DEMANDE DE TEP/CT PET/CT REQUISITION

11337-1B
EXAMEN DEMANDÉ/TEST REQUESTED
ÉTUDE CÉRÉBRALE FDG / FDG BRAIN SCAN
ÉTUDE ONCOLOGIQUE PANCORPORELLE (COU AUX FÉMURS)* / FULL BODY CANCER STUDY (NECK TO FEMUR)*
ÉTUDE CARDIAQUE DE VIABILITÉ MYOCARDIAQUE (FDG) / FDG STUDY OF MYOCARDIAL VIABILITY
AUTRES / OTHER
* À noter que le cerveau n'est pas inclus d'emblée dans l'étude pancorporelle. / Please note that brain scan is not readily included in full body study.
IMPORTANT RENSEIGNEMENTS CLINIQUES /CLINICAL INFORMATION
INDICATIONS/INDICATIONS
CARACTÉRISER UNE LÉSION / CHARACTERIZATION OF LESIONS
BILAN D'EXTENSION / STAGING
DÉTECTER/EXTENSION DE RÉCIDIVE / DETECTION/STAGING RECURRENCE
RÉPONSE AU TRAITEMENT / RESPONSE TO TREATMENT
THÉRAPIE RÉCENTE / RECENT THERAPY
CHIRURGIE / SURGERY DATE / / / /
CHIMIOTHÉRAPIE / CHEMOTHERAPY DATE DERNIÈRE DOSE / DATE OF LAST DOSE / / / /
RADIOTHÉRAPIE / RADIOTHERAPY DATE DERNIÈRE DOSE / DATE OF LAST DOSE / / / / ZONE IRRADIÉE / IRRADIATED AREA
PATHOLOGIE / PATHOLOGY DATE BIOPSIE/CHIRURGIE / DATE OF BIOPSY/SURGERY / / / / SITE
RÉSULTATS / RESULTS
EXAMENS RADIOLOGIQUES / RADIOLOGICAL EXAMINATION
CT/IRM / CT/MRI DATE RÉSULTATS / RESULTS
SVP envoyer rapport et films avec le patient. / Please send report and films with patient.
IDENTIFICATION DU PATIENT/PATIENT INFORMATION
Nom / Name
Prénom / Surname
Date de naissance
D.O.B. / / /
Adresse / Address
Téléphone / Telephone
Poids / Weight kg Taille / Height cm
(A / Y M / M J / D)
DEMANDE DE TEP/CT
PET/CT REQUISITION
Médecin requérant (lettres moulées)
Referring physician (please print)
Nom / Name
N˚ de pratique / Licence No
Signature du MD requérant / Referring physician's signature
Coordonnées du médecin requérant
Referring physician
Adresse / Address
SVP écrire lisiblement. / Please write clearly.
Voir verso pour tomographie axiale.
See reverse for CT scan.
2345, rue Guy, Montréal QC H3H 2L9
Téléphone : [phone] •1-888-933-5885
Fax : [phone]
Internet: www.villemariepetct.com
Marqueurs sériques / Valeur : Date / /
Serum markers / Value:
CEA
CA-125
CA19-9
Thyroglobuline / Thyroglobulin
Calcitonine / Calcitonin
Cocher si/Check off if:
Bronchoalvéolaire / Bronchoalveolar
Carcinoïde / Carcinoid
Cancer mucineux / Mucinous cancer
Hypernéphrome / Hypernephroma
Cancer lobulaire du sein / Lobular breast cancer
MALTome / MALToma
Autres/Other:
Injection de G-CSF / G-CSF Injection
Injection IM / IM Injection
Fracture récente / Recent fracture
Infection récente(pneumonie / sinusite / autres)
Recent infection (pneumonia / sinusitis / other)
Maladie inflammatoire / Inflammatory disease
Précisez/Clarify:
Important : Ce patient est-il diabétique ? / Is this patient diabetic?
non / no
oui / yes type I type II
Hypoglycémiants oraux / Oral Hypoglycemic drugs
Insuline / Insulin Insuline mixte / Mixed Insulin
S'assurer que la patiente n'est pas enceinte pour son examen /
Please ensure your patient is not pregnant at the time of the test.
Claustrophobe / Claustrophobic non / no oui / yes
Si oui, faire accompagner le patient car il est possible qu'un anxiolytique soit administré
(et le patient ne pourra pas conduire après l'examen).
If yes, patient must be accompanied in case anti-anxiety medication is administered
(the patient will be unable to drive after the test).
RAPPORT FINAL EN FRANÇAIS FINAL REPORT IN ENGLISH
Tél. /Tel. ( ) Téléc. / Fax ( )