accompagnement des personnes en souffrance psychique ».

Guide accompagnement
santé FNARS 2016
Accompagnement santé
des personnes en souffrance
psychique
Définition
Enjeux essentiels
La maladie mentale se caractérise par la présence de
troubles psychiques qui se déclinent en deux catégories :
• Repérer et orienter les personnes en souffrance psychique
non suivies : le professionnel en santé mentale délivre le diagnostic, le travailleur social oriente grâce à la recherche des
partenaires adéquats.
• les maladies mentales caractérisées qui exigent un accompagnement à vie et entrent dans le champ du handicap psychique.
Selon L’Union nationale de familles et amis de personnes
malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM) : « Les
capacités intellectuelles sont indemnes et peuvent évoluer
de manière satisfaisante. C’est la possibilité de les utiliser qui
est déficiente. La symptomatologie est instable, imprévisible.
La prise de médicaments est le plus souvent indispensable,
associée à des techniques de soins visant à pallier, voire à
réadapter, les capacités à penser et à décider ». La maladie
mentale ne doit pas être confondue avec le handicap mental
où les capacités intellectuelles sont déficientes.
• la souffrance psychique d’origine sociale avec effets cliniques invalidants (troubles du comportement, anxiété, insomnie, dépression...) théoriquement réversibles.
Les problèmes de santé mentale sont prégnants chez les publics accompagnés par les adhérents de la FNARS. En Ile-deFrance, un tiers des personnes sans abri souffre de troubles
psychiatriques sévères1. « Cette prévalence de troubles sévères
est plus forte qu’en population générale. Elle reflète le risque
élevé de rupture sociale présenté par les personnes atteintes
de troubles psychotiques ou de troubles sévères de l’humeur ».
Pour autant, il est essentiel de ne pas associer sans-abrisme
et maladie mentale : les deux tiers de la population à la rue ne
présentant pas de troubles psychiques.
t recomains enjeuxmeent d’une
rt
ce
le
b
m
e
ss
e
Cette fichensrarelatifs à l’accompaugen, ainsi que les
o
iq
ti
ch
a
d
sy
n
p
a
m
s ressources
souffrance
personne xendispositifs et partennaoirne exhaustive).
principau r sur le terrain (liste ces significatives
à mobilise nt aussi des expérienmieux l’accompar au
Apparaisse
es pour illustre
et témoigneangsanté mentale.
gnement
• La participation de la personne à toute décision la concernant doit être recherchée. La personne en souffrance psychique ne doit pas être infantilisée, elle reste au centre de la
démarche de développement de sa santé et des soins qui la
concernent.
• Lutter contre les stigmatisations et les discriminations
couramment faites aux personnes à la fois précaires et en
souffrance psychique. Pour cela l’intervenant social devra
en permanence s’interroger sur les effets de son accompagnement. Les meilleures intentions peuvent parfois cacher
des discriminations.
• Prévenir toute rupture du parcours de soin. La nécessité
d’un suivi dans la durée suppose une bonne articulation
entre les différentes temporalités et lieux de prises en charge
(Centre d’hébergement et de réinsertion sociale, hospitalisation de jour, Centre médico psychologique, etc.) dans une
complémentarité et une continuité qui transcendent la sectorisation géographique.
• Favoriser l’accueil des personnes sortantes d’hospitalisation en hébergement : ne pas oublier que si la personne
est suivie, des partenaires peuvent être mobilisés et éviter
aux intervenants sociaux de se sentir seuls face à certaines
situations complexes.
• S’assurer que l’évaluation sociale soit suffisamment étayée
pour permettre une orientation adaptée (capacité de la personne à vivre en collectif par exemple)
• Dans le travail partenarial, dépasser les contraintes liées
au secret professionnel qui peuvent rendre difficile l’identification des éléments d’information qui peuvent être partagés
1 Observatoire du Samu social de Paris – INSERM, La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Ile-de-France, 2009.
1
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
Recommandations
de ceux qui ne peuvent pas l’être.
D
évelopper une
posture adaptée
face à la personne
accompagnée :
• Adopter une posture d’empathie et de respect de la différence contribuant à l’aide à la restauration de l’estime et de
la confiance en soi.
• Lors de l’évaluation sociale, si la personne semble fragile,
prendre garde à bien identifier la bonne orientation : une
orientation en chambre double peut être moins angoissante
dans un premier temps par exemple.
• Intervenir sans être intrusif. Laisser le temps et/ou le choix
à la personne de ne pas tout dévoiler de sa maladie.
Identifier et
connaitre ses limites
et son rôle de
professionnel
•Développer des partenariats avec des professionnels,
dans une logique de complémentarité, permettant ainsi de
renforcer la qualité de l’accompagnement. Le travailleur social
n’est pas un soignant. Il oriente et accompagne vers le soin.
•Accepter ses propres limites et mettre à distance ses représentations de la maladie. Un travail des professionnels
du social sur l’accompagnement des personnes en souffrance
psychique via une analyse de la pratique, permet un étayage
réciproque indispensable à la qualité de l’accompagnement
et à la qualité de vie au travail.
• Croire dans la capacité de décision et d’évolution de la personne. Accepter les prises de risques et les retours en arrière
comme des éléments d’un processus inscrit dans le temps et
non comme des échecs, dans la limite des responsabilités du
travailleur social qui ne sont pas celles du personnel médical.
•En cas de mise en danger de la personne vis-à-vis d’ellemême et de son entourage, ne pas hésiter à alerter les pompiers.
S
’informer/se former
Le travail de l’intervenant social consistera à identifier et mesurer la souffrance psychique de la personne et à l’orienter vers
les partenaires appropriés. Convaincre la personne d’accéder
aux soins si son état le nécessite, de s’y maintenir, savoir actionner les bons dispositifs exigent une bonne compréhension de
ce qui se joue et un savoir-faire. C’est ainsi que les modules
de formation sur l’explication des pathologies (qui permet la
déstigmatisation de la maladie mentale), le fonctionnement de
la psychiatrie, la connaissance du réseau, entre autres, peuvent
être utiles aux travailleurs sociaux.
« Il faut dialoguer pour
se comprendre »
« Le réseau SAMDARRA (Santé mentale, précarité, demandeurs d’asile et réfugiés en Rhône-Alpes) existe depuis 2007. Il a été créé suite à une recherche menée par
l’ORSPERE, qui est un observatoire régional et national
sur la souffrance psychique en rapport avec la précarité
et l’exclusion. Il a pour mission de mettre en relation les
professionnels du soin et du social travaillant autour de la
demande d’asile, des réfugiés et de manière un peu plus
étendue maintenant, la migration précaire.
Le seul moyen de créer un langage commun entre les
secteurs de la santé et du social, c’est de se rencontrer,
d’en discuter. Nous organisons des séminaires cliniques
notamment sur l’accompagnement des mineurs isolés
étrangers. Ils regroupent des psychiatres, des travailleurs
sociaux, des éducateurs, des médecins et des infirmières
qui peuvent, durant ces journées, échanger sur leurs pratiques. Il faut dialoguer pour se comprendre. Le dialogue
permet également de se questionner sur son champ d’action et cela me paraît indispensable. En effet, il faut accepter le fait que l’on ne possède pas certaines compétences
et consentir, dans certaines situations, à se faire appuyer
par un professionnel d’une autre discipline. »
Propos recueillis auprès du coordonnateur de
projets au sein du réseau SAMDARRA.
2
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
D
évelopper des modalités d’intervention
favorisant l’acceptation des enjeux de santé
Travailler avec les personnes accompagnées sur le prendre soin, au travers des ateliers bien- être par exemple. La porte du somatique (ce qui est relatif au corps) peut amener à une demande de soins psychiques. De la même manière, lorsqu’une personne est
réfractaire aux soins psychiques, l’orienter en première instance vers du somatique (médecin généraliste, PASS, hôpitaux, centres
de santé etc...) peut permettre, à terme, une ouverture à des soins psychiques.
Favoriser le
droit commun.
L’objectif du travailleur social est d’orienter/ maintenir la personne vers/dans le droit commun afin qu’elle puisse s’autonomiser. Pour tendre à ce résultat, il faut à la fois activer les
droits (ou les ré-activer) et aiguiller la personne vers les partenaires et dispositifs adéquats (accompagnement au Centre
médico-psychologique le plus proche par exemple).
Créer des
partenariats avec
les professionnels
spécialisés pour
un parcours
fluide et global
Le travail en partenariat favorise à la fois le repérage des personnes en souffrance psychique, l’inscription ou la réinscription
dans le soin si nécessaire, et le maintien de celui-ci.
• Repérer pour chaque personne accompagnée, avec son
accord, si un réseau existe déjà autour d’elle (psychiatrie
publique, acteurs sociaux du territoire…).
• Favoriser une culture commune et construire une confiance
professionnelle via des partenariats avec les professionnels
de la psychiatrie publique. La connaissance des contraintes
de chacun favorise le dialogue et permet de mieux comprendre les difficultés de chaque secteur. Il faut par exemple
prendre le temps d’exposer aux Centres médico-psychologiques (CMP) les problématiques inhérentes à l’errance (nécessité de rassurer la personne, de créer un lien de confiance
durable, mobilité en fonction des places d’hébergement et
donc changement de secteur, difficulté dans l’observance des
3
traitements ou suivi des consultations quand on vit dans la
rue etc…). Chacun peut alors jouer son rôle.
• Participer régulièrement aux Conseils locaux de santé
mentale (CLSM) permet de rencontrer les acteurs de son territoire, de les sensibiliser aux problèmes vécus par les publics
en situation de précarité et dans certains cas, d’exposer des
situations complexes et d’avoir les conseils de professionnels
médicaux sociaux
• Sensibiliser les SIAO à l’importance d’une orientation
adaptée aux personnes en souffrance psychique (structures
d’accueil adaptées, zone géographique proche du lieu de soin
etc...).
• Formaliser des temps d’échanges réguliers entre les
équipes sociales et psychiatriques, dans la structure d’hébergement par exemple, pour échanger sur les situations et
l’organisation du partenariat (voir la fiche partenariat).
Par ailleurs, et pour compléter les recommandations ci-dessus,
nous vous invitons à prendre connaissance de la synthèse de
la recommandation des bonnes pratiques professionnelles
de l’ANESM concernant plus particulièrement l’orientation des
personnes en souffrance psychique en CADA. Ces recommandations sont applicables à tout professionnel en charge de l’accompagnement social de personnes en souffrance psychique.
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
Les dispositifs existants
Le présent document vient en complément du « Guide santé
mentale et précarité » de la FNARS (2010). L’ensemble des
dispositifs de prise en charge de la santé mentale y sont précisément décrits. De plus, les dispositifs sont référencés sur
Internet ou dans la base de données Finess qui regroupe tous
Se soigner
Le médecin traitant
Si les droits à la couverture maladie de la personne sont ouverts,
il convient de se rapprocher d’un médecin qui pourra devenir le
médecin traitant de la personne concernée. Acteur incontournable du soin, le médecin traitant, avec un lien de proximité, permet non seulement l’accès aux soins mais aussi la coordination,
l’orientation vers des confrères spécialisés quand cela est nécessaire. Le travailleur social peut par exemple alerter/ contacter le
médecin lorsque la situation semble se dégrader.
+ Afin de trouver le médecin le plus proche, il est possible de
consulter le site de l’assurance maladie : http://ameli-direct.
ameli.fr/
Le Centre médico-psychologique (CMP)
les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Il est
possible d’effectuer des recherches par région, département
ou commune et par thématique.
+ http://finess.sante.gouv.fr/jsp/rechercheSimple.jsp
Les Équipes mobiles psychiatrie
précarité (EMPP)
Elles ont pour mission de faciliter la prévention, le repérage
précoce, l’identification des besoins en matière de santé mentale des publics en situation de précarité et d’exclusion. Les
EMPP vont vers, c’est-à-dire qu’elles se déplacent vers les personnes, notamment à la rue. Elles sont rattachées à un hôpital
psychiatrique ou au service psychiatrique d’un hôpital général.
Elles établissent les liens avec les équipes de secteurs pouvant
prendre le relais pour des soins à long terme. Elles apportent
leur soutien aux professionnels qui accompagnent ces personnes et mènent des actions d’aide aux aidants. Les EMPP
n’ont pas vocation à intervenir dans l’urgence. Il est important
de construire un partenariat en amont avec l’EMPP la plus
proche afin de mieux anticiper et appréhender les possibles
moments de crise des personnes accompagnées. À noter : il
n’existe pas d’EMPP dans toutes les villes. Pour trouver l’EMPP
la plus proche, vous pouvez vous rapprocher du CMP de votre
secteur.
Afin d’assurer une prise en charge de la pathologie mentale au
plus près de la population, chaque département est découpé
en secteurs pour la psychiatrie de l’adulte et pour la psychiatrie
de l’enfant et de l’adolescent (les secteurs pour les enfants et
adolescents sont moins nombreux). Chaque secteur de psychiatrie dispose de moyens de consultation, d’hospitalisation
et de suivi ambulatoire, orchestrés par le Centre médico-psychologique (CMP).
Il constitue le pivot du dispositif de psychiatrie publique. Il propose gratuitement des soins aux personnes présentant des
troubles psychiques légers ou sévères. Rattaché à un hôpital
psychiatrique, le CMP articule les actions ambulatoires entre
différents professionnels et élabore les stratégies pour éviter l’hospitalisation, réduire sa durée et réinsérer le patient. Il
comprend dans la plupart des cas des psychiatres, infirmiers
psychiatriques, psychologues, assistants sociaux, auxquels
peuvent s’adjoindre parfois un orthophoniste, un psychomotricien et / ou un éducateur spécialisé. Généralement, le CMP
est présent dans les villes de plus de 20 000 habitants.
4
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
L ’EMPP : La Boussole
de Ville-Evrard,
Seine-Saint-Denis :
un aller vers médié
L’EMPP intervient auprès d’une personne quand « le
cadre thérapeutique de droit commun fait obstacle à
la rencontre thérapeutique », en tant que médiateur ou
tremplin dans un objectif d’aider la personne à se tourner
vers les dispositifs de droit commun.
L’équipe ne fait pas de maraude mais intervient sur signalement d’une structure sociale (service social, accueil
de jour, Samu social, …) : « Notre aller vers est toujours
médié par un tiers qui nous fait le signalement ». Cette
modalité facilite le contact avec la personne, car le lien
de confiance que celle-ci a instauré avec le travailleur
social va pouvoir être transféré vers l’EMPP. Dans le cas
des personnes à la rue, La Boussole, après la médiation
réalisée par le travailleur social par exemple, se déplace
sur le lieu de vie de la personne si celle-ci l’accepte et
tente de créer le lien. Si la rencontre est souvent effective,
elle ne garantit pas la mise en place du soin. Une personne
peut accepter de rencontrer régulièrement l’EMPP et rester dans un refus de soin, notamment de prise de traitement. Le travail de l’EMPP s’apparente alors à de la « veille
sanitaire » et s’inscrit dans l’action d’un réseau médico-social, en partenariat avec les autres acteurs locaux.
Les rencontres avec la personne se font différemment,
selon ses dispositions vis-à-vis de la démarche. Quand
l’équipe reçoit un signalement, elle s’informe auprès du
professionnel pour savoir :
• si la personne est en mesure de se déplacer seule dans
ses locaux,
• sinon, si elle le ferait en étant accompagnée par un professionnel,
• sinon, s’il est préférable que l’équipe se déplace dans les
locaux du « signalant »,
• sinon, l’équipe se déplace vers la personne.
Les Centres d’accueil thérapeutique à
temps partiel (CATTP) et les ateliers thérapeutiques
dispensent des séances de soins visant à restaurer les capacités de la personne à vivre en milieu ordinaire et à participer
à son environnement social. La prise en charge est proposée
en journée sur un temps court, le temps d’une activité thérapeutique. Le centre d’accueil thérapeutique effectue un travail
essentiellement orienté vers le développement de l’autonomie
et la resocialisation de la personne. Son activité se distingue
de celle d’un hôpital de jour dans le mode de prise en charge
et dans sa durée, elle est généralement plus souple qu’en hospitalisation de jour. L’orientation en CATTP se fait via le CMP.
Les Hôpitaux de jour
Ils dispensent des soins dans la journée, pour des durées très
variables, de quelques mois à plusieurs années. Les séjours
peuvent être continus ou discontinus (une à plusieurs demijournées par semaine). Le patient rentre chez lui le soir. Cette
alternative à l’hospitalisation complète permet de maintenir la
personne dans son milieu et de prévenir des périodes de crise
en diminuant l’intensité des symptômes.
La Permanence d’accès à la santé et aux
soins en psychiatrie (PASS-PSY)
La PASS en milieu psychiatrique prend en charge les personnes
sans couverture maladie en situation de précarité présentant
des troubles somatiques et rencontrant des difficultés d’accès
aux soins du fait de souffrances psychologiques ou psychiatriques. La PASS PSY délivre des consultations, des entretiens
infirmiers et sociaux dans l’objectif d’une réinscription dans le
droit commun. Pour connaitre la PASS-PSY la plus proche de
votre association, rapprochez-vous de votre hôpital de secteur.
Il vous informera des modalités précises de prise en charge qui
peuvent varier en fonction des hôpitaux.
Propos recueillis auprès de
la psychiatre de La Boussole.
Soigner les enfants
Les structures de psychiatrie publique infanto-juvénile en soins ambulatoires
Elles sont constituées par le centre médico-psychologique (CMP), le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), l’hôpital de jour. Cependant, tous les CMP, CATTP ou hôpitaux de jour n’ont pas une cellule infanto-juvénile. Renseignez-vous auprès
de votre CMP de secteur.
Les CMPP (Centre médico-psycho pédagogique) :
Ce sont des centres de consultation, de diagnostic et de soins ambulatoires, recevant des enfants et adolescents, ainsi que leur famille. Du fait de leur caractère « généraliste », les CMPP sont souvent consultés en première intention pour des troubles psychiques.
Contrairement aux CMP, les CMPP sont associatifs avec une orientation plus pédagogique et non sectorisés.
Les 309 CMPP sur le territoire français sont désormais regroupés au sein d’une fédération qui a vu le jour en 2009.
+ Rendez-vous sur le site de la fédération : http://www.fdcmpp.fr/la-carte-des-cmpp.html
5
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
Répondre à l’urgence
psychiatrique
Les Services d’accueil d’urgence (SAU)
Ce sont les services des hôpitaux généraux ouverts 24h sur
24h, 7 jours sur 7. Le SAU assure une prise en charge psychiatrique en urgence et peut soigner dans ce cadre un patient en
urgence ou l’orienter. Cependant, les SAU n’existent pas dans
tous les hôpitaux.
Les Centres d’accueil médicopsychologiques (CAP)
Ils sont habilités à répondre à l’urgence psychiatrique. Ouverts
24 heures sur 24, ils disposent d’une permanence téléphonique
reliée aux organismes d’aide médicale urgente et organisant
l’accueil, l’orientation et, le cas échéant, les soins d’urgence ambulatoires et à domicile nécessaires. Ces centres peuvent comporter quelques lits permettant des prises en charge intensives
et de courte durée.
Soutenir
Les Centres d’accueil de crise (CAC)
Ce sont, comme les CAP, des lieux d’accueil, de soins, d’orientation ou d’hospitalisation pour une durée brève des patients en
état de crise. Ils assurent également une permanence téléphonique et des consultations psychiatriques en urgence. Comme
pour les SAU, tous les départements n’en sont pas dotés.
En cas d’extrême violence
de la personne vis à vis
d’elle-même ou d’autrui
Si la personne est déjà connue d’un service de psychiatrie,
il est préférable d’appeler ce service en premier.
Si elle n’est pas suivie et que vous connaissez son médecin
traitant, joignez-le par téléphone, il connait bien la personne et peut être d’une grande aide.
Vous pouvez également appeler le numéro d’urgence général (112), les pompiers (18), le SAMU (15) ou la police (17).
L
e Conseil Local de Santé Mentale (CLSM)
Il constitue un lieu de concertation et de coordination entre les services de psychiatrie publics, les associations, les élus locaux du
territoire concerné, les usagers et les aidants. Son objet : la prise en compte transversale de la santé mentale à un niveau local, au
plus près des acteurs et des dispositifs.
Les CLSM, une
instance de
coordination
D’après le psychiatre Alain Mercuel (à l’origine de la création des Equipes mobiles
psychiatrie précarité - EMPP), de nombreux acteurs gravitent autour de chaque
personne en souffrance psychique à la
rue. Cela peut-être un prêtre par exemple,
un commerçant, un voisin, des professionnels du social, de la santé et de la santé
mentale etc… Un manque de coordination est dommageable : chacun est alors
amené à réinventer l’accompagnement
sans prendre en compte au préalable le
travail déjà engagé. Les mêmes erreurs
et échecs se renouvellent avec pour effet
d’enfermer la personne dans une mésestime d’elle-même. « Quand quelqu’un est
sur un trottoir, il y a un travail d’identification des accompagnants et de ceux que
l’on appelle les porteurs de paniers. Qui
fait quoi, comment, à quel moment, pourquoi ? »
Aucun organisme ou dispositif ne peut
prendre en charge toutes les dimensions
des besoins des personnes atteintes de
pathologies psychiques (soin, logement,
citoyenneté, insertion professionnelle,
accès aux loisirs, à la culture etc.…). La
coopération de l’ensemble des acteurs
d’un territoire local pourrait permettre la
coordination de ces actions. Dans le domaine de l’accompagnement aux soins
des personnes atteintes de pathologies
psychiques, un réseau institutionnalisé
existe depuis 2006 : les Conseils locaux
de santé mentale (CLSM). À l’échelle de
la ville ils permettent d’articuler les acteurs du terrain autour de cas particuliers,
à l’échelle du département ils aident à la
coordination des dispositifs.
Les conseils locaux de santé mentale rassemblent des usagers de la psychiatrie (et
parfois leur famille), des professionnels
de santé, des associations et institutions
locales (Ville, Conseil général, Agence régionale de santé). Il s’agit de développer
une approche transversale des problématiques, d’améliorer la prise en compte de la
souffrance psychique à l’échelle d’un territoire (ville, métropole ou département)
et de lutter contre les stigmatisations
de personnes malades. Il n’existe pas de
cadre règlementaire contraignant pour
les CLSM, chacun invente son fonctionnement et ses priorités. Certains CLSM
ont mis en place une commission ou un
groupe de travail logement qui regroupe
entre autre les acteurs de l’hébergement
et du logement et travaille sur les notions
d’inclusion des publics précaires porteurs
de troubles psychiques.
Au 1er décembre 2013, 84 CLSM étaient
opérationnels tandis qu’une soixantaine
était en projet, ce qui couvre 18 régions
et 54 départements. Ils mènent des
échanges et des travaux de groupes pluridisciplinaires et interinstitutionnels de
partage de pratiques autour de problématiques : précarité, personnes âgées,
confidentialité, logement, prévention, accessibilité... Ce dispositif n’a pas de cadre
règlementaire « obligatoire », ce qui laisse
libre cours aux adaptations locales et créé
une forte diversité entre CLSM selon les
territoires et les situations locales.
S’il n’y figure pas encore, pour trouver le
CLSM de votre ville, ou communauté d’agglomération ou département, il suffit de
taper les mots clefs dans votre moteur de
recherche (Conseil local de santé mentale
+ nom de votre ville ou département) ou
de vous adresser à votre ARS.
6
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
L
es Groupes
d’Entraide
Mutuelle (GEM)
Les GEM sont des regroupements, sous forme associative, de
personnes souffrant de maladie ou handicap psychique. L’objectif essentiel des GEM est de rompre l’isolement et l’exclusion
sociale des personnes en souffrance psychique via l’entraide, le
soutien par la parole, et les activités pratiques entre malades
psychiques. Ils sont orchestrés par et pour les usagers et exusagers en psychiatrie.
Maladie mentale et précarité constituent cependant un double
marqueur. Il est indispensable de sensibiliser les responsables
du GEM, avec lesquels vous travaillerez, aux spécificités de
votre public afin de lever leurs propres représentations et
peurs par de l’information et des conseils ciblés en amont de
toute orientation.
L
’Union nationale de
familles et amis de
personnes malades
et/ou handicapées
psychiques (UNAFAM)
Créée en 1963 pour accueillir, soutenir et informer les familles
confrontées aux troubles psychiques d’un des leurs, l’association rassemble 15 000 familles et 1 500 bénévoles qui animent
plus de 120 délégations départementales et régionales et assurent plus de 300 points d’accueil sur tout le territoire français.
L’UNAFAM ne s’adresse pas spécifiquement aux intervenants
sociaux, elle défend les familles et les malades auprès des élus
et des responsables.
+ Pour en savoir plus et trouver la délégation la plus proche :
http://www.unafam.org/-L-Unafam-en-France-.html
Sur le site de Psycom, vous trouverez la liste non exhaustive
des groupes d’entraide mutuelle (GEM) vers lesquels vous
pouvez orienter les usagers de vos structures. La Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) de chaque
département tient également à jour les listes des GEM.
+ http://www.psycom.org/Ou-s-adresser/Entraide/Groupes-dentraide-mutuelle/Carte-des-GEM
+ Le site de l’Unafam répertorie également les GEM par région :
http://www.unafam.org/-Les-structures-specialisees-.html
Zoom sur des dispositifs d’hébergement/
logement de personnes en souffrance psychique
L
es pensions de famille (ex-Maisons relais)
Ce sont des lieux de petite taille comprenant plusieurs logements privatifs majoritairement de type T1, avec des lieux collectifs de
convivialité. Un hôte prend en charge le fonctionnement de la pension de famille, veille sur les locataires, les aide au quotidien, suit
le paiement des factures, anime la pension avec des moments festifs… Les pensions de famille s’adressent à des personnes à faible
niveau de ressources dans une situation d’isolement ou d’exclusion lourde, dont la situation sociale et/ou psychologique, voire psychiatrique rend impossible, à échéance prévisible, leur accès à un logement ordinaire. Il est parfois associé à la pension de famille un
service (à la vie sociale -SAVS- ou médico-social pour adultes handicapés - SAMSAH) qui permet l’accompagnement de la personne
vers une plus grande autonomie. Les SAMSAH (Services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés) et les SAVS
(Services d’accompagnement à la vie sociale) sont des services médico-sociaux issus de la loi du 11 Février 2005 qui s’adressent à
des adultes en situation de handicap. Les SAVS impliquent une assistance ou un accompagnement pour tout ou partie des actes
essentiels de l’existence et un accompagnement social en milieu ouvert et un apprentissage à l’autonomie. Les SAMSAH en plus
de ces missions apportent des soins réguliers et coordonnés, un accompagnement médical et paramédical en milieu ouvert. Les
personnes sont locataires de la pension de famille, elles peuvent y demeurer aussi longtemps qu’elles le souhaitent. L’orientation
devrait se faire via le SIAO mais reste encore possible en direct dans certains départements, en attendant l’uniformisation des
champs d’action des SIAO.
7
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
L
es résidences accueil
Elles sont réservées aux personnes handicapées psychiques.
Elles s’articulent avec le secteur psychiatrique et un service
d’accompagnement (SAVS ou SAMSAH) afin d’assurer la
continuité des soins et l’accompagnement social nécessaires
aux personnes en situation de handicap psychique. Les résidences accueil s’adressent à des personnes assez stabilisées
pour vivre en logement autonome, mais dont la fragilité rend
nécessaire une présence qui leur apporte sécurité, convivialité
et accompagnement social.
Pour trouver les pensions de famille et résidences accueil de
votre département, vous pouvez consulter l’annuaire de l’Unafam et cliquer sur « Logement adapté » ou vous rendre sur la
base de donnée Finess qui permet de croiser une recherche
par lieu géographique (région, département, ville) et par thématique de dispositif.
+ http://www.unafam.org/-Les-structures-specialisees-.html
+ http://finess.sante.gouv.fr/jsp/rechercheSimple.jsp
Diverses associations en soutien des personnes
accompagnées et des intervenants sociaux
Secours catholique, Secours populaire, Banque alimentaire, Médecins du monde, Restaurants du cœur etc… participent à l’identification de la souffrance psychique des personnes lors des maraudes, de la distribution de nourriture ou encore dans leurs accueils
de jour. Ces associations peuvent être des relais précieux dans l’accès et le maintien dans le soin. À noter que Médecins du Monde
et le Secours catholique ont développé des points santé dans certaines villes.
Un travail d’identification des acteurs locaux, de leurs périmètres géographiques et thématiques d’intervention permettra de mieux
soutenir les personnes accompagnées. La diversité des actions et des lieux exige de prendre contact avec chaque association afin
de connaitre la spécificité de l’offre sur votre territoire.
Informer et former les professionnels
L
es Instances
Régionales
d’Éducation et de
Promotion de la
Santé (IREPS)
Les IREPS existent dans chaque région et constituent ainsi le
principal réseau généraliste en éducation et promotion de la santé à destination des professionnels. Leur mission première est
de lutter contre les inégalités sociales de santé. Chaque région
développe des spécificités en fonction des financements locaux mais toutes les IREPS peuvent être ressources pour les
adhérents de la FNARS sur trois pôles principaux :
• La formation sur des thèmes spécifiques à la santé (santé et
précarité, prévention des suicides, méthodologie en accompagnement santé…) ;
• L’accompagnement méthodologique au montage de projet.
Par exemple l’IREPS Bourgogne a accompagné un CHRS
au montage d’un jardin éducatif ; un autre établissement a
été aidé pour la création d’un protocole d’accompagnement
santé, enfin un troisième a pu bénéficier d’une analyse des
besoins des professionnels et des publics en matière d’accompagnement à la santé ;
• La fourniture de ressources documentaires : ouvrages scientifiques et supports pour des animations de promotion de la
santé (mallettes de jeux, affiches, calendriers…).
Les IREPS sont réunies au sein de la Fédération nationale
d’éducation et de promotion de la santé (Fnes).
+ Pour consulter le site de la Fnes : http://www.fnes.fr/
8
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
A
utres lieux ressources
Pour outiller les intervenants, des formations spécifiques en santé mentale existent :
+ La Ligue française de santé mentale organise des séminaires et formations : http://www.lfsm.org/category/seminaires/
+ Sur le site du magazine santé mentale, un moteur de recherche permet de chercher, par thème, les formations à venir :
http://www.santementale.fr/formation/
+ L’Unafam organise également des formations sur les troubles psychiques, à destination des professionnels :
http://www.unafam.org/La-formation-pour-les-professionnels.html
Quels enjeux pour les
associations : maLes soins sans consen- raudes, accueils de
jour, structures
tement
d’hébergement ?
Repères juridiques
La psychiatrie est la seule discipline médicale à porter le pouvoir privatif de liberté. Il existe en effet, deux cas où la loi
prévoit l’hospitalisation sans consentement :
• Soins psychiatriques sur demande
d’un tiers (SDT)
- si les troubles mentaux rendent impossible le consentement du malade,
- si son état impose des soins immédiats
assortis soit d’une surveillance
constante en milieu hospitalier, soit
d’une surveillance médicale régulière.
• Soins psychiatriques à la demande
du représentant de l’État (SDRE)
- si les troubles mentaux de la personne
nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent
atteinte de façon grave à l’ordre public.
La SDRE peut se faire soit sur demande
du
préfet,
soit
sur
demande du maire.
Lorsque les soins psychiatriques requièrent une SDT, un professionnel de l’association peut être amené à signer la demande, s’il l’accepte. Ce professionnel
donne alors sa pièce d’identité, avec son
nom et son adresse. La personne en
souffrance psychique aura par la suite
accès à ces informations. Dans le cadre
du maintien de la relation travailleur social/personne accompagnée, il semble
donc préférable que ce soit un membre
de la direction qui signe la demande.
Dans tous les cas, il est important que la
question de la signature de la demande
de SDT soit décidée en amont par la direction de l’association (acceptation ou
non de signer et qui). La question du
transport jusqu’au lieu de soin est également à formaliser. Pour cela, une rencontre avec le centre de psychiatrie, dont
dépend le centre d’hébergement, permet
de formaliser ensemble une procédure et
+ Pour plus d’information sur la
d’éviter les confusions le jour où une SDT
réglementation, voir le document
est nécessaire.
synthétique du syndicat des psychiatres
Pour rappel, en cas de crise grave, l’appel
des hôpitaux : http://www.sphweb.info/IMG/ d’urgence (112) réunissant pompiers et
pdf/Loi_du_5_juillet_2011.pdf
Samu, est toujours possible, notamment
en l’absence de la direction (la nuit par
exemple).
Les
expériences
significatives
Inverser le paradigme :
une méthode pour lutter
contre les discriminations
9
involontaires.
Alain Mercuel est chef du service d’appui
« Santé Mentale et Exclusion Sociale » de
l’hôpital Saint-Anne à Paris : il s’agit d’un
dispositif d’accès aux soins psychiatriques pour les plus exclus présentant
des troubles ou une souffrance psychiques. Il a une méthode simple pour
prévenir les discriminations : il propose
que toute action envisagée auprès des
exclus puisse l’être aussi pour la population générale. De fait proposer une rencontre, une visite, une consultation, oui
mais avec les mêmes « droits » que tout
autre consultant.
Faut-il que les équipes mobiles psychiatriques rencontrent toutes les per-
L’administration
de médicaments
Il existe, dans les structures sociales et
médico-sociales, une question juridique
récurrente : un intervenant ou tout autre
professionnel non soignant peut-il administrer des médicaments à une personne
hébergée ? La réponse est non. Le droit
d’administrer des médicaments est réservé aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, aux infirmières
et aux infirmiers, également aux puéricultrices. Toute autre personne qui administre un médicament se rend coupable
du délit d’exercice illégal de la médecine
(article L 4161-1 du Code de la santé publique). Par contre, si la personne est
capable de prendre son traitement ellemême, le professionnel qui l’aide à accomplir les actes de la vie courante peut
l’aider, rappeler les horaires de prise, etc.
Attention toutefois à la stigmatisation
quand les professionnels rappellent la
prise de médicaments devant toutes les
personnes accompagnées, au moment
des repas.
sonnes à la rue ? « En fait il ne s’agit
pas de se projeter sur les personnes à
la rue, c’est aussi leur « chez soi » (par
défaut). Monsieur et Madame Dupont
accepteraient-ils que l’on vienne dans
leur pavillon pour les diagnostiquer ? La
réponse devient évidente, l’équipe serait
dans l’intrusion, dans la toute-puissance.
Par contre si la famille, le voisinage s’inquiète de voir ces personnes pleurer,
délirer, ou se mettre en danger alors ils
sollicitent les dispositifs adaptés. En ce
qui concerne les SDF, tous les acteurs de
la Cité sont potentiellement des signaleurs auprès des EMPP. »
Autre cas rencontré fréquemment par
l’équipe mobile psychiatrique : « On nous
demande régulièrement d’hospitaliser
une personne psychotique à la rue, pour
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
la mettre à l’abri. Mais l’hospitalisation
sous contrainte n’est pas comparable à
un hébergement, la réserver aux personnes à la rue est une erreur : soit il
s’agit d’une indication médicale et alors
cette hospitalisation est justifiée, soit il
ne s’agit pas d’une indication médicale
et nous sommes alors dans une tentative de privation de liberté. Le droit commun s’applique à la psychiatrie « hors les
murs », 85% des soins psychiatriques en
France se prodiguent en ambulatoire.
Ce n’est pas parce que l’on présente un
état psychotique et que l’on vit à la rue
qu’on doit d’emblée être hospitalisé, il y
a d’autres modalités d’aides et de soutien », explique Alain Mercuel.
Pour exemple des accueils pluriquotidiens, des hospitalisations à temps
partiel (de jour, de nuit) ou des activités
thérapeutiques de groupe peuvent se
mettre en place pour tout patient ayant
un « chez soi ». Il devrait en être de même
pour toute personne en errance. n
La Mad Pride :
rassemblement festif à Paris
et à Lyon pour « montrer
combien c’est absolument
normal d’être fou »
La première Mad Pride a eu lieu en
France le 14 Juin 2014. Mouvement
populaire né au Canada dans les années 90, il permet de « vivre une action
spectaculaire et festive et de montrer
combien c’est absolument normal d’être
fou ». Sur le modèle de la Gay pride, 500
personnes ont déambulé dans une manifestation colorée avec chars et artistes
de rue, de l’hôpital Sainte-Anne jusqu’à
l’Hôtel de Ville à Paris contre la stigmatisation des malades souffrant de troubles
psychiques. L’action a été également reprise à Lyon.
+ https://madpride2014.wordpress.com/
madpride2014/
Advocacy, membre du collectif « Pour
faire de la santé mentale et des troubles
psychiques la grande cause nationale
2014 » a participé à l’organisation de la
première Mad Pride en France. Claude
Deutsch, ancien directeur de CHRS et
co-fondateur de l’association Advocacy,
milite pour le passage de la « prise en
charge » à la « prise en compte » de l’usager. « La bonne posture c’est de partir
de la parole de l’usager. Considérer que
c’est lui qui est sachant, qu’il connait ses
besoins. L’usager doit articuler lui-même
les acteurs autour de lui. Je vais très loin
dans cette notion. Je suis contre la tutelle telle qu’elle est pratiquée. Je milite
pour que la tutelle ne se substitue pas
à la personne pour les décisions, je pré-
fère un accompagnement, une aide à la
décision prise par l’usager ou en concertation.»
Précisément, les personnes atteintes
de pathologies psychiques membres
de l’association Advocacy, participent à
faire évoluer les pratiques dans le sens
de la « prise en compte ». Les membres
portent eux-mêmes leurs propres demandes via le militantisme et les actions
militantes. Le Conseil d’administration
de l’association est composé de 20
membres dont 15 personnes souffrant
de troubles psychiques qui occupent
l’ensemble des postes de président et
vice-présidents.
Les advocats et advocates portent leur
expertise et témoignent dans tous les
lieux de pouvoir en intégrant les instances dirigeantes (Conseil d’administration) des hôpitaux psychiatriques,
des réseaux régionaux, nationaux, européens et mondiaux du champ de la santé
mentale et du social. Ils agissent par
exemple au sein de la FNARS, l’Uniopss,
Santé mentale Europe, la Fédération
mondiale de santé mentale, de l’European network of (ex) users or survivors
of psychiatry etc. Ils interviennent également auprès de l’Assemblée nationale,
du Sénat, du syndicat de la magistrature.
Un chez soi d’abord : le
logement comme outil
d’inclusion sociale et de
soins pour les sans-abris
Le programme de recherche « Un chez
soi d’abord » est une expérimentation
mise en œuvre par l’État français depuis 2011 pour répondre à la question
des personnes sans-abri souffrant de
graves troubles psychiques et d’addictions et qui échappent aux dispositifs
classiques d’aide sanitaire et sociale.
L’angle essentiel de la stratégie mise en
place est une orientation directe de ces
personnes vers un logement ordinaire,
sans condition de traitement ni d’arrêt
des consommations de produits psychoactifs, en leur assurant un accompagnement soutenu par une équipe pluridisciplinaire médico-sociale.
Déployé dans quatre agglomérations
françaises (agglomération lilloise, Marseille, Toulouse et Paris), le programme
comporte un volet recherche qui permet d’évaluer son impact et son rapport
coût/efficacité par rapport à une prise en
charge classique (en se basant pour cela
sur la comparaison avec un groupe dit
« témoin » selon la méthodologie utilisée
lors des essais cliniques) ce qui constitue
une première européenne.
Une équipe pluridisciplinaire (travailleurs sociaux, soignants, psychiatres,
médecins généralistes, addictologues,
psychologues, infirmières, médiateurs
santé-pairs) assure l’accompagnement
selon un principe du « rétablissement2 »
en proposant une vaste palette de services. Leur mission est de répondre aux
besoins des personnes en respectant
leur choix (choix du logement dans la
mesure des disponibilités de l’offre,
choix des services) dans le cadre d’un
maillage étroit avec les services de droit
commun.
La condition pour la personne est de
recevoir l’équipe au moins une fois par
semaine et de payer le résiduel de loyer
lorsqu’elle perçoit des ressources (la
personne doit avoir des droits potentiels sur le territoire pour entrer dans le
programme). Elle est dans un premier
temps sous-locataire (principe des baux
glissants), le financement et la garantie
locative sont apportés par le dispositif
d’intermédiation locative.
L’accompagnement s’effectue en binôme
et selon un principe de multi-références
(permettant de lisser les hiérarchies
entre intervenants). Une astreinte H 24
est mise en place par certaines équipes.
L’introduction de médiateurs de santé
pairs est un apport positif aussi bien
pour les locataires, (témoignant que le
« rétablissement » est possible) que pour
les membres de l’équipe pluridisciplinaire (à qui ils apportent un savoir basé
sur l’expérience à la fois de la maladie, de
l’utilisation des services mais aussi de la
vie à la rue). La constitution de l’équipe
pluridisciplinaire repose sur 1 équivalent
temps plein pour 10 locataires.
L’accompagnement, qui prévoit au moins
une visite à domicile par semaine, repose
sur des interventions multiples : de l’installation dans le logement, l’ameublement, au repérage dans le quartier de
différents types de services (médecin
généraliste, pharmacien, alimentation,
CMP, la poste, la Mairie, banque etc.) à
l’accompagnement selon les besoins ou
souhaits de la personne.
Le travail d’accompagnement basé sur
la philosophie du rétablissement a pour
objectif d’aider la personne à développer :
• ses capacités à faire des choix,
• son pouvoir d’agir (ou empowerment),
­• sa responsabilité individuelle (liée au
pouvoir d’agir).
Basé sur l’espoir et la possibilité pour
chacun de réaliser ses rêves, le rétablissement s’appuie sur les notions d’entraide
(soutien par les pairs) et développe chez
la personne la capacité à savoir demander
du soutien. Plus largement, le programme
s’appuie sur le plaidoyer comme outil de
déstigmatisation et vise à la réduction
des inégalités de santé.
À l’issue de trois années d’expérimentation, 700 personnes ont intégré le
programme. Les données de recherche
2 Julien Billard, Pascale Estecahandy, Paola Revue, Marie-Laure Sénat, Le rétablissement, l’exemple du programme français « Un chez-soi d’abord », revue EMPAN n°98, 2015
10
Accompagnement santé
des personnes en souffrance psychique
témoignent de l’efficacité de la stratégie puisque 86 % des personnes sont
toujours dans leur logement après 24
mois de suivi avec une amélioration significative de leur qualité de vie, de leur
rétablissement et une baisse de leurs
symptômes.
Le bilan intermédiaire montre qu’il n’y a
aucun marqueur pour juger préalablement de la capacité à habiter d’une personne. En bref, il convient, si la personne
le souhaite, de proposer un logement
tout en garantissant un accompagnement qui nécessite de :
• intégrer le facteur temps,
• être réactif et inventif dans les moyens,
• travailler en transdisciplinarité,
• ne pas fixer d’objectifs à priori mais de
mettre à disposition les moyens nécessaires pour accompagner. n
L’expérimentation se poursuit jusqu’en
décembre 2016.
L’exemple d’un réseau en
soutien des personnes et des
professionnels en SeineSaint-Denis : le RESAD
Le RESAD (Réunion d’Evaluation des Situations d’Adultes en Difficultés) est une
instance de réflexion qui réunit mensuellement des professionnels du social, de l’insertion et du sanitaire (psychiatres notamment). Sa mission : apporter une réponse
collective à des situations complexes, où
peuvent se mêler difficultés sociales, économiques, médicales et juridiques. Tout
intervenant local peut soumettre à la Resad une situation qui lui pose problème,
avec de préférence l’accord de l’usager
(la séance pourra alors être nominative).
S’il n’y a pas possibilité d’obtenir l’accord
de la personne, la situation est présentée
de manière anonyme. Chaque réunion
se conclut par des propositions d’intervention répartissant les tâches entre les
différents services (bailleur social, CMP,
service social…). Les propositions faites en
réunion sont communiquées à la personne
concernée afin de recueillir son adhésion
aux démarches envisagées. Il existe plusieurs Resad en Seine-Saint-Denis. n
11
Passer d’un monde à l’autre
avec les stages croisés
Extrait du F Magazine
« Parents d’abord », Été 2015
Comment faire en sorte que les secteurs
du sanitaire et du social se coordonnent
efficacement ? « En les ouvrant l’un à
l’autre » répond simplement Françoise
Ricco, chargée de programmes de santé
au sein de la délégation territoriale Tarn
et Garonne de l’ARS Midi-Pyrénées.
Le principe des stages croisés : un acteur
du sanitaire et un professionnel du social
passent quelques jours dans la structure
de l’autre. Chacun peut ainsi découvrir
l’univers professionnel de l’autre et surtout échanger des connaissances et des
pratiques.
Trois temps sont complémentaires : la
présentation réciproque, le déroulement
des stages et le retour d’expériences.
Depuis 2007, 15 personnes par an bénéficient de ces stages dans les départements.
En 2011, une infirmière s’est rendue une
semaine dans un centre d’accueil parents enfants. Elle a reçu son binôme,
une psychologue, pendant la même
durée au sein du centre médico-psychologique où elle travaille. Pour elle,
ce stage a été positif : « Il m’a permis de
comprendre ce qu’on faisait précisément dans un centre d’accueil. » Cette
rencontre aide à améliorer l’accueil des
patients. Depuis ces stages, l’infirmière a
un contact privilégié avec le centre d’accueil parents-enfants. Le stage croisé
aide les professionnels à créer un réseau
et à mieux communiquer entre eux. Soutenu par l’ARS Midi Pyrénées, le projet
devrait s’étendre à d’autres départements de la région, intéressés par cette
ouverture entre les deux « mondes ». n