INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION. 54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE Prise en charge d’une patiente présentant une angoisse majeure dans le cadre d’une rééducation de l’équilibre et de la marche Laure DAMAS Année 2009-2012 REGION DES PAYS DE LA LOIRE Résumé Ce travail écrit porte sur l’étude d’un cas clinique : Mme A., 66 ans a été victime d’un accident vasculaire cérébral des noyaux gris centraux droits. Elle a un trouble bipolaire associé. Elle est admise en centre de rééducation fonctionnelle. A onze semaines de sa lésion cérébrale, la patiente présente un risque de chute avec des déficits de l’équilibre et de la marche ainsi qu’une angoisse majeure. Sa prise en charge est composée de plusieurs axes : tout d’abord, un travail des réactions d’équilibration par transfert d’appui puis un travail fonctionnel de la marche et de l’équilibre afin de réduire le risque de chute et de retrouver une autonomie. Par ailleurs, il est nécessaire d’adapter son attitude et ses gestes en plus des techniques pour diminuer l’angoisse. Finalement, à la fin de la rééducation, la patiente a retrouvé une autonomie, le risque de chute a nettement diminué avec une amélioration de l’équilibre debout et une marche plus endurante. Mots-clés : - Accident vasculaire cérébral - Stroke - Noyaux gris centraux - Basal ganglia - Equilibration - equilibration - Angoisse - fear SOMMAIRE I. Introduction .................................................................................................................................... 1 II. Rappels anatomo-pathologiques .................................................................................................... 1 II.1.L’accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux.................................... 1 II.2. L’angoisse : une manifestation du trouble bipolaire ................................................................. 4 III. Présentation de la patiente et de la pathologie ............................................................................... 5 III.1. Présentation de la patiente ..................................................................................................... 5 III.2. Anamnèse ............................................................................................................................. 5 III.3. Antécédents........................................................................................................................... 6 III.4. Traitement ............................................................................................................................. 6 III.5. Projet de la patiente ............................................................................................................... 6 IV. Évaluation initiale de Mme A ....................................................................................................... 7 IV.1. Déficits de structure............................................................................................................... 7 IV.2. Déficits de fonctions .............................................................................................................. 7 IV.2.1.Examen de la douleur ...................................................................................................... 7 IV.2.2.Examen de la motricité volontaire ................................................................................... 7 IV.2.3.Examen du syndrome Parkinsonien ................................................................................. 8 IV.3. Limitations d’activités ........................................................................................................... 8 IV.4. Restrictions de participation .................................................................................................. 9 IV.4.1.Evaluation de l’autonomie ............................................................................................... 9 IV.4.2.Evaluation de l’anxiété ...................................................................................................10 V. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique .......................................................................................10 V.1. Diagnostic masso-kinésithérapique .........................................................................................10 V.2. Objectifs masso-kinésithérapiques ......................................................................................... 11 V.3. Moyens .................................................................................................................................12 VI. Traitement ..................................................................................................................................12 VI.1. Principes de la rééducation ...................................................................................................12 VI.2. Techniques rééducatives .......................................................................................................13 VI.2.1. Travail du transfert d’appui assis vers une réaction balancier .........................................13 VI.2.2. Travail de l’équilibre debout par un transfert d’appui ...................................................15 VI.2.3. Travail fonctionnel : un parcours de marche ..................................................................16 VI.2.4.Apprentissage du relevé du sol .......................................................................................17 VI.2.5. Massage de la région cervicale et de la ceinture scapulaire ............................................18 VI.2.6.La sophrologie ...............................................................................................................18 VII. Evaluation finale de Mme A.......................................................................................................19 VIII. Discussion ................................................................................................................................20 IX. Conclusion..................................................................................................................................22 Références ANNEXES I. Introduction L’accident vasculaire cérébral (AVC) est un phénomène de santé grave et fréquent. En 2008, il y a eu 105 000 hospitalisations pour AVC en France. [1] Il représente la première cause de mortalité chez la femme et la troisième chez l’homme et est souvent responsable de séquelles qui affectent la qualité de vie. Les AVC sont de deux types : 85% sont ischémiques et 15% sont hémorragiques. Ces accidents entraînent une large variabilité des atteintes qui peuvent être motrices, sensitives, cognitives. C’est une des pathologies les plus fréquentes chez le sujet âgé. La lésion cérébrale induit couramment des troubles neuropsychiatriques mais, généralement, les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression ont une origine psychologique. Elles semblent moins mises en lien avec une origine neuronale. [2] D’autres pathologies psychiatriques peuvent expliquer ses manifestations comme les psychoses dont la plus fréquente est le trouble bipolaire. Dans ce cas, une rééducation post AVC qui, initialement, est motrice et sensitive doit prendre en compte ces troubles associés qui freinent la prise en charge. En plus de la prise en charge des déficits entraînés par l’accident vasculaire, il faut adapter son comportement et ses réactions. C’est cette situation qui est retrouvée chez la patiente présentée dans ce travail écrit. En effet, elle a été victime d’une lésion cérébrale qui a entraîné des troubles de l’équilibre et de la marche créant un handicap fonctionnel. D’autre part, elle est porteuse d’un trouble bipolaire se manifestant par une angoisse. Ce facteur va faire partie intégrante de la prise en charge globale. II. Rappels anatomo-pathologiques II.1.L’accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux L’hémorragie cérébrale représente 10 à 15 % des accidents vasculaires cérébraux. Lorsqu’une hémorragie est importante, elle peut entraîner une inondation ventriculaire. Cette hémorragie peut être secondaire à une tumeur, à une malformation artérielle ou à un traitement anticoagulant. Sa localisation préférentielle est très souvent au niveau des noyaux du cervelet, du tronc cérébral ou des noyaux gris centraux. [3] C’est le cas chez Mme A.: elle a été victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux. 1 Il est nécessaire de faire un rappel sur l’anatomie et la physiologie des noyaux gris centraux (ou ganglions de base selon les anglo-saxons). [4] Ils sont au nombre de 4 et sont symétriques : le striatum composé du noyau caudé et du putamen, du pallidum divisé en deux segments : médial et latéral, le noyau subthalamique, et la substance noire (ou locus Niger). Les ganglions de base font partie d’un circuit en boucles parallèles cortico-striato-pallido-nigro-thalamo-corticales en lien avec le cortex cérébral moteur et le thalamus. Les neurones corticaux se projettent de façon excitatrice sur le striatum. De cet élément, une voie directe inhibitrice se dirige vers le segment interne du pallidum ; celui-ci inhibe le thalamus qui exerce une stimulation du cortex. La voie directe facilite le mouvement. A l’opposé, la voie indirecte inhibe le segment externe du pallidum qui lui-même inhibe le noyau subthalamique. Ce dernier stimule le pallidum interne inhibiteur du thalamus. Cette seconde voie inhibe les influx thalamo-corticaux et donc le mouvement. Néanmoins, il existe un équilibre entre ces deux voies. Il est régi par la voie nigrostriée débutant dans la partie compacte de la substance noire du tronc cérébral. Elle est connectée au striatum, libère la dopamine qui stimule la voie directe et inhibe la voie indirecte via des récepteurs. En cas d’atteinte de la voie nigro-striée, il y a une dégénérescence des neurones dopaminergiques entraînant une baisse de la dopamine et une diminution du nombre de récepteurs à dopamine du striatum. La voie indirecte est activée au détriment de la voie directe. 2 Cette dernière est porteuse d’une inhibition exagérée jusqu’au noyau subthalamique qui est désinhibé. Ce noyau inhibe fortement le pallidum interne qui agit de la même façon sur le thalamus. Se produit alors une baisse des influx thalamo-corticaux ainsi que les cortico-spinaux. Plus généralement, les noyaux gris centraux interviennent dans la programmation et le contrôle du mouvement. Ils ont un rôle prépondérant dans l’organisation du mouvement et sont responsables des séquences nécessaires à l’exécution du mouvement. Ils régulent la motricité automatique dans l’espace avec l’olive bulbaire. Ces structures font partie des circuits moteurs mais également des boucles cognitive, limbique et oculomotrice. [4] Selon une étude de Strick et son équipe, ils communiquent aussi avec le cervelet. [5] Si une de ces structures sous corticales est atteinte, le cortex moteur l’est aussi. Les systèmes corticaux et sous corticaux sont interdépendants. La diminution des influx nerveux sous corticaux, entraîne une baisse du nombre de réponses motrices. Cette atteinte est présente dans la maladie de Parkinson. Les signes caractéristiques de cette affection sont susceptibles d’être retrouvés ; notamment la triade composée d’un tremblement de repos, d’une rigidité et d’une bradykinésie. [6] Des troubles axiaux peuvent être associés : une instabilité posturale, des troubles de la marche, de la posture et une difficulté lors des transferts. L’atteinte de la motricité axiale est généralement en lien avec une atteinte des ganglions de la base autre que la maladie de Parkinson selon Jean Pierre BLETON. [7]. Nous nous intéresserons, dans ce cas clinique plus aux troubles de l’équilibre et de la marche. Malgré un tableau clinique proche, l’accident vasculaire cérébral des noyaux gris centraux est à différencier d’une maladie de Parkinson idiopathique. En effet, ces noyaux sous corticaux ont subi une lésion. L’origine de leur atteinte est alors identifiée. Suite à une lésion d’un élément du système nerveux central, un phénomène de plasticité cérébrale se met en place. D’après les dernières approches expérimentales, le système moteur a une capacité de remaniement neuronal tout au long de notre vie, ce phénomène est d’autant plus manifeste à la suite d’une lésion du système nerveux central. [8] 3 La plasticité cérébrale est un phénomène d’adaptation physiologique et se définit par des changements de structures nerveuses et une modification de la nature et du nombre de synapses, de réparations neuronales mais aussi d’une utilisation d’autres circuits nerveux ou de circuits « dormants ». Ce processus est dépendant des interactions avec l’environnement et des tâches effectuées. [9] Les troubles post lésionnels ne sont donc pas irréversibles contrairement à une maladie neuro-dégénérative telle que la maladie de Parkinson. Il est donc question de récupération. Mais un autre facteur est présent, et de façon prononcée : l’angoisse. II.2. L’angoisse : une manifestation du trouble bipolaire Le trouble bipolaire, anciennement appelée la psychose maniaco-dépressive, fait partie des troubles de l’humeur. Il existe plusieurs classifications de ces troubles mais l’importante variabilité de la symptomatologie les rend difficile. Le trouble bipolaire peut être composé soit d’une alternance de phases maniaques et de phases dépressives soit de chacune de ces phases isolées. Les éléments cliniques permettant d’établir le diagnostic ne sont pas homogènes, c’est pourquoi l’annonce d’un trouble bipolaire est parfois délivrée facilement. Outre les deux phases caractéristiques de la bipolarité, des troubles associés tels que l’anxiété et l’angoisse sont fréquents. [10] L’angoisse est un ensemble de phénomènes subjectifs découlant d’un mal être, d’une sensation de crainte ou d’oppression devant laquelle on se sent impuissant. C’est une peur inexpliquée, qui, à la différence de l’anxiété, est accompagnée de manifestations physiques telles que des tremblements, « boule au ventre ». C’est un phénomène qui peut être normal à un certain moment de notre existence poussant notre pensée à réagir. Mais elle peut devenir pathologique quand elle n’est plus maîtrisée. D’un point de vue pathologique, elle est généralement expliquée par un trouble psychiatrique. [11] Ce facteur émotionnel n’est pas à sous estimer dans une prise en charge rééducative. Dans le cadre d’une rééducation de l’équilibre et de la marche, l’angoisse en est une limite ; c’est ce qui fait l’objet de la problématique de cette prise en charge. Dans un contexte d’angoisse prédominante, la rééducation de l’équilibre est difficile. 4 Il est essentiel dans ce cas d’adapter le traitement physique et l’attitude du masseurkinésithérapeute face à ce sentiment d’angoisse chez le patient. Le thérapeute va devoir réaliser un choix pertinent des techniques, réfléchir à ses réactions afin de contrôler l’angoisse contribuant à une amélioration des déficits. III. Présentation de la patiente et de la pathologie III.1. Présentation de la patiente Madame A., 66 ans mesure 1m58 et pèse 62kg. Elle est séparée et a 2 filles : une de 32 ans et une de 25 ans avec laquelle elle vit dans un appartement au 2e étage avec ascenseur. Elle est retraitée depuis 5 ans et était directrice d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Elle est droitière. Mme A. est fatigable et extrêmement angoissée. Ses Loisirs sont la musique, l’allemand, la lecture et la couture. Elle reste beaucoup chez elle. III.2. Anamnèse Le 28 juin 2011, Mme A. a été victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux droits suite à un surdosage des anti-vitamines K (AVK), un traitement pour une double embolie pulmonaire ancienne de plus d’un an. Cet accident est suivi d’une inondation tétra-ventriculaire qui nécessite la pose d’une dérivation ventriculaire externe (DVE). Après l’interruption de celle-ci, son état se dégrade sur le plan neurologique le 7 Juillet 2011 la dérivation est donc rétablie. Sa situation se stabilise. Il est alors mis en place le 22 Juillet 2011 une dérivation ventriculo-péritonéale pour une hydrocéphalie modérée. Du 28 Juin 2011 au 3 Aout 2011, Mme A. est hospitalisée dans le service de neurochirurgie. Le neurologue établit comme diagnostic : maladie de Parkinson « like » par mise en évidence avec un scanner d’un déficit en dopamine et d’un effondrement de la fixation striatale. 5 Elle est admise en rééducation le 3 Août 2011 suite à son accident vasculaire cérébral puis transférée au bout de 48h au centre hospitalier dans le service de neurologie suite à une décompensation de son trouble bipolaire exprimée par une agitation importante. Elle est très sédatée avec des anxiolytiques et antidépresseurs pendant 6 semaines. III.3. Antécédents Mme A. présente divers antécédents : une hypertension artérielle (HTA), une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post tabagique. A l’âge de 23 ans elle a été victime d’une fracture du rocher : c’est à partir de là que son caractère a changé selon son entourage. En 2000, elle a eu un méningiome pariéto-occipital droit bénin sans séquelle. Après 3 tentatives de suicide : en 2006, le diagnostic de trouble bipolaire (ou psychose maniaco-dépressive) est annoncé. III.4. Traitement Mme A. a un traitement médicamenteux adapté à sa pathologie psychiatrique composé d’un antidépresseur et d’un anxiolytique mais pas de neuroleptique ni d’antiépileptique. Elle prend également des bronchodilatateurs pour la broncho-pneumopathie chronique obstructive puis des médicaments antihypertenseurs. Ses douleurs sont apaisées par un traitement médicamenteux composé d’un antiinflammatoire non stéroïdien et d’un myorelaxant en plus du traitement physique. Cette poly médicamentation est susceptible d’entraîner des effets secondaires tels que la fatigue, des tremblements, une faiblesse musculaire et une somnolence. III.5. Projet de la patiente A la fin de sa prise en charge rééducative, Mme A souhaite aller dans un foyer de logement avec des auxiliaires de vie près de chez elle où elle est habituée au quartier et à ses amis. 6 Mme A. est réadmise en rééducation le 19 Septembre 2011, à 11 semaines de sa lésion cérébrale ; c’est à partir de cette date que nous la prenons en charge. IV. Évaluation initiale de Mme A IV.1. Déficits de structure Mme A. a été victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux droits ; ce qui s’est compliqué en une inondation tétra-ventriculaire. Le diagnostic annoncé par le neurologue est : maladie de parkinson « like » IV.2. Déficits de fonctions IV.2.1.Examen de la douleur La patiente présente des douleurs à type de « tiraillements » dans la région cervicale et au niveau de la ceinture scapulaire tout au long de la journée qu’elle cote à 5/10 sur l’EVA. A la palpation, la masse des muscles trapèzes est tendue et des contractures musculaires locales de part et d’autre du rachis cervical sont perçues. IV.2.2.Examen de la motricité volontaire Par ailleurs, Mme A. présente un léger déficit moteur gauche : au membre supérieur, la pince pouce index et la flexion de coude à 90° sont évaluées à 4 selon l’index moteur de Demeurisse et au membre inférieur, les flexions dorsale de cheville, de hanche genou tendu et l’extension de genou sont également à 4. Ce déficit moteur global est évalué à 79,5/100 selon l’index moteur de Demeurisse (Annexe 1) [12] D’autre part, aucun trouble de la sensibilité, de la motricité involontaire ni de limitation articulaire n’est retrouvé. 7 La localisation de l’accident vasculaire cérébral au niveau des noyaux gris centraux droits nous conduit à évaluer les signes extrapyramidaux en se basant sur l’échelle Columbia. (Annexe 2) IV.2.3.Examen du syndrome Parkinsonien Mme A. montre une légère bradykinésie et une dyschronométrie de l’hémicorps droit ainsi qu’un tremblement de repos marqué au membre supérieur droit. Toutefois le tremblement ne semble pas être uniquement d’origine extrapyramidale, une part psychique est évoquée par les médecins qui le qualifient de mixte. A la marche, nous observons une perte du ballant des membres supérieurs et des pas légèrement traînants. Elle présente des troubles du sommeil et du transit, troubles associés à une atteinte extrapyramidale. Son atteinte extrapyramidale est cotée à 1/5 selon la classification de Hoehn et Yahr (Annexe 2). IV.3. Limitations d’activités Nous évaluons son équilibre, sa marche pour détecter les risques de chutes en se basant sur l’arbre décisionnel de l’évaluation fonctionnelle d’équilibre et de marche de la Haute autorité de santé. (HAS) 8 Ce bilan fournit les résultats suivants : Un test moteur minimum de 15/20 (Annexe 4) met en évidence une absence d’antériorisation du tronc et des réactions parachutes, une incapacité à la station unipodale. Le Timed up and go test (TUG) est de 18 secondes. Ce résultat est inférieur à 30 secondes le seuil pathologique. Puis le test TINETTI a un score de 13/16 en statique et de 10/12 en dynamique, ce qui fait un score total de 23/28. Celui-ci traduit un risque de chute modéré. Il met en évidence un polygone de sustentation assez large, une possibilité de se lever du fauteuil mais avec aide puis une légère déviation à la marche. (Annexe 3) Lors de la double tâche sur 20 m, nous observons un léger ralentissement à la déambulation. De plus, Mme A. présente une vitesse de marche sur 10 m de 0.53 m/s qui est faible et pathologique. Elle présente une faible endurance : 169 m en 6 minutes. Au cours du test de 6 minutes, la sensation de flageolements des membres inférieurs exprimée par Mme A traduit une faiblesse musculaire ou confirme sa faible endurance. Il est important de préciser que Mme A n’a jamais chuté. IV.4. Restrictions de participation IV.4.1.Evaluation de l’autonomie Par ailleurs, nous avons étudié l’autonomie de la patiente dans différentes activités de la vie quotidienne en quantifiant avec la Mesure d’indépendance fonctionnelle : MIF (Annexe 4). Mme A a besoin d’aide pour le repas (couper sa viande) car elle est gênée par son tremblement du membre supérieur droit, pour l’habillage de la partie supérieure et pour la toilette. Un accompagnement dans ses déplacements hors de sa chambre est nécessaire. Il sert principalement à la rassurer et aussi à l’aider à s’orienter dans l’espace. Son score de la MIF est de 88/126, ce qui correspond à une dépendance modifiée avec aide. Mme A ne présente pas d’importants troubles de l’équilibre, pourtant elle est très angoissée face au déséquilibre et à l’idée de chuter. 9 C’est ce qui l’empêche en grande partie d’avoir une autonomie correcte. Néanmoins, ses troubles de l’orientation spatiale remarqués lors des déplacements et mis en évidence par la neuropsychologue peuvent être une source de perturbation. IV.4.2.Evaluation de l’anxiété Nous avons évalué le degré d’anxiété de Mme A par une échelle d’hétéro-évaluation : l’échelle d’anxiété d’Hamilton. Elle nous donne un score de 15/56 psychique de 11 et avec une anxiété une anxiété somatique de 4. Or, le seuil admis pour une anxiété significative est de 20. Ainsi, au vu de ce résultat, Mme A n’est pas très anxieuse. Nous avons donc voulu compléter notre évaluation par l’utilisation d’un autoquestionnaire validé : le General Health Questionnaire (GHQ-12) qui est l’adaptation française à 12 items (Annexe 5). [13] Le GHQ est plus performant que l’échelle d’Hamilton pour le dépistage de troubles psychiques post AVC. Le score obtenu est de 10/12, supérieur au seuil de détresse psychologique qui est de 8/12 selon Goldberg. A partir de cette échelle, nous remarquons une anxiété réelle. Ce résultat est appuyé par l’appréhension lors de certains gestes mise en évidence par l’échelle SHORT FES-I qui évalue la peur de tomber (Annexe 5). En effet, Mme A se dit un peu inquiète pour attraper un objet au dessus de sa tête ou proche du sol et pour prendre une douche alors que le test d’équilibre ne traduit pas ces difficultés. Enfin, l’angoisse présente chez Mme A est confirmée par un examen neuropsychologique où il est dit : « Mme A. se plaint d’angoisses injustifiées (angoisse psychotique) et d’un tremblement très gênant qui empêche le contrôle de ses mouvements. Elle présente des troubles de la mémoire. » A partir des informations précédentes, nous établissons notre bilan-diagnostic massokinésithérapique (BDK) : V. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique V.1. Diagnostic masso-kinésithérapique Mme A., 66 ans retraitée depuis 5 ans, a été victime d’un AVC des noyaux gris 10 centraux droits le 28 Juin 2011 qui a entraîné des signes extrapyramidaux discrets hormis le tremblement. Mme A. est admise en rééducation le 19 Septembre 2011, à 11 semaines de sa lésion cérébrale. Le bilan réalisé ce jour révèle une légère bradykinésie des membres supérieur et inférieur droits, un ralentissement idéo moteur et une diminution de la hauteur et de la longueur du pas qui sont responsables de sa faible vitesse de marche. Le test Tinetti inférieur à 23/28, la faible vitesse de marche, l’absence de réactions de balancier et de réactions parachutes, la peur de tomber ainsi que l’incapacité de maintien de l’appui unipodal sont des critères de risque de chute. En plus des déficits d’équilibre et de la marche causés par sa lésion cérébrale, l’angoisse importante probablement due à son trouble bipolaire renforce le risque de chute. Son angoisse et la peur du déséquilibre et de la chute sont responsables d’une insuffisance d’antériorisation du tronc qui l’empêche d’aller chercher des objets proches du sol. Ce facteur émotionnel qui majore les facteurs de risque de chute entraîne des difficultés pour Mme A. lors de sa toilette, l’habillage des parties inférieures et pour ses déplacements pour lesquels elle a besoin d’une présence qui la sécurise. Il accentue aussi le tremblement du membre supérieur droit qui est intermittent mais présent au mouvement volontaire; celui-ci la gêne pour s’alimenter. Enfin elle présente des douleurs cervicales causées probablement par l’alitement prolongé qui lui ajoutent un inconfort. V.2. Objectifs masso-kinésithérapiques L’objectif principal de la prise en charge est la lutte contre les risques de chute en prenant en compte l’angoisse au déséquilibre et la peur de chuter présentes lors des séances. Plus spécifiquement, les objectifs sont : A court terme : améliorer l’antériorisation du tronc, consolider l’équilibre debout, Acquérir l’appui unipodal, retrouver les réactions parachutes assis et debout, Valider le relevé du sol. 11 A plus long terme : retrouver une autonomie dans ses déplacements et ses activités de la vie quotidienne : l’habillage de la partie inférieure, la toilette, l’alimentation. Stimuler la prise d’initiative et récupérer son orientation spatiale lors des déplacements. Pour mener à bien la rééducation de Mme A, nous utilisons différents outils : V.3. Moyens Afin de réaliser un travail de transfert d’appui et de l’équilibre tout d’abord assis, nous avons à notre disposition des cônes, un ballon de Klein, une planche avec des cales de différentes hauteurs (Méthode « type Perfetti »). Pour des exercices d’équilibre en position debout : des barres parallèles, deux pèse-personnes et une plate forme instable sont utilisés. Le parcours de marche est établi à partir de différents objets tels que des plots, des barres, ballons, coussins. L’apprentissage de relevé du sol s’effectue sur un tapis de sol. En parallèle de la rééducation fonctionnelle, nous effectuons un massage décontracturant de la région cervicale et scapulaire avec de l’huile odorante à visée décontractante. L’effet du massage est complété par des packs chauds appliqués sur la région. De plus, nous lui indiquons un travail de la respiration abdomino-diaphragmatique à réaliser en autonomie lorsque l’angoisse est majorée. Suite à la définition des objectifs masso-kinésithérapiques, nous mettons en place une première séance. VI. Traitement VI.1. Principes de la rééducation Les séances se baseront sur certains principes qui sont : rassurer Mme A au cours des séances 12 réaliser les séances dans un endroit calme. respecter les douleurs cervicales, de la ceinture scapulaire et la fatigabilité de Mme A. répéter les exercices. Stimuler son orientation spatiale. VI.2. Techniques rééducatives Au début de la rééducation, il est difficile de travailler l’équilibre du fait de l’angoisse prédominante. Ce facteur émotionnel n’est pas à sous estimer. Il peut être responsable d’une diminution des capacités fonctionnelles. [14] Avant tout, il est important de préciser que dans les techniques utilisées, chaque stimulation et sa position sont primordiales afin de réduire l’inhibition et obtenir un mouvement harmonieux et contrôlé. [14] VI.2.1. Travail du transfert d’appui assis vers une réaction balancier Nous avons donc commencé avec Mme A. en position assise avec un travail de transfert d’appui à droite et à gauche par guidance manuelle pour la mettre en confiance, en l’incitant à venir attraper des cônes sur sa droite et sur sa gauche avec une distance de plus en plus grande. Le thérapeute est placé sur sa droite ou sa gauche avec le cône dans la main. Le but est d’aller vers une réaction balancier. Le même exercice est réalisé vers le bas, ce qui l’amène à s’antérioriser. Cette antéposition du tronc est difficile donc un ballon de Klein est placé devant elle. L’exercice consiste à pousser le ballon vers l’avant induisant une antériorisation. Comme le vide antérieur est comblé, l’angoisse a diminué. Nous restons proches d’elle en maintenant le ballon de Klein. L’exercice est répété 5 fois. Puis, quelques séances plus tard, nous réalisons un exercice de transfert d’appui toujours assis de « type Perfetti ». Mme A. est assise sur un support horizontal au départ, ses pieds touchent le sol. Nous plaçons à tour de rôle des cales de différentes hauteurs d’un côté sous ce support. Le but de l’exercice pour Mme A est d’identifier les différentes hauteurs. (Fig.1) Figure.1.Exercice« type Perfetti »assis 13 Au préalable nous lui avons fait ressentir les différentes cales une à une pour qu’elle appréhende le mouvement. En effet, la mise en confiance des patients angoissés suppose à la fois une qualité relationnelle mais aussi une qualité gestuelle. [14] L’exercice débute avec la cale la plus haute pour éviter un trop grand déséquilibre. (Fig.2) Figure.2. Exercice « type Perfetti » assis Mme A est très angoissée, elle ne peut réaliser le transfert d’appui dans toute l’amplitude. Les trois premières fois, nous la guidons avec des prises au niveau du bassin et réalisons le mouvement avec elle. La proximité et l’aide manuelle la rassurent. Une consigne est ajoutée : elle doit contrôler le transfert d’appui et la planche ne doit pas basculer d’un coup et « claquer ». Une fois qu’elle réussit à contrôler le mouvement de transfert d’appui, l’angoisse diminue. Progressivement, nous augmentons la différence de hauteur entre les différentes cales. En cas d’erreur d’identification, nous lui faisons ressentir une nouvelle fois. L’exercice est répété jusqu’ à temps qu’elle ait bien perçu les différentes hauteurs à droite et à gauche. Il est question ici de la recherche d’une prise de conscience du transfert d’appui qui est le précurseur des réactions d’équilibration, notamment réaction balancier. De plus, il faut être vigilant face aux éventuelles compensations de la patiente : l’écart entre les pieds au sol augmente ce qui correspond à un élargissement de son polygone de sustentation puis la « crispation » des mains. Au départ l’exercice est répété peu de fois du fait de l’angoisse importante manifestée par des petits cris. L’exercice « type Perfetti » est mal vécu par la patiente. Elle reste angoissée au fil des séances, même lorsqu’elle s’installe sur le support qui est pourtant stable au départ. Au cours d’une séance, Mme A. après avoir effectué cet exercice m’a dit : « je me rends compte du déséquilibre et j’ai peur ». 14 Nous avons trouvé judicieux de commencer en position assise sur support stable puis sur support instable dans le cas de Mme A pour une mise en confiance. Malgré une absence de troubles de l’équilibre dans cette position, le sentiment d’insécurité face au déséquilibre est moindre du fait de la distance par rapport au sol qui est réduite. VI.2.2. Travail de l’équilibre debout par un transfert d’appui Assez vite, nous commençons à travailler debout le transfert d’appui avec des pèse personne sous chaque pied entre les barres parallèles par sécurité. Mme A. ne s’appuie pas sur les barres. Nous lui faisons ressentir au départ le transfert d’appui de chaque côté avec une guidance manuelle au niveau du bassin. On retrouve encore ici l’importance du positionnement des mains du kinésithérapeute. Elle le réalise ensuite toute seule à droite et à gauche sans difficulté. L’exercice est valorisant car elle peut vérifier par un feedback le résultat positif. L’exercice est réalisé aussi en lui faisant attraper un cône vers la droite qui l’incite à transférer son poids à droite et pareillement à gauche. Cet exercice crée indirectement des déséquilibres minimes que l’on retrouve dans la marche. Face à un espalier, le transfert d’appui est sollicité sur un plan instable : Mme A. se tient à l’espalier avec un appui minime des mains. Il lui est demandé d’augmenter l’appui sur son membre inférieur droit puis gauche. ( Fig.3) Figure.3.Travail du transfert d’appui sur plan instable D’autre part, il est travaillé l’équilibre debout de Mme A avec une mise en jeu de déséquilibres extrinsèques par poussées antéropostérieures et latérales. L’angoisse est alors majorée. L’exercice n’est pas poursuivi. Il est d’ailleurs peu fonctionnel. 15 Tous ces exercices mènent Mme A face à un déséquilibre même si il est peu important. Pendant les exercices d’équilibre, les mots du thérapeute sont valorisants, nous l’incitons à être positive et prendre confiance en elle. Il ne faut pas hésiter à émettre des encouragements. [15,16] VI.2.3. Travail fonctionnel : un parcours de marche Lors de la deuxième séance journalière, la rééducation est plus fonctionnelle. Elle consiste en un parcours de marche composé d’obstacles permettant d’augmenter la hauteur du pas, de bandes espacées où est variée la longueur du pas , d’un plot surmonté d’un bâton qui permet un changement de direction et des demi-tours et d’un coussin cubique qui sert de support pour poser un objet. Mme A réalise ce parcours avec notre aide en tenant une main pour le passage d’obstacles en hauteur puis progressivement le réalise seule. Une difficulté est ajoutée : elle doit se munir d’un objet au début du parcours, faire le parcours puis déposer cet objet à la fin sur un support de plus en plus bas. C’est un travail de la double tâche. Cet abord rééducatif de l’équilibre est mieux accepté par Mme A. Elle ne présente pas de signes majeurs d’angoisse et réalise le parcours avec plus d’aisance que l’exercice « type Perfetti ». Cette différence de comportement entre les deux types de rééducation nous a interpellée. L’aspect fonctionnel du parcours de marche évite une attention particulière sur les déséquilibres. Enfin avec ce même parcours, nous avons essayé de travailler sur le temps en la chronométrant. Il n’y a pas d’amélioration significative de la durée de réalisation. La rééducation de la marche de Mme A. est effectuée lors des déplacements de sa chambre à la salle de rééducation. Dans un premier temps, peu de sollicitations externes sont imposées, c’est plus une recherche de l’amélioration de l’endurance en augmentant progressivement le périmètre de marche. La correction qualitative est présente par la stimulation du ballant des membres supérieurs. 16 VI.2.4.Apprentissage du relevé du sol Par ailleurs, en milieu de prise en charge, nous abordons le relevé de sol et la mise au sol. A l’annonce de cet exercice, Mme A. est déjà angoissée. Nous rappelons que Mme A n’a pas chuté auparavant. Dans un premier temps, nous la laissons réaliser la descente au sol seule sur le tapis avec un appui sur le plan de Bobath. Arrivée à la position à genoux, elle est submergée par l’angoisse. Elle se sent perdue et ne sait plus comment continuer. Nous la guidons verbalement en lui indiquant de passer par la position quatre pattes une position qui lui permet de se déplacer si elle est au sol puis de passer sur le coté de son choix. Après un temps de pause au sol au vu de sa fatigabilité, ce temps qui reste court car l’angoisse augmente progressivement dans sa position couchée au sol, nous abordons le relevé de sol : les étapes sont à l’inverse de la mise au sol. Il est nécessaire de guider Mme A au début car elle reste perdue: elle se met sur le côté puis fléchit la hanche droite pour se mettre en appui sur son genou droit qui fait partie du membre non déficitaire. Ensuite elle se met en position quadrupédique, mains à plat. Nous lui demandons de redresser la tête : elle est gênée par ses douleurs cervicales, puis de son prendre appui avec sa main droite sur le ou sur membre inférieur droit qu’elle a dégagé en fléchissant sa hanche droite. Elle prend appui sur le plan puis pousse sur sa main et sur ses membres inférieurs. (Fig.4) Son premier relevé de sol est aidé : Figure 4. Relevé du sol nous la soutenons et l’aidons à se relever avec une prise au niveau de l’épaule droite. Durant la rééducation fonctionnelle, l’angoisse est présente à chaque exercice. Il est important d’être à l’écoute de la patiente et de l’aider à exprimer ce qu’elle ressent pour en réduire l’intensité et la durée. [15,16] L’écoute semble parfois être insuffisante. 17 VI.2.5. Massage de la région cervicale et de la ceinture scapulaire Si l’angoisse est trop importante pendant une séance, elle est écourtée et il est réalisé un massage décontracturant des régions cervicale et scapulaire de Mme A installée en décubitus, jambes en crochets qui détend son abdomen avec un coussin sous la tête. Nous utilisons une huile d’argan odorante à visée de détente musculaire. Il lui est demandé de respirer profondément, ce qui lui est conseillé en dehors des séances aussi. Mme A. se détend progressivement au fil du massage et le tremblement au début présent surtout au membre supérieur droit et membre inférieur gauche s’estompe jusqu’à disparaître. Il semble que celui-ci soit mixte : d’origine extrapyramidale mais aussi psychogène. Les séances avec Mme A. sont réalisées si possible dans un endroit calme, souvent dans une salle individuelle ou sur le plateau de rééducation mais dans une partie retirée. Le calme lui permet une meilleure attention et évite l’augmentation des manifestations de l’angoisse. [15] VI.2.6.La sophrologie En plus des séances de kinésithérapie, Mme A. bénéficie de deux séances de sophrologie par semaine. La sophrologue : une ancienne kinésithérapeute se base sur la méthode Caycédienne. La séance se déroule en étant Assis puis debout. Mme A, elle, reste allongée dans les premières séances, ce qui la rassure et lui est plus confortable. Puis à la troisième séance, elle est assise puis debout où elle reste peu de temps car l’angoisse la submerge dans cette position debout les yeux fermés. D’autre part, Mme A. a une prise en charge pluridisciplinaire puisqu’elle a aussi des séances d’ergothérapie, où elle travaille la préhension avec son membre supérieur droit et l’organisation spatiale qui ne sont pas abordées en kinésithérapie. Les ergothérapeutes organisent des ateliers notamment un atelier cuisine où Mme A prépare un repas dans une cuisine aménagée. C’est avant tout à visée de réhabilitation dans les activités de la vie 18 quotidienne afin d’améliorer son autonomie. Ces mises en situation permettent aussi un travail de l’équilibre et de la double tâche. Finalement la prise en charge kinésithérapique est centrée à la fois sur l’amélioration de l’équilibre et de la marche mais aussi sur la lutte contre l’angoisse. Ce facteur entrave de manière conséquente la rééducation. Les techniques physiques utilisées sont le massage et la respiration abdomino-diaphragmatique qui ont un effet positif sur l’angoisse et ses effets secondaires : le tremblement, les troubles du sommeil et les douleurs mais ces effets sont à court terme. VII. Evaluation finale de Mme A A la fin de la prise en charge, le 19 octobre 2011, après 4 semaines de rééducation, Mme A. ne présente plus de douleurs cervicales. Le tremblement et la légère bradykinésie persistent. En ce qui concerne les facteurs de risque de chute, ils ont nettement diminué puisque le Timed up and go test est de 14 secondes au lieu de 18 secondes initialement, le test Tinetti a un score de 26/28 au lieu de 23/28 qui traduit un faible risque de chute puis le Test moteur minimum est de 15/20 à 18/20 initialement mais l’appui unipodal reste non acquis. Sa vitesse de marche a augmenté, elle passe de 0.53 m/s à 0.77 m/s et les pas sont moins trainants, elle est beaucoup plus endurante. D’autre part, Mme A. a retrouvé des stratégies d’équilibration : réactions de balancier et réactions parachutes assis et debout. Enfin, la patiente est autonome pour l’habillage et la toilette ; elle demande, néanmoins une présence pour la rassurer. Ses déplacements sont réalisés seule avec toutefois quelques troubles de l’orientation spatiale. Elle est beaucoup moins angoissée avec un score GHQ-12 de 3/12 au lieu de 10/12 initialement. La patiente semble plus positive. Son appréhension de la chute s’est réduite. 19 VIII. Discussion Une rééducation de l’équilibre et de la marche a été mise en place mais cette prise en charge n’est pas classique. En effet, la problématique de l’angoisse est présente et entrave en grande partie la rééducation. Ce facteur a été difficile à quantifier : d’abord par une échelle d’hétéro-évaluation qui ne le met pas clairement en évidence puis par une échelle d’autoévaluation qui est plus pertinente. Mais est-ce nécessaire de quantifier une émotion ? Oui, car l’angoisse s’accompagne de troubles somatiques. Face à un patient angoissé, le thérapeute doit adapter son comportement et ses techniques au cours des séances. La rééducation est une rééducation centrée sur l’équilibre de part ses exercices. Elle est basée dans un premier temps sur la recherche des réactions d’équilibration : un mode analytique qui met la patiente face à ses déséquilibres (exercice « type Perfetti » et transfert d’appui sur plan stable et instable). Ces réactions sont déficientes du fait de l’altération des noyaux gris centraux responsables en partie des ajustements posturaux anticipés.[4] Les ajustements posturaux se mettent en place afin d’établir une coordination entre la posture et le mouvement en minimisant les perturbations de l’équilibre.[17] De plus, selon J. VAILLANT, la peur de tomber et l’altération de l’équilibration semblent corrélées.[18] Lors de la prise en charge, il est travaillé les réactions d’équilibration sur un mode anticipatif. Il a été choisi de travailler sur ce mode, c’est à dire que la patiente a été prévenue du déséquilibre et donc il y a une préparation au mouvement. Cet avertissement pourrait alors minimiser l’apparition de l’angoisse. Les troubles de l’équilibre et l’anxiété sont finalement liés. Par ailleurs, une rééducation plus fonctionnelle est établie. La rééducation s’avère plus simple et génère moins d’angoisse lorsqu’elle fonctionnelle. Il peut être intéressant de s’interroger à ce sujet. L’exercice de « type Perfetti » utilisé même sur un mode anticipatif reste angoissant. La méthode Perfetti est basée sur une hypothèse perceptive que la patiente doit réaliser. Elle est amenée à s’interroger sur le geste qu’elle effectue ; ceci est encouragé par le kinésithérapeute. Selon Carlo PERFETTI, il est nécessaire d’instaurer une intéraction entre le thérapeute et le patient qui ont un but commun, celui d’avoir « une perception correcte par le patient d’une configuration tactile et kinesthésique » [19]. 20 Un exercice de « type Perfetti « est-il adapté dans cette prise en charge ? Finalement la mentalisation de ce mouvement de transfert d’appui pourrait majorer l’angoisse malgré une adaptation de la méthode par une prise de conscience du mouvement avant l’exercice. Les déficits d’équilibration ont été traités de façon analytique et fonctionnelle. La prise en charge est centrée uniquement sur les mécanismes neuronaux, alors que cette instabilité peut être aussi due à un déficit de force musculaire. Ce dernier est la conséquence d’une diminution de mobilité des membres inférieurs. En effet, des études récentes ont montré que le renforcement musculaire notamment du quadriceps, des ischio-jambiers et des fléchisseurs plantaires permet une diminution de la bradykinésie donc une augmentation de la vitesse de marche puis une amélioration de l’équilibre.[20] Ce facteur n’a pas été évalué et aucun temps de renforcement musculaire global propre des membres inférieurs n’est réalisé faute de matériel. Néanmoins l’allongement de la durée des exercices a permis un travail plus intensif des membres inférieurs. D’autre part, au vu de la difficulté des séances de rééducation avec une angoisse permanente, nous sommes devenus vigilants à notre comportement, à nos gestes, à la position de nos mains. En effet, le kinésithérapeute doit instaurer un climat de confiance de par sa qualité gestuelle mais aussi par une qualité relationnelle dans la verbalisation. [14]. Il accompagne le patient, explique, informe de l’exécution de l’exercice et de son intérêt [16]. L’écoute est primordiale, le soignant fait preuve d’attention et n’hésite pas à être valorisant. [15] Outre l’aspect comportemental qui est généralement insuffisant, comment peut-on agir pour réduire l’anxiété ? Les techniques physiques sont limitées. Le massage a eu de bons résultats dans la prise en charge de la régulation des émotions. Gilles GUETEMME s’est posé la question sur la place du kinésithérapeute dans la prise en charge des troubles anxieux. [21] De nombreuses études valident plusieurs techniques de médecine physique : définies comme « tout soin basé sur des actions sur le corps » en particulier le massage qui semble être la plus active selon le ressenti des patients. Les effets positifs du massage pourraient s’expliquer par une relation entre la peau, les muscles richement innervés et le système nerveux central. Selon une étude récente de SLIZ.D et al [22], après une séance de massage, il y a une hyperactivité des zones corticales émotionnelles et limbiques. 21 Les réactions corticales stimulent une libération de la sérotonine : neuromédiateur responsable de la régulation de l’humeur entre autre. Par ailleurs, selon FIELD.T [23], la massothérapie induit une diminution du taux de cortisol : une hormone produite normalement en situation de stress. Cette technique corporelle est bénéfique à la réduction de l’anxiété par des réactions locales et générales auxquelles sont associés des phénomènes neurologiques. Elle est aussi, un contact physique entre le patient et le kinésithérapeute qui permet de créer une relation de confiance et de sécurité. [21] En plus de cette technique, les exercices respiratoires de type ventilation abdominodiaphragmatique sont recommandés selon Michel CHICOINE [24]. Ils agissent rapidement sur l’anxiété à condition d’une pratique régulière de plusieurs semaines et permettent la gestion des crises d’anxiété. Nous avons abordé les deux techniques qui ont été utilisées lors des séances de kinésithérapie. Elles ont participé à la diminution de l’angoisse mais les effets les plus bénéfiques sont observés après les séances de sophrologie. Cette technique est rarement utilisée dans les centres de rééducation. Finalement, il aurait peut être été bon de communiquer avec le psychiatre et le psychologue pour être informé des manifestations de sa pathologie psychiatrique et des attitudes et techniques à avoir pour optimaliser la rééducation. Cet échange aurait pu permettre aussi de préparer la patiente à son retour à domicile en ayant un discours issu d’une interdisciplinarité. IX. Conclusion La rééducation à la suite d’une lésion cérébrale est très différente selon l’atteinte. Dans ce cas clinique, les déficits neurologiques entraînés étaient peu marqués initialement: un léger déficit moteur gauche, une bradykinésie et un tremblement. Malgré cela, un handicap fonctionnel était présent. Elle n’avait pas de réactions d’équilibration et une marche peu endurante. Ces troubles étaient renforcés par l’angoisse due à la psychose, ce qui a rendu la prise en charge inhabituelle. La rééducation s’est centrée sur le risque de chute et donc la diminution des troubles de l’équilibre et de la marche post lésionnels. Mme A. a retrouvé une équilibration correcte et une endurance à la déambulation. Par ailleurs, l’angoisse est restée un obstacle à la rééducation. En effet, sa persistance a mis en évidence la pauvreté des outils 22 kinésithérapiques permettant de lutter contre ce trouble émotionnel. La sophrologie est la technique qui a été la plus efficace, néanmoins elle est encore peu pratiquée même si elle commence à être reconnue. D’autre part, aucun traitement parkinsonien n’est mis en place par le neurologue car il pourrait déséquilibrer son état psychique, les signes extrapyramidaux n’invalidant pas la patiente à ce jour. Par ailleurs, la patiente a retrouvé une meilleure autonomie. La prise en charge des risques de chute a été bénéfique. Mme A. est sortie du centre de rééducation le 19/12/11 pour retourner chez elle avec sa fille en attendant une place dans un foyer logement. Son retour à domicile est accompagné toutefois du passage d’une infirmière trois fois par jour pour la prise du traitement et de deux heures d’aide humaine pour les courses et le ménage. La livraison des repas du midi est assurée tous les jours. 23 Références [1] DE PERETTI C. et al. Prévalence des accidents vasculaires cérébraux et de leurs séquelles et impact sur la vie quotidienne : apport des enquêtes déclaratives Handicap-santéménage et Handicap-santé- institution, 2008, 2009. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2012, 1.1-12. [2] CAROTA.A, DIEGUEZ.S et al. Psychopathologie des accidents vasculaires cérébraux. Psychol Neuro Psychiatr Vieil, 2005, 3, 4, 235-49. [3] Campus de neurochirurgie. Hémorragie cérébrale [en ligne]. Disponible sur (http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?article152). (Consulté le 22.02.2012). [4] FITZGERALD M.J.T, FOLAN-CURRAN.J. Neuro-anatomie clinique et neurosciences connexes. Paris : Maloine, 2003, 323p. [5] CHÉRON.G. Neurophysiologie du mouvement. Apprentissage moteur. Encycl Méd Chir. Elsevier Paris, Kinésithérapie-Médecine physique réadaptation, 26-007-B-60, 2011,10 p. [6] ALLARD.J. Maladie de Parkinson [en ligne] disponible sur (http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=maladie_parkinson_pm) consultation le 09/11/11) [7] BLETON.J-P. Maladie de parkinson: Rééducation de la symptomatologie axiale. Kinésithérapie Scientifique, 2011, 524, 13-22. [8] DOYON.J, ORBAN.P et al. Plasticité fonctionnelle du cerveau et apprentissage moteur. Médecine/ Sciences 2011, 27, 413-20. [9] MARTIN.E. Plasticité cérébrale et équilibration : proposition de protocole en massokinésithérapie pour la prévention de chutes de la personne âgée. Kinésithérapie la revue 2010, 24-29. [10] GAY.C. Les troubles bipolaires et autres troubles de l’humeur. L’Encéphale, 2008, 4, 130-137. [11] Angoisse [en ligne]. Disponible sur (http://www.definitions-de-psychologie.com). (Consulté le 02.03.2012). [12] Haute Autorité de Santé (HAS). Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie. Evaluation fonctionnelle de l’AVC. Recommandations, janvier 2006. [13] LESAGE F-X, MARTENS-RESENDE S. et al. Validation of the General Health Questionnaire (GHQ-12) to a work-related context. Open Journal of Preventive medicine, 2011, 1,2, 44-48. [14] MOUREY.F, Rééduquer la marche et la peur de chuter chez le sujet âgé : évaluation, techniques et limites. Kinésithérapie scientifique, 2008, 492, 23-24. [15] RIOUFOL. M-O. Le soignant face au patient manifestant de l’anxiété ou de la peur. KINÉSITHÉRAPIE les cahiers 2004, 35-36, 55-56. [16] PETIT.C, Les limites de la rééducation de la personne âgée : la chute. Kinésithérapie scientifique, 2005, 460, 13-19. [17] PERRIN. Ph, LESTIENNE.F. Mécanismes de l’équilibration humaine : exploration fonctionnelle application au sport et à la rééducation. Paris : Masson, 1994, 163p. [18] VAILLANT.J. Kinésithérapie et amélioration du contrôle de l’équilibre du sujet âgé : effets de traitements cognitifs, manuels et instrumentaux. Thèse de Doctorat de sciences et techniques des activités physiques et sportives. Université Grenoble 1, Grenoble, 2004, 255p. [19] PERFETTI.C, Les exercices relatifs au système fonctionnel de locomotion In : L’exercice thérapeutique cognitif pour la rééducation du patient hémiplégique. Paris, Ed.Masson, 2001, 82-118. [20] GRACIES J-M. Neurorééducation des Syndromes Parkinsoniens. Revue neurologique, 2010, 166, 196-212. [21] GUETEMME.G. Kinésithérapie et dépression. Kinésithérapie la revue 2009, 4, 18, 8586. [22] SLIZ.D, SMITH.A. et al. Neural correlates of a single-session massage treatment. Brain imaging and behavior, 2012, 6, 77-87. [23] FIELD.T, HERNANDEZ-REIF.M et al. Intern.J.Neuroscience.2005, 115, 1397-1413. [24] CHICOINE. M. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 1, janvier 2008. ANNEXES Annexe 1 : INDEX MOTEUR : motricity index ou Index de DEMEURISSE Coté Date Membre supérieur Cotation1 : Pince pouce/index Cotation 2 : Flexion coude depuis 90° Cotation 3 : Abduction épaule Membre inférieur Cotation 4 : flexion dorsale de cheville Cotation 5 : Extension de genou Cotation 6 : Flexion de hanche genou tendu Droite Gauche Droite Gauche 22/09/11 22/09/11 19/10/11 19/10/11 Score Membre supérieur (1+2+3) +1 Score Membre inférieur (4+5+6) +1 Score d’un hémicorps (Membre supérieur + membre inférieur)/2 33 33 33 26 25 33 33 33 33 26 25 33 33 33 33 25 25 25 33 33 33 25 25 25 100 100 100 84 75 79.5 100 100 100 84 75 79.5 SCORE MOTRICITÉ SCORE TESTING Cotation 1 0 : pas de mouvement 0 1 : pas de mouvement mais contraction palpable 11 2 : mouvement sans pesanteur 19 3 : mouvement contre pesanteur 22 4 : mouvement contre résistance 26 5 : normal 33 Cotations 2 à 6 0 9 14 19 25 33 Annexe 2 : Echelle de Columbia Mimique : 1 0 = Mimique normale. 1 = Visage très légèrement figé. 2 = Mimique pauvre, visage légèrement figé ; 3 = Mimique pauvre, visage modérément figé. 4 = Amimie, perte complète de l’expression, visage figé. Parole : 1 0 = Normale. 1 = légère diminution de l’expression verbale, de la diction et/ou du volume de la voix. 2 = Voix monotone, articulation défectueuse mais compréhensible. 3 = Difficilement compréhensible, articulation et voix perturbées. 4 = Inintelligible. Tremblement : 2 ( supérieur au mb sup droit) 0 = Absent. 1 = Léger et peu fréquent. 2 = Tremblement d’amplitude modérée, intermittent. 3 = Tremblement d’amplitude modérée, quasi constant. 4 = Tremblement de grande amplitude, quasi constant. Rigidité : (Mobilisation passive patient en position assise) 0 0 = Absente. 1 = Très légère, ou seulement décelable par activation controlatérale. 2 = Légère à modérée. 3 = Marquée mais amplitude totale encore facile à obtenir. 4 = Sévère, amplitude totale du mouvement obtenue difficilement. Dextérité des doigts : (On demande au malade de toucher avec la pulpe du pouce successivement chacun des autres doigts de la main. Cette épreuve est réalisée des 2 côtés) 1 (mb sup G) 2 (mb sup D) 0 = Normale. 1 = Epreuve correctement réalisée mais avec une légère lenteur. 2 = Epreuve réalisée avec lenteur et nécessitant une grande concentration. 3 = Geste très lent, nombreuses erreurs. 4 = Epreuve impossible à effectuer. :1 0 = Normale. 1 = Epreuve correctement effectuée mais avec une légère lenteur. 2 = Epreuve réalisée avec lenteur et nécessitant une grande concentration. 3 = Geste très lent, nombreuses erreurs. 4 = Epreuve impossible à effectuer. : On demande au patient d’effectuer un mouvement de flexion/extension du pied sur la jambe comme pour battre la mesure. Cotation pour chaque membre inférieur. 0 = Normale. 1 = Légèrement lente. 1 (cheville G) 2 = Lente. 2 (cheville D) 3 = Très lente. 4 = Impossible. 2 0 = Normal. 1 = Lent. 2 = Le patient doit prendre appui sur les bras ou sur le siège. 3 = Tendance à retomber en arrière, plusieurs tentatives nécessaires mais possible sans aide. 4 = Impossible sans aide. 3 0 = Normale. 1 = Légère flexion en avant, attitude à la limite de la normale. 2 = Attitude légèrement simiesque, anormale. 3 = Attitude nettement simiesque avec cyphose. 4 = Flexion en avant sévère, attitude extrêmement perturbée. En l’absence de signe de Romberg, juger la réponse après avoir provoqué un déplacement en arrière par une pression brusque sur le sternum. 0 0 = Normale. 1 = Rétropulsion mais se récupère sans aide. 2 = Absence de réponse posturale, tomberait sans l’aide de l’examinateur. 3 = Très instable, tendance à la chute spontanée lors de l’épreuve de Romberg. 4 = Position impossible sans l’aide d’un tiers. 1 0 = Marche normalement, pas réguliers, demi-tour facile. 1 = Marche lentement, à petits pas, commence à traîner les pieds mais pas de festination ni de propulsion. 2 = Marche très difficile avec festination, petits pas, blocages, propulsion nécessitant peu ou pas d’aide. 3 = Marche sévèrement perturbée nécessitant souvent de l’aide. 4 = Impossible sans aide. 1 0 = Aucune. 1 = Ralentissement minime, donnant un caractère mesuré au mouvement. 2 = Ralentissement et pauvreté des mouvements modérés, lenteur pathologique. 3 = Ralentissement modéré avec parfois hésitation de l’initiation du mouvement et arrêt au cours du mouvement. 4 = Sévère ralentissement et pauvreté du mouvement avec blocages fréquents et long retard à la mise en route. Classification de Hoehn et Yahr stade I : atteinte unilatérale avec handicap fonctionnel habituellement minime ou nulle stade II : atteinte bilatérale ou axiale, sans altération de l'équilibre stade III : apparition d'une altération de l'équilibre, mise en évidence lorsque la malade change de direction ou lorsqu'on le pousse alors qu'il se tient debout, pieds joints et yeux fermés. A ce stade, il présente une certaine gène fonctionnelle dans ses activités mais peut poursuivre son travail en fonction du type d'emploi stade IV : développement complet de la maladie qui entraîne une incapacité sévère. Le malade peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes difficultés stade V : sans assistance, le malade ne peut se déplacer qu'en fauteuil roulant ou est grabataire Annexe 3 : Test Tinetti Equilibre statique 1 Bilan initial 1 Bilan final 1.Équilibre en position assise . S’incline ou glisse sur la chaise= 0 . Stable, sûr= 1 1 2. Lever du fauteuil 5. Équilibre en position debout 6. Au cours d’une poussée (sujet debout avec les pieds rapprochés, pousser 3 fois le sternum du patient ) 7.Les yeux fermés (même position que 6) 8. Rotation 360° 9. S’asseoir 11. Longueur et hauteur du pas - Balancement du pied droit 2 2 . Instable (titube, bouge les pieds, présente un balancement accentué du tronc) = 0 . Stable mais doit utiliser un déambulateur ou une canne ou saisir d’autres objets en guise de support= 1 . Stable en l’absence d’un déambulateur, d’une canne ou d’un autre support= 2 2 2 . Instable= 0 . Stable avec un polygone de sustentation large (distance entre la partie interne des talons > 10 cm) ou utilise une canne, un déambulateur ou un autre support= 1 . Polygone de sustentation étroit sans support= 2 1 1 . Commence à tomber= 0 . Chancelle, s’agrippe, mais maintient son équilibre= 1 . Stable= 2 2 2 . Instable= 0 . Stable= 1 1 1 . Pas discontinus= 0 . Pas continus=1 1 1 . Instable (s’agrippe, chancelle) = 0 . Stable= 1 1 1 .Hésitant (tombe dans la chaise) =0 .Utilise bras ou mouvement brusque=1 . Stable mouvement régulier =2 1 2 . Hésitations ou tentatives multiples= 0 . Sans hésitations= 1 1 Incapable sans aide= 0 . Capable mais nécessite plus d’une tentative= 1 . Capable de se lever après une seule tentative= 2 2 4. Équilibre en position debout (5 premières secondes) 10. Initiation de la marche (immédiatement après l’ordre de marcher) 1 . Incapable sans aide= 0 . Capable mais utilise les bras pour s’aider= 1 . Capable sans utiliser les bras= 2 1 3. Essaie de se relever Equilibre Dynamique 1 . Le pas ne dépasse pas le pied d’appui gauche= 0 . Le pas dépasse le pied d’appui gauche= 1 1 . Le pied droit ne quitte pas complètement le plancher= 0 . Le pied droit quitte complètement le plancher=1 1 1 - Balancement du pied gauche . Le pas ne dépasse pas le pied d’appui droit= 0 . Le pas dépasse le pied d’appui droit= 1 1 1 . Le pied gauche ne quitte pas complètement le plancher= 0 . Le pied gauche quitte complètement le plancher= 1 12. Symétrie des pas . Inégalité entre la longueur des pas droits et gauches= 0 . Égalité des pas droits et gauches= 1 1 1 13. Continuité des pas 1 1 . Arrêt ou discontinuité des pas= 0 . Continuité des pas= 1 1 14. Trajectoire (estimée par rapport à un carreau de 30 cm ; observer le mouvement des pieds sur environ 3 cm de trajet) 15. Tronc . Déviation marquée= 0 . Déviation légère ou modérée ou utilise un déambulateur= 1 . Marche droit sans aide= 2 1 2 . Balancement marqué ou utilisation d’un déambulateur= 0 . Sans balancement mais avec flexion des genoux ou du dos ou élargit les bras pendant la marche= 1 . Sans balancement, sans flexion, sans utilisation des bras et sans utilisation d’un déambulateur= 2 2 2 16. Attitude pendant la . Talons séparés= 0 marche . Talons se touchant presque pendant la marche= 1 0 0 Score statique =13/16 - 15/16 Score dynamique= 10/12 -11/12=>23/28-26/28 Annexe 4: TEST MOTEUR MINIMUM (TMM) TMM initial. TMM final. DECUBITUS - Se tourne sur le côté :....................................................................................................1 - S'assied au bord de la table d'examen :......................................................................... 1 POSITION ASSISE - Equilibre assis normal (absence de rétropulsion) : ....................................................... 1 - Incline le tronc en avant :............................................................................................ 0 1 - Se lève de la table d'examen : .......................................................................................1 POSITION DEBOUT - Possible : .......................................................................................................................1 - Sans aide humaine ou matérielle : ................................................................................1 - Station bipodale yeux fermés :......................................................................................1 - Station unipodale avec appui : ...................................................................................0 0 - Equilibre statique normal (absence de rétropulsion) : ..................................................1 - Réactions d'adaptation posturale :.................................................................................1 - Réactions parachute : Membres supérieurs avant :.........................................................................0 1 Membres inférieurs avant :..........................................................................0 1 Membres inférieurs arrière :.......................................................................0 0 MARCHE - Possible : .......................................................................................................................1 - Sans aide humaine ou matérielle : ................................................................................1 - Déroulement du pied au sol : ........................................................................................1 - Absence de flexum du genou :.......................................................................................1 - Equilibre dynamique normal (absence de rétropulsion) :...............................................1 - Demi-tour harmonieux :..................................................................................................1 TOTAL = 15 /20 18/20 oui = 1 ; non = 0 La mesure d’indépendance fonctionnelle ( MIF) 7 6 5 4 3 2 1 0 Annexe 5 : Evaluation de l’anxiété GHQ12 Toutes les questions suivantes concernent votre état de santé actuel ou récent. Les 12 questions suivantes peuvent vous surprendre dans leurs formulations, mais elles font partie d'un questionnaire international étalonné et validé, le General Health Questionary dans sa version française de 12 items (GHQ12). CES DERNIERS TEMPS : 1. Avez-vous pu vous concentrer sur ce que vous faisiez ? O 1. Mieux que d'habitude. O 2. Comme d'habitude. O 3. Moins que d'habitude. O 4. Beaucoup moins que d'habitude. 7. Avez -vous pu prendre plaisir à vos activités quotidiennes ? O 1. Plutôt plus que d'habitude. O 2. Comme d'habitude. O 3. Plutôt moins que d'habitude. O 4. Beaucoup moins que d'habitude. 2. Vos soucis vous ont-ils empêché de dormir ? O 1. Pas du tout. O 2. Pas plus que d'habitude. O 3. Plutôt plus que d'habitude. O 4. Beaucoup plus que d'habitude. 8. Avez-vous pu faire face à vos problèmes ? O 1. Plutôt plus que d'habitude. O 2. Comme d'habitude. O 3. Moins capable que d'habitude. O 4. Beaucoup moins capable. 3. Avez-vous eu le sentiment de jouer un rôle utile ? O 1. Plutôt plus que d'habitude. O 2. Comme d'habitude. O 3. Moins utile que d'habitude. O 4. Beaucoup moins utile. 9. Vous êtes-vous senti malheureux, déprimé ? O 1. Pas du tout. O 2. Pas plus que d'habitude. O 3. Un peu plus que d'habitude. O 4. Beaucoup plus que d'habitude. 10. Avez-vous perdu confiance en vous ? O 1. Pas du tout. O 2. Pas plus que d'habitude. O 3. Un peu plus que d'habitude. O 4. Beaucoup plus que d'habitude. 11. Avez-vous pensé que vous ne valez rien ? O 1. Pas du tout. O 2. Pas plus que d'habitude. ---------O 3. Un peu plus que d'habitude. O 4. Beaucoup plus que d'habitude. 12. Vous êtes-vous senti relativement heureux dans l'ensemble ? O 1. Plutôt plus que d'habitude. O 2. A peu près comme d'habitude. O 3. Plutôt moins que d'habitude. O 4. Beaucoup moins que d'habitude. 4. Vous êtes vous senti capable de prendre des décisions ? O 1. Plutôt plus que d'habitude. O 2. Comme d'habitude. O 3. Plutôt moins que d'habitude. O 4. Beaucoup moins capable. 5. Vous êtes vous senti constamment sous pression ? O 1. Pas du tout. O 2. Pas plus que d'habitude. O 3. Un peu plus que d'habitude. O 4. Beaucoup plus que d'habitude. 6. Avez-vous senti que vous ne pouviez pas surmonter vos difficultés ? O 1. Pas du tout. O 2. Pas plus que d'habitude. O 3. Un peu plus que d'habitude. O 4. Beaucoup plus que d'habitude. CALCUL DES SCORES Un score supérieur ou égal à 2 correspondrait à un trouble psychiatrique Les valeurs 1 et 2 sont recodées en 0 Les valeurs 3 et 4 sont recodées en 1 SCORE initial= 10/12 SCORE final = 3/12 SHORT FES-I Nous aimerions vous poser quelques questions qui ont pour but de déterminer si vous ressentez de l’inquiétude face à la possibilité de tomber. Répondez en pensant à la manière dont vous effectuez habituellement cette activité. Si actuellement vous ne faites pas cette activité, répondez à la question en imaginant votre degré d’inquiétude SI vous réalisiez en réalité cette activité. Pour chacune des activités suivantes, mettez une croix dans la case qui correspond le plus à votre opinion et qui montre le degré d’inquiétude que vous ressentez face au fait de pouvoir tomber lors de la réalisation de cette activité. 1 2 3 4 5 6 7 Vous habiller et vous déshabiller Prendre une douche ou un bain Vous lever d’une chaise ou vous asseoir Monter ou descendre des escaliers Atteindre quelque chose au-dessus de votre tête ou par terre Descendre ou monter une pente Sortir (par ex : service religieux, réunion de famille, rencontre d’une association) Pas du Tout inquiet 1 Un peu Inquiet 2 Assez Inquiet 3 Très Inquiet 4 1� 2� 3� 4�