DEMANDE DE TEP/CT PET/CT REQUISITION

2345, rue Guy, Montréal QC H3H 2L9
Téléphone : (514) 933-5885 • 1-888-933-5885
Fax : (514) 933-4646
Internet: www.villemariepetct.com
Voir verso pour tomographie axiale.
See reverse for CT scan.
DEMANDE DE TEP/CT
PET/CT REQUISITION
SVP écrire lisiblement. / Please write clearly.
Médecin requérant
Referring physician
(lettres moulées)
(please print)
IDENTIFICATION DU PATIENT/PATIENT INFORMATION
Nom / Name
Nom / Name
Prénom / Surname
N˚ de pratique / Licence No
(A / Y
Date de naissance
D.O.B.
Signature du MD requérant / Referring physician's signature
/
M/M
/
J / D)
/
Adresse / Address
Coordonnées du médecin requérant
Referring physician
Adresse / Address
Tél. /Tel. (
Téléphone / Telephone
)
Téléc. / Fax (
Poids / Weight
)
kg
Taille / Height
cm
EXAMEN DEMANDÉ/TEST REQUESTED
ÉTUDE CÉRÉBRALE FDG / FDG BRAIN SCAN
ÉTUDE ONCOLOGIQUE PANCORPORELLE (COU AUX FÉMURS)* / FULL BODY CANCER STUDY (NECK TO FEMUR)*
ÉTUDE CARDIAQUE DE VIABILITÉ MYOCARDIAQUE (FDG) / FDG STUDY OF MYOCARDIAL VIABILITY
AUTRES / OTHER
* À noter que le cerveau n'est pas inclus d'emblée dans l'étude pancorporelle. / Please note that brain scan is not readily included in full body study.
INDICATIONS/INDICATIONS
CARACTÉRISER UNE LÉSION / CHARACTERIZATION OF LESIONS
BILAN D'EXTENSION / STAGING
DÉTECTER/EXTENSION DE RÉCIDIVE / DETECTION/STAGING RECURRENCE
RÉPONSE AU TRAITEMENT / RESPONSE TO TREATMENT
IMPORTANT RENSEIGNEMENTS CLINIQUES /CLINICAL INFORMATION
EXAMENS RADIOLOGIQUES / RADIOLOGICAL EXAMINATION
CT/IRM / CT/MRI
DATE
RÉSULTATS / RESULTS
SVP envoyer rapport et films avec le patient. / Please send report and films with patient.
THÉRAPIE RÉCENTE / RECENT THERAPY
CHIRURGIE / SURGERY
DATE
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CHIMIOTHÉRAPIE / CHEMOTHERAPY
DATE DERNIÈRE DOSE / DATE OF LAST DOSE
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RADIOTHÉRAPIE / RADIOTHERAPY
DATE DERNIÈRE DOSE / DATE OF LAST DOSE
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ZONE IRRADIÉE / IRRADIATED AREA
PATHOLOGIE / PATHOLOGY
DATE BIOPSIE/CHIRURGIE / DATE OF BIOPSY/SURGERY /
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SITE
RÉSULTATS / RESULTS
/
Cocher si/Check off if:
Bronchoalvéolaire / Bronchoalveolar
Carcinoïde / Carcinoid
Cancer mucineux / Mucinous cancer
Hypernéphrome / Hypernephroma
Cancer lobulaire du sein / Lobular breast cancer
MALTome / MALToma
/
Précisez/Clarify:
Important : Ce patient est-il diabétique ? / Is this patient diabetic?
non / no
oui / yes
type I
type II
Hypoglycémiants oraux / Oral Hypoglycemic drugs
Insuline / Insulin
Insuline mixte / Mixed Insulin
RAPPORT FINAL EN FRANÇAIS
Autres/Other:
Injection de G-CSF / G-CSF Injection
Injection IM / IM Injection
Fracture récente / Recent fracture
Infection récente(pneumonie / sinusite / autres)
Recent infection (pneumonia / sinusitis / other)
Maladie inflammatoire / Inflammatory disease
S'assurer que la patiente n'est pas enceinte pour son examen /
Please ensure your patient is not pregnant at the time of the test.
Claustrophobe / Claustrophobic
non / no
oui / yes
Si oui, faire accompagner le patient car il est possible qu'un anxiolytique soit administré
(et le patient ne pourra pas conduire après l'examen).
If yes, patient must be accompanied in case anti-anxiety medication is administered
(the patient will be unable to drive after the test).
FINAL REPORT IN ENGLISH
11337-1B
Marqueurs sériques / Valeur :
Date
Serum markers / Value:
CEA
CA-125
CA19-9
Thyroglobuline / Thyroglobulin
Calcitonine / Calcitonin