Medications et traitements en IC – Mme Audrey Vachon

Médication et
traitements en
insuff. cardiaque
Faits saillants
2012-2013
Dre Marie-Claude Parent
Audrey Vachon, pharmacienne
21 septembre 2013
Déclaration de conflits d'intérêts
Audrey Vachon : aucun conflit d'intérêt à déclarer
Objectifs
- Résumer les principales études d'intérêt publiées en
insuffisance cardiaque dans la dernière année
- Critiquer ces études et les positionner dans l'arsenal
thérapeutique
Le sodium : un ennemi qui nous veut du bien?
SMAC-HF1
Objectifs généraux :
- Étudier l'effet d'une combinaison de Lasixmd IV haute dose
/SSH/restriction sodée modérée sur la durée d'hospitalisation
comparativement à la combinaison Lasixmd IV haute dose /
restriction sodée importante chez des patients de classe NYHA
III.
- Étudier l'effet d'une dose modérée de Lasixmd PO / restriction
sodée modérée comparativement à une dose modérée de
Lasixmd PO / restriction sodée importante sur les réadmissions
et la mortalité d'origine cardiaque.
Méthodologie
Inclusion :
ADHF, >18 ans, classe NYHA III, non-répondant à du Lasixmd PO
ad 250 mg/j, sous spironolactone, IECA, digitale et nitrate
depuis au moins 4 sem., FeVG < 40%, Créat < 221, Urée < 21,
vol. urinaire < 800 mL/j.
Exclusion :
Classe NYHA III au congé, comorbidités sévères (maladie
cérébrovasculaire, démence, cancer, Db décompensé, trouble
hépatique sévère), nécessité d'un PM, ROH, intolérance aux
IECA ou prise d'ARA.
*les patients qui ne suivent pas le tx assigné (restriction hydrosodée spécifique) et qui ne
se présentent pas aux visites de suivi sont exclus
Méthodologie
Étude simple aveugle, 2 groupes de traitement :
- Lasixmd IV 250 mg + SSH BID et restriction sodée modérée
(120 mmol) et restriction hydrique 1 L/j.
- Lasixmd IV 250 mg BID et restriction sodée sévère (80 mmol)
et restriction hydrique 1L/j.
Suite à l'atteinte d'un état clinique compensé :
- Lasixmd PO 50-125 mg BID et restriction sodée modérée et
restriction hydrique 1L/j
- Lasixmd PO 50-125 mg BID et restriction sodée sévère et
restriction hydrique 1L/j.
Issues cliniques
Issues primaires :
- Mortalité
- Hospitalisation pour insuffisance cardiaque
Issues secondaires :
- Mortalité de cause cardiaque
- Hospitalisation pour cause cardiaque
- Issue combinée de mortalité cardiaque ou
hospitalisation d'origine cardiaque et changement a/n
classe fonctionnelle
Résultats : caractéristiques
cliniques
Résultats: laboratoires
Résultats: issues cliniques
Kaplan Meier : mortalité
Kaplan Meier : Mortalité et
réadmission
Ce qu'on retient
En phase aiguë :
- SSH accélère la «décongestion» (↓ durée d'hospit.)
sans détériorer la fonction rénale tout en maintenant
une « normonatrémie »
En phase chronique :
- La restriction sodée modérée ↓ la mortalité et les réhospitalisations
- Elle permet également le maintien de la fonction
rénale, une diurèse optimale et le maintien d'une
normonatrémie
Restriction hydrosodée
2
agressive
Objectif général :
Tester l'hypothèse qu'une restriction hydrique agressive
associée à une diète faible en sodium pourrait avoir une effet
favorable sur la perte de poids et la stabilisation clinique de
patients hospitalisés pour de l'IC décompensée
Méthodologie
Inclusion :
ADHF, >18 ans, FeVG < 45%, < 36 h d'écoulées depuis
l'admission
Exclusion :
DFGe < 30 mL/min/1.73m2, choc cardiogénique, comorbidité
compromettant la survie ou l'adhésion au tx
** Étude randomisée, double aveugle en groupes
parallèles
Méthodologie
2 groupes de traitement :
- Restriction sodée (0,8 g/j) et restriction hydrique 800
mL/j
- Diète standard (~3-5 g/j) et hydratation libérale (au
moins 2,5 L/j)
Traitement ad congé ou ad jour 7 d'hospitalisation
* La nutritionniste de l'étage était la seule à connaître
l'allocation du patient
Issues cliniques
Issues primaires :
- Perte de poids obtenue au jour 3
- Atteinte d'une stabilité clinique au jour 3 à l'aide du
score clinique de congestion (CCS)
Issues secondaires :
- Perception de la soif (EVA de 0 à 10)
- Ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans
les 30 jours suivants le congé
Résultats : caractéristiques cliniques
Résultats : issues primaires
Résultats : issues secondaires
- Plus de soif !
- Pas de différence statistiquement significative entre
les deux groupes concernant les visites à l'urgence
ou les ré-hospitalisations à 30 jours.
- Chez le sous-groupe avec BNP > 700 au jour 7, il y
avait + de réadmissions
** Significativement + de pts avec BNP > 700 dans IG
Laboratoires durant l'hospit.
- Pas de différence significative
Paramètres et laboratoires au jour 30
p=0.002
Médications IV per-hospitalistion
Diurétiques :
- Au baseline, pas de différence a/n de la dose
moyenne utilisée en bolus IV intermittent (~80 mg/j)
- Pas de différence a/n du % de patients sous
perfusion IV continue
Autres Rx IV :
- Durant les 3 premiers jours, pas de différence a/n de
l'utilisation de vasodilatateurs ou d'inotropes
Ce qu'on retient
En phase aiguë de décompensation, la restriction
hydrosodée agressive n'a pas d'effet sur la
- perte de poids
- stabilisation clinique
- ré-hospitalisation à 30 jours
De plus, cette intervention non pharmacologique est
associée à une plus grande incidence de soif
Les BB, un sujet populaire !
Lopresor vs Coreg et
4
MADIT-CRT
Objectif général :
Évaluer l'effet du Lopresormd et du Coregmd chez des patients
IC recevant un CDI-BiV ou un CDI seul dans l'étude MADIT-CRT
L'étude mère évaluait l'effet d'un CDI-BiV versus un CDI seul
chez des patients IC relativement asx (classe I-II) avec une
FeVG abaissée et un QRS large
Méthodologie
Inclusion :
FeVG < 30%, QRS > 130 ms, CM ischémique avec classe NYHA
I-II ou CM non-ischémique classe NYHA II
(Utilisation du Coregmd ou du Lopresormd durant l'étude)
Exclusion :
FA au moment de la randomisation
• Le traitement de base de l'IC devait être optimal en lien avec
les lignes directrices
• Dose de métoprolol toujours exprimée en succinate (88%)
Issues cliniques
Issue primaire :
- Mortalité toute cause ou hospitalisation pour IC
Issues secondaires :
- Survenue de FV ou TV à l'interrogation du pace
**Étude randomisée, double aveugle, intention de
traiter
Résultats : caractéristiques cliniques
Résultats: issue primaire et secondaire

Effet « synergique » Coregmd / CDI-BiV / BBG
Résultats : issue primaire
Doses utilisées
Baseline :
- Lopresormd 66 ± 48 mg (médiane 50 mg), donc 0,75
mg/kg (IQR: 0,38 à 0,98 mg/kg)
- Coregmd 18 ± 13 mg (médiane 12,5 mg), donc 0,22
mg/kg (IQR: 0,09 à 0,29 mg/kg)
Lors de la première titration :
- Lopresormd ↑ 16 ± 28 mg (n=146)
- Coregmd ↑ 13 ± 11 mg (n=947)
Issue primaire en lien avec la dose
Ce qu'on retient
Chez les patients IC de classe I-II qui ont une FeVG
abaissée, un QRS large et un CDI-BiV ou un CDI seul, le
Coregmd comparativement au Lopresormd :
- a permis une ↓ 30% de mortalité / hospitalisation
- s'est révélé avoir une synergie d'action en présence
d'un CDI-BiV avec BBG (↓ 49% mortalité / hospit.)
- a permis une ↓ 20% d'arythmie maligne
- a présenté une efficacité dose-dépendante
Aliskiren et ASTRONAUT
ASTRONAUT5
Objectif général :
Évaluer l'effet de l'ajout de l'aliskiren per-hospitalisation en
ajout au traitement standard sur la mortalité et les réhospitalisations à 6 mois chez des patients hospitalisés pour
de l'IC avec une FeVG abaissée.
Un peu d'histoire...
ALOFT6 : en ajout au tx standard
↓ significative du BNP et de la rénine (vs placebo)
ALTITUDE7 : en ajout à IECA/ARA chez pts Db avec
néphropathie
Arrêt prématuré : ↑ AVC, hyperK+, hypoTA, complications
rénales (arrêt APPOLO)
ASTRONAUT
ATMOSPHERE8 : Énalapril seul, Aliskiren seule ou la
combinaison des deux
Pts avec FeVG abaissée et BNP élevé
Issue primaire = mortalité cardiovasculaire et hospit. pour IC
Méthodologie
Inclusion :
IC sous tx standard > 30 jrs, > 18 ans, FeVG < 40%, NT-proBNP
> 1600 ou BNP > 400 à l'admission, TAs > 110 et stabilité
hémodynamique à la rando.
Exclusion :
IdM, chx cardiaque ou AVC < 3 mois, DAV, mx valvulaire
cliniquement significative, ICD 2nd mx pulmonaire, eGFR < 40
mL/min/1,73m2, Na < 130, K > 5.
Méthodologie
2 groupes : En ajout au tx standard ...
- Aliskiren 150 mg id ↑ 300 mg id après 2 sem.
- Placebo
Issue primaire combinée :
Mortalité cardiovasculaire ou ré-hospitalisation à 6 mois
Issues secondaires :
- Mortalité cardiovasculaire ou ré-hospit. à 12 mois
- Premier événement cardiovasculaire
- Mortalité toute cause
- Variation du NT-proBNP
- Qualité de vie (KCCQ)
Caractéristiques cliniques
Résultats : issues primaire et
secondaires
Analyse de sous-groupes

Absence d'hétérogénéité a/n de l'effet du
traitement pour :
–

L'issue primaire à 6 mois
Différence statistiquement significative dans le
groupe « diabétique » vs « non diabétique » pour :
–
L'issue secondaire principale à 12 mois (HR 1.16 vs 0.8)
–
Mortalité toute cause à 12 mois (HR 1.64 vs 0.67)
Effets indésirables
Ce qu'on retient
Chez les patients insuffisants cardiaques avec FeVG ↓,
l'ajout de l'Aliskiren au tx standard...
- ...n'a pas d'effet sur la mortalité et les
hospitalisations à 6 mois
- … apporte son lot d'effets indésirables
-… présente une issue défavorable chez la population
diabétique
ATMOSPHERE à venir !!
Sildénafil et FE préservée : la
débandade
Voir réf. 10 et 11.
Références
1. Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, et al. Short term effects of hypertonic saline
solution in acute heart failure and long-term effects of a moderate sodium restriction
in patients with compensated heart failure with New York Heart Association Class III
(Class C) (SMAC-HF Study). Am J Med Sci 2011;342(1):27-37.
2. Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N et al. Aggressive fluid and sodium restriction in
acute decompensated heart failure. JAMA 2013;173 (12):1058-64.
3. Taniguchi T, Ohtani T, Mizote I, et al. Switching from carvedilol to bisoprolol
ameliorates adverse effects in heart failure patients with dizziness or hypotension. J
Cardiol 2013;61(6):417-22.
4. Ruwald MH, Ruwald ACH, Jons C, et al. Effect of metoprolol versus carvedilol on
outcomes in MADIT-CRT. J Am Coll Cardiol 2013;61:1518-26.
5. Gheorghiade M, Bohm M, Greene SJ, et al. Effect of aliskiren on postdischarge
mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart
failure : The ASTRONAUT randomized trial. JAMA 2013;309(11):1125-35.
Références
6. McMurray JJ, Pitt B, Latini R, et al. Effects of the oral direct renin inhibitor
aliskiren in patients with symptomatic heart failure. Circ Heart Fail 2008;1(1):17-24.
7. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. Cardiorenal end points in a trial of
aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;367(23):2204-13.
8. KrumH, Massie B, Abraham WT, et al. Direct renin inhibitor in addition to or as
an alternative to antiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic
systolic heart failure : rationale and design of the Aliskiren Tiral to Minimize
outcomes in patients with heart failure (ATMOSPHERE) study. Eur J Heart Fail
2011;13(1):107-14.
9. Swedberg K, Young JB, Anand IS, et al. Treatment of anemia with darbepoetin
alfa in systolic heart failure. NEJM 2013;368(13):1210-9.
10. Andersen MJ, Ersboll M, Axelsson, et al. Sildenafil and diastolic dysfunction
after acute myocardial infarction in patients with preserved ejection fraction : The
sildenafil and diastolic dysfunction after acute myocardial infarction (SIDAMI) trial.
Circ 2013;127:1200-8.
11. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, et al. Effect of phosphodiesterase-5
inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved
ejection fraction. JAMA 2013;309(12):1268-77.