Médicaments et insuffisance rénale

Savoir tenir compte de la fonction
renale pour prescrire
Médicaments et insuffisance rénale
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Effet toxique du médicament  insuffisance rénale aigue/aggravation d’une
insuffisance rénale préexistante.
Insuffisance rénale  diminution de l’élimination du médicament  modification PK
et PD.
Toxicité rénale des médicaments
Plusieurs mécanismes :
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diminution de la pression de perfusion rénale
interférence avec la balance HE
effet cytotoxique du médicament
réaction d’hypersensibilité
obstruction tubulaire par dépôts dans la lumière tubulaire
Diminution de la PPR
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situation à risque
o activation nécessaire du SRA pour maintenir le DFG
 sujet âgé
 hypovolémie
 IC
 Cirrhose
 Sténose des artères rénales bilatérales
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IEC, ARAII, AINS
o Modifient l’hémodynamique intra rénale
o Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
o Hémodynamique
o
o
IEC et ARAII  bloquent la VC de l’artériole afférente
AINS  lèvent la VD artériole afférente
Interférence avec la balance hydro électrolytique
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diurétiques
o hypokaliémiant
 diurétiques de l’anse, et diurétique thiazidiques
o hypovolémiant
 situation à risque = fièvre, diarrhées
 risque d’insuffisance rénale aigue fonctionnelle
risque d’insuffisance rénale aigue
o sujet normal + déshydratation/hypovolémie
 adaptation rénale
 VC intra rénale
 Réabsorption sodée (+ eau) accrue
 Na u<20mol/l
 >>>> insuffisance rénale aigue fonctionnelle
o Diurétiques + déshydratation/hypovolémie +/- situation à risque
 Adaptations rénale impossible
 Fuite sodée
 Na u > 20 mmol/l
 Pas de rétention hydro sodée
 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
 Risque de nécrose tubulaire
Effet cytotoxique direct
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Aminosides
Produits de contraste iodés (mais également pouvoir osmotique)
Chimiothérapie
Ciclosporine
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La lésion la plus fréquente est la plus typique
Toxicité tubulaire
Risque d’insuffisance rénale aigue
Réversible le plus souvent
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Nécrose tubulaire aigue
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Facteurs aggravants
o Terrain
o Situation d’hypovolémie
o Situation d’anémie
Réaction d’hypersensibilité
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Antibiotiques
o Pénicillines
o Allopurinol
o AINS
o Sulfamides
o Diurétiques thiazidiques
Rare mais typique
10% des insuffisances rénales aigue
Atteinte tubulo interstitielle
o Rash cutané
o Eosinophilie
o Eosinophilurie  très spécifique
o Leucocyturie aseptique
Obstruction tubulaire par des dépôts dans la lumière tubulaire
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Indinavir (faisait partie de la trithérapie anti VIH)
Chimiothérapie
Rare
Maintenir diurèse abondante
Toxicité des médicaments
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plusieurs mécanismes
Situation à risque
Exemple des AINS
o Toxicité par diminution de la PRR dans les situations à risque
o Réaction d’hypersensibilité quelques soit la fonction rénale
Conséquence de l’IR sur la PK
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Résorption gastrique
o Hypochlorhydrie = baisse résorption des médicaments à Pka acide
Effet du premier passage hépatique
o Diminué dans l’IR
Distribution
o Augmentation du VEC  augmentation du Vd
Elimination urinaire+++
Elimination urinaire
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Exemple des antibiotiques
o Gentamicine et tétracycline
 Elimination quasi exclusive sous forme active par le rein
o Rifampicine
 Entièrement métabolisé au niveau hépatique
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Allongement de la ½ vie d’élimination  augmentation des concentrations
plasmatiques  il faut adapter la posologie
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Pour tout médicaments à élimination urinaire, il faut se poser la question de changement
de la posologie, si IR
Adaptation de la posologie
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Adaptation de la posologie nécessaire quand :
o Le médicament est éliminé sous forme inchangée par le rein
o Des métabolites actifs ou toxiques sont éliminés par le rein
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Adaptions de la posologie en fonction
o Du degré d’insuffisance rénale évalué sur le calcul de la clairance
o Clairance UV/P, MDRD ou Cockroft
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Adaptation de la posologie de 2 façons
o Augmentation de l’intervalle entre les prises avec conservation de la dose
o Diminution de la posologie en conservant le même intervalle
ATB temps dépendant
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½ vie courte : on augmente la durée des intervalles et on est toujours dans la dose
d’efficacité.
ATB concentration dépendant
Ex des glycopeptides
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On diminue la dose de moitié chez l’insuffisant rénal, sinon on dépasse la zone
d’efficacité et on rentre dans celle de la toxicité.
Ex des aminosides
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Il faut qu’ils atteignent un pic pour avoir une efficacité
Grosse dose au début : si sujet normo rénal, élimination très rapide.
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Si IR : élimination rénale  on augmente donc l’intervalle pour éviter la toxicité, mais
on garde la dose pour conserver le pic.
Dosage de concentration chez l’IR ++++++
Adaptation de la posologie
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Avec aide du Vidal ou mieux, du GPR
Surdosage
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Le plus souvent toxicité neurologique (tremblement, convulsion, confusion…)
Avec hypoglycémiant : risque d’augmentation de l’hypoglycémie.
Avec glycophage® (metformine) : défaut d’élimination rénale, facteur de risque de
l’acidose lactique, qui est grave !
Avec les béta bloquant à élimination rénale : risque de diminution marqué de la
pression artérielle, bradycardie troubles de la conduction.
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Prévention de la toxicité des médicaments dans l’IR
identifier les situations à risques
o liés aux patients
 patient âgé
 insuffisance cardiaque
 insuffisance hépatique
 insuffisance rénale chronique  calcul de la clairance
o liées aux circonstances
 chirurgie
 hypovolémie : diarrhées
 injection d’iode
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prévenir les situations à risque
o arrêter les médicaments qui modifient l’HD intra rénale : IEC ARAII, AINS
o arrêter les médicaments pouvant conduire à une hypovolémie : diurétiques
o arrêter les médicaments pouvant s’accumuler : metformine
o hydratation suffisante +++
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adaptions de posologies dans l’IR
o selon l’évaluation de la fonction rénale
o utilisation du VIDAL, du GPR
o valable pour tous les médicaments à élimination urinaire
o dosage des concentrations plasmatiques
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IRC : risque d’aggravation + risque de surdosage
Cas clinique
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patiente de 60 ans
o HTA depuis 10 ans
o Diabète type II
o insuffisance rénale chronique débutante
o traitement LERCAN / metformine/ inipomp (protecteur gastrique)
o elle prend parfois de l’ibuprofène pour des douleurs lombaires.
Bilan biologique
o NFS normal
o kaliémie normal
o uricémie normal
o albuminémie un peu basse (mais reste dans la norme : donc pas de syndrome
néphrotique)
o clairance MDRD : 53 ml/ min : IRC modéré
o Hb glyquée 8 M (objectif <6,5 %)
o protéinurie 3g/ 24h
o pas d’hématurie
o natriurèse 180 mmol/ 24h (1g de sel = 16/17 mmol : ici trop de sel)
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principes de néphroprotection pour cette patiente ?
o Diminuer protéinurie : ARA 2 →auparavant il faut s'assurer qu'il n'y a pas de
sténose bilatérale des artères rénales via un doppler.
o surveiller l'évolution de la fonction rénale. (Quelques jours après et 1 mois après)
o diminué HB glyquée : introduire de l'insuline.
o Ibuprofène : arrêt d'en prendre.
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Elle doit bénéficier d'un scanner avec injection de produit de contraste. Quelles sont les
précautions à prendre ?
o 2 buts :
 arrêter tous ces médicaments qui peuvent aggraver l'insuffisance rénale
dans ces conditions de produits de contrastes (arrêt diurétique/
metformine).
 perfusion avec sérum salé. (pour remplir le rein). Si pas d'hospitalisation :
boire 1L de vichy avant l'examen.