Acidoses métaboliques

UE4- Rein et voies urinaires
Dr.Vandroux
Date : 28/09/16
Promo : D1
Plage Horaire : 14h00-16h00
Enseignant : Dr.Vandroux
Ronéiste :
Florentine GEVIA
Acidoses métaboliques
I. Trou anionique
1. Définitions
2. Classification des acidoses métaboliques
3. Rapport TA/ HCO3
II. Acidoses à trou anionique augmenté
1.L’acidose lactique
A.
Mécanisme des acidoses lactiques
B.
Diagnostic des acidoses lactiques
C.
Les causes des acidoses lactiques
2.Les états de choc
3.Le déficit en thiamine
4.L’acidose D-lactique
5.L’acidose lactique congénitale
6.L’intoxication au méthanol
1
7.L’acidocétose
A.
L’acidocétose diabétique
B.
L’acidocétose alcoolique
III. Acidoses à trou anionique normal
1. Trou anionique urinaire
2. Acidoses tubulaires rénales
A. Acidoses tubulaires distales
B. Acidoses tubulaires proximales (type 2)
C. Acidoses tubulaires mixtes (type 3)
D. Acidoses tubulaires distales de type 4
Le cours le plus important selon Dr. Vandroux !
2
I. Trou anionique
1. Définitions
•
Cations et anions sont en quantité égale pour respecter l'électroneutralité plasmatique. La différence
entre anions et cations non mesurés correspond au trou anionique.
TA = Cations dosés – Anions dosés = [Na] – [Cl] – [HCO3] = 12 mmol/l.

Mais aussi : TA = anions non mesurés – cations non mesurés.
•
Si le mécanisme de l'acidose est une perte de bicarbonates, celle-ci est compensée par une
hyperchlorémie pour le maintien de l'électroneutralité = acidose métabolique hyperchlorémique.
Le trou anionique correspond aussi aux :
Anions non mesurés
•
•
•
•
Protéines
15mEq/l
PO42 mEq/l
SO41 mEq/l
Acides organiques 5 mEq/l
•
Total
23 mEq/l
Cations non mesurés
•
•
•
K
Ca2+
Mg2+
4,5 mEq/l
5 mEq/l
1,5 mEq/l
•
Total
11 mEq/l
Trou anionique = 23 - 11 mEq/l = 12 mmol/l.
Les protéines constituent une grande part des anions non mesurés.
Lors d'une dénutrition, il peut y avoir une sous-évaluation une TA.
De ce fait, des acidoses métaboliques à trou anionique augmenté peuvent passer inaperçues à cause
d’hypoprotidémie car le TA paraîtra faussement normal.
3
2. Classification des acidoses métaboliques
A connaître par cœur
Acidose métabolique
A trou anionique normal
•
•
•
•
•
•
Diarrhées (par perte de bicarbonates)
Insuffisance rénale modérée
Perfusion de chlore
Compensation d'une alcalose
respiratoire
Urétérosigmoidostomie,
entérocystoplastie
Acidose tubulaire.
A trou anionique élevé
•
•
•
•
Acidose lactique
Acidocétose
Insuffisance rénale sévère
Intoxications : salicylés, méthanol,
éthylène glycol.
A noter qu’une perfusion de sérum physiologique peut provoquer une acidose métabolique. On préférera
donc utiliser, dans certains cas, du Ringer lactate®.
Baisse du trou anionique
• Hypoalbuminémie : l'albumine sérique contribue pour plus de moitié à la valeur totale des anions
indosés. Aussi, le trou anionique apparent peut apparaître faussement normal en cas
d'hypoalbuminémie et masquer une acidose métabolique.
•
Hyponatrémie : en cas de surcharge hydrique, l'eau libre en excès devrait faire baisser le chlore
autant que le sodium (TA inchangé). Si le chlore ne subit pas une baisse équivalente, par exemple par
augmentation
de
cations
indosés,
cela
diminue
le
trou
anionique.
Piège : lors d'une hyponatrémie, on peut avoir un trou anionique normal, alors que sans cette
hyponatrémie,
le
trou
anionique
aurait
été
augmenté
lors
de
l'acidose.
Acidoses métaboliques mixtes (à trou anionique élevé ou normal)
•
•
L'acidose métabolique peut être mixte, par exemple hyperchlorémique et à trou anionique élevé. Ex :
acidocétose diabétique.
Acidose à TA augmenté : présence des corps cétoniques
Acidose à TA normal : hyperchlorémie par perte de bicarbonates
On détecte les acidoses métaboliques mixtes en comparant l'élévation du trou anionique à la baisse
du bicarbonate sérique. Il doit être inférieur à 12.
C'est à dire que de manière concomitante, on peut avoir une acidose à trou anionique augmenté et une
acidose à trou anionique normal.
4
3. Rapport TA/ HCO3
Excès TA / déficit bicarbonate =

Quand la concentration d'un acide s'élève, la baisse du bicarbonate sérique est égale à l'augmentation
du trou anionique, le rapport excès TA/ déficit bicarbonate est de 1.
 Dans l'acidose hyperchlorémique, elle est proche de 0.
 Dans l'acidose mixte, le rapport indique la contribution respective de chacun des 2 facteurs de
l'acidose : un rapport de 0,5 indique une participation égale des 2 types d’acidoses.
Lors d'une acidose mixte, pour voir l'importance de l'excès d'acide par rapport à la perte des
bicarbonates, il faut calculer le rapport TA/HCO3Et, selon qu’on a 0,2 ou 0,8 on sait de quoi on se rapproche le plus.
Ronéo 2015 : Exemple
- TA normal (12), bicarbonate 15, le rapport excès TA/déficit bicarbonate = 0, donc on a une acidose
hyperchlorémique.
- TA de 20 et bicarbonate à 16, rapport =1, donc on a une acidose avec augmentation du trou
anionique, la surcharge acide est complète, la perte de bicarbonate ne compense pas la surcharge
acide.
- Une acidose mixte correspond à une fuite de bicarbonate + une surcharge acide.
Exemple :
Acidose pure à TA augmenté, par exemple une acidose lactique.
Le lactate donne 10 mmol de plus, le TA sera alors augmenté : TA = 12+10 = 22.
D'où, l’excès de TA = 22 -12 = 10
Chaque molécule de lactate va « se mettre » avec une molécule de bicarbonates.
Donc, le taux de bicarbonates passe de 24 à 14 : Bicarbonates= 24-10 =14
D'où, le déficit de bicarbonates = 24-14 = 10
Donc, le rapport excès TA/déficit de bicarbonates = 10/10 = 1
Le rapport étant égal à 1, on peut en conclure que l'on a une acidose qui est purement due à une surcharge
d'acide.
Acidose par perte de bicarbonates :
Perte de 10 mmol de HCO3-. Bicarbonates = 24-10 = 14
Déficit de bicarbonates = 24-14 = 10
Calcul de l’excès du TA = 12-12 =0
Rapport de l'excés TA/déficit bicarbonates = 0/10 =0
Le rapport étant égal à 0, on peut en conclure que c'est une acidose hyperchlorémique.
Entre 0 et 1, des « tas de choses » peuvent apparaître.
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II.
1)
Acidoses à trou anionique augmenté
L’acidose lactique
• L’acide lactique est le produit de dégradation terminale du métabolisme glucidique.
• La concentration normale des lactates dans le sérum est <2 mmol/l, mais peut s’élever à 4 mmol/l lors
d’exercices physiques intenses.
• Les lactates sont normalement métabolisés par le foie, et utilisés par la néoglucogenèse ou la production
d’énergie. Le foie a la capacité de traiter jusqu’à 10 fois la production normale de lactates.
Il est donc possible d’avoir une hyperlactatémie en cas d’insuffisance hépato-cellulaire. Attention
cependant à ne pas oublier les autres causes d’hyperlactatémies (état de choc…).
La concentration d’acide lactique dans le sang résulte d’un équilibre avec le pyruvate produit par la
glycolyse ou la transamination de l’alanine.
Par la loi d’action de masse :
[Lactate] = K [Pyruvate] ([NADH] / [NAD]) x [H+]
NAD = nicotinamide-adénine dinucléotide
Cette réaction est permise grâce à la lactate Déshydrogénase (LDH). Mais plus vous avez une concentration
importante de pyruvate, de NADH et de H+ => moins cette transformation chimique va se faire.
A.
Mécanismes des acidoses lactiques
L’acide lactique est augmenté dans le sang si :
• La concentration de pyruvate augmente sans changement de l’état redox (ex : par augmentation de la
glycolyse)
• Le métabolisme devient anaérobie (hypoxie tissulaire) : augmentant le rapport NADH/ NAD
• La concentration de protons augmente sans changement de l’état redox
Ce qui signifie que l’acidose elle-même peut entrainer une hyperlactatémie, mais généralement c’est
l’hyperlactatémie qui entraîne l’acidose.
B. Diagnostic des acidoses lactiques
• Dans les acidoses lactiques, le trou anionique est augmenté.
• En l’absence d’acidocétose ou d’ingestion de toxiques, un trou anionique >30 mEq/L traduit probablement
une acidose lactique (car il n’y a pas d’autres acidoses qui peuvent donner une acidose aussi importante,
même les très grosses acidoses de l’acidocétose diabétique ne dépasse pas 30 mEq/L normalement).
Si le trou anionique est entre 20-30 mEq/L, cela ne signifie pas nécessairement qu’existe une acidose
lactique ou une acidocétose. (Non cité)
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• Le dosage de l’acide lactique doit se faire sur sang artériel (ou sur sang veineux mêlé).
La concentration de lactates dans les veines varie en fonction de la localisation anatomique, car le
métabolisme des différentes parties du corps n'est pas totalement identique.
Il y a 2 endroits où l’on peut demander un prélèvement pour une analyse des lactates :
- Sur le sang artériel (et pas le sang veineux) : car là le sang est distribué de manière égal sur toute la
surface de l'organisme.
- Sur le sang veineux mélangé (à la rigueur) : càd le sang arrivant au niveau du cœur, récolté par
cathétérisme au niveau de l’oreillette droite (pas évident en pratique clinique).
Quand vous demandez les lactates, c’est donc plus généralement les lactates artériels. Les lactates veineux
peuvent être augmentés ou diminués : s’ils sont très augmentés, on n’a à priori pas d’augmentation de la
lactatémie artérielle.
• Le sang doit être placé dans de la glace pour limiter la production de lactates par les éléments figurés du
sang. Car l’échantillon de sang va très rapidement faire des lactates par lui-même, si vous laissez votre
échantillon 2h sur la paillasse, vous aurez des lactates faussement augmentés.
L'échantillon doit arriver le plus vite au possible au laboratoire. En tant que médecin, il ne suffit pas
d'interpréter les résultats, il faut aussi surveiller que les examens soient fiables.
C. Les causes des acidoses lactiques
Il y a de nombreuses causes aux acidoses lactiques. Il faut remplacer hypoxie par hypoxémie dans le
tableau.
Les causes fréquentes
- Avec les états de choc : défaut d’oxygénation tissulaire (pour que l’oxygène arrive aux tissus, il faut
qu’il y ait une bonne oxygénation, mais il faut surtout que le sang se déplace. Dans les états de choc,
le problème vient surtout du débit sanguin, beaucoup plus qu’un problème de contenu du sang en
oxygène.
- Le sepsis,
- La dette en oxygène (ex : qqn qui fait un infarctus du myocarde, avec une partie du cœur qui n’est
pas oxygénée pendant un certain temps, quand il va être réoxygéné aura une certaine dette; autre
ex : une personne qui court longtemps qui va se mettre en métabolisme anaérobie, lorsqu’il va se
reposer, va avoir une certaine dette en oxygène qu’il devra combler).
- Les causes toxiques et médicamenteuses (cyanure…).
Attention, l'hypoxie tissulaire ne correspond pas forcément à l'hypoxémie.
Et souvent une hypoxémie très importante va très rarement induire toute seule une augmentation des
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lactates s'il n'y a pas de manière concomitante une diminution des bicarbonates.
Par exemple, dire que les lactates sont augmentés parce que le patient désature est faux.
Il faut trouver d'autres raisons que la désaturation pour l'expliquer.
La partie penser à correspond plutôt aux patients type réanimation :
- Les médicaments vasopresseurs : utilisés quand on a une diminution de pression et qu’il faut
augmenter la tension artérielle, donc on diminue le calibre des vaisseaux. On n’améliore pas le débit
mais on permet une chute moins importante de la pression artérielle. Comme le débit reste
relativement peu adapté, on a une oxygénation tissulaire qui n’est pas suffisante donc installation
d’une acidose lactique.
- L’état de mal épileptique : quand on convulse (contraction des muscles), on utilise de l’oxygène
donc on peut observer une hyperlactatémie.
Aux urgences : patient dans le coma + hyperlactatémie > penser état de mal épileptique
- L’infarctus mésentérique (l’intestin n’est plus vascularisé). C’est la cause classique à rechercher si
vous avez une acidose métabolique dont vous n’arrivez pas à déterminer l’origine. La première
chose à faire est de rechercher des signes digestifs.
Cette cause représente un nombre très important de patients. Le seul traitement est la chirurgie en
urgence.
- L’ischémie de membre : car lorsque le sang revient, il y a une charge en acide.
Trop souvent évoqué dans l’acidose lactique :
- L’hypoxémie, car on dit que l’état de choc est un manque d’oxygénation. En cas d’hypoxémie, on dit
qu’il n’y a pas assez d’oxygène : dans ce cas, l’organisme va passer en anaérobiose et crée des
lactates. Mais en fait ce n’est pas tout à fait ça ! L’hypoxémie très aiguë pourquoi pas. Sur certains
patients anémiques de réa, on peut arriver à des hypoxémies très importantes. Mais quand il y a une
multi-défaillance et que le cœur marche bien, on a rarement une augmentation de la lactatémie. Il est
donc très rare que l’hypoxémie seule entraine une acidose lactique, sauf si le débit cardiaque n’est
pas adapté. Souvent c’est le débit cardiaque inadapté (qui peut être dû à l’hypoxémie d’ailleurs, car
il suffit que le patient soit un peu coronarien pour qu’il y ait un problème, à ce moment-là on a alors
l’apparition d’une acidose lactique). C’est vraiment plus le débit cardiaque que le niveau de PO2
qui prime dans ce cas-là.
-
L’anémie : il y a des gens qui refusent toute transfusion sanguine, notamment les témoins de
Jéhovah, certains se sont retrouvés autour de 3g d’Hb/dL en post-opératoire et n’avaient pas
d’hyperlactatémie. On peut certes dire qu’ils étaient en réa, avec un débit cardiaque sur-adapté, une
oxygénation contrôlée, etc… Si vous vivez en dehors de l’hôpital avec 3g d’Hb, vous aurez du mal à
faire certains efforts sans faire d’hyperlactatémie. Mais sur les patients hospitalisés, l’anémie n’est
généralement pas la cause de l’hyperlactatémie. Il ne faut s’arrêter en se disant que c’est une anémie
et que c’est la cause de l’acidose lactique. Ça peut être l’anémie, mais il y a peu de chance : il faut
chercher une autre cause.
Dire que les lactates sont augmentés parce qu'il y a une anémie est faux.
-
L’insuffisance hépatocellulaire : il n’y a pas que la cirrhose ou l’insuffisance hépato-cellulaire qui
peuvent provoquer l’acidose lactique. Ça peut effectivement être dû à ça, mais il faut quand même
chercher d’autres causes.
« Une grosse insuffisance hépato-cellulaire » ne va pas augmenter de manière très importante le
taux de lactates.
Donc, face à un taux élevé de lactates et atteinte du foie, il faudra rechercher une autre cause, peutêtre le cœur par diminution du débit.
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Dans les causes à ne pas négliger, il y a :
- La carence en vit B1, surtout à Mayotte (à La Réunion, surtout chez les alcooliques),
- L’acidose D-lactique,
- L’alcalose.
2)
Les états de chocs
Les états de chocs correspondent à une oxygénation tissulaire inadéquate (une hypoxie comme dirait
certains puristes). Il ne s’agit pas d’une hypotension ou d’une hypoperfusion. On distingue classiquement 3
grands types de chocs :
Le choc hypovolémique : Ex : hémorragie
 Pressions de remplissages sont basses (signifie précharge basse qui représente le volume du sang à
l'intérieur de cœur en fin de diastole),
 Index cardiaque bas (à cause de la loi de Starling),
 Résistances vasculaires élevées
Le choc cardiogénique : Ex : infarctus du myocarde
 Index cardiaque bas,
 Pressions de remplissage élevées, car la pompe cardiaque n'arrive pas à faire circuler le sang
 Résistances vasculaires élevées.
Le choc vasoplégique : Ex : le choc anaphylactique ou le sepsis, où les vaisseaux se dilatent donnant une
hypovolémie relative
 Index cardiaque élevé,
 Pressions de remplissage basses,
 Résistances vasculaires basses.
Dans les états de chocs, il s’agit surtout des chocs septiques (vasoplégiques) et cardiogéniques. Il y a à la
fois une production excessive de lactates par baisse de l’oxygénation tissulaire, et diminution de leur
métabolisme hépatique par baisse du débit hépatique.
Les états infectieux peuvent entraîner une acidose lactique en l’absence d’hypotension artérielle, voire de
signes cliniques de choc en rapport avec une baisse de l’oxygénation tissulaire.
A cause de cytokines, la cellule sera incapable de capter le dioxygène.
De ce fait, du sang très oxygénée, qui vient irriguer le tissu, va aussi repartir très oxygénée.
Les signes de gravité lors d’un état de choc
Il va y avoir une acidose métabolique : avec un base excess négatif, et une augmentation de la lactatémie. Le
taux de lactates lors d’un choc est un élément de mauvais pronostic.
Parfois, on peut avoir des signes de choc sans grande diminution de la pression artérielle : ce n’est pas
pour cela qu’on n’a pas d’état de choc. Il faut quand même augmenter les pressions de remplissage pour
essayer d’adapter un peu plus l’organisme à la vasodilatation induite (plutôt dans le cadre du sepsis).
3)
Le déficit en thiamine
Deuxième cause qui peut provoquer une hyperlactatémie et une acidose métabolique, c’est le déficit en
thiamine ou vitamine B1.
La carence en thiamine (vitamine B1) diminue l’oxydation mitochondriale du pyruvate. La thiamine est un
cofacteur de la conversion du pyruvate en acétylcoenzyme A. La carence en thiamine bloque donc cette
réaction et détourne les pyruvates vers la production de lactates (erreurs sur la diapo du prof).
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Si vous avez un déficit en thiamine, ça veut dire que vous allez avoir une accumulation de pyruvate. On se
retrouve dans l’équation du début du cours : comme il y a une augmentation des pyruvates, il va y avoir une
augmentation du taux de lactates. Le déficit en thiamine est facile à traiter si on sait y penser.
L’acidose lactique des déficits en thiamine :
• Peut apparaître en l’absence de perturbation cardiovasculaire grave (pas forcément de chute de la pression
artérielle),
• Répond à l’injection de thiamine : l’injection de thiamine va être très rapidement efficace.
Attention : Des lactates augmentés dans un Béri-Béri ne vont pas conduire forcément à un état de choc
cardiogénique.
La carence en thiamine apparaît chez :
- Les individus en mauvais état général : dénutrition due à des maladies ou à l’alcoolisme,
- Les femmes enceintes lorsque le régime est carencé : ça dépend de l’alimentation, il y a des
alimentations qui apportent suffisamment de de vitamine B1. A Mayotte, ils ont une alimentation à
base de riz décortiqué. Si l’on mange du riz non décortiqué on a un peu de vitamine B1. A notre
époque le riz est produit non décortiqué, il n’y a plus de vitamine B1. On ne consomme plus le même
riz qui était produit il y a 150 ans. A Mayotte chez les femmes enceintes, on observe donc une
prévalence importante de déficit en thiamine.
Il faut y penser devant une acidose métabolique en l’absence de défaillance hémodynamique, ou si
l’élévation de lactates est supérieure à celle attendue par l’importance de la défaillance cardiovasculaire.
La carence en vitamine B1 induit chez l’homme :
• Le béri-béri avec une insuffisance cardiaque et des troubles neurologiques. Ce qui fait que pour un
alcoolique qui se retrouve à l’hôpital avec une insuffisance cardiaque et une acidose lactique, il faut
penser à rajouter de la vitamine B1,
•
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (à long terme) qui associe des troubles de la mémoire à
court terme, une ophtalmoplégie, un nystagmus, une confusion.
4)
L’acidose D-lactique
Diapo :
• Les mammifères produisent un acide lactique lévogyre, tandis que la forme dextrogyre est produite par la
fermentation bactérienne du glucose dans le côlon, en particulier par Bacteroides fragilis et les BGN
(E.coli).
• Les méthodes de dosage standard des lactates ne mesurent que les formes lévogyres.
• A évoquer devant une acidose métabolique inexpliquée à trou anionique élevé, lors de diarrhées ou de
chirurgie intestinale lourde. Une acidose D-lactique peut être observée après résection étendue du grêle ou
bypass digestif pour obésité morbide.
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Explications
Cet acide lactique dextrogyre peut être assimilé par l’organisme à partir du tube digestif. Des pullulations
microbiennes importantes qui vont former ce type d’acide lactique peuvent survenir en post-opératoire,
quand on fait des courts-circuits comme les courts-circuits intestinaux, ou alors sur de la chirurgie
bariatrique (sur des gens trop gros de manière à réduire leur poids, où l’on fait en sorte qu’ils assimilent
moins bien les aliments en faisant des courts-circuits alimentaires). Mais en faisant cela, on développe aussi
une flore bactérienne qui peut devenir très importante et qui peut se mettre à fabriquer de l’acide lactique
dextrogyre.
Ça se complique quand on a une acidose métabolique d’origine inconnue : quand vous allez faire un dosage
d’acide lactique, il ne sera pas détecté.
Puisque les méthodes de dosage standard des lactates ne détectent que les formes lévogyres, on aura une
acidose lactique qu’on n’arrivera pas à détecter. Donc à avoir dans un petit coin de l’esprit en cas
d’acidose métabolique à trou anionique augmenté sans acidose lactique augmenté sur la biologie, chez
une personne qui a subi des opérations de court-circuitages intestinaux.
5)
L’acidose lactique congénitale
Il existe aussi des acidoses lactiques d’origine congénitale, qu’on retrouve dans certaines populations.
La maladie de Leigh :
- maladie de la mitochondrie de transmission héréditaire autosomique récessive,
- due à une déficience de l’enzyme cytochrome C oxydase (COX) induisant une augmentation d’acide
lactique,
- qui se traduit par des anomalies de morphotype à la naissance, encéphalopathie avec hypotonie,
retard de développement,
- avec de possible crise acidotique : défaut de compensation respiratoire.
Des cas d’acidoses lactiques congénitales sont notamment retrouvés dans la population québécoise, ainsi
que dans des régions isolées où il a du y avoir des mariages entre cousins.
6)
L’intoxication au méthanol

Le méthanol (alcool frelaté) après ingestion se transforme par l'alcool déshydrogénase en aldéhyde
formique et en acide formique (qui crée la surcharge acide et l'augmentation du TA).
Elle est responsable d'une acidose métabolique intense et retardée essentiellement formique mais
avec parfois une composante lactique.

Info sur le métabolisme de l’alcool :
L’alcool normal est pris en charge par l’alcool déshydrogénase et donne un aldéhyde, qui ensuite va être
éliminé. Ce n’est pas l’alcool qui nous rend malade, mais cet aldéhyde. Plus longtemps vous allez avoir cet
aldéhyde, plus vous allez être malade. Parfois, vous ne vous sentez pas bien suite à une ingestion d’alcool
de manière retardée par rapport à la diminution de l’alcool dans votre sang, c’est plus l’aldéhyde qui cause
les mauvais effets.
Métabolisme du méthanol :
Si vous prenez du méthanol, il sera pris en charge par la même enzyme (l’alcool déshydrogénase) à la place
de l’éthanol et sera transformé en aldéhyde formique, puis en acide formique qui va circuler et entraîner
une acidose. Acide formique transformé enfin en CO2 et H2O.
11

-
-
Clinique :
Troubles de la vision : pouvant entraîner une cécité,
Mydriase aréactive,
Coma ,
Dyspnée de Kussmaul : Dyspnée type de l’acidose, où l’on va de plus en plus respirer parce qu’on
élimine le CO2, puis quand on a éliminé le CO2 avec un pH qui revient à peu près à la normale, on
arrête d’avoir la dyspnée et on recommence à respirer normalement. Puis petit à petit l’acide va
s’accumuler de nouveau et la personne va se remettre à respirer de manière importante.
En clair : ce sont des séquences de bradypnée ou d'apnée suivi par des séquences de polypnée
Rhabdomyolyse : destruction musculaire.
 Trou anionique élevé : par ajout de l'acide formique
 Traitement :
 EER: Épuration Extra Rénale (pour éliminer le méthanol)
 Éthanol : on rajoute de l’éthanol pour agir de manière concurrentielle avec le méthanol sur
l’alcool déshydrogénase. Le méthanol sera moins transformé, ce qui va diminuer le taux
d’acide formique.
Donc le traitement de l’intoxication au méthanol, c’est une bouteille de rhum ! =)
Dans les hôpitaux, les cadres de santé ne comprenant pas pourquoi on donne des bouteilles de rhum aux
patients, on a donc développé des formes pharmaceutiques d’éthanol injectables, bien sûr ça coute plus
cher…
7)
L’acidocétose
Avec le diabète, l’organisme ne va pas pouvoir utiliser le glucose comme substrat, il va donc se tourner vers
les corps gras.
• Les corps cétoniques sont des acides produits par le métabolisme hépatique des acides gras, et ces corps
cétoniques qui vont s’accumuler sont des corps acides. Ils servent d’apport énergétique en cas d’apports
glucidiques insuffisants. Les 2 plus fréquents sont l’acide acétoacétique et le b-hydroxybutirate, qui
coexistent en équilibre avec une prédominance du b-hydroxybutyrate.
Détecter les corps cétoniques :
 Dosage est possible mais peu fréquent
 Utiliser des bandelettes urinaires colorimétriques qui détectent en priorité l'acide acétoacétique
• Le trou anionique est modérément élevé (parfois normal), car les corps cétoniques sont rapidement
excrétés par les urines lorsque la fonction rénale est normale (sauf si vous avez vraiment un diabète grave,
votre rein n’arrive pas à tout éliminer, ou sauf si vous avez une insuffisance rénale). Il y a aussi une
possibilité de réabsorption du chlore (pour le maintien de l’électroneutralité), ce qui fait que le trou
anionique sera moins important que ce qu’il devrait être.
Parfois lorsque le trou anionique augmente, c’est que le rein n’est plus capable de réabsorber du chlore.
ATTENTION : Ce sont des acidoses à TA augmenté mais qui peuvent être aussi
hyperchlorémiques.
en partie
Il y a 2 types principaux d’acidocétose : l’acidocétose diabétique et l’acidocétose alcoolique.
12
A. L’acidocétose diabétique
• L’acidocétose diabétique peut être considérée comme une forme exagérée de la réponse au jeûne.
Quand vous faites jeunez quelqu’un, il va produire des corps cétoniques.
Anecdote : quand l’enfant fait une crise de foie, vomit, et ne mange pas pendant plusieurs jours, les grandsmères parlent de crise d’acétone, car à ce moment-là vous avez une odeur d’acétone provoqué par les corps
cétoniques supplémentaires.
On peut avoir des acidocétoses diabétiques dans 2 circonstances, dues à une insulinopénie (manque
d’insuline) donc :
•
Soit vous avez une prescription défectueuse d’insuline : vous êtes connus diabétique et vous avez une
aggravation de votre diabète car vous n’êtes pas suffisamment traité.
•
Soit cela va correspondre à un mode d’entrée dans la maladie diabétique : vous êtes diabétique et
vous ne le savez pas (vous êtes bien mais comme votre sucre ne peut pas être utilisé, votre organisme
utilise vos graisses à la place).
Ex : vous êtes un/une jeune adolescent(e) vous maigrissez, vous trouvez ça très bien, et puis tout
d’un coup vous vous retrouvez à l’hôpital vous ne comprenez pas ce qui vous arrive et on vous met
sous insuline.
D’où l'acidocétose diabétique peut-être un mode de révélation du diabète.
Autres circonstances : chez les patients jeunes avec un diabète insulino-dépendant connu, qui pour
des raisons de mode et de surpoids vont arrêter leur traitement d’insuline pour maigrir un peu. Sauf
que le temps de maigrir un peu, il se retrouve avec un pH à 6,80 et hospitalisé pour acidocétose.
• L’acidocétose diabétique associe :
- une hyperglycémie : mais beaucoup moins importante que dans le coma hyperosmolaire,
- une acidose métabolique à trou anionique élevé,
- présence de corps cétoniques dans les urines et le sang.
Il existe des formes atypiques :
=> Avec une glycémie pas très élevée : <3.5g/L,
=> Avec un trou anionique quasiment normal (par réabsorption de chlore contre l’excrétion rénale des corps
cétoniques),
=> Parfois on peut même avoir une alcalose.
Dans l’acidocétose diabétique, il y a plusieurs choses à traiter :
• Les pertes volumiques peuvent atteindre 15% du poids corporel; la prescription initiale prévoit des
solutés salés isotoniques. Mais attention à l’œdème cérébral : avec le départ de corps cétoniques,
l’hyperglycémie, vous allez avoir une hypovolémie, une déshydratation, ce qui correspond à l’une
des 1ères choses à traiter. Le 1er traitement de l’acidocétose, c’est la réhydratation voire le
remplissage vasculaire (solutés salés isotoniques) s’il y a une chute de tension. Comme d’habitude
un danger est l’œdème cérébral.
•
La déplétion potassique est presque constante, malgré une normokaliémie ou une hyperkaliémie
initiale due à l’acidose : 2ème chose, on a quasiment toujours une déplétion potassique. Les personnes
qui ne se connaissent pas en tant que diabétiques et arrivent en acidocétose manquent de potassium.
Comme ils sont en acidose, ils ont une hyperkaliémie (avec 5,5-6 de potassium) donc évidemment
vous n’allez pas rajouter de potassium, mais au bout de 3-4h, vous pouvez avoir des diminutions très
13
rapide de votre kaliémie avec risque d’arrêt cardiaque au bout de 4h de traitement. Donc quand
vous traitez une acidocétose notamment diabétique, il faut faire des contrôles réguliers de votre
ionogramme. Parce qu’au bout de 2,3,4h il va falloir que vous rajoutiez du potassium, car avec la
correction d’acidose, le potassium qui était à l’extérieur des cellules à cause de l’insulinopénie et de
l’acidose va rentrer dans les cellules et vous allez avoir un taux de potassium plasmatique qui va être
bas.
•
La déplétion en phosphore est fréquente :
2ème déplétion qu’on va avoir : c’est la déplétion en phosphore (fréquente)
Donc dans le protocole de traitement de l’acidocétose, il faudra aussi que vous rajoutiez du
phosphore.
•
(QCM examen) L’insulinothérapie doit être poursuivie jusqu’à correction de l’acidose (ou bicar =
15) en ajoutant du glucose à la perfusion. Le traitement c’est l’insuline, puisque c’est du diabète.
L’objectif avec l’insuline n’est pas la correction de l’hyperglycémie mais la correction de
l’acidose. On doit traiter avec de l’insuline jusqu’à disparition de corps cétoniques dans l’urine.
Au départ, vous allez prendre votre traitement de l’acidocétose, vous allez réhydrater, mettre votre
insuline en route avec de hautes doses d’insuline au départ. Très vite, votre sucre va diminuer, votre
potassium aussi donc vous allez rajouter du potassium, et votre tension va se régulariser. Vous
pouvez vous dire que le patient est à 1g/L de sucre donc c’est qu’il n’a plus besoin d’insuline,
pourtant il est toujours en insulinopénie.
Donc si vous arrêtez l’insuline à ce moment-là, le processus va reprendre, et il y aura toujours des
corps cétoniques : on ne traite pas l’acidose. Quand vous arrivez à ce stade, vous continuez
l’insuline même si le patient est à 1g/L. On peut se dire que ça va donner lieu à des hypoglycémies,
donc vous rajouter de grosse quantité de sucre de manière à pouvoir continuer à traiter le patient
par insuline pour traiter l’acidose.
Attention : Le problème de l'acidose métabolique est dû à l'insulinopénie et non à l'hyperglycémie.
ACIDOCETOSE DIABETIQUE : rapport Excès TA / déficit bicar
C’est là qu’on trouve notre formule excès de TA (trou anionique)/déficit en bicarbonates.
Si vous voulez savoir quand vous pouvez arrêter le traitement de l’acidose, vous pouvez vous aidez
de cette formule.
• Le traitement de l’acidocétose diabétique modifie le rapport TA/bicar qui doit être surveillé.
• Lors de l’hydratation et du traitement insulinique, le trou anionique au préalable augmenté
commence à décroitre (comme le rapport TA/bicar), mais le bicarbonate sérique va rester abaissé par
l’effet de dilution des solutés intraveineux; en ne surveillant que le bicarbonate, on pourrait croire le
traitement inadéquat.
• La baisse du rapport TA/bicar témoigne de la régression de l’acidose et de l’élimination des corps
cétoniques.
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B. L’acidocétose alcoolique
L’acidocétose alcoolique présente plusieurs différences avec l’acidocétose diabétique. Généralement, il y a
aussi un problème de dénutrition : quand on boit, on ne mange pas.
Plusieurs facteurs de l’acidocétose alcoolique :
• Cétose de jeûne sur apport alimentaire minime,
• L’oxydation de l’éthanol en acétaldéhyde, au niveau du foie génère du NADH, qui favorise
la production de corps cétoniques (vous pourriez avoir une hyperlactatémie),
• La déshydratation diminue l’élimination rénale des corps cétoniques.
• L’acidocétose alcoolique se développe 1 à 3 jours suivant une période de surconsommation d’alcool
(contrairement à l’acidose lactique éthylique qui survient lors de la consommation aiguë). L’acidose peut
être élevée, alors que l’alcoolémie est basse ou nulle.
L’acidocétose alcoolique n’intervient pas dans les heures où vous vous beurrez, elle survient 1-3 jours après
(pas forcément le lendemain). Ce qui est important de rechercher à l’interrogatoire, c’est s’il y a eu une
beuverie 1 à 3 jours avant, ce qui veut dire qu’on peut avoir une alcoolémie nulle. Il ne faut pas se dire que
ça ne peut pas être une acidocétose alcoolique parce qu’il n’y a pas d’alcool.
• Le trou anionique est variable. Mais il reste souvent très élevé.
• La cétonémie peut apparaître insignifiante dans l’acidocétose alcoolique : le NADH engendré par
l’oxydation hépatique de l’alcool favorise la transformation d’acétoacétate en hydroxybutyrate, qui est peu
détecté par les tests colorimétriques sur bandelette.
En pratique courante, on détecte les corps cétoniques à la bandelette urinaire, qui elle détecte
l’acétoacétate (beaucoup plus que le β-hydroxybutyrate). Par rapport à l’acidocétose diabétique qui produit
plutôt de l’acétoacétate, l’acidocétose alcoolique donne plutôt du β-hydroxybutyrate, et est donc plus
difficile à mettre en évidence. On peut donc avoir des faux négatifs aux tests.
Tout ce que vous aurez c’est une acidose métabolique à trou anionique augmentée sans forcément des
lactates augmentés. C’est là que vous vous posez la question de l’acidocétose alcoolique, et demander au
patient s’il a bu 3 jours auparavant, et c’est tout ce que vous aurez.
Ce n'est pas un diagnostic facile :
 Alcoolémie basse (manifestations cliniques tardives)
 Cétonémie peu perceptible
 TA variable
- Une légère hyperglycémie est possible.
- Le traitement est finalement assez simple, il suffit de rajouter : des solutés salés et glucosés.
Remarque : après plusieurs phases d’alcoolisation (aiguë ou chronique), des lésions pancréatiques pourront
apparaitre. Le pancréas fabricant l’insuline, ces crises d’acidocétoses alcooliques, aboutiront à une acidocétose
diabétique.
15
III. Acidoses à trou anionique normal: NOUVEAU
Le mécanisme est la perte de bicarbonates. Pour maintenir l'électroneutralité, le chlore remplace le
bicarbonate. Aussi parle-t-on d'acidose métabolique hyperchlorémique.
Deux examens biologiques aident à l'orientation diagnostic :
 La Kaliémie
 La Trou anionique urinaire
Kaliémie Basse


Kaliémie normale ou augmentée
Perte digestive des bicarbonates
(diarrhée, entérostomie)
Inhibition de l'anhydrase carbonique





Administration d'HCl
Dilution
Acidoses tubulaires rénales
Pyélonéphrite chroniques
Uropathies obstructives
Cas particulier : L’administration d'HCl amène une surcharge d'acide dans le sang qui va se dissocier en
H+ et Cl-. Or, de part la présence du chlore, le TA ne sera pas augmenté.
1. Trou anionique urinaire
Attention ce n'est pas le trou anionique sanguin !
Il permet d'avoir une idée de la production de l'ammoniac (forme de transport de la charge acide dans
l'urine).
Il permet de détecter un défaut d'acidification urinaire (acidose tubulaire) en cas d'acidose métabolique
hyperchlorémique.
Les électrolytes habituellement mesurés dans les urines sont le sodium, le chlore, et le potassium.
TAu = [Na+] + [K+] – [Cl-]
Le principal cation non mesuré est l'ion ammonium qui est la forme excrétée de l'acide titrable.
Quand l'ammonium urinaire s'élève en réponse à une charge acide, le TAu diminue et devient négatif.
Si l'acidification urinaire est perturbée, l'ammonium urinaire diminue et le TAu augmente.
Une urine avec peu d'ammoniac signifie que l'organisme n'a pas réussi à excréter l'acidité =>
pathologique.
Total des Anions = Total des Cations
ANM + Cl = Na + K + CNM
ANM – CNM = Na + K – Cl
ANM : Anions non mesurés
CNM : Cations non mesurés
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Trou anionique urinaire
pH urinaire
Diagnostic
Négatif
< 5,5
Normal
Positif
> 5,5
Acidose tubulaire rénale
Négatif
> 5,5
Diarrhée
2. Acidoses
tubulaires rénales
On distingue 4 types d'acidoses tubulaires :

Acidoses tubulaires distales ou type 1 : Déficit de sécrétion des protons au niveau des cellules
intercalaires des tubes collecteurs

Acidoses tubulaires proximale ou type 2 : Diminution de la réabsorption des bicarbonates au
niveau du tube proximal.

Acidoses tubulaires mixtes ou type 3 : Hypo ou hyperkaliémique

Acidoses tubulaires distales de type 4 : Associés à une hyperkaliémie
Dans une acidose tubulaire, l'urine n'est pas acide mais alcaline et le sang est acide.
A) Acidoses tubulaires distales = type 1
- Le pH urinaire reste élevé même en acidose.
- Retard de croissance statural, acidose hyperchlorémique, fuite urinaire de potassium et calcium,
hypercalciurie, néphrocalcinose, lithiases rénales, ostéoporose, surdité progressive.
La perte de calcium « encrasse la machine » et est à l'origine des autres conséquences.
Ex : Maladie de Cacci et Rishi où les reins/tubules sont complètement calcifiés. La plupart du temps, ce sont
des maladies génétiques.
- Mutation autosomique récessive du gène ATP6B1 codant une sous-unité de la pompe ATPase à protons ou
mutation autosomique récessif du gène ATP6N1B codant une seconde sous-unité de la même protéine ou
mutation autosomique dominant du gène de SLC4A1 codant pour une protéine échangeuse d'anions (chlore
contre bicarbonates) ou mutation du gène SLC4A2. Apprentissage au choix
Acidoses tubulaire distale endémique des Thai :

Territoire du Nord Est de la Thaïlande, ethnie thaï et lao

Découverte chez l'adulte (âge moyen 39 ans)

Majoré en saison chaude et par la pauvreté.

Mutation du gène SCL4A2

Hypokaliémie, pH urinaire > 5,5, hypercalciurie Le ph normal de l'urine est 5,5.

Faiblesse musculaire (100%), douleurs osseuses, polyurie nocturne, néphrocalcinose (27%),
ostéomalacie (23%), lithiase (27%)
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
Risque de mort subite nocturne par hypokaliémie (paralysie respiratoire (diaphragme moins
performant et hypoventilation) ou trouble du rythme) : lai thai

Traditions ethnologiques : les jeunes hommes s'habillent en femmes pour dormir pour tromper les
fantômes des veuves
B) Acidoses tubulaires proximales de type 2
- Diminution de la réabsorption des bicarbonates dans le tube proximale.
Une atteinte complète du TCP aura une conséquence sur la réabsorption de nombreuses molécules comme
le phosphate, les acides aminés, le sucre (urine sucrée entraînant un syndrome polyurique)...
- Syndrome de Fanconi : glycosurie, phosphaturie, amino-acidurie
- Myélome multiple, Sjögren, amylose, toxicité des métaux lourds
- Mauvaise efficacité du traitement par bicarbonates qui induit des hypokaliémies.
C) Acidoses tubulaires mixtes de type 3
- Dysfonction congénitale de l'anhydrase carbonique de type 2 qui est une enzyme cytoplasmique présente
dans les cellules du tube proximale, de l'anse ascendante de Henlé et les cellules intercalaires des tubes
collecteurs.
- Très rare
D) Acidoses tubulaires distales de type 4 dites hyperkaliémiques
- La plus fréquente
- Uropathies obstructives (suppression au niveau des tubules), Diabète, l'hyporéninisme /
hypoaldostéronisme, toxicité médicamenteuse (ciclosporine, tacrolimus, pentamidine, amiloride,
spironolactone, AINS)
Rôle de l'aldostérone : Réabsorber du Na+ au niveau du TCD. Or le sodium peut s'échanger contre une
molécule de potassium.
- Diminution de l'électronégativité luminale des canaux collecteurs
Les deux diapositives suivantes sont, selon Dr.Vandroux, à titre indicatif, pour nous aider.
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