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FORMULAIRE DE DIRECTIVES ANTICIPEES
On vous propose de rédiger des directives anticipées car la loi vous permet par avance de faire
connaître vos désirs quant aux questions relatives à la fin de vie, en particulier sur la question
d’arrêt ou la limitation des traitements, prévoyant ainsi l’hypothèse ou vous ne seriez pas à ce
moment là en capacité d’exprimer votre volonté. Ces directives sont révocables à tout moment :
vous pouvez donc modifier, quand vous le souhaitez, totalement ou partiellement le contenu de vos
directives. Si vous avez rédigé des directives, le médecin doit en tenir compte et leur contenu prévaut
sur tout autre avis non médical. Toutefois le médecin reste libre d’apprécier les conditions dans
lesquelles il convient d’appliquer les orientations que vous aurez exprimées, compte tenu de la
situation concrète et de l’évolution des connaissances médicales.


Les conditions pour que mes directives anticipées soient prises en compte :
- Vous ne pouvez rédiger des directives anticipées que si vous êtes majeur.
- Vous devez être en état d’exprimer votre volonté libre et éclairée au moment de la
rédaction.
- Vous devez écrire vous-même vos directives anticipées. Elles doivent être datées,
signées et préciser vos non-prénom, nom de jeune fille, date et lieu de naissance. Si
vous ne pouvez pas écrire et signer vous-même vos directives, vous pouvez faire appel à
deux témoins qui attesteront que le document exprime bien votre volonté libre et
éclairée. Ils indiqueront leur nom et qualité et leur attestation sera jointe aux directives.
- Il faut que vos directives aient été rédigées depuis au moins 3 ans avant la date à partir
de l’laquelle vous ne serez plus en état d’exprimer votre volonté.
- Vous devez donc les renouveler tous les 3 ans.
- Vous pouvez les révoquer à tout moment : les modifier partiellement ou totalement ou
les annuler.
Les modalités de conservation doivent satisfaire à un impératif évident : l’accessibilité.
- Le mieux en cas d’hospitalisation et de confier vos directives anticipées au médecin qui
vous prend en charge et elles seront conservées dans votre dossier médical.
- Vous pouvez aussi les conserver vous-même ou les confier à la personne de votre choix ;
vous devrez alors nous indiquer précisément ses coordonnées ci-contre.
READACTION DE MES DIRECTIVES ANTICPEES EN APPLICATION DE LA LOI DU 22 AVRIL 2005
RELATIVE AUX DROITS DE SLADAKES ET A LA FIN DE VIE (LOI LEONETTI)
(Article L.1111-4, L.4127.1 du code de la SP)
Le jour où je ne pourrai plus prendre une décision moi-même et/ou que je serai hors d’état
d’exprimer ma volonté je soussigné(e)
Monsieur, Madame ……………………………………………………………………………………………………………………
né(e) le ...../…../………. à ……………………………………………………………………………………………………………..
demande après mure réflexion et en pleine possession de mes facultés que soient respectées les
dispositions suivantes :
-
Signature du patient :
Date : …../…../……….
À …………………………..
Je souhaite que ce document soit conservé : (rayer la mention inutile)
 Dans mon dossier médical
 Par moi-même
 Par mon médecin traitant ou une personne de mon choix
Nom Prénom
Date et lieu de naissance
Téléphone
Date et signature
(rayer la mention inutile)
 Je décide de proroger mes directives anticipées pour une durée de 3 ans
 Je décide de révoquer mes directives anticipées partiellement ou totalement
Signature du patient :
Date :…../…../……….
A ………………………….
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