Acidoses métaboliques

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UE4- Rein et voies urinaires
Dr.Vandroux
Date : 28/09/16 Plage Horaire : 14h00-16h00
Promo : D1 Enseignant : Dr.Vandroux
Ronéiste :
Florentine GEVIA
Acidoses métaboliques
I. Trou anionique
1. Définitions
2. Classification des acidoses métaboliques
3. Rapport TA/ HCO3
II. Acidoses à trou anionique augmenté
1. L’acidose lactique
A. Mécanisme des acidoses lactiques
B. Diagnostic des acidoses lactiques
C. Les causes des acidoses lactiques
2. Les états de choc
3. Le déficit en thiamine
4. L’acidose D-lactique
5. L’acidose lactique congénitale
6. L’intoxication au méthanol

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7. L’acidocétose
A. L’acidocétose diabétique
B. L’acidocétose alcoolique
III. Acidoses à trou anionique normal
1. Trou anionique urinaire
2. Acidoses tubulaires rénales
A. Acidoses tubulaires distales
B. Acidoses tubulaires proximales (type 2)
C. Acidoses tubulaires mixtes (type 3)
D. Acidoses tubulaires distales de type 4
Le cours le plus important selon Dr. Vandroux !

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I. Trou anionique
1. Définitions
• Cations et anions sont en quantité égale pour respecter l'électroneutralité plasmatique. La différence
entre anions et cations non mesurés correspond au trou anionique.
TA = Cations dosés – Anions dosés = [Na] – [Cl] – [HCO3] = 12 mmol/l.
 Mais aussi : TA = anions non mesurés – cations non mesurés.
• Si le mécanisme de l'acidose est une perte de bicarbonates, celle-ci est compensée par une
hyperchlorémie pour le maintien de l'électroneutralité = acidose métabolique hyperchlorémique.
Le trou anionique correspond aussi aux :
Anions non mesurés
• Protéines 15mEq/l
• PO4- 2 mEq/l
• SO4- 1 mEq/l
• Acides organiques 5 mEq/l
• Total 23 mEq/l
Cations non mesurés
• K 4,5 mEq/l
• Ca2+ 5 mEq/l
• Mg2+ 1,5 mEq/l
• Total 11 mEq/l
Trou anionique = 23 - 11 mEq/l = 12 mmol/l.
Les protéines constituent une grande part des anions non mesurés.
Lors d'une dénutrition, il peut y avoir une sous-évaluation une TA.
De ce fait, des acidoses métaboliques à trou anionique augmenté peuvent passer inaperçues à cause
d’hypoprotidémie car le TA paraîtra faussement normal.

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2. Classification des acidoses métaboliques
A connaître par cœur
Acidose métabolique
A trou anionique normal
• Diarrhées (par perte de bicarbonates)
• Insuffisance rénale modérée
• Perfusion de chlore
• Compensation d'une alcalose
respiratoire
• Urétérosigmoidostomie,
entérocystoplastie
• Acidose tubulaire.
A trou anionique élevé
• Acidose lactique
• Acidocétose
• Insuffisance rénale sévère
• Intoxications : salicylés, méthanol,
éthylène glycol.
A noter qu’une perfusion de sérum physiologique peut provoquer une acidose métabolique. On préférera
donc utiliser, dans certains cas, du Ringer lactate®.
Baisse du trou anionique
• Hypoalbuminémie : l'albumine sérique contribue pour plus de moitié à la valeur totale des anions
indosés. Aussi, le trou anionique apparent peut apparaître faussement normal en cas
d'hypoalbuminémie et masquer une acidose métabolique.
• Hyponatrémie : en cas de surcharge hydrique, l'eau libre en excès devrait faire baisser le chlore
autant que le sodium (TA inchangé). Si le chlore ne subit pas une baisse équivalente, par exemple par
augmentation de cations indosés, cela diminue le trou anionique.
Piège : lors d'une hyponatrémie, on peut avoir un trou anionique normal, alors que sans cette
hyponatrémie, le trou anionique aurait été augmenté lors de l'acidose.
Acidoses métaboliques mixtes (à trou anionique élevé ou normal)
• L'acidose métabolique peut être mixte, par exemple hyperchlorémique et à trou anionique élevé. Ex :
acidocétose diabétique.
Acidose à TA augmenté : présence des corps cétoniques
Acidose à TA normal : hyperchlorémie par perte de bicarbonates
• On détecte les acidoses métaboliques mixtes en comparant l'élévation du trou anionique à la baisse
du bicarbonate sérique. Il doit être inférieur à 12.
C'est à dire que de manière concomitante, on peut avoir une acidose à trou anionique augmenté et une
acidose à trou anionique normal.

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3. Rapport TA/ HCO3
Excès TA / déficit bicarbonate =
 Quand la concentration d'un acide s'élève, la baisse du bicarbonate sérique est égale à l'augmentation
du trou anionique, le rapport excès TA/ déficit bicarbonate est de 1.
 Dans l'acidose hyperchlorémique, elle est proche de 0.
 Dans l'acidose mixte, le rapport indique la contribution respective de chacun des 2 facteurs de
l'acidose : un rapport de 0,5 indique une participation égale des 2 types d’acidoses.
Lors d'une acidose mixte, pour voir l'importance de l'excès d'acide par rapport à la perte des
bicarbonates, il faut calculer le rapport TA/HCO3-
Et, selon qu’on a 0,2 ou 0,8 on sait de quoi on se rapproche le plus.
Ronéo 2015 : Exemple
- TA normal (12), bicarbonate 15, le rapport excès TA/déficit bicarbonate = 0, donc on a une acidose
hyperchlorémique.
- TA de 20 et bicarbonate à 16, rapport =1, donc on a une acidose avec augmentation du trou
anionique, la surcharge acide est complète, la perte de bicarbonate ne compense pas la surcharge
acide.
- Une acidose mixte correspond à une fuite de bicarbonate + une surcharge acide.
Exemple :
Acidose pure à TA augmenté, par exemple une acidose lactique.
Le lactate donne 10 mmol de plus, le TA sera alors augmenté : TA = 12+10 = 22.
D'où, l’excès de TA = 22 -12 = 10
Chaque molécule de lactate va « se mettre » avec une molécule de bicarbonates.
Donc, le taux de bicarbonates passe de 24 à 14 : Bicarbonates= 24-10 =14
D'où, le déficit de bicarbonates = 24-14 = 10
Donc, le rapport excès TA/déficit de bicarbonates = 10/10 = 1
Le rapport étant égal à 1, on peut en conclure que l'on a une acidose qui est purement due à une surcharge
d'acide.
Acidose par perte de bicarbonates :
Perte de 10 mmol de HCO3-. Bicarbonates = 24-10 = 14
Déficit de bicarbonates = 24-14 = 10
Calcul de l’excès du TA = 12-12 =0
Rapport de l'excés TA/déficit bicarbonates = 0/10 =0
Le rapport étant égal à 0, on peut en conclure que c'est une acidose hyperchlorémique.
Entre 0 et 1, des « tas de choses » peuvent apparaître.