TDAH : traitement pharmacologique p g q

5/28/2012
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TDAH:traitement
p
harmacolo
g
i
q
ue
pgq
MargaretWeissMDPhD
Margaret.[email protected]om
www.caddra.cawww.caddra.ca

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Défaut d’activationdeladivisioncognitiveducortex
cingulaire antérieur dans leTDAHrenversé parle
méthylphénidate
1.5
2
2.5
OROS MPH
Placebo
Bushetal.ArchGenPsychiatry.2008:65:102‐114.
0
0.5
1
Baseline 6 Weeks
•fMRI:niveau debaseetsemaine 6
•GroupeOROSMPHmontre une activationdans larégion daMCC à6sem.vs PBO
•N=21adultes avecTDAH;dosejusqu’à1.3mg/kg/jourOROSMPHou placebo
P= 0.02 vs PBO
PharmacothérapiePharmacothérapie
Quandlesmédicamentsmarchentbien,c’estvraiment
commedeslunettespourlamyopie(AVincent)
–Efficacitédansplusde70%caspourréduire
lessymptômesduTDAH
–Évaluationetsuivimédicalnécessaires
–Avecapprochemultidisciplinaire
–Ilrestetoujoursdesproblèmes:problèmes
d’apprentissage,problèmesd’autonomiepour
sepréparerlesmatins,enfantsisolés
socialement

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MédicamentsUtiliséspourleTDAHMédicamentsUtiliséspourleTDAH
–Psychostimulants
•TousapprouvésauCanadapourleTDAHchezlesenfants‐ados‐
adultes
•Médicamentàcourteaction,intermédiaireetlongueaction
•S'ilyadesproblèmesderebond,ilestmêmepossiblededonner
desmédicamentsàlongueactiondeuxfoisparjour
–NonPsychostimulants
•Atomoxétine
•Guanfacineàlongueaction(Intuniv)(enattented’approbationau
Canada,disponibleauxÉtats‐Unis)
–NonApprouvés
•Buproprion,imipramine
•Clonidine
•Risperidone:AVERTISSEMENT:SYNDROMEMÉTABOLIQUE
ProblématiquesProblématiques
desmédicamentsàcourteactiondesmédicamentsàcourteaction
Favorisent lesoublis;
Effetdecourtedurée;problèmesderebond
Pic‐creuxdanslamêmejournée;
Prisesmultipleshorsdomicile
Bi lfid i li é
B
r
i
sent
l
acon
fid
ent
i
a
li
t
é
Augmententlerisquedediversion
Pourlesmineurs:supervisiondelaprisepard’autres
quelesparents.
Dangerd’abussiécrasableet« sniffable »
StimulantStimulantààcourtecourte action:action:
QuandQuand sontsont‐‐ilsils utilesutiles??
Augmenterladuréed’actiondesautresstimulants
Augmenterl’effetpourunepériodedifficile
Augmenterl’effetdeOROS‐MPHlesmatins
Pourlesadultesoulesétudiantsaucollègequi
veulentprendredesmédicamentsPRN
Augmenterlesnon‐stimulants
Donnerunedosetestpourlespatientsavec
beaucoupd’effetssecondaires

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AvantagespotentielsdesstimulantsàAvantagespotentielsdesstimulantsà
libérationprolongéelibérationprolongée
Prévention des comorbidités
Amélioration du bien-être physique
Amélioration de l’attention tout au lon
g
de la
g
journée
Amélioration des habiletés (p. ex., aptitude à
conduire)
Amélioration des rapports sociaux (entre
semblables et avec les parents)
Réduction des comportements antisociaux
Buitelaar J, et coll. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; [cyberpublication le 13 octobre avant impression].
ConsensusCADDRA:chaqueproduitest
uniqueetdifférent,incluantlesproduits
dits«génériques»:
Moléculesdifférentes
Modesdelibérationdifférents
Notion de répondeurs préférentiels
Notion
de
répondeurs
préférentiels
Aucunprofilcliniquespécifiquene
permetdeprédirel’effetd’un
traitement
Pasdelienentredose,poidsou
sévéritédessymptômes
ConsidérationsConsidérations spécifiquesspécifiques
RitalinIR:rebond
SMALP,dérivédesamphétamines:colère,
tristesse
Biphentin:réponsedifférenteparmicertains
patients
– Granulespeuventêtresoupoudréespourlesenfants
quinepeuventpasavalerdesmédicaments
–Enmêmetempsilestaussipossibledecontrôlerles
doses
OROSMPH:4posologies;manquede
médicamentslesmatins
Lisdexamfetamine:peutêtrediluédansl’eauafin
dedébuteravecdesdosestrèsfaibles

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AlgorithmedetraitementAlgorithmedetraitement
pharmacologique(TDAH)pharmacologique(TDAH)
Échellespourlesparentsetles
enseignantspourdéterminerlaréponse
dess
y
m
p
tômesetdeseffetssecondaires
Viser l’optimisation
yp
Échellespourdéterminercequinevapas
encorecommeilfaut
Lorsdecomorbidités :tenircomptedes
effetssurleTDAHetsurlacomoribité
Assurerquelepatientreçoitles
médicamentspendantlesheureslesplus
difficiles
Éviterl’ajoutdestimulantsalimentaires
ex.:café,chocolatnoir,boissonsénergisantes
Vérifierl’heured’apparitiondel’effetsecondaire
(Débutoufindedose?Toutletemps?Rebond?)
S’assurerquelepatientpeutbienmanger,
dormir et faire du sport régulièrement
dormir
et
faire
du
sport
régulièrement
TraiterlestroublesaffectifsavantdetraiterleTDAH
Pourlescomorbidités commelestroublesdela
personnalité,lestroublesducomportement,l’abus
desubstances,labipolarité,leretardmental,ou
l’autisme–lesréponsesserontdiminuées
GestiondeseffetssecondairesGestiondeseffetssecondaires
PrincipesgénérauxPrincipesgénéraux
Sideseffetssecondairesinvalidantsouintenses
persistent(cequiestrare),lapersonnedevraitcesser
Rx
Essa
y
er
p
lusd’unmédicament:desfoisc’est
p
ossible
y p p
dediminuerleseffetssecondairesenaugmentantun
non‐stimulantavecunefaibledosed’unstimulant
Ajusterlentementladosepourtrouverunedose
idéale
Laprisequotidiennesansinterruptionréduitla
présencedeseffetssecondaires
Périodedecessationdemédicamentspendantl’été