25/04/2016 (14-15h)

Système Cardiovasculaire - Conduite à tenir devant une douleur thoracique
25/04/2016 (14-15h)
Martin Pierre D1 (CR:Saidi Sonia)
Système Cardiovasculaire
Pr. Paganelli
14 pages
Conduite à tenir devant une douleur thoracique
Plan
A. Introduction / Objectifs nationaux
B. Première étape : évaluer la gravité, recherche d'une détresse vitale
I. Détresse hémodynamique
II. Détresse respiratoire
III. Détresse neurologique
C. Deuxième étape : Orientation du patient
I. Urgences spécialisées cardiovasculaires : PIED : Péricardite, Infarctus du myocarde, Embolie
pulmonaire, Dissection aortique
II. Douleur thoracique aiguë d'origine pulmonaire : les 3 P
III. Les douleurs thoraciques extracardiaques
D. Exemples d'ECG, Cas cliniques
E. Conclusion
Mail : [email protected]
A. Introduction / Objectifs nationaux
Les douleurs thoraciques représentent 40% des consultations aux urgences.
En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire le diagnostic.
Le seul problème de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper.
Généralement si on se trompe : on le paie « cash » et le patient décède dans les 8 jours.
L'interrogatoire fait 80 % du diagnostic :
–
l'ECG permet de faire 90%,
–
grâce au bilan biologique on peut faire 95%,
–
et l'échographie/IRM/scanner font 100% du diagnostic.
Objectifs pédagogiques :
Objectifs Pédagogiques Nationaux :
➢ Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique
➢ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
CNEC :
➢ Savoir chercher une détresse vitale chez un patient qui consulte pour douleur thoracique.
➢ Savoir recueillir et classer les arguments orientant vers l'une des quatre urgences cardiologiques qui sont la
dissection aortique, les syndromes coronariens aigus, l'embolie pulmonaire et la péricardite aiguë.
➢ Connaître les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique aiguë.
➢ Savoir identifier les causes chroniques de douleur thoracique, d’angor d’effort, d’angor fonctionnel des
troubles du rythme, des douleurs d’effort du rétrécissement aortique.
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B. Première étape : évaluer la gravité, recherche d'une détresse vitale
Il faut identifier les détresses vitales.
Aux urgences, quand un patient arrive, s'il est en détresse et qu'il ne respire pas,
il faut dégager plusieurs situations : –
Est-ce que la cause est pulmonaire ? S'il n'a pas de tension,
–
est-ce que le problème est hémodynamique ?
–
Est-ce qu'il a pris des produits ?
–
Est-ce qu'il a un déficit moteur ?
Je dois savoir vers où il doit être orienté dans les 3 minutes.
Il faut donc rechercher les signes de détresse vitale. Il y en a trois à connaître : cardiogénique, pulmonaire,
neurologique.
Il est aussi nécessaire de d'évaluer la présence de troubles de la conscience grâce à l'échelle de Glasgow qui va
de 3 à 15.( Au téléphone avec un réanimateur, la première chose qu'il va demander est le score de Glasgow.)
L'état de choc se définit comme :
–
un hypotension artérielle associée à
–
des signes d'hypoperfusion périphérique
–
ou de défaillance multiviscérale (cerveau, rein, intestin par hypoperfusion de l'artère mésentérique, des
membres inférieurs).
Devant une pression basse, ces 5 signes sont en faveur d'un état de choc : (à savoir ++, le prof a bien insisté)
1) Hypotension artérielle, avec une pression artérielle systolique (Pas) < 80 mmHg ;
Les signes d'hypoperfusion des organes cibles, c'est à dire le rein, le cerveau
2) Hypoperfusion cérébrale (trouble de la circulation dans l'artère carotide) : entraîne des troubles de la
conscience, pâleur, convulsions.
3) Hypoperfusion du rein, (trouble de la circulation dans les artères rénales) : entraîne une oligo/anurie
< 50cc ;
4) Les troubles de la circulation de l'artère mésentérique se traduisent par des douleurs abdominales
(tableau d'occlusions intestinales).
5) Les troubles de la perfusion des membres inférieurs se traduisent par des marbrures des extrémités
(il n'y a plus de sang dans les vaisseaux, on ne voit que les veines), froideur, pâleur.
Il faut vérifier qu'il n'y ait pas de réponse au remplissage. Devant une hypotension, si on transfuse le malade ou
le remplit avec des solutés, la tension remonte, c'est que ce n'est pas une détresse. Toute hypotension n'est donc
pas un état de choc,
Il existe 4 types de choc :
1) Choc anaphylactique. (le traitement se faire par adrénaline sous-cutané, ce n'est pas au programme).
2) Choc hémorragique, par exemple dans le cas d'une fracture de la rate. Conduite à tenir : perfusion du
patient.
3) Choc cardiogénique : Dans ce cas là on r,etrouve souvent chez le patient un état de choc accompagné
de crépitants pulmonaires. (le traitement se fait par dobutamine)
4) Choc hémodynamique
La présence d'une détresse ou non va influencer la prise en charge du patient. Si le patient présente une détresse
cardiogénique ou des signes de détresse respiratoire, il sera plutôt orienté en réanimation.
En revanche, s'il a une urgence cardiaque sans signe de détresse, il ira plutôt en unité de soins intensifs.
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I. Détresse hémodynamique
a. L'Arrêt Cardio-respiratoire (ACR)
Tout d'abord, il faut être sûr que le patient n'est pas en arrêt cardio-respiratoire (ACR), c'est à dire qu'il n'a
pas de pouls et qu'il est inconscient.
Dans ce cas-là, la première chose à faire est un massage cardiaque sur plan dur. Il faut masser avec le talon
de la main, de manière à comprimer le cœur entre sternum et la colonne vertébrale, en créant une dépression
sternale de 5 cm, et à une fréquence de 100 / min (c'est à dire plus d'une par seconde). Pendant ce temps, il faut
demander à quelqu'un d'appeler le 15. En attendant que le SAMU arrive, il faut aller chercher un défibrillateur,
poser les électrodes sur le patient, il analyse l'ECG, si le rythme est sinusal, il n'y a pas d'indication au choque.
Si le patient est en fibrillation ventriculaire, tout le monde s'écarte et on « choque tant que le SAMU arrive ».
Quand les secours sont là on leur fait de la place.
Pour résumer : Conduite À Tenir (CAT) devant un RCP :
1) Je masse.
2) Défibrillateur
3) SAMU
b. Conduite à tenir devant un Œdème Aigu du Poumon (OAP) aux urgences
Cliniquement, un OAP associe une orthopnée et des crépitants pulmonaires.
A la radio thoracique, l'OAP prend l'aspect d'une opacité floue floconneuse péri-hilaire.
CAT :
1) Mettre le patient en position demi assise pour qu'il puisse respirer avec le haut du poumon et que
l’œdème aille aux bases. En effet si la personne reste allongée, l'eau va diffuser dans toutes les zones du
poumon et il se pourra pas respirer.
2) Mettre le patient sous oxygénothérapie.
3) Mettre le patient sous dérivés nitrés pour faire baisser sa tension.
4) Mettre le patient sous diurétiques de l'anse pour faire pisser et ainsi évacuer le trop d'eau dans les
poumons.
c. Conduite à tenir devant une insuffisance cardiaque droite isolée
Les étiologies peuvent être l'Embolie Pulmonaire (EP) ou la Tamponnade.
Soit l'EP peut attendre le scanner, sinon il faut faire une thrombolyse en échographie.
La tamponnade a normalement été vue dans le cours sur la péricardite du 18 Avril 2016.
Cliniquement, le patient présent souvent une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire, des œdèmes des
membres inférieurs, une hépatomégalie et un pouls paradoxal.
Le pouls paradoxal correspond une chute de la tension lors de l'inspiration. Il est retrouvé notamment quand il
y a un épanchement péricardique, c'est à dire beaucoup de liquide autour du cœur qui empêche le cœur de
s'expandre. Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le cœur
droit puis dans le cœur gauche par l'artère pulmonaire, donc le volume augmente dans le ventricule gauche. Si
le volume augmente dans le VG, d'après le loi de Starling : la paroi s'étire plus, j'éjecte plus de sang donc la
pression artérielle augmente.
Lors d'un épanchement péricardique, ou encore lors d'une tamponnade : quand j'inspire, j'augmente le retour
veineux, le volume du VD augmente, le VD ne peut pas s'expandre puisqu'il y a le liquide de l'épanchement qui
l'en empêche Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va faire baisser la tension artérielle.
Quand la tension chute alors que le patient inspire, on dit qu'il a un pouls paradoxal (ou de Kussmaul).
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d. Conduite à tenir devant la présence d'un état de choc
Il faut perfuser de manière à « remplir le patient » et appeler un réanimateur.
II. Détresse respiratoire
Voilà les 6 signes de détresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connaître aux urgences :
1) Polypnée, Bradypnée ou pauses respiratoires :
• Si la Fréquence Respiratoire (FR) >15, c'est une polypnée.
• Si la FR < 10, c'est une bradypnée.
• Si le patient a une respiration anarchique, superficielle, irrégulière avec des pauses, ou qu'il « fait la
carpe », c'est aussi un signe de détresse respiratoire.
2) Cyanose :
Soit on la voit cliniquement, il y a 4 signes de cyanoses clinique.
1. Ailes du nez bleues.
2. Bout des doigts bleus.
3. Lèvres bleues.
4. Cyanose des membres inférieurs, regarder le bout des pieds.
Si on ne la voit pas cliniquement, une saturation < 90% correspond à une cyanose.
3) Sueurs : C'est un signe d'accompagnement de détresse vitale. Les sueurs indiquent une hypercapnie, c'est à
dire une PaCO2 > 40 mmHg, le patient est en carbonarcose.
4) Encéphalopathies respiratoires : Elle est indiquée par des troubles de la conscience, voir un coma.
5) Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : Quand un patient n'arrive plus à respirer avec son
diaphragme, il va utiliser (inconsciemment) d'autres muscles pour améliorer sa FR. Ainsi on observe la
contraction des scalènes, des sterno-cléido-mastoïdiens, des muscles intercostaux (il va creuser entre ses côtes),
le patient bat des ailes du nez. Attention, le patient ne va pas tarder à gasper, il va mourir.
6) Balancement thoraco-abdominal : au lieu de respirer avec son diaphragme, le patient respire avec son
ventre, il contracte son abdomen pour inspirer.
III. Détresse neurologique
Non vu en cours.
Il y a quatre signes de détresse neurologique : la somnolence, la confusion, l'agitation, le coma.
C. Deuxième étape : Orientation du patient
I. Urgences spécialisées cardiovasculaires : PIED
a. Péricardite aiguë
La douleur thoracique est augmentée par l'inspiration profonde, et soulagée par la position penchée en avant.
A l'auscultation, on entend un frottement (=souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deux
temps :
POU ff TA ff POUM ff TA ff. Ce souffle est systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement péricardique.
Souvent la péricardite aiguë survient dans un contexte d'infection récente.
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A l'ECG, on observe un sus-décalage du segment ST (ST+) concave vers le haut, diffus, et une absence du
signe du miroir (voir plus bas).
La biologie aide au diagnostic. La CPK et la troponine sont normales. En revanche la NFS est anormale.
S'il y a une élévation des globules blancs, cela nous oriente vers une pericardite infectieuse.
S'il y a une élévation des lymphocytes, cela nous oriente vers une cause tuberculinique.
S'il n'y a rien de particulier, cela oriente vers une cause plutôt virale.
La conduite à tenir dépend de 10 critères d'hospitalisation (non donnés en cours) qui déterminent l'utilité d'une
hospitalisation. Si elle n'est pas utile, le patient peut repartir.
Si on est dans un service de cardiologie, il faut faire une échographie du cœur pour visualiser l'épanchement.
b. Infarctus du myocarde (Syndrome Coronaire Aigu)
Pour savoir si une personne est à risque de faire une coronaropathie, il faut lui demander si elle possède un ou
plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (FRCV) : (à connaître ++++)
1 ) L'âge et le sexe : âge > 50 ans chez l'homme ; âge > 60 ans chez la femme.
2) L'hypertension Artérielle (HTA)
3) L'hypercholestérolémie, notamment trop de LDL.
4) Le tabagisme (fumer 1 paquet par jour correspond à 10 ans de vie en moins, l'association tabac et pilule
contraceptive augmente énormément le risque de faire une EP).
5) Les antécédents cardiovasculaires familiaux : père décédé avant 55 ans d'une mort subite ou d'un IDM, mère
décédée avant 65 ans des mêmes causes.
Épisode d'AVC dans la famille avant 45 ans.
6) La présence de diabète sucré chez le patient.
Plus on a de FRCV, plus on meurt tôt.
Cholestérol
Naissance
100 ans
Ce schéma représente une artère, progressivement bouchée par le cholestérol. Plus on vieillit, plus on se bouche
les artère, c'est un processus inexorable. La plaque de cholestérol peut aussi s'ulcérer, ce qui attire des
plaquettes et entraîne un thrombus qui bouche l'artère. Elle peut aussi se détacher de l'artère et thromboser le
territoire en aval.
On essaie de savoir pourquoi à partir d'un certain seuil, la plaque se détache. Avant on pensait que plus l'artère
était rétrécie, et plus l'artère allait se boucher mais ce n'est pas vrai.
Quand l'artère est rétrécie très fortement, la plaque est enchâssée dans la paroi, elle est grosse et dure et ne se
fissurera jamais. En revanche quand la plaque est petite, elle est molle, peu enchâssée dans la paroi, et si il y
survient une tachycardie ou une élévation de la pression artérielle, la plaque va se décoller et boucher l'artère.
Message clé pour les cardiologues « Il vaut mieux en avoir une grosse et dure qu'une petite est molle ».
La douleur thoracique d'origine coronaire est une douleur en barre, rétro-sternale, irradiant dans la
mâchoire et le bras gauche. Elle est aussi appelée angor ou angine de poitrine.
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Schématiquement, on retrouve deux physiopathologies :
1) Soit les coronaires se bouchent progressivement, et arrivé à 70% de sténose du calibre de l'artère on a
de l'angor stable : au repos le sang passe, il n'y a pas de douleur, en revanche à l'effort, par exemple à
la montée de deux étages(manque d'O2) , on fait une angine de poitrine. L'angor stable est responsable
de 1% de mortalité par an en France.
2) La plaque d'athérome est comme un volcan, quand elle se rompt son volume augmente
colossalement. Quand elle se rompt complètement, cela crée une occlusion par muraille, on a un
Syndrome Coronaire Aigu (SCA) ou Infarctus Du Myocarde (IDM), responsable de 30% de
mortalité en une heure. Il est primordial de déboucher l'artère dans l'heure.
Devant ce type de douleur, la conduite à tenir est la suivante: il faut faire un test à la trinitrine. La trinitrine sert
à dilater les artères du cœur. On la met sous la langue (pour éviter le passage hépatique), de ce fait elle diffuse
dans la jugulaire externe qui va directement dans le cœur.
Si le patient a un rétrécissement, celui-ci disparaît après la trinitrine, le patient n'a plus mal : c'est le signe d'une
coronaropathie.
Si l'artère est bouchée, la trinitrine ne fait pas disparaître la douleur, cela signe un IDM.
Pour résumer :
artère bouchée = IDM
artère rétrécie = angine de poitrine
A l'ECG, on retrouve un sus-décalage du segment ST (ST+) concave vers le bas, localisé et un signe du miroir.
L'objectif est de déboucher l'artère coronaire dans l'heure qui suit le début de la douleur, le seul traitement est le
débouchage de l'artère. La prise en charge dépend du temps qui sépare le patient d'une table de
coronarographie.
Conduite à tenir devant une douleur thoracique due à un infarctus du myocarde ST+ :
Si l'on se trouve à moins d'une heure d'une table de coronarographie, on y fonce et on fait une
coronarographie ou angioplastie, c'est à dire qu'on débouche de façon mécanique.
En revanche, si l'on se trouve à plus d'une heure d'une table de coronarographie, on fait une thrombolyse,
c'est à dire un traitement chimique.
La thrombolyse se fait par administration d'un produit chimique en intra-veineux. C'est un succès dans 50% des
cas, en revanche dans 5% des cas il y a des effets indésirables de type séquelles d'AVC, en effet ce produit peut
aussi faire saigner le cerveau.
Conduite à tenir devant une douleur thoracique due à un infarctus du myocarde sans sus décalage du segment
ST (NON- ST+ ou NST+):
•
Soit le patient est à très haut risque : c'est à dire qu'il a un OAP, un trouble du rythme, ou que ça
douleur thoracique persiste. Ce la signifie qu'il va bientôt passer ST+. Dans ce cas là on fait une
coronarographie immédiate.
•
Soit le patient est à haut risque : s'il a des antécédents d'angioplastie, si sa troponine est positive, s'il est
diabétique, s'il a une insuffisance rénale ou s'il a un sous-décalage du segment ST (ST-), on lui fait une
coronarographie dans les 24h.
•
Si le patient est à bas risque, on n'est même pas surs que sa douleur soit d'origine coronarienne. On lui
fait donc faire une épreuve d'effort, c'est à dire qu'il doit pédaler sur un vélo pour provoquer l'ischémie.
Si l'ECG bouge pendant l'épreuve d'effort, avec par exemple un sous-décalage du segment ST, l'épreuve
d'effort est positive et on lui fait une coronarographie.
Comment ne pas se faire avoir entre péricardite et IDM ? CAT devant un sus-décalage du segment ST :
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Péricardite
SCA
Morphologie du
sus-décalage du
segment ST
Concave vers le HAUT
Concave vers le BAS.
Localisation du Diffus
sus-décalage de
ST
Localisé en fonction de l'artère qui bouchée.
Si c'est l'IVA, il est localisé en V1, V2, V3, V4
territoire antérieur.
Territoire latéral : DI, aVL, V5, V6
Territoire inférieur : DII, DIII, aVF.
Signe du miroir
Si IVA bouchée on a un sus décalage dans le
territoire antérieur mais dans les dérivations
contro-latérales on a un signe du miroir c'est à dire
un sous-décalage du segment ST, on a le miroir
du sus-décalage dans les dérivations opposées.
C'est le principal.
Non
Il y a des IDM qui sont diffus, là c'est chaud parce que les deux artères sont bouchées en même temps.
Si jamais il y a un signe de miroir en revanche on est sûr que c'est un IDM.
c. Embolie Pulmonaire
C'est le pire, nous ne ferons pas le diagnostic 1 fois sur 2. Le diagnostic est difficile car les signes dont
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difficiles. Les signes cliniques, l'ECG, la radio, la gazométrie, tout est difficile. Particulièrement les signes
cliniques, le patient ne se plaint de rien ou de tout. Tout cela fait que l'EP n'est pas un diagnostic de certitude
mais un diagnostic de présomption.
Il existe plusieurs scores : le score de Genève ou le score de Wells qui regroupent tous les signes cliniques et
paracliniques orientant vers une EP.
On a des choses à connaître :
1) La clinique : Le signe fonctionnel principal est la dyspnée. De plus, la douleur de l'EP (quand elle est présente)
est basi-thoracique. Les signes physiques sont le plus souvent les signes cardiaques droit (RHJ, TJ, HMG, OMI,
Cf. insuffisance cardiaque droite isolée p.3/11).
2) Les signes ECG : il y a 4 signes à connaître. Les 4 signes électriques de l'EP sont :
1) Tachycardie sinusale > 100 : se servir de la technique 300, 150, 100, 75, 60, 50 (le prof ne l'a
pas expliquée) ou bien faire le calcul :
1500/nombre de millimètre entre deux ondes similaires = Fréquence cardiaque.
2 ) Bloc de Branche Droit incomplet et fugace : L'EP va bloquer le flux sanguin éjecté par le
ventricule droit, il va donc gêner un peu la branche droite. Normalement le QRS est inférieur à 0,08s (car 007 est en
mission, petit moyen mnémotechnique).
Si le complexe QRS s'élargit et devient supérieur à 0,10s c'est un bloc de branche incomplet, s'il est supérieur à
0,12s, le bloc de branche est complet.
Tableau pour faire la différence entre un bloc de branche droit (si la branche droite est abîmée) et un bloc de
branche gauche (si la branche gauche du faisceau est abîmée) :
Bloc de Branche Droit
Bloc de Branche Gauche
Aspect qRs
Aspect R avec un petit chapeau
Aspect RSR'
Aspect rS
En DI
En V1
3) Onde T négative de V1 à V4, (normalement les ondes T sont positives dans ces dérivations).
4) Rotation anti-horaire du cœur ou aspect de S1Q3 : c'est à dire présence d'une onde S en DI et
d'une onde Q en DIII (Q = déflexion négative, S = déflexion positive)
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Lorsque les 4 signes ECG sont présents, c'est en faveur d'une EP, quand il y en a 2 ou 3 on a plus de mal à savoir.
3) La gazométrie : L'hypoxie (c'est à dire que sa PO2 < 80 mmHg) et l'hypocapnie (c'est à dire PCO2 < 30
mmHg) sont des signes en faveur de l'EP.
4) Radio du thorax de face et en inspiration.
Critères de qualité d'une radio thoracique :
Est-elle bien de face ? Il faut regarder la ligne des épineuses qui doit être à égale distance des articulations
acromio-claviculaires droite et gauche.
La radio a-t-elle été faite en inspiration profonde ? Si c'est le cas le diaphragme est bien dégagé, et le 7ème arc
costal coupe la partie médiane de la paroi diaphragmatique.
D'abord on regarde le cœur : il faut connaître les 5 arcs
cardiovasculaires de la radio du thorax :
- 1er arc à droite en bas : Oreillette Droite
- 2ème arc à droite en haut : Veine Cave Supérieure
- 3ème arc à gauche en haut : Aorte
- 4ème arc à gauche au milieu : artère pulmonaire,
- 5ème arc à gauche en bas : Ventricule Gauche
Ensuite on regarde le poumon : normalement il est plein d'air, il est donc radio-clair, c'est à dire noir.
S'il y a de l'eau ou une infection, le parenchyme devient blanc.
Quand il y a une EP, le poumon est encore plus noir, on parle d'hyperclarté. Une EP peut aussi attirer le
diaphragme, ce qui entraîne une surélévation de la coupole diaphragmatique.
Les signes radiologiques de l'EP sont la surélévation de la coupole diaphragmatique, l'hyperclarté
pulmonaire compensatrice et l'opacité à base pleurale triangulaire correspondant à une zone d'infarctus
pulmonaire (ou infarctus de Laennec).que l EP soit tres visible ou non le risque est le meme (donc faut rien
lacher)
Suivant le résultat du score, si la probabilité d'EP est très forte, on réalise un angioscanner (examen coûteux, environ
500 euros), il est généralement positif, la suspicion clinique était fondée, il y a un caillot, donc on traite.
Si la probabilité est très faible, on ne sait pas ce que le patient a, on fait un dosage des d-dimères (beaucoup moins
cher, environ 8 euros). Les d-dimères sont des protéines qui existent dans le sang si il y a un caillot, n'importe où dans
le corps, les d-dimères ne sont absolument pas spécifiques d'un EP. S'ils sont négatifs, il n'y a pas d 'EP, c'est un
examen très sensible. En revanche, si les d-dimères sont positifs, c'est peut-être une EP. Le traitement de l'EP se fait
par héparine. Dans le cas où l'on est pas sûr et que les d-dimères sont positifs, on doit faire un angioscanner avant de
@donner de l'héparine car ce traitement est dangereux.
Si on est sûr du diagnostic d'EP, il est donc inutile de doser les d-dimères, car cela n'apportera rien à la prise en charge
(PEC) du patient et représente une perte de temps
Attention, il existe une contre indication à l'angioscanner, c'est l'insuffisance rénale. Avant de faire un angioscanner, il
faut absolument regarder la créatinine du patient. Si le patient est insuffisant rénal, on lui fait alors une scintigraphie
pulmonaire. Le patient respire du xénon, si on observe des zones où le xénon ne diffuse pas, on en déduit qu'une EP
empêche la vascularisation de ce territoire. Mais en pratique on ne fait pas trop de scintigraphie, car ce n'est pas un
examen très disponible.
d. Dissection Aortique
La dissection aortique correspond à une déchirure de l'aorte. Le seul traitement possible est chirurgical, mais il y a
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environ 50% de mortalité car le diagnostic est souvent trop tardif, donc la prise en charge chirurgicale aussi.
Généralement, les patients atteints sont âgés, avec une HTA mal contrôlée et des douleurs thoraciques.
Le signe vraiment spécifique est un ECG normal pendant la douleur.
Le patient a une douleur dans la poitrine atroce, rétro sternal, en barre. Il est possible que la dissection s'étende
aux aux artères du cœur. L'irradiation de la douleur est caractéristique, elle suit le trajet de l'aorte, la douleur
irradie donc dans le dos et passe entre le 2 omoplates.
Le diagnostic est souvent difficile, la dissection aortique est difficile à différencier de l'EP car les d-dimères sont
positifs dans les deux cas. Attention car si on se trompe et qu'on la prend pour une EP et qu'on traite avec de
l'héparine, on aggrave la dissection aortique.
La dissection du segment 1 se traite chirurgicalement en urgence avec circulation extra-corporelle.
La dissection du segment 2 se traite aussi par cette chirurgie, mais il y a 50% de décès. Il existe aussi une autre
technique, qui consiste à stenter l'aorte à partir de l'artère fémorale.
La dissection du segment 3 peut se traiter médicalement car le médiastin tient encore l'artère plus ou moins en
place.
À un stade évolué, la dissection monte et dissèque les artères sous clavières, ce qui entraîne une asymétrie
tensionnelle. Parfois la dissection va plus bas et elle déchire la valves aortiques, ce qui cause une insuffisance
aortique, elle peut aussi déchirer le péricarde et créer une tamponnade.
La dissection ne se fait pas brutalement, elle se fait à petit pas pendant 7 à 10h. On a 7h pour faire le diagnostic,
une fois fait il nous reste 3 h pour l'opérer.
Le chirurgien ouvre le thorax, clampe l'aorte, met en place le cœur artificiel, coud la prothèse (met 2-3h),
réimplante les artères du cœur, puis les sous clavières (5-6h), enlève le cœur artificiel, fait un choc et le cœur
repart. Le malade est sauvé, 7 h d'intervention. Mais il faut faire le diagnostic avant.
II. Douleur thoracique aiguë d'origine pulmonaire : les 3 P
a. Le pneumothorax (PNO)
La définition du pneumothorax est la présence d'air entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale, ce qui fait
que la plèvre est complètement recroquevillée sur la poumon. A la radio on voit une hyperclarté au niveau du
PNO. La douleur est très intense. Le PNO peut être dû à un accident avec une côte qui embroche le poumon, ou
chez un patient emphysémateux avec une bulle d'emphysème qui éclate dans la plèvre, ou encore il peut se
produire spontanément chez un joueur de compétition ou un grand et élancé .
Le traitement consiste à mettre un drain, c'est à dire un gros tuyau qui aspire l'air, et quand l'air est évacué et
que le drain ne bulle plus on l'enlève et le patient repart chez lui.
b. La pleurésie
La pleurésie correspond à un épanchement pleural. L'infection ne va pas dans les poumons mais dans la plevre,
il se peut qu'un épanchement inflammatoire se déverse dans les cul de sac, ce qui entraîne une pleurésie
purulente.(pleuresie =pu ;epanchement =liquide)
Sur une radio thoracique debout, les culs-de-sac pleuraux font normalement un angle aigu. Lors d'une pleurésie,
on peut voir la ligne de Damoiseau.
c. La pneumopathie
Si une personne se présente avec une douleur dans la poitrine, de la fièvre et des crachats muco-purulents, il y a
peu de chances que la douleur soit d'origine cardiaque.
Une Pneumopathie Franche Lobaire Aiguë se traite généralement par antibiotiques, lors d'une pneumopathie
bilatérale avec hypoxie majeure on doit souvent intuber les malades.
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III. Les douleurs thoraciques extracardiaques
Il faut faire attention, toutes les douleurs thoraciques ne sont pas toujours d'origine cardiopulmonaires.
Les douleurs thoraciques peuvent parfois voir une origine abdominale projetée. Il faut faire attention aux douleurs
mettant en jeu le pronostic vital :
- La lithiase vésiculaire : Il faut palper la vésicule et chercher le signe de Murphy.
- L'ulcère gastro-duodénal
- La pancréatite aiguë : c'est une urgence vitale : score de Ranson évalue le pronostic. Attention la
pancréatite aiguë peut entraîner un état de choc et une septicémie.
- L'appendicite aiguë (elle entraîne exceptionnellement une douleur thoracique)
D. Exemples d'ECG – Cas cliniques
A la fin du cours, le prof a repris quelques éléments du cours de lundi et nous a montré des exemples d'ECG. Je
mettrai son diapo sur facebook. Voici les exemple sur lesquels il s'est un peu attardé :
Myocardite et Myosite : Le diagnostic formel est fait par IRM.
La myocardite reproduit une douleur de type péricardite, sauf que
dans la cas des myosites la troponine s'élève.
Dans l'infarctus du myocarde, la première couche de la paroi
cardiaque a être atteinte est l'endocarde.
En revanche dans la myosite, la première couche atteinte est le
myocarde.
On voit bien à l'IRM que les zones inflammées (en blanc, pointées
par les flèches grises) se situent entre deux couches de tissus
normal.
Exemple de coronarographie : Lors d'un IDM ST+ persistant, on
fait une coronarographie.
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Il se peut qu'un SCA soit aussi NonST+. Dans ce cas là il existe 5 formes ECG du segment ST :
Le segment ST peut être
normal.
ST peut être normal
accompagné d'une grande
onde T ample et pointue.
Le segment ST est normal
avec une onde T négative.
Il peut y avoir un sousdécalge de ST
ST peut enfin être susdécalé transitoirement
(l'artère s'est débouchée
toute seule).
Angioplastie :
Avant pour permettre la revascularisation du myocarde lors d'un SCA, on posait un ballonnet dans l'artère
coronaire. Mais après pose du ballonnet, l’artère pouvait se déchirer, ce qui attire les plaquettes qui rebouchent
l'artère. Maintenant on fait une pose de stent, grâce à ça les déchirures sont minimes, mais le problème est dû au
fait que le stent soit un corps étranger, donc des cellules vont venir et reboucher l'artère. Pour palier à ça on
pose des stents avec chimiothérapie, ce qui tue les cellules qui viennent reboucher l'artère.
De nos jours on fait de la recherche sur un stent actif qui se résorbe en trois mois, ce n'est pas encore utilisé
courament chez l'Homme.
Quand on ne peut pas stenter, on peut faire un pontage artérielle avec l'artère mammaire, c'est un « bipass » ou
pontage, qui permet de court-circuiter la sténose. Il a une durée de vie de 10 à 15 ans
Si le pontage mammaire n'est pas possible, on peut faire une auto greffe des veines saphènes qu'on réimplante
au niveau de la circulation artérielle du cœur, c'est un pontage saphène, qui lui a une durée de vie de 5 à 10 ans.
Pontage mammaire
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Stentage d'une artère
Pontage saphène
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