UE4 Uro-Nephro Pr Schouman Claeys Le 19/12/12 de 10h30 à 12h30 RT : Claire BALLOUÉ RL : Rudy OKRAGLA Sémiologie radiologique Cours 23 Produits de contraste PLAN Partie 1 : Produits de contraste (PC) I) Catégories de produits de contraste II) Eléments de risque III) Bonnes pratiques basique : Règles communes, Jeûne et extravasation IV) Produits de contraste iodés (PCI) A) Fréquence et sévérité des réactions B) Catégories de réactions, facteurs de risque patient, et contreindications C) Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation D) En pratique V) Produits de contraste gadolinés I) Catégories de produits de contraste A condition que le bénéfice soit supérieur au risque, on utilisera des produits de contraste pour rehausser certaines anomalies dans les organes. • Classification • Aux rayons X (scanner), on utilise des Produits de Contraste Iodés (PCI). Il existe différentes classes de PCI : Les PBO (produits de basse osmolalité) sont les plus utilisés. Ce sont des produits qui peuvent être ioniques ou non-ioniques, mais les non-ioniques sont majoritairement utilisés. • En IRM, ce sont essentiellement des chélats de gadolinium qui sont utilisés : On distingue plusieurs type de chélats de structure et de stabilité variable, qui peuvent être linéaires, linéaires substitués ou encore macrolytiques. Les chélats macrocycliques sont les plus utilisés en France • Effets en imagerie En imagerie par rayons X, le rehaussement induit par les les PCI est parallèle à la quantité de produit utilisé. En IRM, avec les chélats de gadolinium, le rehaussement est étudié en T1. Celui-ci n’est pas parallèle à la quantité de produit utilisé. Il augmente jusqu’à atteindre un plateau, puis chute à concentration élevée. II) Eléments de risques LE PDC Le Patient La voie d’administration Le geste • Quelque soit le produit de contraste, il est confronté au risque allergique. Les risques rénaux et cardio-vasculaires sont plus spécifiques à certaines catégories de PdC. • • • Le risque varie en fonction de : -La molécule (structures, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilités) -la dose Une injection intraartérielle comporte plus de risques de complications qu’une voie intraveineuse ou même intracavitaire. • Egalement un facteur de risque en lui-même III) Bonnes pratiques basiques Règles communes : - - - Il faut bien évidemment vérifier la pertinence de l’indication à la fois de l’examen et de l’injection avant toute investigation : « la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie également» On regroupe les examens avec injection qui peuvent se faire en un temps, en laissant un intervalle entre deux injections pour laisser le temps de l’élimination du PDC. On recherche également les facteurs de risque et contre-indications. Le choix du produit (type, dose, voie d’administration) doit être adapté à l’examen, et au patient (poids et facteurs de risque). Le patient doit être informé et assurer un consentement concernant : →Les risques encourus →Les risques inhérents à un refus d’examen →Le déroulement de l’examen Il faut également être apte à identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge. Rq : Le jeûne n’est pas recommandé avant une injection de produit de contraste en imagerie, c’est une pratique à abandonner ! L’extravasation : C’est un risque général à toute injection. Elle représente 0,03% - 1,3% des patients, soit en pratique 1 à 2/1000 patients. Les facteurs de risque d’une extravasation sont l’emploi d’une veine fragile ou d’une veine périphérique (par exemple de la main ou du pied), l’utilisation d’injecteur, les produits à haute osmolalité (PHO). Ci-contre : une extravasation importante au niveau du bras droit Un examen clinique immédiat doit être effectué lors d’une extravasation et il faut contrôler qu’il n’y a pas de syndrome de loges. Le traitement se fait par aspiration, ainsi qu’une surélévation membre et la pose de glace. Les séquelles sont rarissimes. du Parfois ces extravasations peuvent avoir des conséquences gravissimes ; exemple ci-contre lors d’une utilisation de produit à haute osmolalité (peu utilisés). IV) Produits de contraste iodés A) Réactions : fréquence et sévérité Les réactions minimes concernent 1 patient sur 100. Elles ne nécessitent pas de traitement. Des réactions modérées peuvent survenir avec une incidence de 1/1000. Mais la résolution des symptômes est relativement rapide et nécessite seulement une surveillance attentive et/ou un traitement ambulatoire. Cependant, des accidents rares (<1/1 000 à 1/10 000) peuvent entrainer des réactions graves qui mettent en jeu le pronostic vital, le décès survenant dans moins de 1 cas sur 100 000. B) Catégories de réactions au PCI Lors d’une injection de PCI, le patient peut ressentir une sensation de chaleur (dû à la vasodilatation), ou encore un goût désagréable dans la bouche. Ces symptômes sont normaux et attendus. Cependant, des réactions beaucoup plus inattendues peuvent survenir, il faut donc les prévenir : Les réactions d’hypersensibilité +++ Concernent aussi bien les PCI que les PDC gadolinés. La charge osmotique La charge osmotique apportée par le PDC injecté entraine un volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml Cela peut déclencher sur un terrain fragile une insuffisance cardiaque qui peut se manifester par un œdème aigu du poumon. Les effets propres à certains PCI -Rein : insuffisance rénale +++ -Cœur : troubles du rythme (injection intra-artérielle) -Coagulation : effet anticoagulant (injection intraartérielle) -Thyroïde C) Les réactions d’hypersensibilité Elles peuvent être sévères. Elles s’observent avec tout type de produit de contraste (iodés et gadolinés) et il n’y a pas d'effet dose, contrairement à la charge osmotique ou les réactions sur le rein. Les réactions immédiates surviennent dans les 30 mn, elles peuvent être du domaine de l’allergie, voire de l’anaphylaxie dans les formes graves (réactions médiées par les IgE). Il y a également des réactions d’histaminolibération non spécifique qui peuvent au départ donner des symptômes similaires aux réactions allergiques. Les réactions plus tardives sont cutanées, elles surviennent dans les 24-48h et sont médiées par les lymphocytes T. Facteurs de risque : Le facteur de risque à rechercher pour une réaction allergique est un (ou des) antécédent(s) de réaction après injection de PDC ++ Mais tout patient doit être considéré comme potentiellement à risque concernant les réactions allergiques ! Les facteurs de risque pour l’histamino-libération non-spécifique sont l’asthme ou un terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…) Manifestations de l’hypersensibilité immédiate Classification de Ring et Messmer : GRADE I II III SYMPTOMES Signes cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, avec ou sans angioedème Atteinte multi viscérale modérée : signes cutanéo-muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux, dyspnée ± signes digestifs Atteinte mono ou multiviscérale sévère : Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes digestifs Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absent ou n’apparaitre qu’au moment de la restauration hémodynamique. Arrêt cardiaque IV Allergie Symptômes : ANGIOEDEME URTICAIRE ERYTHEME Si allergie il y a, des tests cutanés dans une consultation d’allergologie spécialisée sont effectués pour vérifier si le patient est bien allergique au PDC. L’agent responsable peut être la molécule de produit de contraste mais PAS l’iode. Attention : Un patient allergique à un produit peut l’être aussi à d’autres dans la même famille (possibles réactions croisées). D) Insuffisance rénale post-PDC Survient après injection de produits de contraste iodés (scanner, angiographie). C’est la 3ème cause d’insuffisance rénale acquise pendant l’hospitalisation. Son diagnostic est souvent retardé. Facteurs de risque : • La déshydratation +++ • Une insuffisance rénale pré-existante : Estimation du DFG d’après la créatininémie par la formule MDRD, le seuil à considérer est : DFG < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse +++++ • Une hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension • Un traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS • Myélome, répétition des doses, dose élevée E) Facteurs de risque cardio-vasculaire - Une insuffisance cardiaque mal compensée Une hypertension artérielle sévère Un angor instable, infarctus récent Un âge extrême : < 1 an, patient très âgé F) Utilisation des PDC : Points pratiques Allergie Devant une réaction potentiellement allergique, il faut distinguer une allergie vraie d’une histaminolibération non-spécifique en s’appuyant sur : - La description clinique Les dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet La caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR) Si le patient a ou prétend avoir des antécédents de réaction potentiellement allergique, il faut si possible effectuer un examen de substitution sans PCI. A défaut et si l’examen est incontournable, on essaie de changer de PDC, mais très souvent le produit antérieurement utilisé est souvent non identifié. Sinon, on peut effectuer des tests cutanés pour cibler la molécule allergogène. Rq : La prémédication ne prévient pas les réactions graves, elle n’est pas donc pas réellement utile, sauf pour diminuer les petites réactions d’hypersensibilité spécifiques. Insuffisance rénale Dépistage Le dépistage passe bien sûr par l’interrogatoire. On effectue également un 1er dosage de la créatininémie chez les patients qui présentent un facteur de risque rénal, dont le diabète compliqué d’insuffisance rénale, et chez les patients hospitalisés. Un 2e dosage est effectué 48-72h après si le patient présentait un facteur de risque rénal, si il est traité par des biguanides ou si le 1er dosage s’est avéré anormal. Les biguanides sont des anti-diabétique oraux. Ceux-ci seront stoppés pendant l’injection et seront repris après vérification de la non-détérioration de la fonction rénale car ils comportent un risque d’acidose lactique. Attitude selon la créatininémie DFG < 45ml/mn en IV (mais >30ml/mn) On recherche un examen de substitution Vigilance sur : La qualité de l’hydratation La dose Le produit utilisé (pas de PHO) DFG <30ml/mn Examen de substitution +++ Avis spécialisé Prévention La prévention se fait via l’assurance d’une bonne hydratation : Il faut donc que le patient boit abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication. Et les déshydratations doivent être corrigées avec des perfusions de sérum salé : NaCl à 0,9% : 1ml/Kg/h 12h avant et après Ou 2L la veille et le jour de l’examen, dont 1L min de Vichy NB : à adapter selon la fonction cardiaque Bicarbonate de sodium 3ml/kg/h 1h avant puis 1ml/kg/h pendant 6h Traitements en cours : - Biguanides (metformine) Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex Il y a un risque d'acidose lactique si l’insuffisance rénale est secondaire à l’injection, mais le phénomène est méconnu, ainsi, par précaution il est nécessaire d’arrêter le traitement le jour de l’examen. Il sera repris après stabilisation de la créatininémie. - Médicaments à potentiel néphrotoxiqueµ Les interrompre si possible - β bloquants Ne pas interrompre, mais à signaler V) Produits de contraste gadolinés L’allergie est exactement la même que pour les PCI. L’insuffisance rénale ne concerne pas les doses usuelles en IRM. Une autre réaction est la fibrose néphrogénique systémique (FNS) : Elle entraîne une fibrose étendue des tissus, imputable à un relargage de gadolinium libre. Elle peut notamment survenir si il y avait insuffisance rénale préalable (classe 4 ou 5 : DFG ≤ 30 ml /mn). Le risque est lié à la catégorie de chélat utilisé : produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5 VI) Lors d’une réaction après injection Il y a coresponsabilité du demandeur et du radiologue. Il faut absolument savoir identifier précocement la réaction, dont la nécessité de deux personnes dont le médecin à proximité. Il faut que la qualité de la prise en charge soit optimum et que les intervenants soient formés.