Souffle cardiaque chez l`enfant MOSTA

Dr M KACIMI
GCP
CENTRE DE PEDIATRIE
INTRODUCTION
INTRODUCTION
 Il s’agit d’un « bruit inhabituel » entendu à
l’auscultation
 C’est une traduction acoustique d’un flux sanguin
anormal
La découverte d’un
souffle cardiaque chez
un enfant
anxiété chez
les parents
Stresse chez
les
médecins
demande de
consultation
cardiopédiatriq
ue
SOUFFLE CARDIAQUE
1.
Situation fréquente:
 80 % des Nnés ou prématurés.
 > 1/3 des nourrissons et enfants.
PRÉVALENCE DES SOUFFLES
INNOCENTS
50% chez les enfants
asymptomatiques scolarisés
De 1 à 14ans
La prévalence des
cardiopathies
congénitales à la
naissance est d’environ 1%
et
environ 95% des cardiopathies
congénitales sont diagnostiquées
avant l’âge de 4 ans
la probabilité de découvrir une malformation
cardiaque après cet âge est environ de 1 pour
2000 enfant
PRÉVALENCE DES SOUFFLES INNOCENTS
 Peut atteindre dans certaines circonstances
plus de 80 % des enfants.
Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur?
J Am Med Assoc 1997
Pourquoi les souffles innocents chez les enfants sont
plus fréquents par rapport aux adultes?
LES SOUFFLES INNOCENTS
Vitesse du sang
calibre des
gros vaisseaux
SOUFFLE CARDIAQUE
Le cœur de l’enfant normal souffle !
SOUFFLES ORGANIQUES
 certaines malformations cardiaques échappent à un diagnostic précoce
et sont découvertes plus tard fortuitement ou en raison de
l’apparition d’un souffle ou de symptômes fonctionnels :
Souffle organique
cardiopathie
Cardiopathies congénitales
Cardiopathies acquises
SOUFFLES ORGANIQUES
Les atteintes valvulaires acquises
après infection streptococcique
CMD
Épanchement
péricardique
 Rappel:
 CC = malformations congénitales les plus fréquentes.
 1 enfant /100 naît avec une cardiopathie congénitale (CC) [1]
[1] Bourdial et al. Congenital heart defects in La Réunion Island: a 6-year survey within a EUROCAT-affiliated congenital anomalies
registry. Cardiol Young. 2012
 Pathologie lourde:
 1/3 des patients aura besoin d’un traitement par cathétérisme
interventionnel ou chirurgie cardiaque
 au moins 1/3 de ceux-ci aura besoin de nouvelles interventions lourdes
à l'âge adulte.
 = volume d’activité de 4000 interventions chirurgicales / an, et autant
de cathétérismes cardiaques thérapeutiques
 bons résultats  un très haut niveau d'exigence et d'expérience,
 une forte activité.
Souffle innocent ou organique ?
Souffle innocent ou organique ?
pas toujours aise !

Expérience limitée de l’auscultation
des cardiopathies de l’enfant:
 Diagnostic fiable ?
 Capacité a différencier les souffles ?
Mangione S, Neiman LZ. Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees: a comparison of
diagnostic proficiency. JAMA 1997
DECOUVERTE D’UN SOUFFLE
Source d’inquiétude pour les parents:
pensent que:
 leur enfant aura besoin de prendre des médicaments,
 qu’il risque de restreindre ses activités sportives,
 d’être opéré du cœur ou bien de mourir prématurément
DECOUVERTE D’UN SOUFFLE
Source d’inquiétude pour les parents:
VERSUS
l’image est rassurante alors que
les informations issues du stéthoscope sont subjectives
Souffle innocent ou organique ?
Situation d’incertitude:
 Avis cardiologique
 Examens complémentaires
Souffle innocent ou organique ?
situation d’incertitude:
 l’échocardiographie =
 Facile a réaliser
 Fiable
 Sans danger
PROBLEMATIQUE
 Stratégie diagnostique inappropriée:
 Couteuse
 surcharge de travail pour
les équipes cardio-pédiatriques
Diagnostic d’un souffle innocent
En cardiologie pédiatrique, comme dans
toute autre discipline, l'acte technique
ne saurait remplacer la réflexion et
la démarche intellectuelle
DEMARCHE CLINIQUE
 INTERROGATOIRE
 EXAMEN GENERAL
 EXAMEN CARDIAQUE
 EXAMEN VEINEUX
 EXAMEN ARTERIEL
L’art de la médecine
C’EST D’ECOUTER et de FAIRE LA SYNTHESE
L’interrogatoire
« Le médecin qui
ne peut se livrer à un bon
interrogatoire et le patient qui ne peut en
fournir les éléments courent un péril
commun : celui de donner, ou de recevoir,
une mauvaise thérapeutique »
(P.D. White, 1955).
L’interrogatoire
«méthodique»
 Antécédents anté et néonataux
antécédents familiaux,
Le déroulement de la grossesse, de
l’accouchement
les événements pathologiques survenus chez
l’enfant
Recherche des signes
fonctionnels
la recherche de symptômes fonctionnels:
L’interrogatoire
Remarquer
 le risque familial est rarement mis en jeu
chez les apparentés collatéraux (de même
génération)
 mais la vigilance s’impose quant à la
possible atteinte des descendants
L’interrogatoire
Remarquer
Prématuré n’est pas plus à risque de cardiopathie
qu’une naissance à terme
des accès de cyanose dans les premiers jours de vie
au cours des cris peuvent correspondre à un shunt
droite-gauche transitoire par le foramen ovale du
fait des résistances pulmonaires élevées

Rossignol AM et Durand C. Normalité de l’examen clinique, électrocardiographique et
radiologique du petit enfant et de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-940-A-30, Pédiatrie, 4-070-A-01, 2003, 15
p.
EXAMEN GENERAL
AUSCULTATION CARDIAQUE
- Conditions de l’examen:
* Pièce silencieuse, patient bien installé, torse nu
AUSCULTATION CARDIAQUE
- Conditions de l’examen:
AUSCULTATION CARDIAQUE
- Conditions de l’examen:
Il faut s’aider des parents pour rassurer
l’enfant.
Examen général
Retentissement pondéral
Observé surtout au cours des cardiopathies shunt
gauche droite
Avec hyperdébit
Examen général
Coloration
Un enfant doit être rose
cyanose s’apprécie au niveau des muqueuses, donc
des lèvres et des ongles
(sensibilité 76,5 %, IC 95 % : 67,7-83,5)
Question
La question n’est pas « pourquoi faut-il introduire le
dépistage par oxymètre de pouls ? », mais plutôt
« pourquoi ne pas diffuser plus largement cette technique
de dépistage ? »
Editorial. A new milestone in the history of congenital heart disease. Lancet
2012;379:2401
Examen général
Le morphotype
Examen général
 Le morphotype
Anomalies cytogéniques
Examen général
Morphotype
- T21 syndrome de Down
10 % des enfants pris en charge en cardiologie ont une
T21
Examen général
 On observe essentiellement
CAV,
 CIV, CIA, PCA
 T4F
 Les cardiopathies dégénératives
intéressant surtout les valves mitrale
et aortique

Examen général
 Morphoype
 Syndrome de Turner
 affectant 1/2 500 nouveaunés de sexe féminin.
Il associe de manière quasi constante
 un retard statural
 une insuffisance ovarienne avec infertilité
Petite taille
Limite des cheveux basse
Thorax en bouclier
Mamelons
écartés
Facies
caractéristique
Plis cutanés, cou
court
cardiopathies
Poitrine peu ou pas
développée
Atteinte osseuse
Atteinte rénale
Insuffisance
ovarienne
Taches brunes
(naevi)
Risque infectieux
aménorrhées
Examen général
 syndrome de Turner 45X0
 Les cardiopathies concernent essentiellement
la voie gauche allant de la bicuspidie
aortique en passant par la coarctation
aortique à une hypoplasie du cœur gauche
 La recherche d’une monosomie est envisagée
dans les cardiopathies obstructives du cœur
gauche
Examen général
 syndrome de Turner 45X0
Une HTA et une dilatation de l’aorte
ascendante exposant au risque de
dissection aortique à l’age adulte
justifiant une surveillance clinique et
échocardiographique à vie
Examen général
 T13 ou syndrome de patau
Présence de cardiopathie dans 80% des cas
Essenciellement:
 CIV+++
 cardiopathies conotroncales,
 Dysplasies poly valvulaires,
 VDD, et malposition vasculaires
Examen général
 T18 ou syndrome d’edwards
 Cardiopathies obsérvées dans 75% des cas,
essenciellement:
 CIV, CAV,
 T4F
 CMD,
 Fibrose myocardique
Examen général
 Morphotype
Syndromes microdélétionnels
Examen général






Syndrome de Willams et Beuren
Racine du nez aplatie avec extrémité bulbeuse
Grande bouche avec lèvre inférieure large et éversée
Joues pleines
Épicanthus
Œdème périorbitaire
Iris stellaire
Syndrome de Willams et Beuren
 Cardiopathies présentes dans 75% des cas:
 Sténose supra valvulaire aortique (évolutive avec l’age)
 Sténose des branches de l’artère pulmonaire (régressives
avec l’age)
 Risque d’HTA rénovasculaires sur sténose des artères
rénales
Examen général
 Morphotype
Syndromes mendéliens
Examen général
Syndrome de Noonan
 Associe
 Dysmorphie faciale caractéristique,
 Retard statural
 Léger retard aux acquisitions intellectuelles
 cardiopathie
Front large
Tempes étroites
Oreilles
ovalaires bas
implantées à
pavillon
épais
Le pterygium
colli
Hypertélorisme
Fente palpébrale
antimangoloîde
epicanthus
Nez court, racine déprimée,
pointe bombante
Lèvre supérieure
pleine à sommet large
microretrgnatis
me
Œdème des
mains et des
pieds
Examen général
Syndrome de Noonan
 La cardiopathie est présente dans 80% des
cas
 Principalement les sténoses pulmonaires
 Mais aussi: CMH, CIA, CAV, PCA, coar Ao
Examen général
Syndrome de Marfan
Examen général
Syndrome de Marfan
 Les anomalies cardiaques intéressent surtout
l’aorte ascendante qui est dilatée
 Anomalies de la valve mitrale: prolapsus avec
fuite mitrale
 Valve tricuspide fuyante
 Anévrisme de l'artère pulmonaire
Examen général
 Syndrome d’ Holt-Oram
 Atteinte cardiosquelettique rare 1/100000
 TAD
 Associe
 Atteinte des membres supérieurs au segment radial
 BAV 1°
 Cardiopathie congénitale essenciellement la CIA
Examen général
 Syndrome d’Alagille
 Les cardiopathies habituellement rencontrées
sont des sténoses multiples des branches
pulmonaires
 Mais aussi CIV, CIA
 Association a des anomalies de la valve aortique
Syndrome d’Alagille
Examen général
Autres motrphotypes
Le syndrome LEOPARD
Examen général
 Le syndrome de Di George (Syndrome
velocardiofacial)
 Associe
 une dysmorphie faciale plus ou moins marquée,
 une cardiopathie (atteinte des gros vaisseaux du cœur),
 une endocrinopathie avec hypoparathyroïdie et
hypocalcémie,
 pour certains patients un déficit immunitaire causé par
une hypoplasie du thymus
22q11.2 Deletion Syndrome
Syndrome de Di George
Examen général
 Peau et muqueuses
 Coloration:
 pâleur (anémie, bas débit)
 cyanose
 ictère ou sub-ictère (foie cardiaque)
Examen général
Hémorragies sous-unguéales
linéaires
Lésions des
endocardites
Nodule d’Osler
Pétéchies
Taches de
Janeway
Examen général
Thorax
déformation



dos plat,
Pectus excavatum
Thorax bombant
le rythme respiratoire
Cicatrices
les signes de détresse respiratoire
Qualité de la respiration
Examen général
 Hippocratisme digital
Examen général
 Signes de stase périphérique
 Œdèmes
 Foie
 reins
 TDJ
Examen général
Oedèmes
 Topographie:
 Généralisé
 Localisé:
 Aspect après compression par le doigt
Examen général
 Foie:
Hépatomégalie douloureuse dans l’insuffisance
cardiaque
Reflux hépato-jugulaire
 Splénomégalie:
rare dans l’insuffisance cardiaque, + fréquente dans
l’endocardite
Examen général
 Rein
Important chez l’enfant hypertendu: recherche de gros
reins
Examen cardiaque
L’examen cardiaque
Inspection du thorax
L’examen cardiaque
Palpation du thorax
 Localisation du «choc de pointe»
 Synchrone du pouls
 Palpation du thorax (transmissions des
«vibrations vocales»)
L’examen cardiaque
L’auscultation cardiaque
Pièce silencieuse, patient bien installé, torse nu
Stéthoscope biauriculaire de bonne qualité
Patient en DD, puis latéral gauche,
puis debout, penché en avant
Respiration calme, panée
Moduler la pression sur le pavillon
LE STÉTHOSCOPE
l'emblème du médecin…
LE SON & L'ACOUSTIQUE
écouter à travers les murs !
Recherchez le point où le son sera le plus
clair.
Posez le bord du verre contre le mur.
LE SON & L'ACOUSTIQUE
Laennec qui pratique à l'hôpital Necker une auscultation
"immédiate" d'un patient.
l'oeuvre de Theobald Chartan est à la Sorbonne
L'illustration de droite représente Laennec examinant un jeune
garçon par auscultation "médiate".
Peinture de Robert A. Thom de 1960.
LE STÉTHOSCOPE
Dr René-Théophile-Hyacinthe Laennec
l'inventeur du stéthoscope en 1816
HÔPITAL NECKER
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope:
στῆθος, stễthos (« poitrine »)
et σκοπέω, skopéô (« observer ») .
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope "binaural" ou biauriculaire
1850
Le stéthoscope de Sir William Osler
Stéthoscope de Cammann
1852
LE STÉTHOSCOPE
Stéthoscope Littmann
LE STÉTHOSCOPE
NEWS 2016
Foyers d’auscultation cardiaque
F sus xiphoïdien
F sous clavier
F d’Erb
L’examen cardiaque
L’auscultation cardiaque
Les bruits du coeur
L’examen cardiaque
L’auscultation normale
Les bruits du coeur
Le premier bruit (B1)
est du à la fermeture des valves auriculoventriculaires
s’entend surtout à la pointe
marque le début de la systole
ventriculaire
L’examen cardiaque
 L’auscultation normale
Les bruits du coeur
Le second bruit (B2)
est du surtout à la fermeture des
sigmoides aortiques et pulmonaires.
s’entend surtout à la base. marque le
début de la diastole ventriculaire
L’examen cardiaque
 L’auscultation normale
Les bruits du coeur
Le B1 et le B2 sont séparés par 2 silences:
entre B1 et B2 : petit silence correspondant à la
systole
entre B2 et le B1 : grand silence correspondant
à la diastole
L’examen cardiaque
Bruits surajoutés
Le bruit de galop
traduit une insuffisance ventriculaire gauche
ou droite.
Le bruit de galop intercalé entre B2 et B1
donne un rythme à 3 temps caractéristique
L’examen cardiaque
bruits surajoutés
Dédoublement du B2
 Entendu dans les cas de surcharge des
cavités droites (CIA avec HTAP)
L’examen cardiaque
Bruits surajoutés
B3
Présent chez 1/3 des sujets < 16 ans
B4
Toujours pathologique
FREQUENCE CARDIAQUE
Courbe des percentiles de la
FC selon l’âge, chez l’enfant de
11 jours à 16 ans.
(d’après Rijnbeek)
Le souffle cardiaque
Caractéristiques du souffle
Présence d’un souffle
Le siège
Timbre
intensité
Irradiation
Le temp
Caractéristiques du souffle
Exemple
Souffle systolique, 2/6, râpeux, au foyer mitral, irradiant
au bord gauche du sternum
L’examen cardiaque
 chronologie et durée :
 proto(systolique ou diastolique): début (de la
systole ou de la diastole)
 méso(systolique ou diastolique): milieu (de la
systole ou de la diastole)
 télé (systolique ou diastolique): fin (de la systole ou
de la diastole)
 holo(systolique ou diastolique): du début à la fin
(de la systole ou de la diastole)
L’examen cardiaque
Intensité cotée sur une échelle arbitrairede 1 à 6
 1: faible intensité, audible sur un pavillon de
stéthoscope
 2 et 3: moyenne intensité, audible à faible distance
du foyer maximum
 4 et 5: forte intensité, audible à distance du foyer
maximum
 6: très intense, audible à distance de la paroi
thoracique (pavillon sans contact avec la paroi)
L’examen cardiaque
Timbre
Rend compte des différentes harmoniques des
souffles et des roulements.
 Les souffles :doux, en «jet de vapeur»:
 doux, humé, aspiratif, lointain
 rude, rapeux:
 les roulements ont un timbre de basse fréquence
L’examen cardiaque
Les frottements
 Bruit surajouté, déterminé par le frottement, à
chaque battement cardiaque, des feuillets
péricardiques inflammatoires
 Soit unique, mésosystolique ou
mésodiastolique
 Soit double, systolodiastolique, réalisant un
bruit de va et vient
les 7 S:
Critères clés du souffle fonctionnel de Still
Systolic
souffle limité à la systole
Short duration
souffle couvrant la première moitié de la systole
Small
souffle localisé à une petite aire d’auscultation
Soft
souffle discret de faible intensité grade 1–3/6
Sweet
souffle de timbre doux ni râpeux ni rude
Single
souffle isole´ sans anomalie des bruits du cœur, ni click
Sensitive
souffle modifié par la respiration ou la position de l’enfant
SOUFFLE CARDIAQUE
Oui mais…
un souffle cardiaque isole chez un enfant
asymptomatique peut être le seul signe d’une:
MALFORMATION CARDIAQUE sérieuse.
Pas de souffle pas de cardiopathie?!
PAS DE SOUFFLE = PAS DE CARDIOPATHIE ?!
PAS DE SOUFFLE = PAS DE CARDIOPATHIE ?!
TIN MAN SYNDROME
PAS DE SOUFFLE = PAS DE CARDIOPATHIE ?!
Diagnostic des souffles innocents
LES CRITÈRES CLINIQUES
Distinction correcte entre les souffles innocents et organiques avec
une sensibilité de 90 à 96 %, et une spécificité de 88 à 96 %
Diagnostic des souffles innocents
Chez l’enfant
Chez le nourrisson
Chez le NNé
Diagnostic des souffles innocents
CHEZ LES ENFANTS > 2 ans:
critère majeur, objectif et facile à mettre en évidence:
 la disparition du souffle en position debout au repos
Diagnostic des souffles innocents
la prévalence des souffles chez les
enfants auscultés en position debout
était seulement de 15,9 %
McLaren MJ, Lachman AS, Pocok WA, et al. Innocent murmurs
and third heart sounds in black school children. Br Heart J 1980.
Diagnostic des souffles innocents
Position debout au repos chez les enfants > 2 ans.
60 % des souffles fonctionnels
avec cœur normal ne sont plus
entendus en position debout.
L’examen veineux
L’examen veineux
 Veineux Bilatéral, comparatif, en
position dorsale et en position debout
 Signes de phlébite ?
 Reflux hépato-jugulaire ?
 TDJ?
L’examen artériel
 L’examen artériel
L’inspection
 Normalement, les artères superficielles
sont peu ou pas visibles
L’examen artériel
Palpation
 Temps capital de l’examen, elle doit
être systématique et symétrique
 Il faut palper
L’examen artériel
l’auscultation
 un souffle systolique témoignant le plus
souvent d’un rétrécissement artériel sous
jacent
 Parfois un souffle continu en cas de fistule
artério-veineuse
L’examen artériel
TENSION ARTÉRIELLE
 Ce temps de l’examen nécessite, surtout chez le
nourrisson, patience
 La hauteur adaptée du brassard est celle
correspondant aux deux tiers de la hauteur
du bras, ou la moitié de sa circonférence
 Mesurée aux membres supérieurs et inférieurs
Diagnostic des souffles innocents
l’examen général
la mesure de la pression artérielle
Courbe de PA en fonction de la taille
André et al., Arch Fr Pediatr. 1980
Courbe de PA en fonction de l'âge et la taille
Pressure in Children and Adolescents Pediatrics 2004;114;555-576
Courbe de PA en fonction de l'âge et la taille
Définition-classification de l’HTA
Niveau tensionnel:
référence /taille et sexe
(3 mesures espacées)
+ 30 mm Hg
+10 mm Hg
97,5ème Percentile
90ème Percentile
Définition:
HTA "immédiatement
menaçante".
HTA "confirmée".
HTA "limite".
PA "élevée".
PA "normale".
Société Française de Néphrologie Pédiatrique (Arch. Fr. Péd 1980 37 429-32)
références courbes de PA / taille.(4-18 ans) C.M.P.Nancy 1980
Souffle fonctionnel ou organique?!
QUAND DEMANDER
UN AVIS CARDIOLOGIQUE ?
SOUFFLE CARDIAQUE CHEZ L’ENFANT
nous nous appuierons sur les caractéristiques du souffle,
la présence de signes fonctionnels et/ou d’autres signes
physiques, l’existence d’anomalies à l’ECG ou à la
radiographie thoracique ou à l’échocardiographie.
Diagnostic des souffles innocents
L’analyse séméiologique du souffle innocent comporte plusieurs critères qui
permettent de définir ses caractères distinctifs des souffles organiques
AVIS CARDIOLOGIQUE
En fonction de:
 Age de l’enfant,
 Résultat de l’interrogatoire et de l’examen clinique..
AVIS CARDIOLOGIQUE
CONSEILLÉ
 Chez le NNé et nourrisson < 6 mois de vie:
(prévalence élevée des cardiopathies
Congénitales)
 Echocardiographie
AVIS CARDIOLOGIQUE
RECOMMANDÉ
Chez le nourrisson > 6 mois + le grand-enfant si:
 ATCD de pathologie cardiaque familiale
 Symptômes fonctionnels associes au souffle
 Souffle + caractéristiques orientant vers une pathologie cardiaque
AVIS CARDIOLOGIQUE
RECOMMANDÉ
Chez les enfants pratiquant un sport de compétition:
 Souffle +  ECG
(dépistage CMH ?)
Cardiovascular pre-participation screening of young competitive
athletes for prevention of sudden death: proposal for a common
European protocol. Eur Heart J. 2006
AVIS CARDIOLOGIQUE
NON RECOMMANDÉ, INJUSTIFIÉ
 Souffle à caractère innocent + âge > 6 mois.
 (se) rassurer.
Cardiovascular pre-participation screening of young competitive
athletes for prevention of sudden death: proposal for a common
European protocol. Eur Heart J. 2006
AVIS CARDIOLOGIQUE
NON RECOMMANDÉ
 Avis cardiologique systématique = stratégie efficace mais coûteuse
 Parfois, incitation financière pour le cardiologue à réaliser une
echocardio + souffle innocent.
 Ne suffit pas toujours à rassurer les parents.
CONCLUSION
- l’auscultation cardiaque a perdu sa place primordiale pour le
diagnostic des cardiopathies.
- l’enseignement pratique de la sémiologie cardiaque aux étudiants est
essentiel.
- utilisant un programme d’entraınement accessible sur internet