Prise en charge d`une patiente présentant une angoisse majeure

INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la
RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION.
54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge d’une patiente présentant une
angoisse majeure dans le cadre d’une
rééducation de l’équilibre et de la marche
Laure DAMAS
Année 2009-2012
REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Résumé
Ce travail écrit porte sur l’étude d’un cas clinique : Mme A., 66 ans a été victime d’un
accident vasculaire cérébral des noyaux gris centraux droits. Elle a un trouble bipolaire
associé. Elle est admise en centre de rééducation fonctionnelle. A onze semaines de sa lésion
cérébrale, la patiente présente un risque de chute avec des déficits de l’équilibre et de la
marche ainsi qu’une angoisse majeure. Sa prise en charge est composée de plusieurs axes :
tout d’abord, un travail des réactions d’équilibration par transfert d’appui puis un travail
fonctionnel de la marche et de l’équilibre afin de réduire le risque de chute et de retrouver une
autonomie. Par ailleurs, il est nécessaire d’adapter son attitude et ses gestes en plus des
techniques pour diminuer l’angoisse. Finalement, à la fin de la rééducation, la patiente a
retrouvé une autonomie, le risque de chute a nettement diminué avec une amélioration de
l’équilibre debout et une marche plus endurante.
Mots-clés :
- Accident vasculaire cérébral - Stroke
- Noyaux gris centraux - Basal ganglia
- Equilibration - equilibration
- Angoisse - fear

SOMMAIRE
I. Introduction .................................................................................................................................... 1
II. Rappels anatomo-pathologiques .................................................................................................... 1
II.1.L’accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux .................................... 1
II.2. L’angoisse : une manifestation du trouble bipolaire ................................................................. 4
III. Présentation de la patiente et de la pathologie ............................................................................... 5
III.1. Présentation de la patiente ..................................................................................................... 5
III.2. Anamnèse ............................................................................................................................. 5
III.3. Antécédents........................................................................................................................... 6
III.4. Traitement ............................................................................................................................. 6
III.5. Projet de la patiente ............................................................................................................... 6
IV. Évaluation initiale de Mme A ....................................................................................................... 7
IV.1. Déficits de structure............................................................................................................... 7
IV.2. Déficits de fonctions .............................................................................................................. 7
IV.2.1.Examen de la douleur ...................................................................................................... 7
IV.2.2.Examen de la motricité volontaire ................................................................................... 7
IV.2.3.Examen du syndrome Parkinsonien ................................................................................. 8
IV.3. Limitations d’activités ........................................................................................................... 8
IV.4. Restrictions de participation .................................................................................................. 9
IV.4.1.Evaluation de l’autonomie ............................................................................................... 9
IV.4.2.Evaluation de l’anxiété ...................................................................................................10
V. Bilan diagnostic masso-kinésithérapique .......................................................................................10
V.1. Diagnostic masso-kinésithérapique .........................................................................................10
V.2. Objectifs masso-kinésithérapiques ......................................................................................... 11
V.3. Moyens .................................................................................................................................12
VI. Traitement ..................................................................................................................................12
VI.1. Principes de la rééducation ...................................................................................................12
VI.2. Techniques rééducatives .......................................................................................................13
VI.2.1. Travail du transfert d’appui assis vers une réaction balancier .........................................13
VI.2.2. Travail de l’équilibre debout par un transfert d’appui ...................................................15
VI.2.3. Travail fonctionnel : un parcours de marche ..................................................................16
VI.2.4.Apprentissage du relevé du sol .......................................................................................17
VI.2.5. Massage de la région cervicale et de la ceinture scapulaire ............................................18
VI.2.6.La sophrologie ...............................................................................................................18
VII. Evaluation finale de Mme A.......................................................................................................19
VIII. Discussion ................................................................................................................................20
IX. Conclusion ..................................................................................................................................22
Références
ANNEXES

1
I. Introduction
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est un phénomène de santé grave et fréquent. En 2008, il
y a eu 105 000 hospitalisations pour AVC en France. [1] Il représente la première cause de
mortalité chez la femme et la troisième chez l’homme et est souvent responsable de séquelles
qui affectent la qualité de vie. Les AVC sont de deux types : 85% sont ischémiques et 15%
sont hémorragiques. Ces accidents entraînent une large variabilité des atteintes qui peuvent
être motrices, sensitives, cognitives. C’est une des pathologies les plus fréquentes chez le
sujet âgé. La lésion cérébrale induit couramment des troubles neuropsychiatriques mais,
généralement, les troubles émotionnels tels que l’anxiété et la dépression ont une origine
psychologique. Elles semblent moins mises en lien avec une origine neuronale. [2] D’autres
pathologies psychiatriques peuvent expliquer ses manifestations comme les psychoses dont la
plus fréquente est le trouble bipolaire. Dans ce cas, une rééducation post AVC qui,
initialement, est motrice et sensitive doit prendre en compte ces troubles associés qui freinent
la prise en charge. En plus de la prise en charge des déficits entraînés par l’accident
vasculaire, il faut adapter son comportement et ses réactions. C’est cette situation qui est
retrouvée chez la patiente présentée dans ce travail écrit. En effet, elle a été victime d’une
lésion cérébrale qui a entraîné des troubles de l’équilibre et de la marche créant un handicap
fonctionnel. D’autre part, elle est porteuse d’un trouble bipolaire se manifestant par une
angoisse. Ce facteur va faire partie intégrante de la prise en charge globale.
II. Rappels anatomo-pathologiques
II.1.L’accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux
L’hémorragie cérébrale représente 10 à 15 % des accidents vasculaires cérébraux.
Lorsqu’une hémorragie est importante, elle peut entraîner une inondation ventriculaire. Cette
hémorragie peut être secondaire à une tumeur, à une malformation artérielle ou à un
traitement anticoagulant. Sa localisation préférentielle est très souvent au niveau des noyaux
du cervelet, du tronc cérébral ou des noyaux gris centraux. [3] C’est le cas chez Mme A.: elle
a été victime d’un accident vasculaire cérébral hémorragique des noyaux gris centraux.

2
Il est nécessaire de faire un rappel sur l’anatomie et la physiologie des noyaux
gris centraux (ou ganglions de base selon les anglo-saxons). [4]
Ils sont au nombre de 4 et sont symétriques : le striatum composé du noyau caudé et
du putamen, du pallidum divisé en deux segments : médial et latéral, le noyau subthalamique,
et la substance noire (ou locus Niger). Les ganglions de base font partie d’un circuit en
boucles parallèles cortico-striato-pallido-nigro-thalamo-corticales en lien avec le cortex
cérébral moteur et le thalamus. Les neurones corticaux se projettent de façon excitatrice sur
le striatum. De cet élément, une voie directe inhibitrice se dirige vers le segment interne du
pallidum ; celui-ci inhibe le thalamus qui exerce une stimulation du cortex. La voie directe
facilite le mouvement. A l’opposé, la voie indirecte inhibe le segment externe du pallidum qui
lui-même inhibe le noyau subthalamique. Ce dernier stimule le pallidum interne inhibiteur du
thalamus. Cette seconde voie inhibe les influx thalamo-corticaux et donc le mouvement.
Néanmoins, il existe un équilibre entre ces deux voies. Il est régi par la voie nigro-
striée débutant dans la partie compacte de la substance noire du tronc cérébral. Elle est
connectée au striatum, libère la dopamine qui stimule la voie directe et inhibe la voie
indirecte via des récepteurs.
En cas d’atteinte de la voie nigro-striée, il y a une dégénérescence des neurones
dopaminergiques entraînant une baisse de la dopamine et une diminution du nombre de
récepteurs à dopamine du striatum. La voie indirecte est activée au détriment de la voie
directe.