Pathologies Néphro-Urologiques et Radiologie chez
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Pathologies Néphro-Urologiques et Radiologie chez l’adulte E Danse, L Annet UCL Méthodes d’imagerie Radiographie de l’abdomen sans préparation Urographie intraveineuse Urétrocystographie – Prograde – Rétrograde Urétéropyélographie – Prograde – Rétrograde Artériographie Echographie-Doppler Scanographie Imagerie par résonance magnétique Explorations isotopiques Méthodes d’imagerie Dose moyenne en msev RX 0,6 à 1 mSv UIV à minima 2,5 mSv Cystographie 2,5 mSv CT 3.5 à 6.6 mSv Echo 0 IRM 0 Irradiation naturelle: 0,36 mSv/an Appareil urinaire simple (1) • • Cliché radiographique de l’appareil urinaire, sans injection de produit de contraste Indications – Suivi de la lithiase détectée par CT mais • calcifications d’autre nature • calculs radiotransparents (acide urique et dans une moindre mesure cystine et phosphate ammoniacomagnésien) Appareil urinaire simple (2) • • • Problème : superpositions digestives Tomographie : radiographie d’un seul plan Meilleurs résultats par – Échographie – Scanographie Urographie intraveineuse (1) • • • Série de clichés obtenus après injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé Examen classique des voies urinaires – Artères rénales – Parenchymes rénaux – Cavités pyélocalicielles – Uretères – Vessie – Urètre : urétrographie permictionnelle Examen morphologique et fonctionnel Urographie intraveineuse (2) – Indications résiduelles: • Prélithotritie dans des cas difficiles • Bilan d’une endométriose • Evaluation post-opératoire d’un syndrome de jonction =0 Urographie intraveineuse (3) • Limitations : - Contraste faible - Superpositions intestinales - Insuffisance rénale Urétrocystographie • • Technique : – Prograde • A la fin d’une urographie intraveineuse • Après ponction sus-pubienne – Rétrograde Reflux vésico-urétéral • Urètre – Postérieur : urétrographie prograde – Antérieur : urétrographie rétrograde Urétéropyélographie • • • • Contre-indication absolue à l’urographie intraveineuse Analyse insuffisante par urographie intraveineuse Prograde : néphrostomie percutanée Rétrograde : – Cathétérisme urétéral – Loopographie Artériographie • • Tumeurs : actuellement inutile Hypertension rénovasculaire : traitement Echographie - Doppler • Examen de 1ère intention – Reins : masse solide ou kystique – Cavités : dilatation – Vessie : résidu postmictionnel – Prostate : tumeur : échographie endorectale + biopsie – Testicules : - masse solide ou kystique - testicule versus épididyme Infarctus rénal droit complet Rein gauche normal Doppler et Rein indices de résistance Pic Systolique Max – Pic Diastolique Min Pic Systolique Max En moyenne = 0,6-0,7 Scanographie (CT) • Scanner spiralé : acquisition continue – Multicoupes : plusieurs rangées de détecteurs (4 à 256) Avantages : • Rapidité : exploration d’un grand volume en une apnée • Absence de discontuinités spatiales liées à la respiration • Coupes fines • Reconstructions 2D et 3D de qualité • Acquisition au moment optimal après injection d’un agent de contraste Scanographie • • • • Lésions focales rénales – Kystes (si doute versus tumeurs) – Abcès – Infarctus – Tumeurs : détection, caractérisation, bilan d’extension, suivi Lithiase Traumatisme Lésions des artères rénales • Inconvénients : irradiation, agents de contraste iodés Imagerie par résonance magnétique (IRM) • • • • Contraste important Acquisitions multiplanaires Agents de contraste : chélates de gadolinium – Effets secondaires très faibles – Prudence en cas d’insuffisance rénale : risque de sclérose systémique néphrogénique Séquences – Angiographie par IRM – Urographie par IRM • • Inconvénients : coût, disponibilité Rôle secondaire en imagerie urinaire par rapport au CT Agents de contraste iodés à usage intraveineux (UIV et CT) • • • Dérivés de l’acide triiodobenzoïque Types – Haute osmolalité 1400-2000 mOsm/kg – Basse osmolalité 600-800 mOsm/kg – Iso osmolalité 300 mOsm/kg Biodistribution • Distribution extracellulaire • Filtration glomérulaire • Excrétion, pas de sécrétion, ni de réabsorption tubulaire Agents de contraste : effets indésirables • • • • Toxicité – Dose – Osmolalité – Caractère ionique : liaison au calcium Réactions anaphylactoïdes Effets sur des organes cibles – Cœur – Système nerveux central – Reins Extravasations Réactions d’hypersensibilité • • • • Ne dépend pas de la dose, ni de la concentration Peut survenir lors de la 1ère injection Anticorps rarement retrouvés Symptômes – Urticaire – Œdème laryngé – Bronchospasme – Choc Effets indésirables : symptômes • • • Mineurs : sensation de chaleur, nausées, vomissements, toux, prurit Modérés : vomissements répétés, urticaire géant, dyspnée, douleurs thoraciques, œdème laryngé, modifications modérées de la tension artérielle Majeurs : bronchospasme sévère, œdème laryngé obstructif, œdème aigu du poumon, altération de la conscience, convulsions, hypotension prolongée, infarctus, arrêt cardiaque Effets indésirables et osmolalité • • Agents à haute osmolalité – 5-8 % d’effets secondaires – 1-2 % d’effets secondaires modérés – 0.05-0.1 % d’effets secondaires graves – 1 mort pour 75000 à 150000 injections Agents à basse osmolalité – 5 fois moins d’effets secondaires – Plus chers Effets indésirables plus fréquents • • • • • • • • Enfants et personnes âgées Asthme Allergies Pathologie cardiaque Insuffisance rénale Diabète Déshydratation Glucophage Réactions d’hypersensibilité • • Asthme et réaction allergique : – 8.5 fois plus élevé si produits ioniques – 5 fois plus élevé avec les produits anioniques Rhume de foin, eczéma – risque accru mais moindre que l'asthme. • Donc balance entre risques et bénéfices d'un examen avec ou sans contraste. • Utilisation produit de contraste anionique de faible osmolalité: ultravist, ioméron, xénétix. Réactions d’hypersensibilité • Pré-médication aux stéroïdes – réservée aux cas d'allergie documentée ou contexte d'anxiété: • 30 mg de prednisolone donnés 12 h et 2 hrs avant l'examen. – Bénéfices controversés. – Etre attentiste pdt l'examen avec trousse d'urgence si nécessaire Toxicité cardiaque • Toxicité cardiaque – Diminution de la contractilité cardiaque – Arythmies – Surtout lors d’injections locales (coronarographie) – Liée au caractère ionique de l’agent de contraste Toxicité neurologique • • • Altération de l’activité neuro-électrique : convulsions Surtout lors d’injections locales (myélographie) ou lors d’une altération de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique Liée au caractère hyperosmolaire Toxicité rénale • • • • Causes – Vasoconstriction rénale : diminution du flux sanguin rénal – Toxicité tubulaire – Diurèse osmotique Insuffisance rénale aiguë, souvent transitoire Facteurs de risque – Insuffisance rénale préalable – Diabète – Déshydratation Glucophage : risque d’acidose lactique Autres précautions • Pathologie thyroïdienne connue – Hyperthyroïdie – Patient en bilan de cancer thyroïdien Agents de contraste IV et radiologie Uro-Génitale Septembre 2014 Contrastes IV et radiologie • Risques vs Bénéfices • Fonction rénale : Créatininémie et GFR • Iode : RX & CT – Allergie, Thyroide, Diabète, Fonction rénale • Gadolinium – NSF, allergie – Pas d’injection – si bilan scintigraphique prévu prochainement – Si traitement radio‐iode prévu – Hyperthyroïdie non traitée ou non équilibrée – Discussion • si thyroïdite auto‐immune, un goître nodulaire, un atcd de Basedow ou d'hyperthyroïdie liée à une surcharge iodée, ! Aux sujets âgés ou cardiaques. – Pas de CI • Patient hypothyroïdien sous traitement substitutif • Patient hyperthyroïdien par un antithyroïdien Sclérose Systémique , IRM NSF • Sclérose Systémique Néphrogénique – Épaississement des téguments , plaques brunes, texture indurée – Fibrose de structures viscérales • Muscles, diaphragme, cœur, foie, poumons Patients à risque • Haut risque – Insuffisance rénale sévère : GFR < 30ml/min – Dialysés – Insuffisants rénaux en attente de transplantation hépatique • Risque intermédiaire – Insuffisance rénale modérée : GFR 30-59 ml/min – Enfants de moins d’un an ADULTES et Injection GADO (IRM) • Références: – ESUR guidelines, july 2007 = European Society of UroGenital Radiology = www.ESUR.ORG/NSF-archive.39.0.html Embryologie du rein • • • • L’ébauche rénale défnitive (métanéphros) se situe dans le pelvis Les cavités s’implantent sur sa face antérieure Mouvement d’ascension et de rotation Variantes – Ectopie simple : rein iliaque, pelvien – Ectopie croisée, fusionnée – Défaut de rotation – Reins en fer à cheval – Duplication urétérale partielle ou totale Duplication : Partielle : bifidité Anomalies de l’uretère • • Implantation ectopique – Latérale (crâniale) • Favorise le reflux – Caudale • Extravésicale • Extra-urinaire Urétérocèle – Dilatation de la partie terminale, sous-muqueuse de l’uretère Anomalies de développement rénal • • • Agénésie rénale Dysplasie rénale – Dysplasie multikystique Polykystose rénale – Autosomique dominante • Multiples kystes apparaissant à l’âge adulte – Autosomique récessive • Gros reins parsemés de kystes de petite taille • Enfance – Dans les 2 cas: kystes hépatiques Kyste rénal simple • • • Fréquent, surtout après 50 ans Inhabituel en dessous de 30 ans Rarissime chez l’enfant • • • • Lésion acquise secondaire à une obstruction tubulaire Habituellement ne communique pas avec la voie excrétrice Asymptomatique Rarement – douleur - distension des parois du kyste - hémorragie - infection – obstruction de la voie excrétrice – hypertension artérielle – hématurie Kyste rénal simple : imagerie • • • Urographie intraveineuse : – syndrome de masse : kyste ou tumeur ? Echographie : – anéchogène – renforcement postérieur – paroi fine et régulière 2 mm Scanographie – densité liquidienne < 20 UH – ne rehausse pas après injection de produit de contraste – paroi fine et régulière Kyste rénal • Kyste atypique: – cloisons (uniques, multiples, fines, épaisses) – compliqué : contenu hyperdense ou hétérogène, paroi épaisse ou calcifiée • Kyste et tumeur – développement d’une tumeur dans un kyste simple est très rare – carcinome nécrosé – carcinome kystique Classification de Bosniak : masses rénales kystiques Classe 1 : kyste bénin – Formation liquidienne – Paroi fine et régulière – Pas de rehaussement Pas de suivi Classe 2 : kyste atypique – Cloison fine – Calcification fine – Formation hyperdense, homogène, sans rehaussement (< 3 cm) Classe 2F – Très discret épaississement – Calcification épaisse – Formation hyperdense, homogène, sans rehaussement (> 3 cm) Suivi Classification de Bosniak : masses rénales kystiques Classe 3 : lésion kystique indéterminée – Cloison épaisse ou irrégulière, rehaussante – Paroi épaisse ou irrégulière, rehaussante Kyste hémorragique ou infecté Kyste multiloculaire Néoplasme kystique Exploration chirurgicale ou suivi Classe 4 : tumeur nécrosée ou kystique – Rehaussement en dehors des septa et de la paroi Chirurgie Kyste parapyélique • • • • • Kyste attaché aux cavités pyélocalicielles Liquide riche en albumine, cholestérol, lipides : ectasie de canaux lymphatiques UIV : - cavités pyélocalicielles étirées - parfois caliectasies Echographie : diagnostic différentiel avec une dilatation des cavités pyélocalicielles Si doute : scanographie Polykystose • Autosomique récessive • Autosomique dominante mais mutations et expression variable – Symptômes débutant souvent à l’âge adulte • Douleurs : croissance des kystes, infection, lithiase, hémorragie • Hypertension artérielle • Insuffisance rénale (60 ans) – Anévrysmes cérébraux (8 à 25 %) – Kystes dans le foie (75 %), le pancréas, … Polykystose autosomiale dominante • • • • Gros reins Multiples kystes de signal variable Lithiase dans les cavités excrétrices et calcifications rénales dystrophiques Dépistage : échographie – Histoire familiale – 2 kystes si moins de 30 ans – 2 kystes par rein si 30-60 ans – 4 kystes par rein si plus de 60 ans Dysplasie multikystique • • • Obstruction urétérale pendant la vie embryonnaire Anomalies controlatérales associées : syndrome de jonction Petit rein multikystique sans parenchyme fonctionnel Sclérose tubéreuse de Bourneville • • Autosomial dominant, mais nouvelle mutation chez 80 % des sujets Hamartomes – angiomyolipomes et kystes rénaux – hamartomes cérébraux • épilepsie • retard mental – adénomes sébacés : angiofibromes du visage – angiomyolipomes hépatiques – insuffisance rénale terminale 15 % – carcinomes rénaux 1-2 % Maladie de von Hippel-Lindau • • • • • Autosomial dominant Kystes rénaux – Hyperplasie – Métaplasie – Néoplasie (carcinome) Kystes, cystadénomes et tumeurs endocrines du pancréas Hémangioblastomes du cervelet et angiomes rétiniens Phéochromocytomes, paragangliomes Maladie kystique acquise • • Survient si insuffisance rénale chronique, particulièrement sous dialyse Kystes rénaux et sclérose vasculaire – hémorragie fréquente – adénomes – carcinomes Kyste multiloculaire • • • Kyste à septa épais Deux pics de fréquence – enfance : garçons – age adulte : femme DD/ carcinome kystique impossible exérèse Carcinome rénal • • • • • La plupart des tumeurs rénales charnues sont des carcinomes Symptômes variés ou asymptomatiques Echographie : échogénicité variable Scanographie : rehaussement IRM : si agents de contraste iodés sont contre-indiqués Bilan d’extension Classification TNM : T1 : tumeur < 7 cm T2 : tumeur > 7 cm T3A : extension au-delà de la capsule rénale ou dans la surrénale T3B : envahissement de la veine rénale ou de la veine cave inférieure T4 : extension au-delà du fascia de Gerota N : envahissement ganglionnaire M : métastases à distance : foie, os, poumon, cerveau Autres tumeurs rénales • Angiomyolipome – tumeur bénigne composée de graisse, de vaisseaux et de muscle lisse – scanographie : densité négative (< 0 UH) – IRM : disparition de l’hypersignal sur les séquences T1 ayant une suppression du signal de la graisse Autres tumeurs rénales • • • • Oncocytome – tumeur bénigne – cellules épithéliales ayant un cytoplasme éosinophile, finement granulaire – ne peut être distingué d’un carcinome par imagerie Adénome Métastase – fréquente dans les autopsies, mais souvent microscopiques – mélanome, sein, poumon Lymphome – envahissement à partir du rétropéritoine – nodules : métastases hématogènes Métastases : -2 à 3 x plus fréquentes que les tumeurs primitives - arrivent à un stade tardif de la maladie primaire -cancer bronchique ou du sein
