Médicaments et insuffisance rénale

Médicaments et insuffisance rénale
- Effet toxique du médicament  insuffisance rénale aigue/aggravation d’une
insuffisance rénale préexistante.
- Insuffisance rénale  diminution de l’élimination du médicament  modification PK
et PD.
Toxicité rénale des médicaments
Plusieurs mécanismes :
1- diminution de la pression de perfusion rénale
2- interférence avec la balance HE
3- effet cytotoxique du médicament
4- réaction d’hypersensibilité
5- obstruction tubulaire par dépôts dans la lumière tubulaire
Diminution de la PPR
- situation à risque
o activation nécessaire du SRA pour maintenir le DFG
 sujet âgé
 hypovolémie
 IC
 Cirrhose
 Sténose des artères rénales bilatérales
- IEC, ARAII, AINS
o Modifient l’hémodynamique intra rénale
o Insuffisance rénale aigue fonctionnelle
o Hémodynamique
o IEC et ARAII  bloquent la VC de l’artériole afférente
o AINS  lèvent la VD artériole afférente

Interférence avec la balance hydro électrolytique
- diurétiques
o hypokaliémiant
 diurétiques de l’anse, et diurétique thiazidiques
o hypovolémiant
 situation à risque = fièvre, diarrhées
 risque d’insuffisance rénale aigue fonctionnelle
- risque d’insuffisance rénale aigue
o sujet normal + déshydratation/hypovolémie
 adaptation rénale
 VC intra rénale
 Réabsorption sodée (+ eau) accrue
 Na u<20mol/l
 >>>> insuffisance rénale aigue fonctionnelle
o Diurétiques + déshydratation/hypovolémie +/- situation à risque
 Adaptations rénale impossible
 Fuite sodée
 Na u > 20 mmol/l
 Pas de rétention hydro sodée
 Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
 Risque de nécrose tubulaire
Effet cytotoxique direct
- Aminosides
- Produits de contraste iodés (mais également pouvoir osmotique)
- Chimiothérapie
- Ciclosporine

- La lésion la plus fréquente est la plus typique
- Toxicité tubulaire
- Risque d’insuffisance rénale aigue
- Réversible le plus souvent
- Nécrose tubulaire aigue
- Facteurs aggravants
o Terrain
o Situation d’hypovolémie
o Situation d’anémie
Réaction d’hypersensibilité
- Antibiotiques
o Pénicillines
o Allopurinol
o AINS
o Sulfamides
o Diurétiques thiazidiques
- Rare mais typique
- 10% des insuffisances rénales aigue
- Atteinte tubulo interstitielle
o Rash cutané
o Eosinophilie
o Eosinophilurie  très spécifique
o Leucocyturie aseptique
Obstruction tubulaire par des dépôts dans la lumière tubulaire
- Indinavir (faisait partie de la trithérapie anti VIH)
- Chimiothérapie
- Rare
- Maintenir diurèse abondante

Toxicité des médicaments
- plusieurs mécanismes
- Situation à risque
- Exemple des AINS
o Toxicité par diminution de la PRR dans les situations à risque
o Réaction d’hypersensibilité quelques soit la fonction rénale
Conséquence de l’IR sur la PK
- Résorption gastrique
o Hypochlorhydrie = baisse résorption des médicaments à Pka acide
- Effet du premier passage hépatique
o Diminué dans l’IR
- Distribution
o Augmentation du VEC  augmentation du Vd
- Elimination urinaire+++
Elimination urinaire
- Exemple des antibiotiques
o Gentamicine et tétracycline
 Elimination quasi exclusive sous forme active par le rein
o Rifampicine
 Entièrement métabolisé au niveau hépatique
- Allongement de la ½ vie d’élimination  augmentation des concentrations
plasmatiques  il faut adapter la posologie