présent : oxygénothérapie.
2) Fréquence respiratoire (et caractères superficiels d'une polypnée)
3) Examiner la dynamique thoraco-abdominale :
- recrutement des abdominaux à l'expiration
- recrutement des muscles du cou à l'inspiration, « tirage »
- respiration paradoxale abdominale
Si présents : risque important de défaillance ventilatoire → admission en réanimation.
4) Rechercher des signes de choc
- marbrures cutanées
- hypotension artérielle
- tachycardie
Si présents : support hémodynamique → admission en réanimation
5) Rechercher des troubles neurologiques : agitation, troubles du comportement, confusion, troubles
de la vigilance.
→ moins de 3min pour d'éventuelles décisions thérapeutiques majeures.
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V- Etiologies des insuffisances respiratoires aigues
Les éléments du bilan étiologique:
•Interrogatoire
•Examen et auscultation
•Gazométrie et lactatémie
•Numération formule sanguine (pour la polyglobuline)
•Radio thoracique (scanner pulmonaire)3
•ECG
•Echographie cardiaque
•Autres
Les principales catégories étiologiques:
•Poussées aigues d'insuffisance respiratoire chronique (IRC)
•Maladies neurologiques ou musculaires
•Maladies aigues du poumon et ses annexes
A- Les poussées aigues d'IRC
➢Le caractère aigu et sa gravité
➢La cause de la décompensation :
➢infections (bactérienne ou virale, pneumonie ou bronchite)
➢insuffisance ventriculaire gauche
➢maladie intercurrente (chirurgie)
➢médicaments (diurétiques alcanisants, somnifères, anxiolytiques, antitussifs)
➢embolie pulmonaire
➢pneumothorax
➢pollution
➢excès d'O2
➢panne d'un extracteur d'O2 ou d'un respirateur à domicile
➢Le type d'insuffisance respiratoire sous jacente :
➢Obstructive
➢Restrictive
➢Mixte
➢Le traitement le plus judicieux :
➢- le lieu d'hospitalisation (pneumologie ou réanimation?)
➢O2 à faible dose, kinésithérapie, ventilation non invasive, ventilation invasive
➢bronchodilatateurs, diurétiques, restriction sodée, anticoagulants
➢antibiothérapie
➢corticothérapie
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1- Etiologies des IRC
1) Obstructive
- BPCO
- emphysème centro-lobulaire ou panlobulaire
- dilatation des bronches
- asthme ancien (à dyspnée continue)
2) Restrictive4
- obésité morbide +++
- dysfonction de la cage thoracique (cyphoscoliose, thoracoplastie)
- anomalies pleurales
- réduction du parenchyme
- fibroses pulmonaires (surtout atteinte intersticielle)
3) Troubles de la diffusion
- pneumopathies intersticielles chroniques
- fibroses pulmonaires
- HTAP primitive
→ Souvent plusieurs mécanismes sont intriqués.
2- L'éternel problème de l'O2!
(Les éléments thérapeutiques ne sont pas à connaître pour les exams, sauf savoir la manière d'oxygéner
les malades donc paragraphe important)
Un peu (1 à 2L)... beaucoup (6L).... à la folie (12L).... et un coma!
➢L'O2 n'est pas toxique chez l'adulte (mais il l'est chez l'enfant).
➢L'O2 ne provoque pas de coma.
➢L'hypoxie sévère tue.
➢Mais l'hyperoxémie, ou la normalisation complète de l'hypoxémie des hypoventilations
alvéolaires chroniques, aboutit à une baisse de la stimulation des centres respiratoires (entre autres
mécanique), à une aggravation de l'hypoventilation alvéolaire et au coma.
➢L'hypoxémie aigue des hypoventilations alvéolaires chroniques est facilement corrigée car il y a
peu d'effet shunt et beaucoup d'effet espace mort.
➢Donc, chez ses patients (et seulement ceux là), il faut commencer à faible débit : 1 à 2L d'O2 pour
une SpO2 entre 90 et 95%, pas plus.
B- Maladies neuro-musculaires
L'atteinte peut toucher la commande, la transmission, les effecteurs de la ventilation :
➢Commande centrale, avec coma (parfois sans) : atteinte toxique, vasculaire, infectieuse, tumorale,
traumatique, dégénérative, métabolique.
➢Voie de transmission des nerfs responsables de la déglutition et/ou de la respiration :
➢Atteinte des voies longues : toxique, vasculaire, infectieuse, traumatique, tumorale,
dégénérative.
➢Atteinte des motoneurones ou neurones pré-synaptiques (corne antérieure)
(ex: polyomyélite, tétanos).
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➢Atteinte des nerfs périphériques (ex: Guillain-Barré)
➢Atteinte musculaire (plaque motrice ou muscle) du diaphragme ou des muscles de la déglutition :
myasthénie, myopathies en cours d'évolution, botulisme.
Dans ces maladies neuro-musculaires, les perturbations des gaz du sang n'apparaissent qu'à la fin de la
maladie, l'hypercapnie est tardive. D'où une hypoventilation globale homogène.
C- Maladies aigues du poumon et ses annexes
➢Atteinte du parenchyme pulmonaire
➢- pneumopathies aigues
➢- oedèmes pulmonaires
➢cardiogénique : « OAP » (Oedème Aigu du Poumon)
➢lésionnel : SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire de l'Adulte) ou
équivalent.
➢Obstruction des voies aériennes
➢hautes : oedeme de Quincke, infections, tumeurs, corps étrangers
➢distales ou inférieures : asthme aigu grave, bronchomalacie, certaines BPCO
➢Epanchements pleuraux : pneumothorax, pleurésie
➢Embolie pulmonaire
➢Traumatismes de la cage thoracique
1- Pneumopathies
–Pneumopathies infectieuses
–Pneumopathies aigues communautaires : surtout bactérienne (extra-cellulaire : pneumocoques,
haemophilus influenza.... ou intra-cellulaire : Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila...), et
plus rarement virales.
Exemple: la PFLA (Pneumopathie Franche Lobaire Aigue) (+++)
→ extra-cellulaire
→ symptômes :
•brutale
•T 40°C
•matité
•crépitants
•souffle tubaire
•opacité systématisée
–Autres catégories classiques de pneumopathies :
–pneumopathies nosocomiales (surtou5t sous ventilation mécanique)
–pneumopathies de l'immunodéprimé (ils ont certains types de pathogènes qui les
attaquent)
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