SNP – 19.01.17 – Sémiologie ORL

SNP - Sémiologie ORL
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19/01/2017
Bouhour Mélanie
CR : BOUE Kévin
SNP
Pr. JP Lavieille – Dr M.
15 pages
Le professeur est arrivé avec 30 min de retard et jugeait le PowerPoint trop compliqué pour nous donc
a enlevé beaucoup de parties et mais du coup il n’y avait plus trop de plan.
A. Introduction
Qu'est-ce que l'ORL ?
ORL signifie Oto-Rhino-Laryngologie. Cela comprend aussi la Chirurgie Cervico-Faciale (CCF)
Cette spécialité regroupe plusieurs catégories (elle est surspécialisée) :
– Otologie – Otoneurologie :
Audition, équilibre, pathologies du nerf facial : car l’oreille interne est composée d’un labyrinthe
antérieur et postérieur. Dans le labyrinthe antérieur il y a la cochlée et dans le labyrinthe postérieur il y a
le vestibule. La cochlée s’occupe de l’audition et le vestibule de l’équilibre.
– Rhino-sinusologie :
Tout ce qui est en lien avec les fosses nasales, la respiration avec des pathologies bénignes comme
malignes. C’est assez varié. Il y a également l’odorat.
– Laryngologie, CCF :
On va s’occuper de pathologies bénignes comme malignes notamment les cancers. On s’occupe également
de problèmes fonctionnels. On s’occupe des pathologies de la respiration, déglutition, phonation, glandes
salivaires et thyroïde (et parathyroïdes).
Sémiologie ORL
Plan :
A. Introduction
B. Otalgie - Otoneurologie
I. Interrogatoire
II. Examen clinique
C. Les différents signes fonctionnels en otologie
I. Otorrhées
II. Otalgie
III. Les surdités
D. Rhino-sinusologie
E. Laryngologie et pathologie cervico-faciale
F. Les vertiges

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B. Otologie - Otoneurologie
L'oreille est composée de 3 parties :
– L'oreille interne (OI) = Cochlée dans le labyrinthe antérieur
(audition) + Vestibule dans le labyrinthe postérieur (équilibre).
– L'oreille moyenne (OM) = Membrane tympanique + Osselets
(malleus, incus et stapès).
L’oreille moyenne est une pièce dans laquelle on retrouve les 3
osselets. Ils sont connectés avec la membrane tympanique.
L'oreille externe (OE) = Pavillon + Conduit auditif externe
(CAE).
En fonction de la localisation du problème on va avoir différents types
d’atteintes.
Il faut imaginer qu’après la cochlée et le vestibule on va avoir un nerf qui est formé : le nerf cochléo-vestibulaire.
Il va s’engouffrer dans l’angle ponto-cérébelleux juste à côté du nerf facial (VII).
Le nerf facial passe donc près de tout ça et peut être facilement atteint lors de pathologies de l’oreille. Il va
slalomer entre ces structures.
On a souvent des problèmes qui sont liés à ce passage et notamment dans les complications de l’otite de l’oreille
moyenne aigüe de l’enfant (relativement banale/classique) qui peut donner : des atteintes du nerf facial, des
troubles de l’équilibre (du fait de l’atteinte du vestibule), etc…
I. Interrogatoire
Quand on interroge un patient à propos de son audition, on peut classiquement lui demander : « Est-ce
que vous entendez ? ; Avez-vous un trouble ? ; Est-ce uni ou bilatéral ? »
A l’interrogatoire on demande :
- Les signes fonctionnels ORL,
- Puis les signes fonctionnels généraux (fièvre, asthénie, amaigrissement, …),
- Antécédents (ATCD) médicaux/chirurgicaux,
- Allergies,
- Traitements.
Cela nous permet d’avoir une base (applicable d’ailleurs à toutes les spécialités).
Après il faut détailler la symptomatologie :
- Unilatéral / Bilatéral
- Circonstances de survenue : Brutale/Progressive (dans ce cas préciser la durée et s'il y a des
ATCD)
- Circonstances ou facteurs déclenchants
- Permanent ou intermittent
- Isolé / Associé à d'autres symptômes
On va ensuite utiliser un acronyme : SAVOPO (Surdité, Acouphènes, Vertiges, Otalgie, Paralysie faciale,
Otorrhée)

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– Surdité :
« Est-ce que vous avez l’impression que vous entendez moins bien ? » si oui, « depuis combien de
temps ? » (Ne pas hésiter à demander aux proches par exemple enfants/petits enfants chez les personnes
âgées car elles ont tendance à minimiser).
S’il y a une surdité il faut savoir comment elle est apparue : progressivement, une ou deux oreilles, si elles
ont été touchées l’une après l’autre ou simultanément, s’il y a eu facteur déclenchant (traumatisme) et si ce
signe est isolé ou associé à d’autres signes.
– Acouphènes :
C’est une sensation de bruits (bourdonnements) dans les oreilles qui peuvent être plutôt de type aigus ou
de type graves et qui peut être dû à plusieurs choses :
On peut imaginer des causes ORL mais les causes peuvent aussi être extra-ORL :
Ex : Un patient qui fait une poussée de tension, si la personne monte à 25 mmHg de TA cela peut causer des
acouphènes car la pression intracrânienne sera trop élevée. La question est de savoir s’il a vraiment un
problème aux oreilles : dans ce cas-là il faut faire baisser la tension pour voir si les acouphènes persistent.
Pour les causes ORL : la plupart du temps une surdité ou une baisse auditive est accompagnée
d’acouphènes car le cerveau est habitué à recevoir toutes les fréquences de façon égales.
Hors, quand le cerveau n’entend plus certaines fréquences et comme il a horreur du vide, il va combler un
peu ce manque en reproduisant le son dans une boucle neuronale auto-entretenue. Quelqu’un qui par
exemple n’entend pas les fréquences aigües va donc avoir des acouphènes de type aigus.
Ex : Les lendemains de concert on a des acouphènes plutôt aigus car le son de la veille a créé un
traumatisme sonore et les traumatismes endommagent préférentiellement les fréquences aigües (les plus
fragiles).
– Vertiges :
C’est très compliqué car tout le monde a des vertiges et les gens appellent vertiges tout et n’importe
quoi.
La première question à poser est « Avez-vous ou avez-vous eu des vertiges ? ». Mais c’est une question
piège car il y a 9 chances sur 10 pour que le patient vous réponde oui. Le problème est de savoir si c’est
vraiment un vertige.
Le vertige c’est l’illusion du mouvement sans mouvement vrai. Ce n’est donc ni l’impression de perdre
connaissance, ni un malaise, ni l’impression de tête qui tourne.
Il faut alors savoir quand il est apparu, combien de temps il a duré, et s’il y a eu un facteur déclenchant.
Il faut savoir également s’il est associé à d’autres signes.
– Otalgie :
« Est-ce vous avez mal à l’oreille ? ».
En général l’oreille interne ne fait pas très mal mais on sera plutôt face à des problèmes de vertiges ou de
diminution de l’audition (hypoacousie).
Lors des otalgies (« j’ai mal à l’oreille ») l’oreille n’est pas toujours impliquée.
Ex : Quelqu’un qui serre trop des dents la nuit (#grosangoissé) va se faire une contracture des masséters qui
vont écraser l’articulation temporo-mandibulaire (ATM). La douleur irradie dans l’oreille au lever. C’est
donc une cause extra-otogène.
Ex : Lors d’une angine très forte, la douleur vient jusqu’aux oreilles car l’innervation pharyngée à une partie
commune avec l’innervation du conduit auditif. C’est une projection de la douleur.
– Paralysie faciale :
Il y a deux grandes familles de paralysies faciales : centrale et périphérique.
La paralysie faciale périphérique a pour caractéristique de toucher les trois compartiments du visage.

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Si je suis devant une paralysie faciale, je regarde si l’œil est atteint (si le patient arrive à fermer son œil
complètement) :
Si l’œil n’est pas atteint il faut se méfier, la paralysie est sans doute de cause centrale : il faut se méfier des
causes neurologiques car elles sont potentiellement plus graves. AVC +++ (alors qu’on ne meurt pas d’une
paralysie faciale périphérique).
Il faut toujours en premier essayer de prouver que c’est une paralysie faciale d’origine périphérique.
Ex : Otite et nerf facial qui passe à côté. On voit que la cavité moyenne est remplie de pus. S’il y a
beaucoup d’inflammation, le nerf à côté peut s’inflammer.
Donc quand on est devant une paralysie faciale il faut regarder les oreilles pour voir si ce n’est pas une
complication d’otite.
– Otorrhée :
C’est l’oreille qui coule. Elle peut être due à plein de choses différentes et touche en général l’oreille
externe ou moyenne.
C’est une inflammation, soit du conduit, soit de l’oreille moyenne (il y a un petit trou dans le tympan et
l’oreille coule).
Une otite moyenne qui se perfore peut donc donner une otorrhée.
– Signes généraux
– Signes neurologiques :
Les ORL savent faire un examen neurologique car il y a plein de pathologies qui sont à la frontière entre les
deux (vertiges, paralysies faciales …).
II. Examen clinique
– Le geste fondamental est l'otoscopie (avec aspiration et nettoyage si nécessaire), mais ce n’est
pas non plus le top car l’appareil a une durée de vie limitée (usure de la loupe dans la poche
par exemple).
– Si possible on utilise un microscope binoculaire qu’on retrouve dans les cabinets ORL dans
une pièce spéciale. C’est intéressant car il donne une bonne vision mais aussi une bonne vision
opératoire.
– Autre moyen, l'utilisation d'un otoendoscope qui est un canal qui projette de la lumière. On
peut y mettre une caméra (principe de l’endoscope quoi). On a alors une vision très large.
C’est un tympan sain. On a en périphérie un aspect un peu plus blanc
que l’on appelle la luce. C’est la partie qui va accrocher le tympan au
conduit.
Il doit avoir deux parties :
- La pars tensa (80%). C’est une couche fibreuse qui
représente la majeure partie du tympan, plus résistante.
- La pars flaccida plus épaisse, au-dessus, paraît moins
tendue, plus fragile.
Il est gris rosé, quasiment transparent.
Il y a également un reflet lumineux appelé triangle lumineux qui va en
général vers l’avant. S’il est visible, cela signe l’absence
d’épanchement dans l’oreille moyenne.
Le petit relief en haut à droite c’est le manche du marteau qui se profile sous le tympan comme une toile
de tente.

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C. Les différents signes fonctionnels en otologie
I. Otorrhée
Définition : Issue de liquide, écoulement par le méat auditif externe.
Cela peut être du sang (otorragie), du pus (otorrhée purulente ou mucopurulente, le plus fréquent) ou du
LCR (otoliquorrhée).
Le but est de savoir si d’autres symptômes sont associés (douleur, surdité…).
On va chercher à savoir si c’est une pathologie de l’oreille externe ou de l’oreille moyenne.
Ce qui peut renseigner également ce sont de petits signes comme appuyer sur le tragus ou tirer
l’oreille, s’il y a des douleurs : cela signe une pathologie infectieuse.
On regarde également si le tympan est normal (ou rouge, gonflé, inflammatoire… qui pourrait signer
une infection du cartilage : chondrite).
Sur la diapositive et dans le ronéo de l’an dernier :
Conduite à tenir :
Interrogatoire :
Ancienneté, déclenchement, durée, odeur (dans le cholestéatome l'otorrhée est classiquement fétide), permanence
Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées
Examen ORL :
Douleur provoquée : s'il y a une douleur à la pression du pavillon ou du tragus c'est typique de l'otite externe, s'il n'y a pas
de douleur cela oriente plus vers une otite moyenne, mastoïde (lors d'une otite moyenne aiguë on peut avoir une
mastoïdite, c'est une urgence ORL, cela peut entraîner un abcès au niveau de la mastoïde et un décollement du pavillon).
Cela relatera d'une cause infectieuse.
Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan
Acoumétrie : elle appartient à l'examen clinique ORL et non aux examens complémentaires.
Otorrhée purulente : orientation diagnostique
Pathologie de l'oreille externe :
On retrouve souvent des otites externes infectieuses (pyocyanique, aspergillus, candida) qui peuvent être
d’origine bactériennes ou fongiques.
Il faut se poser la question devant quelque chose qui traîne (au-delà de 3 semaine - 1 mois) si ce n’est pas
d’origine néoplasique. Il faut donc faire une biopsie.
Dans le cas de personnes qui sont immunodéprimées l’infection va avoir tendance à persister ou s’étendre
(chondrite ou ostéite).
C’est ce que l’on appelle une otite externe maligne ou nécrosante (diabétique) : c’est une otite qui se
répand et crée une ostéolyse qui finit par nécroser l’os (le terme d’otite maligne est donc inadapté).
Cela crée des douleurs intenses et lancinantes chez les patients fragilisés.
Le traitement c’est 3 à 6 mois d’antibiotiques en général en IV et souvent chirurgie pour enlever l’os
nécrosé.
On peut aussi retrouver des furoncles, eczéma du CAE (à cause de l’utilisation de coton-tiges ++) ou
psoriasis, des cancers du CAE ou des otites phlycténulaires grippales.
Otorragie : orientation diagnostique
C’est un écoulement de sang à travers le conduit auditif.