Fièvre et signes inflammatoires chez l`opéré

curriculum
Forum Med Suisse 2011 ;11(40):701–706 701
Fièvre et signes inammatoires chez l’opéré
Martin Eggera, Daniel Geissmannb
Regionalspital Emmental, Burgdorf
a Medizinische Klinik
b Chirurgische Klinik
Introduction
La èvre en postopératoire est un problème fréquent,
non seulement pour les chirurgiens et les consultants
des services de chirurgie, mais aussi et toujours plus
pour les médecins de famille en raison des durées
d’hospitalisation de plus en plus brèves. Les erreurs de
diagnostic en rapport avec la èvre postopératoire [1]
peuvent donner lieu à des mesures diagnostiques et
thérapeutiques précipitées, occasionner des coûts addi-
tionnels et menacer la santé du patient. Les examens de
laboratoire à large échelle et parfois sans sélection cri-
tique même chez les patients afébriles peuvent mettre
en branle de mêmes mécanismes si les leucocytes, la
protéine C-réactive (CRP) et la procalcitonine (PCT) sont
augmentés en postopératoire.
Te rmes et concepts
La èvre est une ascension de la température corpo-
relle dépassant les normes circadiennes sous l’effet de
pyrogènes [2]. Le percentile 99 de température corpo-
relle tôt le matin est à un minimum de 37,2 °C et atteint
tôt dans la soirée un maximum de 37,7 °C. Par conven-
tion, les températures supérieures à 37,7 °C (ou par
souci de simplication en général plus de 38 °C) sont
considérées comme étant de la èvre [3].
Les infections sont une cause fréquente de èvre, mais
de loin pas la seule. Dans notre pratique quotidienne, la
plupart des états fébriles sont dus à des infections (la
plupart du temps bénignes et autolimitées). La trans-
position de cette expérience à la période postopératoire
est cause d’erreurs d’appréciation: les étiologies non in-
fectieuses de la èvre sont beaucoup plus fréquentes et
les infectieuses sont moins bénignes que dans la vie
courante ou dans les cabinets de médecins de famille.
Par signes inammatoires, il faut entendre une aug-
mentation du nombre de leucocytes dans le sang péri-
phérique et une ascension de la CRP et de la PCT dans
le sérum. L’ appellation irrééchie de ces résultats de la-
boratoire comme «paramètres infectieux» est un sé-
rieux malentendu. La raison d’une augmentation de ces
paramètres est un stimulus inammatoire de nature
non infectieuse, encore plus souvent qu’avec un état fé-
brile. Malgré que la plupart des médecins connaissent
cet état de fait, leur utilisation à mauvais escient de
«paramètres infectieux» a assez souvent une inuence
sur leurs actes cliniques.
Des trois paramètres inammatoires cités, les leuco-
cytes sont les plus rapides à réagir mais leur spécicité
est la plus faible: un important stress psychique, un ef-
fort physique intense et un abus marqué de nicotine
peuvent faire augmenter le nombre de leucocytes [4].
Vu sa sensibilité et sa spécicité faibles pour une infec-
tion, le pourcentage de bâtonnets (déviation gauche) ne
contribue que peu à faire la distinction entre étiologies
infectieuses et non infectieuses de la èvre [5]. La plu-
part des cliniciens sont bien familiarisés avec la CRP;
avec réserve et compte tenu de sa dynamique, elle est
la plus utile en période postopératoire dans l’analyse
des situations peu claires. Des nombreuses études, sur-
tout en chirurgie cardiaque et thoracique, ont montré
que la PCT en postopératoire permet de faire une meil-
leure différenciation que la CRP entre complications in-
fectieuses et non infectieuses [6]. Les études sur d’autres
interventions n’ont cependant pas pu conrmer l’in-
térêt de la PCT [7]. Comme la plupart de ces études
étaient petites et hétérogènes pour la période exami-
née, les interventions et les «cutoffs» utilisés [8] la PCT,
environ 8 fois plus chère que la CRP, ne peut actuelle-
ment pas être recommandée de routine en postopéra-
toire. La dynamique variable de la CRP et de la PCT à la
phase postopératoire est représentée à l’exemple d’im-
portantes interventions abdominales à la gure 1 x.
La demi-vie de la CRP est d’env. 19 heures et celle de la
PCT d’env. 28 heures.
Le tableau 1 p donne un aperçu des diagnostics diffé-
rentiels les plus importants de la èvre avec/sans
signes inammatoires chez un patient opéré. Contraire-
ment à ce qui disent d’autres sources plus anciennes,
Martin Egger
Les auteurs n’ont
déclaré aucune
obligation
nancière ni
personnelle en
rapport avec
l’article soumis.
Quintessence
P Fièvre et signes inammatoires chez un patient surtout au cours des
3 à 5 premiers jours postopératoires ont des causes aussi bien infec-
tieuses que non infectieuses.
P Au cours des premiers jours postopératoires, chez un patient stable
sans étiologie clinique ni anamnestique expliquant sa èvre, l’expectative
est la plupart du temps une stratégie meilleure que poser un diagnostic
incertain et ordonner un traitement non ciblé.
P Prescrire des antibiotiques en cas de èvre postopératoire sans argu-
ments concrets en faveur d’une infection doit absolument être évité.
P Chez un patient opéré fébrile, il faut interrompre les médicaments
dont l’indication n’est pas capitale et extraire les corps étrangers qui ne
sont plus indispensables dans les plus brefs délais car ce sont des sources
p otentielles de èvre ou d’infections fébriles.

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de très récentes études montrent que l’atélectasie n’est
pas à l’origine d’un état fébrile à la phase postopéra-
toire précoce [10].
Infections chez l’opéré
Malgré qu’après la plupart des interventions les infec-
tions nosocomiales hors du site opératoire soient plus
fréquentes que les infections de plaies, ces dernières
sont au centre de l’intérêt ou des craintes car elles sont
des complications directes de l’opération.
Du fait qu’il n’y a aucun critère clinique unanimement
accepté pour dénir une infection de plaie postopéra-
toire, il vaut la peine de jeter un œil sur ceux utilisés en
surveillance. Ces critères ont été publiés en 1988 par
les «Centers for Disease Control and Prevention» [11]
et sont maintenant appliqués pratiquement tels quels
dans tous les programmes de surveillance sérieux
(tab. 2 p). Les pays anglosaxons utilisent pour les in-
fections de plaies postopératoires l’expression plus glo-
bale de «Surgical Site Infection». L’ expression alle-
mande «Wundinfektion» n’implique que les infections
à proximité de l’abord chirurgical, bien que les abcès
intrapéritonéaux après interventions sur le côlon ou les
infections tardives à bas bruit des prothèses ortho-
pédiques soient des infections secondaires à l’interven-
tion. Il vaut alors mieux parler d’infections du site opé-
ratoire.
Les critères épidémiologiques d’infections du site opé-
ratoire nous apprennent que toute conrmation de pus
dans ce champ, les cultures d’un germe pathogène pré-
levées dans des conditions aseptiques, les arguments
radiologiques indubitables, le status clinique ou histo-
pathologique lors d’une révision permettent de p oser le
diagnostic. Ce n’est qu’en relation avec des déhiscences
cutanées spontanées ou une réouverture intentionnelle
de la plaie que les signes inammatoires locaux ou la
èvre deviennent des critères d’infection; les signes in-
ammatoires humoraux sont totalement absents dans
ces critères. Ce qui est en accord avec le fait que les in-
fections du site opératoire sont certes la plupart du
temps accompagnées d’ascensions des signes humo-
raux, mais ne font souvent pas de èvre, alors qu’à l’in-
verse la èvre postopératoire a fréquemment d’autres
causes qu’une infection du site opératoire (g. 2 x).
Fièvre postopératoire et infection
13 à 73% des patients feront de la èvre en postopéra-
toire [13]. Ces larges marges dépendent il est vrai aussi
de la dénition et de la période suivie, mais surtout du
type et de l’importance de l’opération du fait que le trau-
matisme tissulaire chirurgical est l’une des causes les
plus fréquentes de èvre à la phase postopératoire pré-
coce. Les grandes interventions sont en plus associées à
de nombreux autres risques de èvre: plus de corps
étrangers utilisés, plus d’hématomes, plus de transfu-
sions, plus grande exposition aux médicaments et plus
grand risque de thrombo-embolie.
Un tiers des patients au maximum [13], moins de 10% se-
lon d’autres sources [14] ayant une èvre postopératoire
ont une infection – la plupart pas dans le site opératoire
(tab. 3 p).
Fièvre postopératoire et temps
La èvre postopératoire précoce (au cours des 2 pre-
miers jours après l’intervention) a presque toujours une
cause non infectieuse. A cette phase, c’est l’intervention
elle-même qui en est la cause la plus fréquente (trauma-
tisme tissulaire, hématomes). La gure 3 x montre la
chronologie des sources de èvre sans tenir compte de
leur importance quantitative. Les infections sont rares
à la phase post opératoire précoce. Dans les quelques
jours suivant une intervention élective peuvent très ra-
rement se manifester des maladies infectieuses qui
étaient en période d’incubation lors de l’admission ou
Ta bleau 1. Causes de èvre et signes inammatoires.
Traumatismes, lésions tissulaires ischémiques et chimiques
(y c. aspiration)
Hématomes
Tumeurs, destruction de cellules (y c. hémolyse)
Infections
Médicaments
Réactions d’hypersensibilité et d’intolérance (y c. transfusions)
Sevrage de drogues
Délires
Arthrites cristallines
Arthrite rhumatoïde et arthrites réactionnelles
Collagénoses
Insufsance surrénalienne
Rares syndromes fébriles (èvre méditerranéenne familiale,
syndrome PFAPA, etc.)
1234567
100mg/l
1.0µg/l
200mg/l
4.0µg/l
CRP
PCT
Percentile 97.5
Moyenne
Norme supérieure
Jours après l'opération
Figure 1
Courbes de la CRP et de la procalcitonine (PCT) après importantes interventions
abdominales [9].

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de l’opération; les identier est un dé et impose une
anamnèse très méticuleuse. Le dépistage d’infections
avant une opération urgente est très important: si un
patient âgé ayant une pneumonie fait une chute et est
victime d’une fracture pertrochantérienne de son fé-
mur, la pneumonie peut parfaitement se manifester par
de la èvre le jour suivant l’opération.
Les manifestations cliniques de la fasciite nécrosante,
potentiellement fatale, sont très rares mais importantes
à reconnaître (si infection de plaie à souches particuliè-
rement virulentes de streptocoques du groupe A; symp-
tômes majeurs: douleurs locales intenses et instabilité
cardiovasculaire) et les myonécroses à clostridies ou
gangrène gazeuse (si infection à souches de Clostridium
perfringens productrices de toxines; symptômes ma-
jeurs: septicémie fulminante et production de gaz dans
les tissus). Ces infections catastrophiques peuvent déjà
se déclarer dans les 1–2 jours postopératoires.
La période typique de manifestation des infections post-
opératoire est 5–10 jours après l’intervention, et les
infections du site opératoire se manifestent un peu plus
tard que les autres infections nosocomiales. En cas de
complications postopératoires avec réinterventions et
utilisation p rolongée de corps étrangers endoluminaux
(canule trachéale si ventilation assistée, cathéters vei-
neux et sondes vésicales, drains), la période pendant
laquelle ces nouvelles infections nosocomiales sont à
prévoir est prolongée en conséquence.
Les infections d’implants ont leur propre dynamique:
après une phase initiale avec manifestation d’infections
par germes hypervirulents des infections à bas bruit
peuvent apparaître plusieurs mois encore après l’inter-
vention; par convention, les infections du site opé-
ratoire dues à des implants métalliques sont considé-
rées comme nosocomiales jusqu’à un an après
l’intervention [12]. La èvre est très rarement un symp-
tôme de telles infections d’implants tardives et les
signes inammatoires humoraux ne sont souvent que
légèrement augmentés.
Fièvre postopératoire et intervention
Le type et l’importance de l’intervention ne déter-
minent pas seulement l’incidence de la èvre secon-
daire au traumatisme tissulaire et des complications
postopératoires qui peuvent causer une èvre non in-
fectieuse; ce sont également les déterminants les plus
importants du risque d’infection du site opératoire. Le
tableau 4 p présente les risques infectieux approxima-
tifs de certaines opérations; les chiffres entre paren-
thèses indiquent les marges dans différents systèmes
de surveillance [16–19].
La gure 4 x montre à quel point l’appréciation de la
cause de la èvre 5 jours après telle ou telle interven-
tion peut être différente: alors qu’après l’implantation
d’une prothèse totale de hanche les causes non infec-
tieuses prédominent, que la thrombose veineuse pro-
fonde et l’embolie pulmonaire sont importantes dans
le diagnostic différentiel, après une intervention sur
le côlon c’est l’infection du site opératoire qui est la
cause la plus probable de la èvre.
Ta bleau 2. Critères diagnostiques d’une infection du champ opératoire
(modié d’après [12]).
Infection supercielle de l’abord chirurgical (peau, tissu sous-cutané)
Sécrétion purulente de la plaie
Culture d’un germe dans un prélèvement aseptique de liquide ou de tissu
(par révision en salle d’opération ou par ponction)
Au moins l’un des signes suivants:
douleur, tuméfaction, érythème ou hyperthermie
et
réouverture de la plaie par le chirurgien
Infection profonde de l’abord chirurgical (fascias, muscles)
Sécrétion purulente de la plaie
Déhiscence spontanée ou réouverture de la plaie par le chirurgien
et
soit èvre >38 °C soit douleur et/ou douleur à la pression localisées
Abcès ou infection profonde manifeste, documentés par révision, histopathologie
ou radiologie
Infection d’organes creux ou de cavités (par ex. cavité péritonéale, espace pleural,
articulation, organe parenchymateux, cavité utérine, etc.)
Drainage de pus de l’organe ou de la cavité
Culture d’un germe dans un prélèvement aseptique de liquide ou de tissu
(par révision en salle d’opération ou par ponction)
Abcès ou infection manifeste d’un organe/d’une cavité, documentés par révision,
histopathologie ou radiologie
Fi
Signes inflammatoires
Infection
èvre
Figure 2
Relation entre signes inammatoires, èvre et infection
chez un patient récemment opéré.
Ta bleau 3. Infections postopératoires les plus importantes
ne concernant pas le champ opératoire.
Ty pe d’infection Facteurs de risque
Infection urinaire Sonde à demeure, sonde sus-pubienne,
résidu vésical
Pneumonie Ventilation mécanique prolongée,
immobilité, importantes interventions
abdominales, troubles de la déglutition
Bactériémie
sur cathéter
Cathéter veineux central, cathétérisme
en situation d’urgence, alimentation
parentérale
Diarrhée
à Clostridium difcile
Antibiothérapie, précédentes diarrhées
à Clostridium difcile, sonde gastrique,
inhibiteurs de la pompe à protons [15]

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Fièvre postopératoire et médecin
Les médicaments peuvent être en cause dans la èvre
médicamenteuse postopératoire – les corps étrangers
endoluminaux augmentent le risque de èvre in-
fectieuse en favorisant les infections postopératoires
(tab. 3).
Bien que l’infection urinaire postopératoire soit la
cause la plus fréquente d’une èvre infectieuse en de-
hors du site opératoire, c’est également la cause de
èvre le plus souvent diagnostiquée à tort: la préva-
lence de la bactériurie asymptomatique (n’imposant
aucun traitement) chez les patients porteurs d’une
sonde vésicale est élevée (env. 5% par jour de sonde)
[20]; chez les porteurs de sonde par ailleurs, la èvre
est souvent le seul symptôme d’une infection urinaire.
Si donc d’autres causes de èvre ne sont pas conscien-
cieusement exclues le faux diagnostic d’infection uri-
naire sera posé et des antibiotiques seront utilisés sans
justication.
Dans les infections des cathéters veineux centraux
aussi, la èvre est souvent le seul symptôme car leur
voie d’accès ne montre que rarement une inammation
locale; un dysfonctionnement du cathéter est parfois un
indice indirect d’infection et facilite la décision de son
retrait.
Les thrombophlébites sur canules veineuses périphé-
riques sont fréquemment à l’origine de signes inam-
matoires et d’une èvre postopératoire. La plupart des
phlébites supercielles sont des inammations stériles
à évolution autolimitée; il est rare qu’une thrombophlé-
bite septique impose une antibiothérapie et éventuelle-
ment une phlébectomie.
Une alimentation parentérale postopératoire provoque
occasionnellement et avec d’autres facteurs de risque la
complication fébrile d’une cholécystite alithiasique.
La èvre due à des médicaments administrés en post-
opératoire peut être accompagnée de signes inamma-
toires humoraux et se manifester par des accès ou en
continu. Les antibiotiques sont parmi les plus fréquents
déclencheurs d’une èvre médicamenteuse [21].
De très rares formes de èvre médicamenteuse sont les
syndromes neuroleptiques malins et sérotoninergique
sous antidépresseurs, dont la clinique est semblable
avec confusion, rigidité, instabilité autonome et hyper-
thermie. L’ hyperthermie maligne est aussi rare que
dangereuse, qui peut se manifester chez des personnes
génétiquement prédisposées dans les heures suivant
l’opération après anesthésie par inhalation ou adminis-
tration de myorelaxants.
Fièvre postopératoire et patient
Alors que les réexions ci-dessus permettent d’estimer
les risques de différentes causes de èvre, la clé du
diag n ostic est souvent chez le patient lui-même.
Une anamnèse médicamenteuse détaillée permet de sa-
voir si un médicament a été interrompu en périopéra-
toire et n’a pas été repris par erreur en postopératoire:
une èvre peut se manifester dans le cadre d’un délire
de sevrage des benzodiazépines ou d’une insufsance
surrénalienne par abandon de la corticothérapie indis-
pensable.
L’ anamnèse donne aussi des indices d’un sevrage de
drogues telles qu’alcool ou opiacés inconnu jusqu’alors,
qui peut être la cause d’une èvre avec ou sans délire.
Finalement, l’examen clinique consciencieux peut égale-
ment révéler d’importants arguments sur la cause de la
èvre (tab. 5 p).
Attitude en face d’une èvre postopératoire
Les étapes suivantes doivent être franchies dans l’éva-
luation d’un patient opéré fébrile:
1. Renoncer à demander trop tôt des mesures diagnos-
tiques et thérapeutiques (qui font courir de nou-
veaux risques au patient); et surtout pas d’antibio-
tiques sans indication conrmée:
Ta bleau 4. Incidence cumulée des infections du champ opératoire en fonction
du type d’intervention*.
Prothèse totale de genou 1% (0,9–2,7%)
Prothèse totale de hanche 1,5% (1,2–2,7%)
Pontage aortocoronarien sans prélèvement veineux 1,5% (1,6%)
Ostéosynthèse de fractures 1,5% (1,7%)
Hernies (inguinale, fémorale, épigastrique) 2% (1,8–4%)
Cholécystectomie 2% (0,6–4%)
Hystérectomie abdominale 2% (1,6–2,3%)
Chirurgie mammaire 3% (2,3–6,2%)
Pontage aortocoronarien avec prélèvement veineux 4% (3,8%)
Révision d’une PT de hanche 6% (6,3%)
Appendicectomie 6% (1,4–8,6%)
Intervention colique 10% (5,6–18,9%)
Résection rectale antérieure 12% (7,4–13,0%)
Pontage artériel périphérique 15% (6,7–18,6%)
* Moyennes; entre parenthèses dispersion des chiffres d’après [16–19].
Thromboembolie
Aspiration
2e3e4e5e6e
1er 7e8e9e10e11e12e
Infection de plaie
Infections diverses
Fuite anastomotique
Arthrite cristalline
Hématome
Fièvre médicamenteuse
Traumatisme
our postopératoirej
infectieux
non infectieux
Figure 3
Chronologie des causes de èvre chez un patient opéré.

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– Les infections ne sont pas la cause la plus fré-
quente de èvre postopératoire.
– Les antibiotiques compliquent le diagnostic micro-
biologique.
– Les antibiotiques sont une cause fréquente de
èvre médicamenteuse.
– Les infections postopératoires ne peuvent souvent
pas être traitées que par antibiotiques; elles im-
posent la plupart du temps un concept thérapeu-
tique global.
2. Noter le délai après l’opération.
3. Réexions et informations sur
– Intervention: risque intrinsèque d’infection, inter-
vention en urgence ou élective (plus grands
risques d’infection pour la première), primo- ou
réintervention (plus grands risques d’infection
pour la dernière), problèmes lors de l’intervention.
– Patients: médicaments arrêtés ou nouveaux, indi-
cateurs de maladies de base (goutte, maladies
rhumatismales, collagénoses, etc.), dépendances.
4. Examen clinique:
– Signes vitaux pour évaluer la stabilité de la situa-
tion: des mesures diagnostiques et thérapeutiques
d’urgence ne sont indiquées que chez un patient
fébrile instable.
– Indices spéciques de causes potentielles de èvre
(tab. 5).
5. Renoncer à l’inutile: retirer les corps étrangers su-
perus (sondes vésicales, cathéters veineux cen-
traux, canules veineuses périphériques, drainages),
arrêter les médicaments donnés en périopératoire
Ta bleau 5. Arguments cliniques pour causes d’une èvre postopératoire.
Où Quoi Pourquoi
Thorax Tachypnée Embolie, pneumonie
Râles Pneumonie; valables surtout si unilatéraux
car non spécique chez un patient alité
Cicatrice
opératoire
Signes inammatoires,
sécrétion, déhiscence
Infection du champ opératoire
Téguments Exanthème Facultatif si èvre médicamenteuse;
rarement maladie infectieuse exanthéma-
teuse intercurrente (rougeole, rubéole…)
Vois d’accès
de cathéters
Thrombophlébite avec canules veineuses
périphériques; signes inammatoires avec
cathéters veineux centraux (rarement
présents même si bactériémie sur cathéter)
Ganglions
lymphatiques
Lymphadénite Une seule station dans la zone de drainage
d’une infection de plaie; polylymphadénopa-
thie si hypersensibilité aux antiépileptiques
Articulations Arthrite Goutte: articulation métatarso-phalangienne
du gros orteil, cheville; pseudogoutte:
genou, autres articulations de moyenne
grandeur
Musculature Tremor, rigor, myocloni Délire, hyperthermie maligne (premières
heures postopératoires), syndrome malin
des neuroleptiques, syndrome
sérotoninergique
Tronc Douleur à la percussion
des loges rénales
Pyélonéphrite
Membres
(inférieurs)
Tuméfaction, œdème,
douleur à la pression
Thrombose veineuse profonde
Ta bleau 5. Arguments cliniques pour causes d’une èvre postopératoire.
Où Quoi Pourquoi
Thorax Tachypnée Embolie, pneumonie
Râles Pneumonie; valables surtout si unilatéraux
car non spécique chez un patient alité
Cicatrice
opératoire
Signes inammatoires,
sécrétion, déhiscence
Infection du champ opératoire
Téguments Exanthème Facultatif si èvre médicamenteuse;
rarement maladie infectieuse exanthéma-
teuse intercurrente (rougeole, rubéole…)
Voies d’accès
de cathéters
Thrombophlébite avec canules veineuses
périphériques; signes inammatoires
avec cathéters veineux centraux
(rarement présents même si bactériémie
sur cathéter)
Ganglions
lymphatiques
Lymphadénite Une seule station dans la zone de drainage
d’une infection de plaie; polylymphadénopa-
thie si hypersensibilité aux antiépileptiques
Articulations Arthrite Goutte: articulation métatarso-phalangienne
du gros orteil, cheville; pseudogoutte:
genou, autres articulations de moyenne
grandeur
Musculature Tremor, rigor, myocloni Délire, hyperthermie maligne (premières
heures postopératoires), syndrome malin
des neuroleptiques, syndrome
sérotoninergique
Tronc Douleur à la percussion
des loges rénales
Pyélonéphrite
Membres
(inférieurs)
Tuméfaction, œdème,
douleur à la pression
Thrombose veineuse profonde
*
*
15 10 15 10
Fuite anastomotique après problème technique Traumatisme chirurgical
Autres infections postopératoires
Jours après l'op
Intervention sur le côlon
Autres causes on infectieuses de fièvre
Infection du champ op
Jours après l'op
n
Prothèse totale de hanche
Figure 4
Courbes semiquantitatives des causes de èvre après intervention à haut risque intrinsèque d‘infection (opération sur le côlon) et après intervention à faible risque
d’infection mais haut risque de thromboembolie (implantation de prothèse totale de hanche).