Troubles urinaires dans la SEP

Troubles urinaires de la Sclérose en Plaques
Troubles urinaires dans la
Sclérose en Plaques
Module DES 2005
Troubles vésico-sphinctériens
• Quasi-systématiques au cours de l’évolution de la SEP
– Polymorphes, variables au fil du temps
– Retentissement fonctionnel et organique
• Nécessité d’une prise en charge thérapeutique et d’un suivi au
long cours spécifiques
Marianne de Sèze
MCU-PH, Service de médecine Physique et de Réadaptation, CHU Bordeaux,
Troubles urinaires de la Sclérose en Plaques
Troubles urinaires de la Sclérose en Plaques
Epidémiologie
Plan
• Prévalence des TVS dans la SEP: (revue de littérature 1965-2005)
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Epidémiologie
Typologie clinique
Typologie urodynamique
Complications uronéphrologiques
Modalités thérapeutiques
Recommandations pour le suivi au long cours
TVS de la SEP
– Délai d’apparition des TVS dans la SEP: 6 ans (5 à 9.5 ans)
– Prévalence dès la première poussée: 10% (0 à 14%)
• Présence de TVS inauguraux
– prédictive de la sévérité du tableau clinique et urodynamique
ultérieur
– facteur de majoration de la morbidité vésico-sphinctérienne
[Giannantoni 1999]
TVS de la SEP
Typologie clinique
•
– 32 à 96.8% selon le délai d’évaluation à partir du début de la maladie
Prévalence
– Prédominance des symptômes irritatifs: 37 à 99%
– Incontinence: 19 à 80%
– Symptômes obstructifs: 34 à 79% ⇒ Rétention urinaire chronique: 25%
•
Association fréquente de symptômes irritatifs et obstructifs
– Giannantoni 1998: chez 59% homme, 51% femme
•
Symptomatologie clinique
– polymorphe au cours du temps
• En 42 mois, 1/3 des patients présentent de nouveaux symptômes (irritatifs++)
– peu informative du type et de la sévérité de l’atteinte vésico-sphinctérienne
• Betts 1993: sensation de vidange incomplète chez 47% des patients
rétentionistes .
– peu corrélée à la typologie urodynamique
• Koldejwin 1995: 52% d’anomalie urodynamique chez patients asymptomatiques
• Amarenco 1995: données cliniques sensibles (82%) mais peu spécifiques (58%)
Facteurs influençant la typologie clinique
• Durée d’évolution de la SEP
– Corrélation avec la présence et la sévérité ++ de TVS cliniques
– Mais pas avec leur type
• Sévérité des déficiences et incapacités
– Prévalence des TVS corrélée avec déficiences (EDSS, Kurtzke)
– Corrélation TVS irritatifs/atteinte pyramidale +/- atteinte cérebelleuse
• Forme évolutive SEP: possible lien poussée SEP/syndrome obstructif
• Genre:
– Symptômes irritatifs et incontinence + fréquents chez la femme
– Symptômes obstructifs + fréquents chez l’homme
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TVS de la SEP
TVS de la SEP
Typologie urodynamique
• Prévalence
• Prédominance de l’hyperactivité du détrusor: 34 à 99%, médiane ≈ 65%
• Hypoactivité du détrusor: 0 à 40%, médiane ≈ 25%
• Défaut de compliance: 2 à 10%
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne: 5 à 83, % médiane ≈ 35%
• Activité vésicale normale: 1 à 34% des patients asymptomatiques
• Association fréquente de troubles
• 43 à 80% de DVS associées à l’hyperactivité du détrusor
• 5 à 9% d’acontractilité associées à l’hyperactivité du détrusor
• Evolution au cours du temps
• 55% de Δ CVF, PD, compliance en 42 mois
• Indépendamment de l’évolution neurologique
Facteurs influençant la typologie urodynamique
• Genre:
• Régime pression H>F [Giannantoni 1999]
• Amplitude max CNID, Détrusor LPP, P max du détrusor
• Durée d’évolution de la SEP:
• Pas de typologie spécifique des formes évoluées
• Excepté un possible lien entre durée d’évolution et prévalence DVS
• DVS:13% avant 48 mois,15% 48/109 mois, 48% >109 mois [Porru 1997]
• Rare régression de la DVS et majoration prévalence anomalies
urodynamiques avec le temps [Blaivas 1979, Wheeler 1983]
• Formes évolutives de SEP:
• Pas de typologie spécifique des formes rémittentes et progressives
• Lien possible entre poussée (basic protein dans LCR) et DVS et/ou
hyperactivité du détrusor [Koldejwin 1995]
• Seule DVS apparaît stable au cours du temps (60%)
TVS de la SEP
Facteurs influençant la typologie urodynamique
• Statut neurologique:
• Corrélation probable entre hyperactivité du détrusor et sévérité des
déficiences sensitivo-motrices et pyramidales (EDSS)
• Lien possible entre dyssynergie vésico-sphinctérienne et score d’incapacité
(Barthel) et atteinte pyramidale
• En fonction des sites lésionnels:
• Possibles corrélations entre
• Plaques cérébrales ou supra-sacrées et DVS
• Plaques tronc cérébral et présence de symptômes cliniques +/hypocontractilité vésicale
Complications uro-néphrologiques
des troubles vésico-sphinctériens dans la SEP
Bas appareil urinaire:
•
Infections urinaires basses: 13 à 80%, médiane ≈ 30%
•
Altérations morphologiques urétro-vésicales: 4 à 49% médiane ≈ 30%
Complications uro-néphrologiques
des troubles vésico-sphinctériens dans la SEP
• Revue de littérature:
– Domaine sous-documenté par rapport aux populations médullaires
– 21 études, dont 17 exploitables, 1694 patients, évolution SEP 3.6 à 18 ans
⇒ Prévalence globale: 0 à 40%, dont 16% sur le haut appareil urinaire
Facteurs influençant
le pronostic uro-néphrologique dans la SEP
• Genre:
– Possible influence négative du sexe masculin
• Gallien 1998: pyélonéphrites + fréquentes chez homme
• Giannantoni 1998: pas d’influence directe, mais régime de pression du
détrusor plus élevé chez l’homme (amplitude CNID, PD)
Haut appareil urinaire:
•
Infections urinaires hautes: 0 à 23%, médiane ≈ 8%
•
Reflux vésico-urétéral: 0 à 15%, médiane ≈ 5%
•
Dilatation haut appareil: 0 à 25%, médiane ≈ 8%
•
Lithiase urinaire: 2 à 11%
•
Insuffisance rénale: 0 à 3%
• Age:
– Possible influence négative de l’age croissant
• Patients avec complication U.N + âgés que ceux sans complication
– Amarenco 1995-1996: 50.6 vs 46 ans
– Giannantoni 1998: 53.1 vs 45.5 ans
• Mais non systématiquement observée et biais possible avec l’évolution
neurologique
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Facteurs influençant
le pronostic uro-néphrologique dans la SEP
Facteurs influençant
le pronostic uro-néphrologique dans la SEP
•
•
•
Durée d’évolution: probable
– Corrélation rapportée par la majorité des études récentes
• Amarenco 1995: durée d’évolution moyenne chez patients présentant
complication de 15.25 ans vs 11 ans sans complication.
• Giannantoni 1998: idem, 17.8 ans vs 13.4 ans
• Gallien 1998: risque de pyélonéphrite croissant avec durée d’évolution
Statut neurologique: Probable
– Corrélation prévalence des complications
• et sévérité déficiences [Blaivas 1984]
• et score EDSS [Giannantoni 1998] (4.1 vs 3.1 avec et sans complication)
Symptomatologie cliniques VS: possible
– influence néfaste des RPM sur les pyélonéphrites [Gallien 1998], mais controversé
•
Typologie urodynamique
– Haut régime de pressions du détrusor probablement délétère [Giannantoni 1998]:
– corrélation amplitude max des CNID et complications haut appareil
– corrélation PD max et altération morphologique bas appareil
– corrélation entre hypocontractilité du détrusor et normalité bas appareil
– DVS jugée globalement néfaste sur le pronostic urologique
• corrélation DVS/pyélonéphrite/hydronéphrose/complications rénales [Blaivas
1984, Koldewijn 1995]
• Arguments en faveur d’un lien indirect DVS-complication
– corrélation DVS/sévérité déficience et incapacité, elle-même corrélée
avec prévalence des complications uronéphrologiques
• Mais,
– quelques travaux contradictoires [Amarenco 1995-1996, Giannatoni 1998]
– et moindre dangerosité que dans la population médullaire traumatique
» Hypercontractilité du détrusor ou spasme strié moins marqués?
» Fluctuations statut urodynamique (contractilité détrusor, résistance urétrale)
[Amarenco 1996, Giannatoni 1998]
•
Formes évolutives: Non argumentée
Facteurs influençant
le pronostic uro-néphrologique dans la SEP
• Mode de drainage des urines
– Port d’une sonde à demeure
• corrélé au risque de détérioration du haut appareil urinaire
• et cofacteur possible de risque de tumeur vésical, surtout chez les patients
traités par immunosuppresseurs [de Ridder 1998]
– Pas d’étude spécifique consacrée aux autres modes mictionnel
• Type de prise en charge thérapeutique
Mortalité ‘uro-néphrologique’ dans la SEP
• Peu documentée et résultats hétérogènes:
– Samellas 1965: 55% de 20 décès
– Leibowitz 1972, 260 patients, suivi 10 ans: 5% de 75 décès.
• Taux de survie à 40 ans moindre chez les patients ayant présenté
des TVS durant les 10 premières années de SEP [Phadke 1997]
- Pas d’étude spécifique longitudinale dans la SEP
Recommandations pour le suivi
des neurovessies dans la SEP
Complications uro-néphrologiques dans la SEP
Synthèse sur les facteurs de risques
– Facteurs reconnus par majorité des auteurs et/ou étude de bonne
méthodologie (niveau de preuve établie)
• Durée d’évolution de la maladie
• Port d’une sonde à demeure
• Forte amplitude max des contractions involontaires du détrusor
• Pressions élevées du détrusor lors du remplissage
– Facteurs reconnus par au moins une étude de bonne méthodologie,
mais débattus: (présomption de preuve)
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne
• Sexe masculin
• Bilan initial:
– Patients asymptomatiques sur le plan vésico-sphinctérien
• Interrogatoire dirigé sur les TVS
• Mesure du RPM (échographique)
– Patients symptomatiques sur le plan vésico-sphinctérien
•
•
•
•
•
Calendrier mictionnel sur 24 à 72 h
Echographie vésico-rénale
ECBU
BUD
Clairance de la créatinine
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Recommandations pour le suivi
des neurovessies dans la SEP
Prise en charge thérapeutique
des TVS dans la SEP
• Bilans de suivi:
- Objectif double
– Patients à risques (SEP>15 ans, hautes pressions vésicales, CNID amples, SAD,
+/- homme/age>50 ans/DVS)
• Suivi spécialisé recommandé
• Bilan annuel: calendrier mictionnel, BUD, ECBU, échographie VR, clairance
créatinine, qualité de vie
• Bilan morphologique tous les 3 ans: cystographie rétrograde ou
vidéourodynamique
• Fonctionnel: limiter les conséquences sur les
activités de vie quotidienne
• Organique: préserver l’avenir uro-néphrologique
– Personnalisée et régulièrement adaptée
– Patients sans risques:
• Bilan annuel: calendrier mictionnel, débimétrie, ECBU, échographie VR
• Bilan urodynamique tous les 3 ans
– Arsenal thérapeutique croissant
• Privilégier le confort
• Adaptations régulières
– Dépistage cancer vésical par cystoscopie
• systématique si hématurie
• annuel chez patient en SAD
• tous les 2 à 3 ans si patients en ASI/KT>3 ans
Traitement de l’hyperactivité vésicale
Traitement de l’hyperactivité vésicale
Anticholinergiques oraux
Algorythme thérapeutique
●
– Eviction de facteurs favorisants (infection, escarre, médicaments…)
– Pharmacologie
• Voies d’administration aisées en priorité, puis relais/association
– Orale, endovésicale, intradétrusorienne
• Deux types d’agents
– Molécules affectant le versant efférent du réflexe mictionnel
» Anticholinergiques, toxine botulique…
– Molécules affectant le versant afférent du réflexe mictionnel
» Vanilloïdes, oipioïdes, anesthésiques…
Traitement de première intention
● Oxybutine: Efficacité clinique et urodynamique établies
- → 94% d’efficacité immédiate, > placebo
- mais fort taux d’échappement (48%) et tolérance médiocre (→ 93% ES)
⇒ abandon pour inefficacité ou intolérance 1 cas sur 2
● Tolterodine, Chlorure de Trospium:
- Efficacité > placebo et au moins égale à Oxybutynine
- meilleure tolérance générale (trospium)
– Thérapies fonctionnelles (neuromodulation, rééducation périnéale)
● Exposent au risque de rétention urinaire:
– S’assurer préalablement et au cours du traitement de la qualité de la vidange
vésicale+++
– Association fréquente au sondage vésical si rétention urinaire
– Neuro-uro-chirurgicale
● Formes LP, transdermique, rectale en évaluation (↑tolérance)
Traitement de l’hyperactivité vésicale
Traitement de l’hyperactivité vésicale
Traitements endovésicaux
Autres traitements oraux
Anticholinergiques
● Desmopressine
-Effet antidiurétique + inhibiteur central de l’activité vésicale
- Efficacité pollakiurie, polyurie, continence nocturne
- Risque d’hyponatrémie (polymédication)
• Efficacité 55 à 90%, tolérance acceptable
• Mais - courte durée d’efficacité
- absence de conditionnement commercialisé
- pas de consensus sur préparation, dose, rythme
⇒ Peu utilisés en pratique quotidienne
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Traitement de l’hyperactivité vésicale
Traitements endovésicaux
Traitement de l’hyperactivité vésicale
Traitements endovésicaux
Vanilloïdes
•
Neurotoxiques des afférences amyéliniques C
– Capsaïcine (piment), Résinifératoxine (cactus)
•
Efficacité établie Bénéfice:
– 80% des cas, > solvant, 2 à 6 mois (1 à 18 mois)
•
Tolérance immédiate médiocre:
– ES quasi-systématique de J0/J15, douleur, aggravation symptômes irritatifs
– Rôle ++ du vecteur (éthanol 30%)
– Nouveaux vecteurs en évaluation
•
Administration intravésicale, milieu hospitalier, ambulatoire, 30’
•
Contre-indications: reflux vésico-urétéral, lésion muqueuse, anticoagulants
Traitement de la dysurie
Toxine botulique A
•
Endotoxine produite par Clostridium Botulinum
– Inhibition libération d’Ach+/-voie purinergique
⇒ Blocage de la transmission influx nerveux parasympathique
•
Administration endovésicale cystoscopique
– 30 sites, évitant trigone, 200/300 UI Botox, 500/1000 UI Dysport
•
Premiers travaux cliniques encourageants
– Gain continence, ↑ CVF et VR, ↓ PD
⇒ Efficacité maintenue 4 à 14 mois.
⇒ Tolérance satisfaisante (à confirmer pour forte dose)
•
Réservée à l’hyperactivité vésicale du patient cathétérisé (acontractilité
détrusor)
Traitement de la rétention urinaire (spontanée ou induite)
Drainage artificiel des urines
– / Hypertonie urétrale: Alpha-bloquants
•
•
•
•
Blocage des récepteurs alpha-1 du col vésical et sphincter lisse urétral
Surtout validés pour pathologie prostatique
Travaux ouverts: 60% efficacité immédiate, mais 2/3 d’échappement
Intérêt agents sélectifs et LP
– /DVS: Toxine Botulique A sphinctérienne
• Injection transpérinéale ou cystoscopique, 1 flacon
• Efficacité 70%, 2 à 3 mois
– Réduction résidu, pression urétrale,+/-pressions vésicales
– Reprise de miction spontanée inconstante
– /Acontractilité vésicale:
• Peu de moyens pharmacologiques
– Cholinergiques (betanéchol chloride): Bénéfice clinique controversé
Traitements fonctionnels des TVS
Neuromodulation sacrée
Stimulation continue de la racine S3
- Interférence avec coordination réflexe
vessie-sphincter-périnée pour en
restaurer l’équilibre et le contrôle
mictionnel
- Indiquée dans l’hyperactivité vésicale et
la dysurie
- Peu de travaux chez le neurologique
mais premiers résultats encourageants
- Alternative thérapeutiques après
échec des thérapeutiques usuelles
Autosondage intermittent
⇒ Technique la plus satisfaisante
• Mode stérile ou propre
• Objectif: éviter la distension vésicale
– Sondages réguliers toutes les 3 à 4 heures, diurèse 1,5 l/j
– Adaptation selon calendrier mictionnel et pressions vésicales
• Matériel adapté à morphologie, statut sensitivo-moteur et cognitif
• Limites: cognitive, incapacités, psychologiques
Alternatives
• cathéter sus-pubien, hétérosondage, SAD, chirurgie
Traitements fonctionnels des TVS
Neurostimulation tibiale postérieure
Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3,
originaires de segments impliqués dans
l’innervation périnéale et vésicale
Action: Inhibition centrale +
interneurones segmentaires + voies
lemniscales
Séance 20’/j, 12 semaines,
intensité infra-douloureuse, 10Hz, 200µs
Efficacité clinique chez 70% des patients
Meilleurs résultats si symptomatologie
irritative > hyperactivité détrusor
Validation en cours
5
Traitements fonctionnels des TVS
Traitements des infections urinaires
dans la SEP
Rééducation périnéale
– Intérêt controversé dans la SEP
• Bénéfice de l’électrostimulation endovaginale et du biofeed
back rapporté dans l’hyperactivité vésicale
– … mais peu maintenu et protocoles astreignants
• Intérêt des vibrations sus-pubiennes pour favoriser la
contractilité vésicale des vessies modérément rétentionnistes
– …étude ouverte, 36 patients [Dasgupta 1998], à suivre…
• Rééducation comportementale intéressante (reprogrammation
mictionnelle)
⇒ Adjuvant thérapeutique, traitement combiné
⇒ Pas d’aggravation de la fatigue ni de la spasticité
• Pas d’attitude consensuelle sur prise en charge
thérapeutique de l’infection urinaire dans la SEP
– Problématique néanmoins fréquente
– Importance+++ par recours fréquent à thérapeutiques altérant défense
antimicrobienne
• Par analogie aux blessés médullaires traumatiques
– Pas d’antibioprophylaxie systématique si bactériurie asymptomatique
– Antibiothérapie réservée aux infections symptomatiques (7 à 14 j)
– Chez le patient en cathétérisme
• Pas de dépistage systématique
• ECBU si symptômes cliniques ou circonstances favorisantes
• Prévention (drainage vésical régulier, diurèse> 1,5l/j
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