pelvi~ périnéologie - sifud-pp
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PELVI~ PÉRINÉOLOGIE ÉDITORIAL B O A R D RÉDACTEUR EN CHEF G. Amarenco RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT J.-J. Labat RÉDACTEURS ASSOCIÉS J.-M. Buzelin, M. Perrigot, B. Jacquetin, P. Debodinance SECTION EDITORS Andrologie-Sexologie : P. Costa Colo-proctologie : L. Siproudhis, D. Soudan Infectiologie : J.-M. Bohbot Neuro-urologie : R. Opsomer, P. Denys Statique pelvienne : B. Fatton, A. Pigné Incontinence : Ph. Grise, M. Cosson Troubles fonctionnels : J.-J. Labat, F. Haab Basic science : B. Parratte, L. Mazières Explorations : L. Lenormand Imagerie : J.-F. Lapray Sciences paramédicales : G. Valancogne Revue de la littérature internationale : B. Deval, J.-F. Hermieu, J.-M. Soler, G. Robain copyright.qxp 22/05/07 11:04 Page 1 Abonnements Le volume 2 (4 numéros) paraît en 2007, PELVI~ PÉRINÉOLOGIE COPYRIGHT Pelvi-périnéologie couvre l’ensemble de la pelvi-périnéologie et s’intéresse particulièrement à l’incontinence urinaire, aux troubles fonctionnels pelvi-périnéaux, aux explorations urodynamiques et plus généralement, aux explorations périnéales (imagerie, neurophysiologie, etc.), aux troubles ano-rectaux, et aux troubles génito-sexuels. Cette revue multidisciplinaire comprend des articles originaux faisant part des différentes avancées dans ces différents domaines et aussi des articles de synthèse, de formation, d’enseignement et de pratique. Pelvi-périnéologie est l’organe officiel de la société savante SIFUD PP ; la revue s’adresse en priorité aux médecins de médecine physique et de réadaptation s’intéressant aux explorations urodynamiques, aux urologues, gynécologues, chirurgiens viscéraux hysto-pelviens, coloproctologues, sexologues, infirmières impliquées dans les explorations périnéales, kinésithérapeutes, sages-femmes, aux gastro-entérologues et à l’industrie pharmaceutique. Copyright Ne peuvent être présentés au comité de rédaction que des manuscrits n’ayant pas été simultanément présentés ailleurs, n’ayant pas déjà été publiés ou n’étant pas en cours de publication. En présentant un manuscrit, les auteurs s’engagent à déléguer à la maison d’édition, à partir du moment où l’article est accepté, le copyright de celui-ci, les droits de reproduction photographique, en microforme ou par tout autre moyen, de traductions et de tirage à part compris. L’autorisation de l’éditeur est nécessaire pour toute reproduction, photographique, en microforme ou par un autre moyen, du texte, des illustrations ou des tableaux. Bien que les conseils et informations donnés dans ce périodique soient censés être vrais et exacts au moment de la mise sous presse, les auteurs, les rédacteurs et la maison d’édition n'assument aucune responsabilité quant aux erreurs et omissions qui pourraient se produire. La maison d’édition ne peut donner aucune garantie, explicite ou implicite, quant au contenu de chaque numéro. La rédaction du journal rappelle que les opinions exprimées dans les articles ou reproduites dans les analyses n’engagent que les auteurs. Les instructions aux auteurs sont consultables sur le site Fontis, à l’adresse suivante : http: //springer.fontismedia.com/pel/ Individual rates / Tarif individuel : 120,00 € Institutional rates / Tarif institutionnel : 226,20 € Single Issue / achat au numéro : 56,55 € Un tarif préférentiel est accordé aux membres de la SIFUD PP ayant payé leur cotisation. Frais d’envoi compris, par voie de surface. Les bulletins d’abonnement doivent être adressés à votre libraire ou à : Springer-Verlag France Service Abonnements Abocom Journal 11608 26, boulevard Paul-Vaillant-Couturier 94851 Ivry-sur-Seine, France Tél.: (0)1 49 60 10 42 - Fax : (0)1 49 60 10 55 Amérique du Nord : Les bulletins d’abonnement sont à adresser à : Springer New York, Journal Fulfillment P.O. Box 2485 Secaucus, NJ 07096, USA Tél. : 1-800-SPRINGER or +1-201-348-4033 Fax : +1-201-348-4505 e-mail : [email protected] Changements d’adresses En cas de changement d’adresse de l’abonné, la livraison du numéro suivant sera retardée d’environ six semaines. En informant le service d’abonnement concerné de ce changement, l’abonné est prié d’indiquer à la fois son ancienne et sa nouvelle adresse (avec le code postal). Rédacteur en chef Gérard Amarenco Hôpital Rothschild 33, boulevard de Picpus, 75271 Paris cedex 12 Soumission des articles en ligne : Site web : http://springer.fontismedia.com/pel/ Édition – Promotion Springer-Verlag France Pelvi-périnéologie 22, rue de Palestro, F-75002 Paris, France Tél. : +33 (0)1 53 00 98 60, Fax : +33 (0)1 53 00 98 61 e-mail : [email protected] Directeur de publication Guido Zosimo-Landolfo Responsable d’édition : Méline Berthelot e-mail : [email protected] Secrétariat de rédaction : Anne Desmortier e-mail : [email protected] Publicité et partenariats : K. Pech assistée par I. Fauveau Tél. : +33 (0)1 53 00 98 73/74 e-mail : [email protected] e-mail : [email protected] Chef de projets partenariats : Sylvie Filliettaz e-mail : sylvie.fi[email protected] Impression Jouve (Paris, France) D.L. 2007 - N° 63862 Ownership and Copyright © Springer-Verlag France 2007 CPPAP : 0608T 88082 Imprimé en France Numéro de revue : 11608 ISSN version papier : 1778-3712 ISSN version électronique : 1778-3720 Springer is a part of Springer Science+Business Media springeronline.com PELVI~ PÉRINÉOLOGIE S O M M A I R E ISSN 1778-3712 PREMIÈRE PARTIE ARTICLES 30ème congrès de la SIFUD Rôle de l’utérus dans l’équilibre de la statique pelvi-périnéale. Point anatomo-clinique ..................... S135 B. Parratte et B. Deval VOLUME 2 • SUPPLÉMENT 3 • JUIN 2007 Rétention urinaire et électrophysiologie dans les syndromes de la queue de cheval .......................................... S172 A.-G. Herbaut Les explorations du système nerveux autonome au cours des rétentions d’urine........................ S173 G. Amarenco, K. Hubeaux et P. Raibaut Rééducation et douleurs du post-partum ................................. S144 B. Fatton, L. Poumarat, S. Rochet et G. Valancogne Chirurgie du prolapsus. La dyspareunie post-opératoire .......... S177 B. Fatton, M. Cosson, R. De Tarac et P. Grunberg Prise en charge des cystites interstitielles..................................... S147 J.-J Labat et C Saussine Forum : Sexualité anale : quelles conséquences ? ..................... S180 Denis Soudan, Guy Valancogne Les mécanismes de l’incontinence urinaire récidivée et leur diagnostic.... S152 L. Le Normand Procréation et grossesse chez la femme porteuse d’une lésion médullaire ....... S153 B. Perrouin-Verbe Table ronde : Grossesse et accouchement chez la patiente neurologique ............ S156 V. Izard Sclérose en plaques, grossesse et accouchement............................... S163 E. Roullet Quelle place réserver aux interventions minimalistes dans l’incontinence urinaire d’effort ?........................................... S165 P. Grise, J.-F. Hermieu, F. Sergent et A. Vidart Comment je fais, comment je traite ? Un système d’alarme pour l’énurésie.. S167 L. Le Normand Coccygodynie. Comment nous la traitons ................. S169 T. Riant, M. Gerineau, J.-J. Labat et R. Robert DEUXIÈME PARTIE : ABSTRACTS COMMUNICATIONS POSTERS AFFICHÉS 1 Modérateurs : Gérard Amarenco (Paris), Bruno Bachelard (Perpignan), François Haab (Paris) Troubles génito-sexuels chez l’homme et explorations du système nerveux autonome ............................. S189 COMMUNICATIONS ORALES 1 Modérateurs : Emmanuel Chartier-Kastler (Boulogne Billancourt), Philippe Debodinance (Dunkerque), Patrick Raibaut (Paris) La Midodrine (Gutron®) améliore l’éjaculation et l’orgasme du blessé médullaire ........................................ S195 COMMUNICATIONS ORALES 2 Modérateurs : Xavier Deffieux (Paris), Gilles Karsenty (Marseille), Jacques Kerdraon (Ploemeur) Le vagin : représentation graphique de 72 femmes .................................. S199 COMMUNICATIONS ORALES 3 Modérateurs : Véronique Bonniaud (Dijon), Bernard Jacquetin (ClermontFerrand), Albert Leriche (Lyon), Michel Perrigot (Paris) Enregistrements électromyographiques des muscles intercostaux externes et du sphincter anal externe chez des femmes volontaires saines et des femmes ayant une incontinence urinaire à l’effort ............................... S204 COMMUNICATIONS POSTERS AFFICHÉS 2 Modérateurs : Béatrice Leriche (Lyon), Alain Pigne (Paris), Pierre Plante (Toulouse), Denis Soudan (Paris) Importance fonctionnelle des voies cholinergique et purinérgique dans le réflexe mictionnel chez la souris femelle anesthesiée ............. S209 POSTER AFFICHES NON COMMUNIQUES REPAIR : Etude d’observation de la prise en charge des troubles fonctionnels après Prostatectomie Radicale - Dysfonction érectile : Etat des pratiques............... S220 Pelv Perineol (2007) 2 © Springer 2007 Programme Mercredi 6 juin 13 h 00 13 h 30 16 h 30 17 h 00 19 h 00 20 h 00 Accueil des participants Mise au point – FMC-SIFUD PP Modérateur : Richard Villet (Paris) – Physiologie de l’érection – Pierre Denys (Paris) – Examen clinique en pelvipérinéologie – Richard Villet (Paris) – Analyse critique des explorations fonctionnelles coloproctologiques Anne-Marie Leroi (Rouen) – Prolapsus utérin – Renaud de Tayrac (Nı̂mes) – Dérivations urinaires continentes et non continentes : techniques et critères de choix – Philippe Grise (Rouen) Pause Ateliers pratique de FMC – Rééducation et douleur du post-partum – Brigitte Fatton (Clermont-Ferrand), Lucille Poumarat (Lempdes), Sophie Rochet, Guy Valancogne (Lyon) – Prise en charge des cystites interstitielles – Jean-Jacques Labat (Nantes), Christian Saussine (Strasbourg) Cocktail Fin de la première journée Mercredi 6 juin - Journée parallèle Journée de rééducation en pelvipérinéologie coordonnée par Guy Valancogne (Lyon) 09 h 30 10 h 00 11 h 15 11 h 30 11 h 45 12 h 30 14 h 00 15 h 45 16 h 30 16 h 40 17 h 00 18 h 00 18 h 30 Accueil des participants Les exercices du plancher pelvien : modalités, évaluation, efficacité Intervenants : Els Bakker (Bruxelles, Belgique), Max-Claude Cappelletti (Evry) Communications libres-discussions Pause Dysurie et rééducation Intervenants : Jean-Yves Demoulin, Anne Derouet-Demoulin (Brest) Pause déjeuner Prise en charge multidisciplinaire des pathologies anorectales en pédiatrie Intervenants : Raymond Reding, Yves Castille, Brigitte Crispin, Nathalie Jodogne (Bruxelles, Belgique) Débat contradictoire : quelle efficacité de la rééducation dans le cas d’une incontinence anale sévère. Étude à partir d’un cas clinique Intervenants : Henri Damon (Lyon), Alain Watier (Sherbrooke, Canada) Communications libres Pause Atelier pratique de FMC (organisé par la SIFUD PP) : rééducation et douleurs du post-partum Brigitte Fatton (Clermont-Ferrand), Lucille Poumarat (Lempdes), Sophie Rochet, Guy Valancogne (Lyon) « HUBER »® : un nouveau dispositif de rééducation en périnéologie ? Société LPG Symposium 19 h 30 Débat contradictoire : électrodes externes ou sondes ? Organisé avec la collaboration de la société YSY Médical Cocktail-Fin de la journée Jeudi 7 juin 07 h 30 08 h 00 09 h 00 10 h 00 10 h 30 12 h 00 13 h 00 14 h 00 15 h 00 16 h 30 17 h 00 17 h 30 18 h 00 19 h 00 Accueil des participants Posters communiqués 1 Modérateurs : Gérard Amarenco (Paris), Bruno Bachelard (Perpignan), François Haab (Paris) Communications orales 1 Modérateurs : Emmanuel Chartier-Kastler (Paris), Philippe Debodinance (Dunkerque), Patrick Raibaut (Paris) Pause Rapport : place de l’utérus dans la statique périnéale Intervenants : Bruno Deval (Nancy), Bernard Parratte (Besançon) Symposium Conduite à tenir devant une incontinence urinaire récidivée après traitement d’une IUE par bandelette sous-urétrale Modérateur : François Richard (Paris) – Quels sont les mécanismes en cause et comment les diagnostiquer ? Loı¨c Le Normand (Nantes) – Table Ronde – Quelles sont les solutions thérapeutiques : en cas de défaut de soutien persistant ? En cas d’insuffisance sphinctérienne ? En cas de dysfonctionnement du détrusor ? – Brigitte Fatton (Clermont-Ferrand), Pierre Costa (Nı̂mes) – Quelle est la place des injections endo-urétrales dans l’arsenal thérapeutique ? – François Haab (Paris) Déjeuner Table ronde : grossesse et accouchement chez la patiente neurologique Modérateur : Brigitte Perrouin-Verbe (Nantes) Intervenants : Vincent Izard (Paris), Brigitte Perrouin-Verbe (Nantes), Etienne Roullet (Paris), Delphine Siegrist (Paris) Communications orales 2 Modérateurs : Xavier Deffieux (Paris), Gilles Karsenty (Marseille), Jacques Kerdraon (Ploemeur) Pause Lecture de l’invité de la SIFUD PP : sclérose en plaques. Nouvelles classifications, nouveaux traitements – Etienne Roullet (Paris) Océan et recherches biomédicales Intervenant : Gilles Bœuf (Banyuls-sur-Mer) Assemblée générale de la SIFUD PP Fin de la deuxième journée Vendredi 8 juin 07 h 30 08 h 00 Accueil des participants Symposium Critères de décisions thérapeutiques au cours des différents syndromes d’hyperactivité vésicale Modérateur : Philippe Grise (Rouen) – Rappel des thérapies existantes – Résultats de l’enquête SIFUD PP – Synthèse et propositions 09 h 00 10 h 00 10 h 30 11 h 00 12 h 00 13 h 00 14 h 00 15 h 00 16 h 30 17 h 00 17 h 25 17 h 30 18 h 30 20 h 00 Mise au point – FMC-SIFUD PP Quelle place réserver aux interventions minimalistes dans l’incontinence urinaire d’effort ? Modérateur : Philippe Grise (Rouen) – Définition des interventions minimalistes – Philippe Grise (Rouen) – Historique des interventions minimalistes – Fabrice Sergent (Rouen) – Les interventions minimalistes actuelles – Philippe Grise (Rouen), Jean-François Hermieu (Paris), Adrien Vidart (Versailles) – Quatre cas cliniques – Jean-François Hermieu (Paris), Fabrice Sergent (Rouen), Adrien Vidart (Versailles) Pause État de l’art : maladie de Lapeyronie Intervenant : Albert Leriche (Lyon) Mise au point – FMC-SIFUD PP Comment je fais, comment je traite ? – Modérateurs : Xavier Game (Toulouse), Pierre Mares (Nı̂mes) – Définition et évaluation de l’hypoactivité vésicale Jean-Marc Soler (Cerbère) – Utilisation pratique des pessaires – Christophe Courtieu (Montpellier) – Un système d’alarme pour énurésie – Loı¨c Le Normand (Nantes) – Critères de choix pour un IPDE5 – Reinier Jacques Opsomer (Bruxelles) – Coccygodynies – Thibault Riant, Michel Guerineau (Nantes) Symposium Lésions médullaires, diabète, prostatectomie radicale : quand et comment aborder et traiter la dysfonction érectile masculine ? Modérateur : Pierre Denys (Paris) Lésions médullaires – Jean-Marc Soler (Cerbère) Diabète – André Guérin (Aix-en-Provence) Prostatectomie radicale – Olivier Montaigne (Lille) Déjeuner Table ronde : rétention d’urine et EMG (club d’électrophysiologie périnéale) Modérateur : Jean-Jacques Labat (Nantes) – Syndrome de la queue-de-cheval – Anne-Geneviève Herbaut (Bruxelles, Belgique) – Syndrome de Fowler – Patrick Raibaut (Paris) – Dyssynergie vésicosphinctérienne – Jean-Marc Soler (Cerbère) – Dysautonomie – Gérard Amarenco (Paris) Communications orales 3 (détails en page 15) Modérateurs : Véronique Bonniaud (Besançon), Bernard Jacquetin (Clermont-Ferrand), Albert Leriche (Lyon), Michel Perrigot (Paris) Pause Lecture du Président du 30e congrès : le col vésical Jean-Marc Soler (Cerbère) Remise des prix de la SIFUD PP Forum : Dyspareunie postopératoire Modérateur : Brigitte Fatton (Clermont-Ferrand) Intervenants : Michel Cosson (Lille), Renaud de Tayrac (Nı̂mes), Brigitte Fatton, Pilar Grunberg (Clermont-Ferrand) Fin de la troisième journée Dı̂ner de Gala à la chapelle Saint-Dominique du XIIIe siècle Vendredi 8 juin - Journée parallèle La Journée de l’Infirmière. L’infirmière d’aujourd’hui et la sexualité : les questions qu’on lui pose et celles qu’on ne lui pose pas Coordonnée par Pierre Costa (Nı̂mes) et Marie-Agnès Navaux (Cerbère) avec le soutien du laboratoire AstraTech. 08 h 00 Accueil des participants 08 h 45 Introduction 09 h 00 Prise en charge des troubles de la sexualité en 2007 : pourquoi, comment ? Docteur Mireille Bonierbale (Marseille), Pr Pierre Costa et son équipe (Nı̂mes) 09 h 20 Qu’est-ce que le couple ? Dr Mireille Bonierbale (Marseille) 09 h 40 L’apport de la formation sexo dans la pratique des infirmières – Marie-Agnès Navaux (Cerbère) 10 h 20 Pause 10 h 40 Quels sont les troubles de la sexualité les plus fréquents chez l’homme ? Quelle prise en charge aujourd’hui ? Dr Mireille Bonierbale (Marseille), Pr Pierre Costa et son équipe (Nı̂mes) 11 h 20 Quels sont les troubles de la sexualité les plus fréquents chez la femme ? Quelle prise en charge aujourd’hui ? – Dr Mireille Bonierbale (Marseille), Pr Pierre Costa et son équipe (Nı̂mes) 12 h 00 Déjeuner 13 h 00 Sexualité et prostatectomie : comment l’infirmière aborde-t-elle le sujet au cours de la consultation d’annonce ? – Pr Pierre Costa et son équipe (Nı̂mes) 13 h 40 Sexualité et handicap : – Évaluation – Dr Kathleen Charvier et son équipe (Lyon) – Prise en charge – Dr Jean-Marc Soler, Marie-Agnès Navaux (Cerbère) 14 h 45 Pause 15 h 00 Sexualité et cancer de l’utérus – Dr Maryvonne Soulier et son équipe (Montpellier) 15 h 40 Sexualité des adolescents (Spina Bifida) – Dr Xavier Game et son équipe (Toulouse) 16 h 20 Conclusion 17 h 00 Fin de la journée Samedi 9 juin 07 h 30 08 h 00 10 h 00 10 h 30 11 h 00 11 h 45 Accueil des participants Posters communiqués 2 Modérateurs : Béatrice Leriche (Lyon), Alain Pigne (Paris), Pierre Plante (Toulouse), Denis Soudan (Paris) Pause Dix ans après : épisiotomie chez la primipare – Alain Pigne (Paris) Débat : faut-il faire un temps postérieur systématique dans le traitement des prolapsus génitourinaires ? Modérateur : Bruno Deval (Nancy) Intervenants : Michel Cosson (Lille), François Haab (Paris) Forum : sexualité anale. Quelles conséquences ? Modérateurs : Denis Soudan (Paris), Guy Valancogne (Lyon) 12 h 45 – La sexualité anale – l’état des lieux : historique, prévalence, évolution des pratiques homo- et hétérosexuelles Thierry Puy Montbrun (Paris) – Les maladies sexuellement transmissibles – Denis Soudan (Paris) – Les corps étrangers à but sexuel – Bruno Roche (Genève) – Les lésions anales et rectales – Bruno Roche (Genève) – Les conséquences de l’abus sexuel – Alain Watier (Sherbrooke, Canada) – Le point de vue du sexologue – Sophie Rochet (Lyon) – Table ronde – Les spécificités de la prise en charge. L’avis du chirurgien, du gastroentérologue, du kinésithérapeute et du sexologue Fin du congrès Jeudi 7 juin 08 h 00 Posters communiqués 1 Modérateurs : Gérard Amarenco (Paris), Bruno Bachelard (Perpignan), François Haab (Paris) 1. Troubles génitosexuels chez l’homme et explorations du système nerveux autonome – Ferreira F., Lapeyre E., Raymond S., Pailleret C., Lacroix P., Sheik Ismael S., Hubeaux K., Raibaut P., Caillebot M., Amarenco G. (Paris) 2. Modélisation de l’incontinence urinaire d’effort chez la chatte anesthésiée – Denys P. (Garches), Bernabe J., Julia-Guilloteau V. (Gif-sur-Yvette), Chartier-Kastler E. (Paris), Guiliano F. (Paris, Gif-sur-Yvette) 3. Nouvelle complication des injections périurétrales de Zuidex : pseudokyste périurétral – Loisel C., Rocher-Barrat A., Secco M., Grise P. (Rouen) 4. Résultats des bandelettes de soutènement sous-urétral transobturatrices de dedans en dehors (TVT-O®) dans l’insuffisance sphinctérienne – Triopon G. (Nı̂mes), Fatton B., Amblard J., Jacquetin B. (Clermont-Ferrand) 5. Morbidité et résultats à deux ans de 200 procédures TVT-O® – Accoceberry M., Amblard J., Fatton B., Jacquetin B. (ClermontFerrand) 6. Mobilité cervico-urétrale, élévateurs de l’anus et sphinctérométrie : quelles relations dans l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme ? – Dompeyre P., Adret-Regnier I., Fauconnier A. (Poissy) 7. Toxine botulique A (TBA) dans l’incontinence par hyperactivité détrusorienne neurogène (IHDN) : étude prospective randomisée comparant l’efficacité de 300 unités de TBA (botox) délivrées en 30 vs 10 sites – Karsenty G., Reitz A., Carsenac A., Ledu R., Boy S., Bardot P., Tournebise H., Bladou F., Serment G., Schurch B. (Marseille) 8. Analyse modélisée des modifications de la miction après cure de prolapsus de haut grade par l’association gynemeshtm-TVTO® – Valentini F., Pigne A., Nelson P. (Paris) 9. Sacrocolpopexie infracoccygienne par voie transglutéale pour le traitement de l’étage moyen des prolapsus génitaux : résultats anatomiques et fonctionnels sur une série de 86 patientes – Deffieux X., Faivre E., Gervaise A., Frydman R., Fernandez H. (Clamart, Paris) 10. Analyse histologique et ultrastructurale de renforts prothétiques explantés – Mountasser H.Y., Cosson M. (Lille), Gounon P., Hammou J.C., Clave H. (Nice) 11. Analyse des critères cliniques et paracliniques d’implantation d’un neuromodulateur des racines sacrées au cours de l’hyperactivité vésicale réfractaire. À propos de 62 cas – Ferreira F., Pailleret C., Raymond S., Gelly D., Lapeyre E., Hubeaux K., Jacq C., Peyrat L., Berlizot P., Lagauche D., Raibaut P., Amarenco G. (Paris) 09 h 00 Communications orales 1 Modérateurs : Emmanuel Chartier-Kastler (Paris), Philippe Debodinance (Dunkerque), Patrick Raibaut (Paris) La midodrine (Gutron®) améliore l’éjaculation et l’orgasme du blessé médullaire – Prévinaire J.G. (Cerbère, Berk-sur-Mer), Soler J.-M. (Cerbère), Denys P., Chartier-Kastler E. (Garches) Sensations éjaculatoires chez l’homme paraplégique et tétraplégique durant la stimulation par vibromassage avec et sans Gutron® – Charvier K. (Lyon), Courtois F. (Montreal, Canada), Leriche A. (Lyon), Vezina J.G., Cote I. (Québec, Canada), Raymond D., Jacquemin G., Fournier C. (Montréal, Canada) L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de la certification appliquée au bilan urodynamique – Lagauche D., Dupouy V., Facione J., Bertrand L., Chapus J.J. (Metz) Corrélations cliniques et échographiques des résultats de trois techniques de cure d’incontinence urinaire (TOT, TVT, TVT-O) – Chene G. (Saint-Étienne), Tardieu A.S., Cotte B., Savary D., Anton-Bousquet M.C., Mansoor A. (Issoire) Analyse psychométrique par le MMPI du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale idiopathique – Ferreira F., Gelly D., Lapeyre E., Hubeaux K., Deffieux X., Jacq C., Terrier A., Sheikh Ismael S., Raibaut P., Amarenco G. (Paris) Étude prospective randomisée comparant la sacropexie infracoccygienne (IVS postérieur) et la sacrospinofixation pour le traitement chirurgical du prolapsus du dôme vaginal – Mathe M.L., De Tayrac R. (Nı̂mes), bader G. (Poissy), Deffieux X. (Clamart), Fazel A. (Paris), Hernandez H. (Clamart) 15 h 00 Communications orales 2 Modérateurs : Xavier Deffieux (Paris), Gilles Karsenty (Marseille), Jacques Kerdraon (Ploemeur) Le vagin : représentation graphique de 72 femmes – Gau M. (Montpellier) Devenir des communications orales de la SIFUD-PP : étude qualitative et quantitative sur quatre ans des publications indexées Medline émanant de ces communications – Facione J., Chapus J.J., Lagauche D. (Metz), Amarenco G. (Paris) L’allongement de la seconde phase du travail est-il un facteur de risque indépendant d’incontinence anale du post-partum ? – De Tayrac R., Badiou W., Pierrel L., Triopon G., Panel L., Mares P. (Nı̂mes) Étude instant 2006. Prévalence et prise en charge des patients avec OAB en population générale – Haab F. (Paris), Coloby P. (Pontoise), Slama A., Gaudin A.F. (Marly-Le-Roi) Essai randomisé multicentrique comparant la voie rétropubienne (TVT tension-free vaginal tape) et la voie transobturatrice (TVT-O) dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme. Deffieux X – (Clamart), Daher N. (Amiens), Mansoor A. (Issoire), Debodinance P. (Saint-Pol-sur-mer), Deval B. (Nancy), Salet-Lizee D. (Paris), Catala L. (Angers), Hocke C. (Bordeaux), Fatton B. (Clermont-Ferrand), De Tayrac R. (Nı̂mes), Sergent F. (Rouen), Giacalone P.L. (Montpellier), Leveque J. (Rennes), Fernandez H. (Clamart) TVT Secur(tm) : de plus en plus minimal invasif. Étude préliminaire prospective sur 63 cas contrôlés – Debodinance P. (Dunkerke), Lagrange E., Amblard J. (Clermont-Ferrand), Lenoble C. (Paris), Lucot J.-P. (Lille), Villet R. (Paris), Cosson M. (Lille), Jacquetin B. (Clermont-Ferrand) Efficacité de l’injection intradétrusorienne de toxine botulique au cours des hyperactivités vésicales rebelles des scléroses en plaques. À propos de 43 cas – Ferreira F., Pailleret C., Raymond S., Peyrat L., Ciofu C., Lapeyre E., Hubeaux K., Jacq C., Terrier A., Raibaut P., Amarenco G.(Paris) Forme courte de Qualiveen, questionnaire de qualité de vie spécifique des troubles urinaires d’origine neurologique : développement et validation. Bonniaud V. (Besançon), Bryant D., Guyatt G. (Hamilton, Canada), Parratte B. (Besançon) Validation linguistique en français des versions courtes des questionnaires de symptômes (PFDI-20) et de la qualité de vie (PFIQ-7) chez les patientes présentant un prolapsus génito-urinaire – De Tayrac R., Mares P. (Nı̂mes), Fernandez H. (Clamart), Deval B. (Nancy), MAPI Research Institute (Lyon) Vendredi 8 juin 15 h 00 Communications orales 3 Modérateurs : Véronique Bonniaud (Dijon), Bernard Jacquetin (Clermont-Ferrand), Albert Leriche (Lyon), Michel Perrigot (Paris) Enregistrements électromyographiques des muscles intercostaux externes et du sphincter anal externe chez des femmes volontaires saines et des femmes ayant une incontinence urinaire à l’effort – Deffieux X. (Clamart), Hubeaux K., Porcher R., Sheikh-Ismael S., Raibaut P., Amarenco G. (Paris) Analyse des contractions rectales rythmiques au cours de la cystomanométrie – Valentini F., Marti B., Robain G. (Ivry-surSeine) Intérêt de la débitmétrie salivaire dans le diagnostic des troubles vésicosphinctériens – Ferreira F., Lapeyre E., Raymond S., Pailleret C., Hubeaux K., Deffieux X., Lagauche D., Terrier A., Raibaut P., Caillebot M., Amarenco G. (Paris) Résultats des 50 premiers patients traités pour incontinence urinaire d’effort (IUE) après prostatectomie radicale (PR) par le procédé Invance® Male Sling (AMS) – Hetet J.F., Colls P., Pocholle P., Barre C., Chauveau P. (Nantes) Complications et résultats fonctionnels à moyen terme des ballonnets périurétraux de type Pro-Act dans la prise en charge de l’incontinence urinaire de la femme – Thelu S., Rigaud J., Labat J.J., Le Normand L. (Nantes) Étude descriptive des troubles vésicosphinctériens et anorectaux au cours d’un accident vasculaire cérébral – Hennebelle D., Petit F., Chenevelle J.M., Valentini F., Derock C., Robain G. (Ivry-sur-Seine) La prise en charge des patients sous sondage urinaire intermittent par les médecins généralistes (MG) : enquête nationale – Scheiber-Nogueira M.C. (Lyon), Donze C. (Lille), Meillassoux S. (Paris) Comparaison entre les élytrocèles avec ou sans hystérectomie : données à partir de 303 défécographies – Maillard E., Henry L., Mion F., Barth X., Tissot E., Mellier G., Januel J.M., Damon H. (Lyon) Myélopathies cervicales et troubles vésicosphinctériens. Une série de 57 cas – Nicolas C., Dumas S., Pichon B. (Paris), Perrin S. (Mulhouse), Perrigot M. (Paris) Samedi 9 juin 08 h 00 Posters communiqués 2 Modérateurs : Béatrice Leriche (Lyon), Alain Pigne (Paris), Denis Soudan (Paris) 12. Importance fonctionnelle des voies cholinergique et purinergique dans le réflexe mictionnel chez la souris femelle anesthésiée – Deba A., Palea S., Lluel P. (Toulouse) 13. Neurostimulation tibiale postérieure dans l’incontinence fécale sévère – Eleouet M., Guillou N., Le Couedic J., Siproudhis L. (Rennes) 14. Vésicostomie continente pour vessie rétentionniste acontractile – Secco M., Vanagt S., Loisel C., Pasquier G., Grise P. (Rouen) 15. Bandelette sous-urétrale transobturatrice ARIS dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme : évaluation des résultats au-delà d’un an – Grise P. (Rouen), Ballanger P. (Bordeaux), Delmas V. (Paris), Ortuno C. (Le Plessis-Robinson) et le registre ARIS 16. Traitement de l’incontinence urinaire d’effort après prostatectomie totale par bandelette sous-urétrale à ancrage osseux de type Invancetm – Saussine C., Castel-Kremer E., Lang H., Jacqmin D. (Strasbourg) 17. La voie sous-pubienne TSP dans la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort de la femme – Daher N., Boulanger J.C., Gagneur O., Mention J.E., Merviel P., Gondry J. (Amiens) 18. Traitement de l’incontinence urinaire masculine par sphincter urinaire artificiel avec manchette intracaverneuse – Blah M., Caremel R., Bugel H., Pfister C., Grise P. (Rouen) 19. Retentissement de l’incontinence urinaire sur l’état psychologique d’un groupe de patientes suivies au sein de l’observatoire de l’incontinence anale ORALIA. Januel J.M. (Lyon), Faucheron J.L. (Grenoble), Bonniaud V. (Besançon), Barth B. (Lyon), Fayard M.O. (Saint-Étienne), Siproudhis L. (Rennes), Abramowitz L. (Paris), Tarrerias A.L. (Beaumont), Schott A.M., Colin C., Mion F., Damon H. (Lyon) 20. L’incontinence anale chez l’homme : données cliniques, échographiques et manométriques et retentissement sur la qualité de vie – Leger F., Henry L., Mion F., Roman S., Barth X., Januel J.M., Damon H. (Lyon) 21. Bandelette sous-urétrale I-STOP dans le traitement de l’incontinence urinaire masculine – Grise P. (Rouen), Darcq C. (Besançon), Geraud M. (Compiègne), Lienhart J., Vautherin R. (Saint-Colombes), Roumier X. (Bourg-de-Péage) 22. Incontinence et mini-prothèse : résultats préliminaires portant sur 112 interventions – Bouffier B. (Besançon) 23. Fréquence des ruptures sphinctériennes dans l’incontinence anale (IA) : une étude échographique prospective chez 510 patientes – Tatagiba T., Henry L., Mion F., Damon H. (Lyon) 24. La neuromodulation des racines sacrées dans le traitement de l’incontinence anale : résultats techniques chez 88 patients – Voirin D., Faucheron J.-L., Bost R., Bonaz B. (Grenoble) 25. Injections répétées de toxine botulique A pour le traitement de l’hyperactivité détrusorienne neurologique : résultats cliniques et urodynamiques après cinq injections successives – Denys P. (Garches), Reitz A.(Paris), Even-Schneider A. (Garches), Chartier-Kastler E. (Paris) 26. Efficacité des injections intradétrusoriennes répétées de toxine A dans l’hyperactivité vésicale d’origine neurologique – Chernet A., Perrouin-Verbe B., Le Normand L., Labat J.J. (Nantes), Brunel P. (Angers), Lefort M., Mathe J.F. (Nantes) 27. Étude histologique de la paroi vaginale antérieure dans le prolapsus génital récidivé – Badiou W., Granier G., Mares P., De Tayrac R. (Nı̂mes) 28. Approche anatomique du foramen obturé : étude du risque de lésion vasculaire des cures transvaginales de cystocèles selon la procédure « Anterior Prolift® » – Bader G., Touboul C., Belot F., Fauconnier A. (Poissy) 29. Les femmes connaissent-elles leur périnée ? – Letouzey V., De Tayrac R., Gentil A., Mares P. (Nı̂mes) 30. Résultats à un an de la technique Prolift® dans le traitement du prolapsus par voie vaginale – Fatton B., Boda C. (ClermontFerrand), Debodinance P. (Dunkerque), Amblard J., Jacquetin B. (Clermont-Ferrand) 31. Traitement chirurgical des complications prothétiques – Campagne S., Amblard J., Fatton B., Jacquetin B. (Clermont-Ferrand) 32. Complications postopératoires précoces après cure de prolapsus par voie vaginale par interposition prothétique de type Prolift : étude rétrospective multicentrique portant sur 512 cas – Jean-Charles C. (Lille), Garbin O., Rosenthal C.L. (Schiltigheim), Debodinance P. (Brive-la-Gaillarde), Jacquetin B.(Dunkerque), Cosson M. (Lille) 33. Impact de la descente périnéale mesurée à l’aide d’un Périnéocaliper® sur la fonction périnéale et les signes cliniques de neuropathie pudendale – Beco J. (Heusy, Belgique) Posters affiches non communiqués 34. Sexualité des femmes paraplégiques, impact des troubles vésicosphinctériens – Lecourt G., Previnaire J.G. (Berck-sur-Mer) 35. REPAIR : étude d’observation de la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie radicale. Dysfonction érectile : état des pratiques – Giuliano F. (Garches), Montaigne O.(Lille), Chartier-Kastler E., Amar E. (Paris), Chevallier D. (Nice), Joubert J.-M. (Boulogne-Billancourt), Coulange C. (Marseille) 36. REPAIR : étude d’observation de la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie radicale – Incontinence urinaire et dysfonction érectile : autoquestionnaires patients. Chartier-Kastler E., Amar E. (Paris), Chevallier D. (Nice), Montaigne O. (Lille), Giuliano F. (Garches), Joubert J.-M. (Boulogne-Billancourt), Coulange C. (Marseille) 37. Utilisation du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote pour l’exploration urodynamique chez les enfants. Efficacité et limite ? – Koubaa S., Ben Salah F.Z., Miri I., Lebib S., Ghorbel S., Dziri C. (La Manouba, Tunisie) 38. Étude comparative de satisfaction des sondes hydrophiles Lofric et Speedicath auprès de patients pratiquant l’autosondage – Castel-Kremer E. (Strasbourg), Lang P.O. (Genève, Suisse), Simon N., Saussine C. (Strasbourg) 39. Mise au point d’un modèle animal d’infection de prothèses utilisées en chirurgie vaginale et élaboration d’une enduction d’antibiotique sur des prothèses de PLA94 – Mathe M.L., Lavigne J.-P., Oliva M.C. (Nı̂mes), Garric X. (Montpellier), De Tayrac R. (Nı̂mes) 40. Paralysie vésicale persistante dans un cas de neurobotulisme – Loiseau K., Scheiber-Nogueira M.C., Saint-Paul B., Tilikete C., Vighetto A., Rode G. (Lyon) 41. Association de troubles vésicosphinctériens et troubles anorectaux au cours d’un infarctus cérébral : à propos d’un cas – Hennebelle D., Vu P., Derock C., Valentini F., Robain G. (Ivry-sur-Seine) 42. Neurovessies non traitées par myéloméningocèle – Maldji Y. (Alger) 43. Étude des corrélations entre les troubles vésicosphinctériens et la gravité de la maladie au cours de la sclérose en plaque – Ghroubi S., Miladi I., Mefteh S., Kharrat O., Guermazi M., Turki E., Mhiri C., Elleuch M.H. (Sfax, Tunisie) 44. Corrélations entre l’état fonctionnel, les troubles vésicosphinctériens, l’atteinte neurologique et la qualité de vie au cours de la sclérose en plaque – Ghroubi S., Miladi I., Mefteh S., Kharrat O., Guermazi M., Turki E., Mhiri C., Elleuch M.H. (Sfax, Tunisie) 45. Chirurgie du prolapsus : voie haute ou voie basse ? – Descargues G., Collard P., Grise P. (Rouen) 46. Cure de prolapsus urogénital par voie cœlioscopique sans réparation paravaginale : résultats anatomiques à moyen terme – Misrai V., Almeras C., Chartier-Kastler E., Richard F. (Paris) 47. Étude instant 2006. Prévalence et impact des troubles du bas appareil urinaire dans la population générale en France. Coloby P. (Pontoise), Haab F. (Paris), Slama A., Gaudin A.F. (Marly-Le-Roi) 48. Prévention des troubles mictionnels après chirurgie pour endométriose profonde par préservation des branches nerveuses des plexus hypogastriques. Dubernard G. (Paris, Lyon), Rouzier R., Bazot M., Darai E. (Paris) 49. Relationship between Diet and Urinary Excretion of Sodium, Potassium, Calcium and Magnesium.Fujii T., Sumida K. (Kurashiki, Japon) 50. Aspects cliniques et épidémiologiques en Europe et Brésil chez des femmes ayant une cystite non compliquée (résultats préliminaires) – Ber K. (Munich, Allemagne), Schito G., Gualco L. (Genève, Suisse), Botto H. (Suresnes), Palou J. (Barcelone, Espagne), Mazzei T. (Florence, Italie), groupe d’études ESIU 51. Vessie neurologique non neurogène. Expérience du service MPRF Tunis – Miri I., Ben Salah F.Z., Lebib S., Koubaa S., Dziri C. (La Manouba, Tunisie) PELVI~ PÉRINÉOLOGIE INSTRUCTIONS A U X A U T E U R S Pelvi-périnéologie est l’organe officiel de la Société interdisciplinaire francophone d’urodynamique et de pelvi-périnéologie (SIFUD PP) Pelvi-périnéologie publie des articles essentiellement en langue française, se rapportant aux différentes thématiques de la discipline. Ces travaux peuvent être des articles de synthèse pour un dossier thématique, des articles originaux, des articles de mises au point, des cas cliniques, des comptes rendus de congrès et des revues de presse, dans les domaines de l’incontinence, la statique pelvienne, l’andrologie-sexologie, la colo-proctologie, l’infectiologie, la neuro-urologie, les troubles fonctionnels, les explorations et l’imagerie. Les sommaires et thèmes de chaque numéro sont déterminés par le comité de rédaction qui se réunit régulièrement et regroupe différents professionnels en pelvi-périnéologie. Les auteurs s’engagent à soumettre un article original, apportant un savoir, une pratique, des réflexions utiles à la discipline transversale qu’est la pelvi-périnéologie. Quelle que soit leur appartenance scientifique, les auteurs s’engagent à respecter l’éthique et la déontologie médicale, de même que le comité de rédaction et le comité scientifique s’engagent à la lecture critique de leurs articles avant acceptation. Cette lecture (par deux, voire trois experts) ne sera effectuée que si les manuscrits suivent les consignes suivantes : 1 - Le manuscrit Les articles sont rédigés en français ou en anglais. Ils sont proposés directement sur un site de soumission en ligne, à l’adresse suivante : http://springer.fontismedia.com/pel/ Les articles sont dactylographiés au format 21 X 29,7 cm, en police Times ou équivalente, corps 12, en double interligne (soit env. 1 600 caractères espaces inclus par page). Sur une page de garde séparée, les auteurs écrivent leurs noms, prénoms, qualité, institution et adresse, ainsi que les coordonnées (téléphonique et électronique) où ils peuvent être joints. La première page comporte le titre de l’article, en français et en anglais, suivi d’un résumé (500 caractères au maximum) et des mots clés (5 au maximum) en français et en anglais. L’auteur se charge de traduire le résumé et les mots clés en anglais (qui seront corrigés en cas de difficultés). Les articles ne devront pas dépasser : - pour les articles de synthèse (qui font partie du dossier thématique du fascicule), 20 pages dactylographiées et 50 références ; - pour les articles originaux, 15 pages dactylographiées et 30 références ; - pour les articles de mise au point, 15 pages dactylographiées et 20 références. À part quelques références essentielles, la littérature analysée est celle des cinq dernières années ; - pour les cas cliniques, 6 pages dactylographiées, 2 tableaux ou figures et 20 références ; - pour les recommandations, 15 pages dactylographiées et 30 références ; - pour les comptes rendus de congrès, qui ne comportent ni résumé ni références bibliographiques, 8 pages dactylographiées au maximum ; - pour les revues de presse (qui citent en référence la ou les publications analysées) 5 pages dactylographiées au maximum. Le titre est aussi bref et compréhensible que possible. Le texte peut suivre le mode de rédaction habituelle : introduction, méthodes et population, résultats, discussion, conclusion. Toutefois, il peut être également simplement articulé en chapitres, subdivisés en paragraphes par des sous-titres. Les schémas et dessins figurent sur des pages à part, avec titres et légendes, pour être téléchargés isolément du fichier texte (Word). Les numérotations sont en chiffres romains pour les tableaux et en chiffres arabes pour les figures. 2 - Les références bibliographiques L’ensemble comprend uniquement les références citées dans l’article. Les références sont classées suivant leur ordre d’apparition dans l’article, avec numérotation. L’appel bibliographique [cité entre crochets] se fait directement dans le texte. Les normes internationales sont utilisées de la façon suivante : - Pour un ouvrage : • Nom de l’auteur en minuscules suivi d’un espace et de l’initiale du prénom (Dupont J). Si la référence compte 2 à 4 auteurs, une virgule séparera l’initiale du prénom du premier, du nom du second. S’il y a plus de 4 auteurs, seuls les noms et initiales des 3 premiers auteurs seront indiqués et suivis alors de « et al. ». • Année de publication entre parenthèses. • Titre complet suivi par un point. Dans le cas d’un chapitre ou partie extrait(e) d’un ouvrage, indiquer à la suite du titre « In: » suivi de(s) nom(s) et initiale(s) du ou des auteurs principaux (suivi d’une virgule) et du titre de l’ouvrage suivi par un point. Éditeur (suivi d’une virgule), lieu de parution (suivi d’une virgule), et numéros des pages citées séparés par un tiret. Exemple : Le Normand L, Buzelin JM (2006) Anatomie et physiologie du sphincter urétral. In: Amarenco G, Chantraine A (eds), Les fonctions sphinctériennes. Springer, Paris, pp 7-28 - Pour un article : • Comme précédemment pour les noms et prénoms. • Année de publication. Titre complet de l’article. Titre de la revue (abrégée si possible, suivant la nomenclature internationale de l’Index Medicus). Volume suivi de deux points, sans espace avant les deux points, suivis des numéros des pages concernées séparés par un tiret. Exemple : Ciofu C, Levy P, Leger S, et al. (2006) Pad test court versus pad test ultracourt. Étude prospective randomisée. Pelv perineol 1: 52-93 Dans le corps du manuscrit peuvent apparaître des titres d’ouvrage ou d’article. 3 - Publication Après expertise, le texte est accepté avec ou sans corrections. Il peut également être refusé avec argumentation. L’expertise se déroule en ligne sur le site de soumission en ligne des manuscrits. Lorsque le manuscrit est accepté, il ne peut plus être publié dans une autre revue, sauf accord du comité de rédaction et de l’éditeur. Si le texte est à modifier, il doit être retourné au rédacteur en chef via Fontis dans les dix jours. Dans un deuxième temps, des épreuves seront retournées aux auteurs pour relecture. Attention ! Les textes soumis sur Fontis ne comportant pas la totalité des éléments énumérés ci-dessous vous seront systématiquement retournés pour mise en conformité, avant toute expertise. Une fois enrichis, ils devront être resoumis : • Titre, résumé et mots clés en français et en anglais • Affiliation et coordonnées complètes de chacun des auteurs, auteur correspondant et co-auteurs • Références numérotées par ordre d’apparition dans l’article • Appels dans le texte entre crochets des références citées Pelv Perineol (2007) 2: S135–S142 © Springer 2007 DOI ORIGINAL ARTICLE / ORIGINAL ARTICLE Rôle de l’utérus dans l’équilibre de la statique pelvi-périnéale. Point anatomoclinique Rapport B. Parratte 1 , B. Deval 2 1 2 Besançon, France ; Nancy, France Introduction Quel est le rôle de l’utérus dans le maintien de la statique pelvi-périnéale ? Question détournée de faut-il ou non conserver l’utérus dans la réparation chirurgicale d’un trouble de la statique pelvienne ? Il existe actuellement un« conservatismeutérin »ambiant, culturel et économique conduisant au respect matriciel. Les arguments scientifiques sont de qualité inégale et ne nous permettent que très rarement de conclure en l’une ou l’autre voie. Toutefois, il faut bien s’appuyer sur des éléments de science : anatomiques, épidémiologiques et cliniques. Les éléments anatomiques concernant l’utérus, nous sont donnés pêle-mêle : son histoire, sa genèse, ses rapports aux organes pelviens de voisinage ; son équilibre et son maintien, le rôle des fascias, des ligaments des structures d’environnement dans le respect de sa statique. Les données épidémiologiques reviennent sur la fréquence de la lésion retrouvée en termes de symptôme et défect anatomique, la fréquence de l’hystérectomie est également rapportée. Il apparaı̂t que la prise en charge du prolapsus de la femme obéit à une fréquence au moins équivalente à la cholécystectomie et décrit un coût de 1 000 millions de dollars/an aux États-Unis. Malheureusement, nous ne disposons pas de données comparant le coût du traitement chirurgical du prolapsus avec ou sans hystérectomie. Il n’existe pas de données avec prolapsus utérin ou sans, toutefois il nous a semblé important de revenir sur les études de corrélation du symptôme à la lésion anatomique, des différentes définitions et de la classification retenue dans l’établissement du diagnostic. Enfin que faut-il retenir des études cliniques ? Qu’il n’existe pas d’études prospectives randomisées contrôlées nous permettant de comparer la chirurgie avec et sans hystérectomie mais que l’analyse descriptive d’études rétrospectives nous permet d’avoir une idée sur les conséquences anatomiques et fonctionnelles de la chirurgie du prolapsus de la femme lorsqu’il est associé à l’hystérectomie ou non. Puisse la lecture de ce rapport vous donner les informations utiles de la voie choisie. Point épidémiologique Le recueil des données épidémiologiques concernant le prolapsus génito-urinaire de la femme obéit aux mêmes contraintes que le recueil des données concernant l’incontinence urinaire, quelle définition ? Recueil clinique ou postal ? Favoriser le symptôme au signe clinique ? De plus, il existe en France, un « vide épidémiologique » concernant la fréquence et les facteurs de risques retrouvés dans notre population. Nos données actuelles concernent la population scandinave, selon Samuelson et al., 31 % de la population d’âge entre 20 et 59 ans sont retrouvés porteurs d’un prolapsus dont 2 % atteints l’introitus. Selon Olsen et al. le risque de chirurgie de reconstruction du plancher pelvien étant, dans la population scandinave, supérieur à 10 % pour une femme de plus de 80 ans. Selon Mant et al. la prévalence d’une chirurgie de prolapsus étant de 1,62 sur 1000 patientes/année. Les chiffres du National Hospital Discharge Survey (NHD) incluant plus de 3 millions de procédures de 1979 à 1997 retrouvent une stagnation des procédures chirurgicales (226 000 en 1979 à 205 000 en 1997). La fréquence de la prise en charge chirurgicale étant superposable aux gestes de cholécystectomie (307 000), d’appendicectomie (119 000), de mise en place de stents coronariens (187 000) ou de greffe rénale (169 000). Le coût annuel de ces procédures étant de plus de 1 000 millions de dollars/an. Il existe dans ce rapport une diminution des procédures pour des femmes de moins de 50 ans et une augmentation des procédures pour des femmes de plus 70 ans avec un vieillissement significatif de la population des opérées. Le nombre de réparation chirurgicale d’une rectocèle ou d’une cystocèle étant stabilisé à 142 000 procédures, le nombre de prolapsus du dôme vaginal augmentant significativement de 1 437 à 22 025 procédures par an de 1979 à 1997. Du fait des alternatives, le taux d’hystérectomie décroı̂t de 8/1 000 en 1979, il a été répertorié à 5,6/1 000 en 1997. Toutefois, l’hystérectomie est un geste usuel au cours de la chirurgie du prolapsus, que la voie d’abord soit vaginale, cœlioscopie ou abdominale. Suivant la population étudiée, 7,5 à 14 % des hystérectomies sont réalisées du fait d’un prolapsus génito-urinaire. Néanmoins, cette pratique, sou- S136 vent « banalisée » voire systématisée est aujourd’hui contestée sur la foi notamment d’arguments anatomiques et physiopathologiques. En France, 60 000 hystérectomies sont effectuées par an, 600 000 aux États-Unis [1]. Leur réalisation peut être effectuée par voie abdominale, par voie cœlioscopie ou par voie vaginale. Toutefois, les chirurgiens français utilisent encore largement la voie abdominale [2]. L’hystérectomie par voie vaginale décrite pour la première fois par Récamier en 1815 [3], est actuellement l’objet d’un net regain d’intérêt, comme en attestent les publications récentes [4]. L’hystérectomie vaginale est habituellement réservée aux patientes sans antécédents chirurgicaux, sur des utérus mobiles et d’une taille inférieure à un utérus de 12 semaines d’aménorrhée, soit inférieur à 280 g [5]. L’apport des techniques d’évidement sous-séreux, de morcellement en quartiers d’orange, d’hémisection, de myomectomie vaginale permet d’élargir les indications de la voie vaginale aux utérus de poids élevé. Récemment, l’introduction de la cœlioscopie dans la réalisation de l’hystérectomie a permis de réduire le taux d’hystérectomies abdominales au profit de l’hystérectomie cœlio-préparée [6,7]. L’apport de la cœlioscopie permet une adhésiolyse première, facilite l’accès aux pédicules utérins par une myomectomie cœlioscopique et permet la réalisation plus aisée des annexectomies. Cependant, la cœliopréparation complique la procédure et comporte potentiellement une morbidité propre liée à l’acte cœlioscopique lui-même. Point anatomique L’utérus organe de la gestation est un des trois réservoirs musculeux situés dans le petit bassin. Une des caractéristiques de chacun de ces réservoirs (vessie, utérus, rectum) est leur compliance, soit la mesure de leur capacité à se laisser distendre en fonction de leur volume de remplissage. Ils possèdent leur propre conduit excréteur organisé pour la vidange, dirigé en bas et vers l’extérieur, mais qui doivent être aussi performant pour la continence sauf pour l’utérus où sa filière, le vagin est un tube sans sphincter. L’utérus a une position centrale dans le petit bassin, véritable entonnoir inférieur de la ceinture pelvienne, en dessous du détroit supérieur. Cette partie basse du bassin enserrant la cavité pelvienne réalise une solide charpente, rigide et inextensible qui permet à la fois la station debout, mais aussi, protège et étaye les systèmes qu’elle contient. La seule issue pour le changement de volume de ces viscères se trouve dans le grand bassin, partie supérieure du bassin osseux et, partie la plus basse de la cavité abdominale. Dans cette situation, sagittalement l’utérus est en « équilibre » entre deux systèmes fonctionnellement indépendants, l’un ventral vésico-uréthral, l’autre dorsal recto-anal. Frontalement il est en équilibre entre les deux parois solides musculo-ligamentaires et osseuses. Hori- zontalement, l’équilibre lui est donné par les liens qu’il contracte avec les systèmes ventral et dorsal car il est le seul à ne pas être lié directement aux parois antérieure ou postérieure du petit bassin. C’est cette situation nécessaire d’équilibre qui résume la « statique pelvi-périnéale de l’utérus » (statique pelvienne, statique périnéale) d’autant que les modifications constantes de volume de deux systèmes qui lui sont contigus, modifient constamment sa stabilité. Pour admettre ces variations, il ne peut être totalement fixé et ne possède donc pas de véritables moyens de fixité, mais des « amarres » le reliant, le suspendant à la charpente du petit bassin. C’est ce qui lui permet d’être arrimé afin de supporter les forces provoquées par le poids des viscères abdominaux susjacents lors de toutes les circonstances quotidiennes acceptant le décubitus, la station debout, les changements de position et les efforts de poussées abdominales. Il est ainsi très fréquemment en situation critique. L’effet de la pesanteur, propre à la station debout, tasse les trois systèmes en arrière du pubis, entre les parois pelviennes latérales, contre la double concavité (sagittale et frontale) sacro-coggygienne et au-dessus du plancher pelvien principal. Très régulièrement lors du nycthémère, d’avant en arrière le système vésico-uréthral, pratiquement fixe mais élastique au niveau de la jonction vésico-uréthrale, accepte une réplétion par l’élévation de sa face supérieure qui devient une calotte ou dôme vésical. La réplétion rectale, moins sollicitante, distend l’ampoule et repousse l’utérus en avant et en haut. Si la vessie et le rectum sont tous deux à l’état de réplétion, l’utérus se redresse et s’élève. La jonction recto-anale est par contre relativement fixée tout en restant élastique pour le passage des selles. De manière plus exceptionnelle, lors de la vie génitale, la gestation modifie progressivement le volume du corps utérin qui se distend et s’élève dans la cavité abdominale alors que son isthme se resserre et son col reste solidaire des viscères qui l’entourent. Si elle est une situation exceptionnelle, elle est une des plus critiques car à la fin de ce temps, l’utérus atteint alors des dimensions et une modification de poids qu’aucun autre organe du corps humain ne peut posséder. Mobilité et équilibre, pour conserver à l’utérus sa position centrale dans l’excavation pelvienne, imposent une organisation rigoureuse pour le fonctionnement adapté de chacun des organes quel que soit leur degré de remplissage d’autant que le goulet rigide osseux, dans lequel ils sont contenus, doit aussi permettre le passage de leurs systèmes vasculaires et nerveux sans que ceux-ci soient altérés lors des changements de volume viscéraux. Pour l’utérus, équilibre, mobilité conditionnée, conservation d’une trophicité (vascularisation et innervation) semblent possibles et permis par différents facteurs propres à l’anatomie du petit bassin. Deux facteurs principaux sont ainsi discutés : S137 – le diaphragme pelvien principal support indirecte de l’utérus mais support efficace particulièrement lors des efforts de poussées abdominales ; – le tissu conjonctif cellulofibreux de l’espace pelvisous-péritonéal et son organisation. Le diaphragme pelvien principal Afin de supporter ces contraintes régulières et pour pouvoir fonctionner dans leurs objectifs respectifs (continencemiction pour le système vésico-uréthral, continence rectale et exonération des selles pour le système recto-anal, filière génitale pour les relations sexuelles et la procréation pour le système utéro-vaginal), ces systèmes « auto-compliants » et « compliants » entre eux, sont liés par leurs canaux « excréteurs » au diaphragme pelvien principal qui ferme en bas le détroit inférieur du petit bassin et suspend aussi l’ensemble des parties molles périnéales. Il est constitué à droite et à gauche des deux muscles élévateurs de l’anus (levator ani) prolongés en arrière par les deux muscles coccygiens qui tapissent respectivement la face endopelvienne des ligaments sacro-épineux droit et gauche et qui fixent transversalement le coccyx. Les deux muscles élévateurs de l’anus sont les plus développés et représentent la partie dynamique du diaphragme pelvien principal. Ils fonctionnent en couple et ne peuvent être dissociés dans leur fonctionnement. Ils agissent de façon synergique avec les éléments musculaires du périnée profond (systèmes sphinctériens lisses et striés annexés à l’urèthre et au canal anal). Du fait de la station érigée, ils semblent s’être spécialisés dans le soutien des viscères pelviens (Rieffel H, 1914) et leurs faisceaux diffèrent dans leur développement de ceux des quadrupèdes pour qui ce diaphragme n’a pas besoin de supporter les viscères portés par la paroi abdominale, mais d’abaisser la queue par un faisceau ilio-coccygien développé et puissant (Winckler G, 1958). Depuis plus d’un siècle, ils ont fait l’objet de nombreuses études (Cruveilhier J, 1874 ; Sappey PH, 1876 ; Paulet V, 1877 ; Dickinson RL, 1889 ; Poirier P, 1895 ; Le Double AF, 1897 ; Testut L, 1901 ; Thompson P, 1901 ; Halban J, 1907 ; Derry DE, 1907 [23] ; Smith GE, 1908 [24] ; Smith WC, 1923 ; Curtis AH, 1939 ; Winckler G, 1946 et 1958 ; Testut L, 1949 ; Courtney H, 1950 ; Berglas B, 1953 [25] ; Cordier G, 1954 [26] ; Berthoux A, 1962 [27] ; Wilson PM, 1967 ; Milley PS, 1971 ; Wilson PM, 1973 ; Lawson JO, 1974 ; Shafik A, 1975 ; Ayoub SF, 1979 ; Gosling JA, 1981 ; Huber A, 1987 ; Roberts WH, 1988 ; Bustami FM, 1988 ; DeLancey JO, 1990 ; Plattner V, 1991 ; Wall LL, 1993 ; Hanzal E, 1993 ; Strohbehn K, 1996 ; Hjartardottir S, 1997 ; Frohlich B, 1997 ; Shafik A, 1999 ; Bo K, 2000 ; Fielding JR, 2000 ; Tunn R, 2001 et 2003 ; Hoyte L, 2001 ; Hoyte L, 2001 ; Fritsch H, 2004 ; Kearney R, 2004 ; Margulies RU, 2006). Certaines s’orientent vers un regard plutôt anatomique descriptif (Cruveilhier J, 1874 ; Sappey PH, 1876 ; Paulet V, 1877 ; Dickinson RL, 1889 ; Poirier P, 1895 ; Le Double AF, 1897 ; Testut L, 1901 ; Thompson P, 1901 ; Derry DE, 1907 [23] ; Smith GE, 1908 [24] ; Smith WC, 1923 ; Testut L, 1949 ; Wilson PM, 1967 et 1973 ; Lawson JO, 1974 ; Ayoub SF, 1979 ; Roberts WH, 1988 ; Bustami FM, 1988 ; Wall LL, 1993 ; Fritsch H, 2004 ; Kearney R, 2004). D’autres recherchent les liens entre les muscles élévateurs de l’anus et les viscères qu’ils circonscrivent : l’urèthre en avant, le canal anal en arrière et le vagin en position intermédiaire. Les objectifs de ces travaux sont une tentative de compréhension de leur fonctionnement normal, mais aussi, de leurs dysfonctionnements, éventuellement générateurs de troubles de la statique pelvienne (Halban J, 1907 ; Curtis AH, 1939 ; Winckler G, 1946 et 1958 ; Courtney H, 1950 ; Berglas B, 1953 ; Cordier G, 1954 ; Berthoux A, 1962 [27] ; Milley PS, 1971 ; Shafik A, 1975 ; Huber A, 1987 ; DeLancey JO, 1990 ; Hanzal E, 1993 ; Hjartardottir S, 1997 ; Shafik A, 1999 ; DeLancey JO, 2007). L’apport de l’imagerie, particulièrement IRM, donne un nouvel essor à ces recherches (Plattner V, 1991 ; Strohbehn K, 1996 ; Frohlich B, 1997 ; Bo K, 2000 ; Fielding JR, 2000 ; Tunn R, 2001 et 2003 ; Hoyte L, 2001 ; Hoyte L, 2001 ; Margulies RU, 2006). La structure du muscle élévateur de l’anus n’est pas simple. C’est ce qui se traduit par les divergences des premières descriptions (Cruveilhier J, 1874 ; Sappey PH, 1876 ; Paulet V, 1877 ; Dickinson RL, 1889 ; Poirier P, 1895 ; Le Double AF, 1897 ; Testut L, 1901), ce qui rend encore plus complexe l’étude de sa fonction. En effet, la fonction d’un muscle ne peut réellement se concevoir que si ses insertions proximales et distales sont repérées, que si ses faisceaux constitutifs sont bien définis, que si la structure et l’orientation de ses fibres sont connues. « Associer la forme et la fonction n’est possible qu’à la condition d’interroger l’une et l’autre » (Delmas A, 1959). Le détail de la structure de ce muscle reste encore maintenant difficile à comprendre, ce que reflètent les différentes descriptions et terminologies de ses faisceaux. Le tissu conjonctif cellulofibreux C’est un tissu situé au-dessus du diaphragme pelvien principal recouvert par le fascia pelvien pariétal qui déborde en arrière pour recouvrir la face ventrale du sacrum et qui se réfléchit sur les viscères pelviens en donnant à certains, à leur base, une tunique adventitielle. Il est aussi sous le « bas-fond péritonéal » constitué par le péritoine pariétal qui recouvre incomplètement les viscères de la cavité pelvienne et qui constitue ce qui est communément appelé le ligament large, drapé péritonéal de recouvrement de la filière utéro-vaginale. Il « comble » ainsi l’espace entre ces deux « tissus ». Cet espace, sous le péritoine pariétal pelvien, est le prolongement de l’espace rétro-péritonéal de l’abdomen qui conduit de chaque côté les uretères qui recherche la base de la vessie et les éléments trophiques (vaisseaux et nerfs) pour les viscères de la « cavité péritonéale », de l’espace rétro-péritonéal et de l’espace sous-péritonéal. Les uretères et ces éléments trophiques se glissent ainsi latéralement de part et d’autres des viscères pelviens pour aller de l’arrière vers l’avant, respectivement réaliser le remplissage de la vessie, et S138 vasculariser et innerver chacun des organes du petit bassin. Cette situation latérale laisse aux viscères, la capacité d’être soutenu par le diaphragme pelvien et la capacité d’une modification de volume, sans que soit possible une éventuelle compression urétérale, vasculaire et nerveuse néfaste, puisque vaisseaux et nerfs se glissent en dessous de leur jonction avec leur système « excréteur ». Uretères, vaisseaux et nerfs se trouvent ainsi « organisés » de l’arrière vers l’avant et latéralement à ces organes. Comme dans les autres régions de l’organisme, vaisseaux et nerfs sont ici aussi engainés ensemble pour assurer la trophicité de chacun des viscères. Chaque gainage vasculonerveux se place en fonction de son origine et de sa terminaison. Toute la vascularisation du petit bassin dépend des circuits vasculaires iliaques internes droit et gauche. D’une façon générale, les branches vasculaires artérielles (le plus souvent accompagnées par leur importante circulation veineuse de retour) s’organisent en naissant de haut en bas en fonction de leur destination. De chaque côté, la branche destinée à la calotte vésicale (artère ombilicale) naı̂t la plus haute et se tend de l’arrière vers l’avant. En dessous d’elle naı̂t l’artère génitovésicale de Farabeuf (Farabeuf L, 1907 [28] ; Rieffel H, 1907 [29] ; Bellocq P 1952 [30]). Elle correspond à l’artère utérine qui surcroise l’uretère par une crosse (point de repère important) pour remonter dans le hile vasculaire latéral du corps utérin en adaptant sa morphologie à une éventuelle gestation et pour se terminer au niveau de la corne utérine en donnant ses branches terminales annexielles et une branche collatérale terminale, l’artère du soi-disant ligament rond. Avant ce croisement, elle donne une artère vésico-vaginale qui glisse sous l’uretère pour aller fournir des rameaux à la partie basse de la vessie (jonction vésico-uréthrale) et au vagin dans sa partie pelvienne. La troisième branche est l’artère vaginale (longue) qui se détache du tronc iliaque interne en dessous de l’uretère derrière lequel elle chemine. La dernière artère très inconstante est pour le rectum. C’est l’artère rectale moyenne destinée à la jonction recto-anale. Ainsi de chaque côté, ces vaisseaux « engainés » se placent dans l’espace latéral aux viscères, organisés en « marche d’escaliers », de haut en bas, de l’avant vers l’arrière et de dehors en dedans tout en étant en avant, au-dessus et en dehors de l’uretère ou, en arrière, en dessous et en dedans de lui. Ainsi, l’artère ombilicale est la plus haute et la plus antérieure, l’artère utérine occupe la partie moyenne, ses branches s’organisant autour de l’uretère et l’artère rectale moyenne est en dessous de l’uretère, la plus basse et la plus postérieure. Les nerfs doivent trouver leur chemin. Ils sont neurovégétatifs, s’organisant de chaque côté, en plexus hypogastrique (inférieur), recevant des efférences sympathiques (nerfs hypogastriques) nées dans l’espace rétro-péritonéal de la cavité abdominale et des efférences parasympathiques nerfs pelviens nés des branches ventrales des nerfs spinaux S2, S3 et S4 avec une grande prédominance de S3. Ces nerfs pelviens nés dans la profondeur et très en arrière des viscères doivent pour arriver dans la cavité pelvienne perforer le fascia pelvien pariétal. Les afférences du plexus hypogastrique destinées à chaque viscère suivent le trajet des artères. Ces gainages conjonctifs sont comme les viscères organisés mais tassés dans le petit bassin et sont effectivement des « liens » pour chacun des viscères d’autant qu’ils sont infiltrés, comme dans l’ensemble du corps, de tissu graisseux plus ou moins abondant. L’utérus de position centrale dans le petit bassin est donc « en lien » par sa trophicité et par le tissu conjonctif souspéritonéal avec les autres viscères pelviens (même « alimentations vasculaires et nerveuses» d’origine) et les parois du petit bassin contre lesquels sont tassés ses différents systèmes. Ce tissu conjonctif pelvien peut-il être un système de suspension efficace pour permettre à l’utérus de conserver son équilibre en toutes circonstances dans le petit bassin ? C’est l’objet des très nombreux travaux en cours depuis plus d’un siècle, sources de nombreuses controverses et encore étayés par des travaux anatomo-histologiques récents (Farabeuf L, 1907 [28] ; Derry DE, 1907 [23] ; Cameron J, 1908 [31] ; Ovenden GA, 1908 [32] ; Patterson AM, 1908 [33] ; Smith GE, 1908 [34] ; Cameron J, 1908 [35] ; Ovenden GA, 1908 [36] ; Patterson AM, 1908 [37] ; Smith GE, 1908 [34] ; Hovelacque A, 1925 [38] ; Goff BH, 1931 [39] ; Kosters H, 1933 [40] ; Curtis AH, 1940 [41] ; Curtis AH, 1942 [42] ; Uhlenhuth E, 1948 [43] ; Campbell RM, 1950 [44] ; Berglas B, 1953 [25] ; Cordier G, 1954 [26] ; Ezes H, 1959 [45] ; Bethoux A, 1962 [27] ; Range RL, 1964 [46] ; Testart J, 1967 [47] ; Bastide G, 1973 [48] ; Bastian D, 1982 [49] ; DeBlock S, 1982a [50] ; DeBlock S, 1982b [51] ; DeBlock S, 1982c [52] ; DeLancey JO, 1986 [53] ; Sato K, 1991 [54]; Fritsch H, 1994 [55] ; Leffler KS, 2001 [56] ; Tamakawa M, 2003 [57] ; Fritsch H, 2004 [58]). Ceci suscite encore d’importantes recherches guidées par les nécessités cliniques (dont l’influence de la grossesse, de l’accouchement) et le souci thérapeutique (chirurgie pelvienne tumorale, chirurgie des prolapsus) (Yabuki Y, 2000 [59] ; Mauroy B, 2000 [60] ; Swift SE, 2000 [61] ; Kökçü A, 2002 [62] ; Kato T, 2002 [63], Kato T, 2003 [64] ; Diop M, Parratte B, 2003 [65] ; Possover M, 2003 [66] ; Ercoli A, 2003 [67] ; Ito E, 2005 [68] ; O’Boyle, 2005 [69] ; Silva WA, 2006 [70] ; Siddique SA, 2006 [71]). L’imagerie donne à nouveau un nouvel essor à ces recherches, dans la volonté de reconnaı̂tre ses différents constituants et les éventuels moyens de suspensions de l’utérus mais aussi de la vessie et du rectum (Vaneuville G, 1992 [72] ; Foshager MC, 1994 [73] ; Bazot M, 1998 [74], Cortes E, 2004 [75]). En plus des difficultés engendrées par l’organisation même de ce tissu, la terminologie de chaque structure impliquée varie avec « l’usage » et rend compte de toutes des incertitudes de leur fonction dans l’objectif de leur capacité de suspensions (Ercoli A, Delmas V, 2005 [76]). Point clinique Il existe peu de différences entre la définition rapportée récemment par l’ACOG (American college of Obstetrics and S139 Gynecology) « Protrusion of the pelvic organs into or out of the vaginal canal » et celle de G. Cerbonnet au congrès français de chirurgie en 1970 « Toute saillie permanente ou à l’effort, dans la lumière vaginale ou à l’orifice vulvaire ou hors de celui-ci, de tout ou partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la vessie, du rectum et des culs de sac péritonéaux adjacents, ainsi que du fond vaginal solidaire du col utérin ». Tout au plus la classique ligne pubococcygienne définie antérieurement par A Bethoux, ligne en deçà de laquelle il était d’usage de définir radiologiquement le prolapsus génital de la femme, a été récemment supplantée par une ligne pubo-hyménéale ou médiopubienne permettant de définir le prolapsus génital par toute saillie en deçà du plan hyménéal et donc de la ligne médiopubienne [8]. Définitions Les prolapsus de l’é tage anté rieur La cervicocystoptose est une descente du col en deçà de la ligne pubo-hyménéale. La colpocèle antérieure est un déroulement de la face antérieure du vagin, elle contient une cystocèle. L’urétrocèle est une descente de l’urèthre en deçà de la ligne pubo-hyménéale. La colpocèle antérieure définit un déroulement de la paroi antérieure du vagin ; elle peut être habitée de la vessie, du col de la vessie et de l’urèthre. Les colpocèles antérieures sont le plus souvent hautes, elles intéressent la partie lisse du vagin, lorsqu’il s’agit d’une portion striée il s’agit d’un prolapsus du col vésical ou de l’urèthre. Les prolapsus de l’é tage moyen Colpocèle ou colpoptose fundique, terme utilisé après hystérectomie totale pour désigner le retournement du fond vaginal (synonyme de prolapsus du dôme vaginal). Hystéroptose : descente de l’ensemble de l’utérus. Hystérocèle : descente du col utérin à la vulve avec retournement en doigt de gant du vagin, souvent accompagné d’un allongement du col utérin. Trachéloptose : descente du col utérin. Trachélocèle : extériorisation du col utérin en deçà du plan vulvaire ou hyménéal. La chute de l’utérus peut prendre des aspects variables, il peut s’agir d’un utérus piston lorsque celui-ci vient se placer dans l’axe du vagin pour s’y précipiter, dans d’autres cas il s’agit d’un allongement atrophique ou hypertrophique de la portion supra-vaginale du col, le corps utérin restant maintenu par des éléments de suspension encore consistants. Dans le cas des allongements hyper-trophiques du col, il arrive que les suspensions postérieures restent de bonne qualité alors que les suspensions antérieures soient altérées, dans ce cas le col prend un aspect tapiroide. Les prolapsus de l’étage postérieur Colpocè le posté rieure : dé roulement de la paroi posté rieure du vagin Élytrocèle : hernie du péritoine du cul-de-sac de Douglas dans la cloison rectovaginale, il peut refouler la paroi vaginale postérieure en avant vers la vulve. Entérocèle : hernie du péritoine du cul-de-sac de Douglas dans la cloison rectovaginale contenant une anse grêle, en fait dans la littérature anglo-saxone il existe souvent une analogie entre les entérocèles et les élytrocèles. Sigmoidocèle : hernie du colon sigmoı̈de contenu dans le cul-de-sac de Douglas prolabé dans la cloison recto-vaginale refoulant la paroi vaginale postérieure en avant vers la vulve. Dans une colpocèle postérieure, il existe toujours une rectocèle mais cette dernière peut être habitée d’une hernie du cul-de-sac de Douglas ou élytrocèle. Il n’existe pas de distinction entre les rectocèles sus- et souslévatorienne tout au plus, il convient de distinguer les rectocèles basses avec un éculement de la fourchette postérieure de la vulve et les rectocèles hautes s’exprimant sur un centre tendineux du périnée tonique. Le diagnostic d’élytrocèle est difficile, il nécessite un toucher bidigital permettant de rechercher : – une sensation d’expansion à la toux ; – une sensation de ressaut ; – une interposition tissulaire entre les deux doigts pouvant donner lieu à un bruit aérique signant l’existence d’une anse intestinale. Prise en charge clinique Quels sont les symptômes exprimés ? L’interrogatoire peutil guider l’examen clinique ? Existe-t-il une corrélation entre la plainte de la patiente et le type de lésion ? Quelle classification constitue le gold-standard de la prise en charge du prolapsus de la femme ? Quels sont les facteurs limitants de la classification POP Q ? Comment définir une cystocèle, une rectocèle, un prolapsus de l’étage moyen ? Expression des symptô mes Par le simple fait que le prolapsus existe depuis de nombreuses années, il existe une évolution des signes dans le temps, une patiente dysurique peut avoir été incontinente, une femme incontinente anale peut avoir été constipée ou dyschésique. L’activité sexuelle doit être pondérée en fonction de la libido de la patiente, de la présence et de l’efficience d’un partenaire, de l’influence du prolapsus génito-urinaire. Réduire l’apareunie à l’existence du prolapsus est un raccourci inapproprié. Lorsque les rapports sont présents, il faut établir leur fréquence, il est établi que le grand âge réduit la fréquence des rapports sexuels, la dyspareunie peut être le fait du prolapsus mais aussi lié à la sécheresse des muqueuses. S140 Corré lations symptô me-examen clinique Application du POP Q aux différents prolapsus La variabilité dans la fréquence des symptômes urinaires (8 à 43 %) est parfois plus expliquée par l’âge des patientes que par le degré du prolapsus. Il existe une corrélation entre le symptôme et le degré du prolapsus [9]. En revanche, il ne semble pas qu’à un type de symptôme corresponde un certain segment prolabé. Prolapsus anté rieur ou cystocè le Scores et é chelles de qualité de vie Le symptôme va modifier les habitudes de vie avec une adaptation de la vie aux symptômes. L’exemple des formes courtes du PFDI (Pelvic Floor Distress Inventory) et du PFIQ (Pelvic Floor Index Quantification) avec leurs 26 items, recoupant la symptomatologie du prolapsus, de la vie urinaire et colorectale, a permis de recouper le symptôme à l’examen clinique et d’affirmer qu’il n’existait pas de symptôme spécifique pouvant être rapporté à l’élément prolabé. Recommandations de l’ICS ou cheminement clinique menant au POP Q Le prolapsus génito-urinaire doit être évalué au maximum de poussée abdominale à glotte fermée (épreuve de Vasalva). Les segments vaginaux sont décrits sans préjuger de leur contenu, il faut préciser la position d’examen de la patiente (assise, demi-assise, couchée, debout), l’outil de mesure des points et leur distribution. Facteurs d’influence du POP – Q Silva et al. retrouvent une différence moyenne de 2,3 cm entre la position de la patiente debout vessie vide et couchée vessie pleine. Visco et al. rapportent une influence de la position debout (majorant tous les points du POP Q), de la mise en place du spéculum (modifiant la valeur de la longueur totale du vagin) et de la poussée (majorant les points PB et GH). Cependant, Swift et al. n’ont pas trouvé de différence de mesures entre la position couchée, semi-assise et debout. En fait, la difficulté de lister les points du POP Q en station debout doit conduire à réserver cette situation lorsqu’il existe une discordance entre la richesse de la symptomatologie et la pauvreté de l’examen clinique en position couchée ou semi-assise. Limites du POP Q Trophicité vaginale, défect central ou latéral, tonicité des muscles pubo-rectaux, hypermobilité uréthrale, incidence de la contraction des muscles élévateurs de l’anus sur la mobilité uréthrale, cicatrices périnéales, présence ou disparition des plis radiés de l’anus, prolapsus rectal, tonus du sphincter externe de l’anus, réalité de l’élytrocèle, allongement hypertrophique du col sont des éléments cliniques non pris en charge par les points du POP Q. La cystocèle est définie par un prolapsus de la paroi antérieure du vagin. Pour rappel, le point Ba constitue le point de la paroi vaginale antérieure la plus déclive. Prolapsus moyen Prolapsus du dôme vaginal, prolapsus utérin, allongement hypertrophique ou atrophique du col sont les trois types de prolapsus de l’étage moyen. Pour rappel, le point C reflète le point le plus distal du col ou correspond à la cicatrice de fond vaginal en cas d’hystérectomie. Prolapsus posté rieur Le point Bp reflète le point le plus déclive de la cloison rectovaginale. Point chirurgical Incidence de la conservation uté rine sur les ré sultats anatomiques aprè s chirurgie voie haute Il n’existe pas d’arguments dans la littérature prouvant la supériorité de la conservation utérine en termes de résultats sur la statique pelvienne que ce soit pour l’étage moyen ou pour les étages antérieur et postérieur. Par contre, l’hystérectomie augmente la morbidité per- et post-opératoire précoce. Incidence de la conservation uté rine sur la fré quence des é rosions aprè s chirurgie voie haute Un taux moyen d’érosion vaginale après promontofixation de 3,4 % est retrouvé dans la série de Nygaard et al. [10]. Incidence de la conservation utérine ou de l’hystérectomie sur les résultats anatomiques après chirurgie voie basse L’hystérectomie vaginale élève la morbidité peropératoire, elle ne semble pas influencer les résultats à distance sur la statique pelvienne. De même, la conservation utérine n’expose pas à un risque de récidive plus important sur l’étage moyen et ne semble pas non plus réduire le taux de cystocèle secondaire. Incidence de la conservation uté rine sur la fré quence des é rosions vaginales aprè s chirurgie voie basse et interposition prothé tique Les taux d’exposition rapportés après chirurgie vaginale varient de 5 à 30 % en fonction des techniques, du recul et du matériel utilisé. L’expérience du chirurgien, l’âge de la patiente, un antécédent d’hystérectomie, génèrent un risque d’érosion vaginale. La conservation utérine réduit notablement le risque S141 d’exposition prothétique. Le risque d’exposition est par ailleurs directement corrélé à l’expérience du chirurgien. Conservation uté rine ou hysté rectomie : incidence sur la fré quence des fuites urinaires post-opé ratoires C’est l’impact urinaire qui a fait l’objet du plus grand nombre d’évaluations. Si l’on considère l’hystérectomie seule, la controverse est réelle, l’incidence de l’hystérectomie sur la continence est variable en fonction des auteurs. Influente [11,12], ou non [13,14], s’il existe des divergences sur la réalité de son influence, il en existe également quant au type d’hystérectomie [15], sur un effectif de 1626 patientes, il existerait bien une fréquence plus élevée de l’incontinence urinaire par urgence dans le groupe hystérectomie de femmes de plus de 60 ans, élévation à mettre au crédit de l’incontinence par urgences mictionnelles et non à l’effort. Conservation uté rine ou hysté rectomie : incidence sur la fré quence des troubles coloproctologiques postopé ratoires L’implication de la conservation ou de l’ablation utérine dans la survenue d’une constipation reste anecdotique tant la responsabilité des gestes associés (myorraphie, exclusion du Douglas, rectopexie...) est prépondérante. Par ailleurs la population de départ sélectionne déjà des sujets à risque et les cas de troubles de novo, en l’absence de procédures conjointes, sont peu fréquents. Conservation uté rine ou hysté rectomie : incidence sur la fré quence des troubles sexuels post-opé ratoires Le rôle du col utérin dans la sexualité est probablement plus de nature fantasmatique et balistique que réellement impliqué dans le circuit « orgasmique ». Sa conservation dans un but sexuel mérite donc d’être abordée au cours d’un entretien psychologique ciblé et doit être discutée avec chaque couple individuellement. Fertilité , conservation uté rine et chirurgie du prolapsus Plusieurs séries mentionnent des grossesses menées à terme aussi bien après chirurgie par voie haute que par voie basse. Le plus souvent, il est fait le choix arbitraire et raisonnable d’une césarienne prophylactique [16,17]. Néanmoins, quelques cas d’accouchements par les voies naturelles ont été rapportés avec des taux de récidives en post-partum variant de 0 à 40 % [18,19]. Cancer, conservation uté rine et chirurgie du prolapsus On peut estimer l’incidence annuelle du cancer de l’endomètre à 20/100 000. Des données anciennes estiment l’incidence de cancer du col dans les dix ans suivant une hystérectomie subtotale, entre 0,5 et 1 %. Des études plus récentes rapportent un risque global entre 0,3 à 0,11 % [20,21]. Le risque actuel dans les pays développés de présenter un cancer du col pour une femme monogame justifiant de trois frottis normaux est de 0,005 % [22]. L’hystérectomie systématique, longtemps préconisée dans la chirurgie du prolapsus, notamment par voie vaginale, est aujourd’hui remise en question. Depuis plusieurs années en France, ses indications dans ce contexte se sont considérablement réduites, de façon plus sensible encore depuis la généralisation des réparations prothétiques par voie vaginale et ce pour limiter les risques d’exposition de matériel. L’interrogation gagne aussi les États-Unis mais avec davantage de réserve. Pourtant l’histoire nous l’a maintes fois enseigné, toute pensée dogmatique est à proscrire... nous privant alors trop souvent d’une interrogation légitime et garante de la qualité de nos pratiques... À ce jour, rien ne justifie de débuter la réparation d’un trouble de la statique pelvienne par un geste d’exérèse. Il serait cependant dangereux de ne modifier nos pratiques que sur de simples critères de faisabilité ou de « mode ». La complexité de la statique pelvienne de la femme, la fragilité de son équilibre, l’imperfection de nos interventions et l’insuffisance de nos connaissances méritent de bénéficier d’une vraie expertise scientifique : nous ne pouvons donc qu’encourager le développement de travaux rigoureux, prospectifs et randomisés, établis selon des protocoles stricts et soumis à une analyse statistique de qualité. De tels travaux viendront peutêtre remettre en cause nos réflexions et propositions actuelles. De même, les évolutions technologiques et le développement, à n’en point douter, de matériaux plus adaptés, prendront place dans un débat plus que jamais d’actualité. Remerciements à B Fatton et R Ramanah. Références 1. Cosson M (2001) Vaginal, laparoscopic, or abdominal hysterectomies for benign disorders: immediate and early postoperative complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 98(2): 231-6 2. Chapron C, et al. 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Poumarat 2 , S. Rochet 3 , G. Valancogne 4 1 2 3 4 Clermont-Ferrand, France ; Lempdes, France ; Lyon, France ; Lyon, France Les algies pelviennes, aiguës ou chroniques sont très fréquentes et sont responsables d’un grand nombre de consultations en gynécologie, en neurologie et en urologie. Pourtant, un très faible pourcentage des femmes consultent pour ce problème ; par exemple seulement 10 % des femmes présentant aux États-Unis des douleurs pelviennes chroniques consultent un gynécologue. Ces douleurs altèrent de façon significative la qualité de vie, et peuvent entraı̂ner des perturbations de la vie professionnelle (réduction d’activité, arrêt de travail), de la vie quotidienne et de l’activité sexuelle. Dans le post-partum, les douleurs peuvent survenir dans les suites immédiates, persister dans les semaines suivant l’accouchement, mais aussi être retrouvées plusieurs mois ou années plus tard. Le premier objectif est d’identifier la cause des douleurs ; car s’il est classique de dire qu’il n’y a pas de cause identifiée dans plus de la moitié des cas, le cadre vague des douleurs périnéales « sine materia » devient en réalité un diagnostic rare si la patiente est convenablement interrogée et explorée. De nombreuses causes sont décrites, à commencer par les douleurs périnéales cicatricielles, les vulvodynies et les dyspareunies, les douleurs ano-rectales, les douleurs musculo-aponévrotiques et ostéo-articulaires et les névralgies périnéales. L’approche thérapeutique doit donc être pluri- et transdisciplinaire, et la prise en charge de qualité, tant on connaı̂t l’importance de la relation thérapeute-malade. Prise en charge des douleurs du post-partum par le rééducateur périnéologue L. Poumarat Maternité Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand, France Introduction En post-partum immédiat et à deux mois de l’accouchement, la rééducation s’attachera à participer au traitement de la douleur périnéale, pelvienne, abdominale et rachidienne. C’est le médecin lors de sa consultation post-natale et/ou le rééducateur lors du bilan kinésithérapique qui, au vu des symptômes observés, préciseront l’intérêt d’une prise en charge rééducative. Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire, dans laquelle chaque partie, médecin, psychologue, rééducateur, sage-femme, sexologue trouve sa place. L’importance de la relation praticien-malade est capitale. La prise en charge de ce type de patiente présentant des douleurs dans le post-partum, requiert du temps et de la disponibilité. L’interrogatoire et l’examen clinique sont des phases essentielles pour évaluer la douleur, son type, son intensité, sa localisation, ses facteurs déclenchants, et/ ou aggravants, ses facteurs de soulagement et/ou de rémission. Évaluation des douleurs Les outils d’évaluation comprennent essentiellement les questionnaires des symptômes et de qualité de vie et les échelles visuelles analogiques (EVA) : – l’échelle verbale simple permet par un tableau de quantifier, qualifier et fixer les douleurs sur un schéma anatomique simple par des repères et des couleurs (le siège et l’intensité des douleurs, sont notifiés par la patiente elle-même). Cela permet un repérage rapide et comparatif dans le temps ; – les échelles MPQ (MacGill Pain Questionnaire) et l’adaptation française QDSA ; – l’échelle visuelle EVA cotée de 0 à 10 (0 pas de gêne, 10 gênes maximum). Périnée et douleurs à la maternité Peu d’études ont étudié les douleurs périnéales en postpartum immédiat. Les plaintes exprimées sont le plus souvent et par ordre d’intensité : – les douleurs pé riné ales cicatricielles de l’é pisiotomie, les douleurs ano-rectales, directement liées à l’accouchement, réveillées par la défécation laborieuse, les douleurs sus-pubiennes des césariennes, les douleurs abdomino-pelviennes ; – les douleurs cicatricielles abdominales aprè s cé sarienne sont traitées en posto-pératoire immédiat par S145 courants antalgiques TENS. Les résultats vont de aucune différence à diminution significative (50 à 60 %) des douleurs et ont permis dans ces derniers cas de diminuer les antalgiques. (Études. Davies, 1982, Smith, 1996 ; Reynold, 1997 ; Hollinger, 1986). Prise en charge des femmes présentant des douleurs à la maternité Les séances ont lieu en groupe pour les femmes qui peuvent se déplacer ; elles sont en position assise confortable. Pour les patientes qui ne se lèvent pas la prise en charge se fait à la chambre de la patiente. – « L’é coute active », l’information, les conseils, font partie des moyens dont dispose le praticien. Malgré le peu de moyens techniques, dont nous disposons pour soulager ces patientes dont les douleurs sont encore « fraı̂ches » et en tant que praticien qui touche au corps, c’est la main organe du toucher qui vient à notre secours dans ces douleurs du post-partum immédiat. – Enseigner aux femmes les vertus du « toucher », de « l’auto-toucher ». En effet, là où il y a douleur poser la main provoque d’emblée une sensation de décrispation, d’apaisement physique et psychique. – Enseigner la respiration de type abdominal qui induit plus facilement un état de relaxation D’ailleurs toutes les techniques de relaxation utilisent la respiration abdominale. L’utilisation du ré flexe de Hering-Breuer, « l’inspiration appelle l’expiration », constitue un excellent exercice, facile à réaliser dans cette période particulière du post-partum immédiat. – La relaxation par le training autogène de Schultz repose sur un principe simple, le sujet se pénètre mentalement d’une formule fixant le but à atteindre, c’est une méthode réalisable en post-partum immédiat qui fait partie des méthodes antalgiques. Nous n’utilisons pas la relaxation de Jacobson, par souci des difficultés de la contraction périnéale chez les récentes accouchées, dans cette période du post-partum immédiat, le périnée ayant perdu 30 % de sa force initiale après l’accouchement : les douleurs ano-rectales, le plus souvent lié es à une dyschésie, feront l’objet d’une éducation de la posture de défécation, c’est « la leçon exoné ratrice » permettant une ouverture du détroit inférieur favorisant l’exonération, sans mettre en danger le système musculoaponévrotique encore fragile de la récente accouchée ; les douleurs sacro-coccygiennes et dorso-lomboabdomino-pelvi-pé riné ales, sont nettement moins étudiées en post-partum que pendant la grossesse. Elles sont la conséquence de « l’attitude caracté ristique de la femme enceinte » dans le post-partum immédiat, retrouvée dans le post-partum à deux mois, épaules enroulées, hyperlordose lombaire, projection de l’abdomen en avant, avec, autour tout un cortège de douleurs accentuant ce repli sur soi. Les douleurs pelvirachidiennes sont fréquentes dans le post-partum, avec une diminution progressive de la prévalence au cours de la 1re année. Elle passe de 47 % à 1 mois de l’accouchement, à 43 % à 6 mois et à 37 % un an après l’accouchement par comparaison avec les douleurs dans la population générale (étude de Ostgaard, 1999). Prise en charge des douleurs du post-partum à deux mois Les douleurs du post-partum à deux mois sont en partie les mêmes que celles constatées en post-partum immédiat avec bien entendu l’entrée dans un processus de « chronicisation » des symptômes et les conséquences physiques et psychologiques que cela implique : – Douleur lié e au nerf pudendal a été remarquablement décrite par Labat et Amarenco, 1993 (syndrome du canal d’Alcock et névralgie du pudendal) et Robert et Labat, 1993. Elle est caractérisée par une douleur périnéale souvent unilatérale à type de brûlure avec parfois ténesme intrarectal, aggravée en position assise, soulagée en position debout et qui disparaı̂t en position allongée ; elle est associée parfois à une dyspareunie orificielle. Encore trop de femmes n’ont pas repris une sexualité deux mois (voire davantage) après l’accouchement ce qui n’est pas sans conséquence pour l’harmonie du couple. – Douleurs cicatricielles d’é pisiotomie, ou de lâchage de points, à type de piqués, réveillées par la position assise et lors des rapports sexuels. Quarante et un à cinquante trois pour cent des femmes décrivent ces douleurs à deux mois de l’accouchement (Étude é pidé miologique (Glaener, 1997)). Réé ducation : Massages et auto-massage type Cyriax, courants TENS, Gate Control theory, « mode conventionnel » et Théorie Neurochimique Central, Burst, petites fréquences. Application par sonde intravaginale, en fonction de l’état tissulaire, ou par électrodes de surface à distance, ou appliquées parallèlement à l’incision. On fait appel au mode « conventionnel », en applications continues. L’intensité ne doit pas dépasser le seuil de la douleur, la fréquence à 100 Hz largeur, 65 à 200 ms est un bon compromis. – Douleurs au niveau du sphincter anal externe, lésions et déchirures du sphincter, épisiotomie large, douleurs à type de piqués, intenses, ponctuelles, réveillées à la défécation et parfois en position assise. Réé ducation : hygiène comportementale par la « Leçon exonératrice », chez les femmes porteuses d’une pathologie hémorroı̈daire, application de courants TENS, (GCT) application intra-anale ou à distance par électrodes de surface. – Douleurs sacro-coccygiennes, traitées par des étirements posturaux ou les mobilisations locales. Mais aussi S146 par électrothérapie, application de chaleur, ultrasons, courants TENS avec électrodes de surface à distance ou sur les points douloureux. – Douleurs de la sangle abdominale : ce sont ces douleurs cicatricielles sus-pubiennes des césariennes liées au mouvement qui sont les plus intenses, mais le diastasis des Grands-droits persistant pour plus de la moitié des femmes entraı̂ne une faiblesse des fléchisseurs du tronc, une incompétence de la sangle abdominale et des douleurs aux mouvements de la vie quotidienne. – Douleurs thoracolombopelviennes, elles relèvent d’un déséquilibre postural. Les femmes ont encore souvent cette « attitude caracté ristique de la femme enceinte » qui engendrent tout un cortège de douleurs rachidiennes et pelviennes. Il existe une accentuation de la lordose physiologique dans les premiers mois du post-partum. Des douleurs lombaires et/ou des douleurs de la ceinture pelvienne, pubalgies, douleurs pelviennes postérieures sont fréquemment présentes plusieurs mois après l’accouchement. Rééducation à visée antalgique au niveau thoraco-abdomino-rachidien La kinésithérapie s’attachera à établir la compétence abdomino-périnéale : – lutter contre les effets de la pesanteur, rétablir l’équilibre postural, antéro-postérieur, en mettant en jeu l’abdomen, dans son rôle orthopédique, viscéral et respiratoire ; – ajustements proprioceptifs, en rééquilibrant le bassin féminin, le renforcement des abdominaux, particulièrement et même au début et exclusivement, du transverse de l’abdomen par les techniques respectant la physiologie, telles que la méthode abdo-Mg et hypopressives. De même, on ne muscle pas un périnée douloureux, on traite en premier lieu les douleurs par les méthodes antalgiques, massages, relaxation, respiration, et électrostimulation par les courants TENS, qui sont intégrés dans les séances ; – é viter de solliciter des structures musculaires ou ligamentaires qui ont été lésées pendant l’accouchement et adapter des exercices en fonction de leur retentissement sur la région périnéo-sphinctérienne et de la sangle abdominale. Dans son rôle, la sangle abdominale est antagoniste du diaphragme ; elle est responsable du relâchement thoraco-diaphragmatique. Les muscles inspirateurs sont tous thoraciques, diaphragme et muscles sus-diaphragmatiques. Ils sont statiques résistants antigravitaires et très toniques. Leur devenir pathologique est l’hypertonicité et les rétractions douloureuses. Les muscles abdominaux sont expirateurs peu toniques pendant cette phase du post-partum et peu résistants. Leur devenir est l’hypotonicité et le relâchement. le premier objectif pour la sangle abdominale n’est pas de la renforcer mais de la rétablir dans son rôle protecteur. Ensuite le renforcement doit être effectué dans les limites permises, du plancher périnéal qui a perdu 30 % de sa force après l’accouchement. – le massage et ses diffé rentes techniques, massage cutané, effleurement, plissé, palpé roulé, transverse profond, technique de Cyriax, pression musculaire ischémique, (Shiatsu), fasciathérapie. Micromassage : la respiration abdominale, diaphragmatique, est associée, avec les techniques du réflexe de Hering-Breuer, l’aspiration diaphragmatique. Massages et respiration sont indissociables ; – le repos par la relaxation, telle la relaxation progressive de Jacobson qui utilise le contraste entre la contraction d’un muscle et sa décontraction, le training autogène de Schultz sont des méthodes antalgiques et de décompression au niveau du petit bassin, et de l’abdomen ; – l’é lectrostimulation antalgique par les courants TENS, avec les indications pour leur effet antalgique reconnu et les contre-indications classiques de l’électrostimulation telles que la présence d’un pace-maker ou de pièces métalliques, et les contre-indications d’ordre local (pathologies vaginales infections, mycoses, vagins irradiés, douleurs inexpliquées). Principales spécificités de l’électrothérapie antalgique : « Gate control thé eory ». Melzack et Wall, 1965. Théorie d’inhibition pré- et post-synaptique et inhibition descendante supra-médullaire. Le message douloureux est modulé tout au long de son cheminement par un contrôle dit segmentaire c’est-à-dire au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière et arrive au cerveau dans le thalamus. Facteurs essentiels d’efficacité – Fré quences et largeurs : 100 à 150 Hz, largeur à 200 ms = recrutement sensitif, courant continu pulsé ; – intensité faible : à la limite de la douleur ; – perception : fourmillements, effets antalgiques immédiats et localisés ; – application : sonde intracavitaire, ou électrodes de surface sur ou près des points douloureux ; – duré e de la sé ance : 10 à 20 minutes, selon la sensibilité de la patiente. « Thé orie neurochimique centrale » Libération des morphinomimétiques endogènes (Travaux de Hughes, Kosterlitz et Reynold). Facteurs essentiels d’efficacité – Fré quences et largeurs : très basse : 1 à 10 Hz, préférentiellement 2 à 5 Hz, largeur d’impulsion à 200 mS ; – intensité : élevée ; – perception : battements, tapotements, analgésie progressive, latence pouvant aller jusqu’à 20 à 30 minutes, mais diffuse et durable ; S147 – application : sonde intracavitaire, ou électrodes de surface sur, ou à distance des points douloureux ; – duré e de la sé ance : 10, 20 à 30 minutes selon les perceptions de la patiente. Ces courants peuvent être couplés dans une même séance, et modulés à la demande selon l’effet recherché. L’acronyme TENS par lequel on dé signe ces courants vient de l’application anglaise de la technique : (Transcuteus Electricl Nerve stimulation). Deux impé ratifs : ces courants TENS que ce soit doivent être en mode continu, et il faut toujours avoir à l’esprit que fré quences et largeurs sont indissociables. Techniques dé crites et ré sultats Efficacité sur les douleurs pelviennes : Efficacité d’un renforcement des muscles diagonaux du tronc (é tude prospective contrô lé e Mens, 2000). Efficacité temporaire de diverses techniques : Étude ré trospective : Mac Lennam, 1997 chez 115 patientes. Le repos, la relaxation amé liorent 94 % des femmes. Les thé rapies manuelles : 88 %. La kiné sithé rapie : L’équilibre postural, les ajustements proprioceptifs, « neuromyostatique, posturale », le travail de renforcement musculaire, au niveau, périnéal, abdominal, rachidien, améliore les douleurs des différentes régions précitées, à 78 %. Il est recommandé d’éviter tout exercice provoquant une protrusion abdominale ou périnéale (Valancogne, 1993 ; De Gasquet, 1997 ; Odile Cotelle, 1989 [4,5,16]). Aucune étude sur les effets de l’électrostimulation antalgique appliquée seule sur les douleurs d’épisiotomie, d’algies périnéales, des douleurs coccygiennes, n’a été retrouvée. Il semble que l’association des différentes techniques antalgiques soit supérieure à l’utilisation d’une technique isolée. Références 1. Beco J, Mouchel J Nélisen G (1990) La périnéologie, comprendre un équilibre et le préserver. 2. Bourcier A, Guire EMC, Abrams P In: Dysfonctions du plancher pelvien traitement et prise en charge. Tome II. Elsevier 2005 3. Caufriez M (2002) Gymnastique abdominale hypopressive. Ed. Maı̈té, Bruxelles 4. Cotelle-Bernède O (2007) Guide pratique de rééducation en urogynécologie. Ellites 5. De Gasquet B (1997) Bien-être et maternité. Ed Implexe, Paris 6. Deschamps JP (1990) Bases physiologiques de la douleur et conduites masso-kinésithérapiques. Kiné Scientifique mai 7. Fatton B, Jacquetin B (1999)Conséquences pelvi-périnéales de l’accouchement. Rev Pra 8. Gauchereau P (1997) « Le périnée dans le post partum ». Kiné scientifique n 373 9. Guillarme L (2004) In: Rééducation thoraco-abdominopelvienne par le concept abdo-MG. Ed Frison-Roche, Paris 10. 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Les vulvodynies doivent être inventoriées sérieusement et précisément et situées quant à l’antériorité avant l’accouchement, ou quant à sa postériorité. Elles vont être jugées d’ordre organique médical, à composante dermatologique, infectieuse, gynécologique post-obstétricale, neurologiques, ou d’ordre psychosomatique, ou relationnelles. La relation au mari et la relation au nouveau-né sont étudiées. La douleur permet une sexualité ou la rend impossible, et la consultation dans ce cas se fait en couple quand le conjoint est dans un état de souffrance lié à la frustration. Les douleurs sont superficielles ou profondes, primaires ou secondaires, aiguës ou sourdes. On utilise différentes échelles qualitatives ou quantitatives, des schémas pour préciser les zones douloureuses, des conseils de vérification par l’auto-examen et l’examen clinique médical. On précise les facteurs d’aggravation ou de soulagement. L’attitude sera de croire la patiente, prendre en compte sa douleur locale, et chercher le sens du symptôme si la douleur reste mystérieuse. Sa prise en charge intègre plusieurs spécialités d’intervenants. Pelv Perineol (2007) 2: S148–S151 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Prise en charge des cystites interstitielles Formation Mé dicale J.-J. Labat 1 , C. Saussine 2 1 Nantes, France ; 2 Strasbourg, France Introduction : la cystite interstitielle La cystite interstitielle est une pathologie douloureuse mal définie, mal expliquée, invalidante et de traitement difficile. E´pidé miologie La prévalence des cystites interstitielles semble être en augmentation importante depuis quelques années puisque évaluée à 18,1/100 000 en 1975 puis à 510/100 000 en 1997 avec une estimation allant de 700 000 [1] à plus de 10 millions de patientes aux États-Unis [2]. L’incidence annuelle de la cystite interstitielle serait de 52/100 000 cas soit une augmentation de plus de 50 % par rapport aux études précédentes [3]. En Finlande, la prévalence annuelle est passée de 10/100 000 en 1990 à 450/100 000 en 2002 [4,5]. Aux Pays-Bas, la prévalence est à peu près identique avec une valeur de 8-16/10 000 personnes [6]. La maladie est plus fréquente chez la femme (85 %). Elle est plus rare chez les sujets de race noire et plus fréquente dans les populations juives. Les coûts directs de la cystite interstitielle ont été estimés à plus de 100 millions de dollars par an [7]. Définitions, classification des syndromes de vessies douloureuses Le terme de cystalgie (bladder pain [8,9]) est un terme général pour définir une douleur ressentie dans la région sus- ou rétropubienne. La douleur augmente habituellement au fur et à mesure du remplissage vésical et peut éventuellement persister après la miction. Le terme de cystalgie ne préjuge pas de sa nature qui peut éventuellement être une lésion infectieuse ou tissulaire. Le syndrome douloureux vésical (painful bladder syndrome) est plus restrictif car il concerne une douleur sus-pubienne majorée lors du remplissage vésical, associé à une pollakiurie diurne ou nocturne en l’absence d’infection urinaire ou de pathologie tissulaire vésicale. C’est dans ce contexte que le terme de cystite interstitielle est largement utilisé mais avec des frontières assez floues. Des critères précis ont été proposés par le NIDDK (National Institue of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) [10] dans le but essentiel de définir des groupes homogènes de patients lors des études scientifiques. Le critère majeur et suffisant est la constatation d’un classique ulcère sous-muqueux de Huner [11]. Les autres critères positifs sont la douleur lors du remplissage de la vessie et son soulagement par la miction ; l’existence de douleurs sus-pubiennes, pelviennes, uréthrales, vaginales ou périnéales ; la constatation d’hémorragies sousmuqueuses (glomérulations) lors de la cystoscopie réalisée avec hydrodistension ; la constatation d’un défaut de compliance vésicale lors de la cystomanométrie. Deux facteurs positifs sont nécessaires au diagnostic. Les autres critères sont tous des critères d’exclusions permettant d’éliminer toutes les pathologies endovésicales. Sont également des facteurs d’exclusion : une fréquence mictionnelle inférieure à cinq par 12 heures, une nycturie inférieure à deux levers, une capacité vésicale fonctionnelle supérieure à 400 cc. En fait si ces critères sont généralement acceptés, ils sont un cadre minimum pour établir formellement le diagnostic mais ils peuvent aussi être considérés comme trop restrictifs pour l’usage clinique étant donné le polymorphisme de la maladie. L’application stricte des critères du NIDDK exclurait du diagnostic 60 % des patientes reconnus comme ayant la maladie [12]. En fait, il semble exister deux catégories de patients : ceux qui ont des altérations de la paroi vésicale et notamment des ulcères de Hunner et ceux qui n’en ont pas [13]. Les premiers développent une véritable maladie fibrotique de la paroi vésicale entraı̂nant une réduction progressive de la capacité vésicale (ce que l’on apprécie parfaitement sur un carnet mictionnel où les volumes urinés sont vraiment très constants d’une miction à l’autre, de jour comme de nuit et diminuent régulièrement lors du suivi longitudinal). Les autres ont une maladie invalidante mais pas évolutive [14,15]. La cystoscopie est parfois normale à la phase initiale et en l’absence d’ulcère de Hunner, la constatation de glomérulations ou de pétéchies n’a pas une grande valeur car ces anomalies cystoscopiques ne sont pas spécifiques puisque également retrouvées à la même fréquence chez des femmes indemnes de toute pathologie vésicale, S149 consultant pour ligature tubaire [16]. Ces deux soustypes (avec ou sans ulcère) sont différents d’un point de vue histopathologique, immunologique, neurobiologique et thérapeutique [7], il pourrait donc s’agir de maladies différentes. On pourrait donc considérer que la première catégorie correspond à la véritable cystite interstitielle ulcéreuse et ne concerne que 20 % des patients, la deuxième à une simple hypersensibilisation vésicale [17]. Il ne faut pas non plus penser que ces deux expressions cliniques ne sont pas liées, il existe un continuum entre ces différentes présentations cliniques. Hypothèses étiopathogéniques L’étiologie de la cystite interstitielle n’est pas connue mais plusieurs théories pathogéniques sont proposées [18]. Modification de la permé abilité urothé liale La fragilité de la muqueuse vésicale est une constante de la cystite interstitielle, souvent visualisée par l’hydrodistension avec des lésions d’autant plus importantes que la forme est ulcéreuse. Un élargissement des jonctions intercellulaires (tight junctions) et une augmentation de la perméabilité urothéliale ont été démontrés par les études en microscopie électronique [19]. La vessie a normalement une couche hydrophile imperméable. Les modifications de perméabilité observée dans la cystite interstitielle seraient dues à l’altération de la couche GAG (glycosaminoglycan) élément essentiel de cette couche imperméable. Cette augmentation de la perméabilité urothéliale permettrait le passage de substances toxiques venues de la vessie comme le potassium et l’urée expliquant les aspects de pétéchies et d’ulcères. Une réaction inflammatoire serait alors déclenchée favorisant la libération de mastocytes et les réactions autoimmunes, aboutissant dans certains cas à une petite vessie fibreuse [20-22]. Augmentation de l’activité des cellules mastocytaires Les cellules mastocytaires sont des cellules multifonctionnelles de l’immunité pouvant contenir de nombreux médiateurs de l’inflammation comme l’histamine, la sérotonine, les cytokines. Dans la cystite interstitielle classique, l’œdème, la fibrose et la néovascularisation peuvent être dus à la libération de ces médiateurs transportés par les cellules mastocytaires. On retrouve dix fois plus de cellules mastocytaires dans le tissu vésical des cystites interstitielles classiques que chez les sujets contrôles ; dans les cystites interstitielles non ulcéreuses, le taux de mastocytes est normal ou faiblement augmenté [23,24]. L’activation des mastocytes est dépendante de la substance P et les études en microscopie électronique ont montré une augmentation des terminaisons nerveuses riches en substance P au contact des mastocytes. Anomalies auto-immunes Cinq pour cent des patients porteurs de cystite interstitielle sont atteints d’une maladie auto-immune : lupus, thyroı̈dite, sclérodermie, polyarthrite, syndrome de GoujerotSjögren. Un certain nombre de travaux argumentent pour des modifications immunitaires dans la cystite interstitielle [25,26] (présence d’autoanticorps, anticorps antinucléaires) permettant d’évoquer une auto-immunité proche de la sclérodermie. Mais aucune étude n’est concluante et les modifications des réponses immunitaires ne sont pas spécifiques et pourraient n’être que secondaires aux altérations tissulaires vésicales [27]. Lors de l’analyse de la muqueuse vésicale par immunohistochimie et cytofluorométrie, on retrouve des différences entre la cystite interstitielle classique où on retrouve des infiltrats intenses de cellules-T et des nodules de cellules-B et dans la cystite non ulcéreuse où on ne retrouve que quelques infiltrations de cellules-T [28]. Hypothè se neurogè ne On a montré l’existence, dans la cystite interstitielle, d’une augmentation de l’innervation sympathique et une activation de la neurotransmission purinergique [29]. Certains tests explorant le système nerveux autonome sont perturbés évoquant un dysfonctionnement sympathique [30]. L’existence d’une dysautonomie avec une dysrégulation sympathique a été évoquée [31,32]. L’existence d’une inflammation neurogène locale pourrait être à l’origine d’une cascade de réactions en chaı̂ne s’apparentant à une « algodystrophie vésicale » [33]. E´tiologies infectieuses Les patients victimes de cystite interstitielle ont souvent des antécédents d’infections urinaires, et 50 % d’entre eux voient débuter leur maladie dans les suites d’un épisode infectieux. Cependant, jusqu’à aujourd’hui aucun facteur infectieux ni bactérien ni viral, n’a pu être retenu comme étant à l’origine de la maladie et les traitements anti-infectieux sont inefficaces. La découverte de l’Helicobacter pylori à l’origine de l’ulcère duodénal incite à ne pas abandonner cette piste. Aucune de ces étiologies ne peut être admise comme le facteur étiologique unique de la cystite interstitielle mais il est possible que l’un ou l’autre de ces facteurs soit l’élément déclenchant chez un patient donné et surtout qu’il y ait des implications et des interactions de ces différents facteurs [34]. 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Deuxiè me partie : la fibroscopie vésicale faite en consultation est normale, il n’y a pas d’hyperactivité du détrusor : – cystoscopie sous AG avec hydrodistension courte et biopsie, qu’en conclure quand : elle est normale ; elle montre un aspect inflammatoire banal ; elle montre des glomérulations ou un ulcère de Huner. – Quand proposer et qu’attendre : du pentosan polysulfate (Elmiron*) ; de la cimétidine (Tagamet*) ; des autres traitements médicaux (antihistaminiques, Singulair*, AINS, anticonvulsivants, antidépresseurs...) ; S151 de la prise en charge rééducative (quelle type ? comportementale, relaxation du plancher pelvien). – Quand proposer et qu’attendre : de l’hydrodistension prolongée (comment la faire, peut-on les répéter ?) ; des instillations endovésicales : DMSO, héparine/ corticoı̈des, bicarbonate/lidocaı̈ne, BCG. Troisiè me partie : les symptômes persistent – À qui proposer une prise en charge en centre antidouleur : contexte d’hypersensibilisation régionale (association vestibulite, syndrome de l’intestin irritable, douleurs myofasciales...) ; contexte « neurologique » : association à un dérangement intervertébral mineur de la charnière thoracolombaire ou à une névralgie pudendale ; contexte d’hypersensibilisation générale : fibromyalgie. – Faut-il envisager des traitements « modernes » : neuromodulation des racines sacrées ; toxine botulique intradétrusorienne ; dérivés vanilloı̈des. – À qui proposer une intervention chirurgicale : cystectomie supratrigonale ; Bricker. Pelv Perineol (2007) 2: S152–S153 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Les mécanismes de l’incontinence urinaire récidivée et leur diagnostic Mise au point L. Le Normand Service d’Urologie, CHU de Nantes, France Les résultats du traitement de l’incontinence urinaire d’effort par la mise en place d’une bandelette sousuréthrale sont globalement bons et se situent dans la fourchette de 80 à 90 %, ce qui montre bien qu’au moins une patiente sur dix a un résultat imparfait. De nombreux mécanismes peuvent expliquer cet échec et certains d’entre eux peuvent exister avant l’intervention d’où la nécessité de les dépister afin d’anticiper ou tout au moins de prévenir la patiente de ces risques éventuels. – Éliminer les fausses incontinences : les fistules uréthro-vaginales et vésico-vaginales sont certes peu fréquentes après ce type de chirurgie [1] et sont le plus souvent dues à une érosion de la bandelette qu’il convient de rechercher systématiquement par une endoscopie uréthrale et vésicale ; les mictions par regorgement liées notamment à une vessie acontractile et hyposensible qu’il convient de dépister systématiquement avant ce type de chirurgie. La mise en évidence d’un globe chronique et d’une dysurie fait le diagnostic. Les fuites disparaissent sous autosondages. – L’incontinence par instabilité vésicale : soit il s’agit d’une instabilité vésicale pré-existante : l’interrogatoire n’est pas toujours facile pour déterminer si l’envie pressante précède ou non la fuite. Il peut être utile de se doter de questionnaires de symptômes. La présence de fuites à la toux ou à la poussée abdominale lors de l’examen clinique, essentielle pour juger de l’indication de la mise en place d’une BSU, n’est pas garante de l’absence d’instabilité vésicale car près de la moitié des incontinences urinaires sont mixtes. Enfin, l’absence d’instabilité du détrusor ne signifie pas l’absence d’instabilité vésicale qui reste un diagnostic clinique. Lorsqu’une instabilité vésicale existe en pré-opératoire, il convient de la traiter en premier si elle est au premier plan, sinon de prévenir la patiente qu’elle peut ne pas être traitée voire même être aggravée par la chirurgie. L’instabilité vésicale peut disparaı̂tre avec le traitement de l’incontinence urinaire d’effort, mais elle persiste dans plus de 40 % des cas [2] ; l’instabilité vésicale de novo est une complication classique apparaissant dans 7 à 21 % des cas après cure d’incontinence urinaire d’effort [2]. Sa survenue doit faire rechercher une obstruction dont la fréquence se situe entre 5 et 12 % [3] d’où l’intérêt de disposer d’une cystomanométrie enregistrant la phase mictionnelle et d’une débitmétrie en pré-opératoire afin de la comparer aux résultats post-opératoires. – L’incontinence urinaire d’effort persistante. Elle relève de deux mécanismes possibles : une correction insuffisante de l’hyper-mobilité uréthrale. L’examen clinique révèle une persistance de fuites à la toux qui disparaı̂t avec la manœuvre de Bonney ou le soutènement para-uréthrale. L’urèthre garde par ailleurs une bonne mobilité et une bonne souplesse ; une insuffisance sphinctérienne qui dans la grande majorité des cas existait avant la chirurgie, la bandelette sous-uréthrale comme toutes les interventions agissant sur le soutien de l’urèthre ne modifiant pas la pression de clôture uréthrale. Il est donc indispensable de la mettre en évidence en pré-opératoire, non pas pour récuser l’intervention si les tests cliniques sont probants, mais pour prévenir la patiente du risque de récidive et pour le thérapeute, de ne pas persévérer dans ce type d’intervention en cas d’échec. Cette incontinence urinaire récidivée par insuffisance sphinctérienne a des caractéristiques sémiologiques particulières : l’incontinence est surtout présente aux changements de position voire la nuit alors que la toux et les efforts peuvent ne pas provoquer de fuite ; l’examen clinique peut ne pas retrouver de fuite à la toux, mais constate un urèthre fixé ou peu mobile et des fuites insensibles lorsque l’on aligne la paroi vésicale postérieure avec l’urèthre à l’aide d’une valve vaginale. Les fuites sont souvent plus importantes lors d’une petite poussée abdominale qu’à la toux ; la profilométrie uréthrale fait le diagnostic en montrant une pression de clôture basse. Une « fausse » bonne pression uréthrale peut être le témoin d’une S153 rigidité de l’urèthre induite par la bandelette. Dans ce cas, une dysurie est souvent associée. Au total, la persistance, la récidive ou l’aggravation d’une incontinence urinaire après la mise en place d’une bandelette sous-uréthrale doit conduire à un interrogatoire et un examen clinique minutieux car les pièges sémiologiques sont nombreux. L’endoscopie, le bilan urodynamique avec étude de la phase mictionnelle au besoin aidé d’une cystographie mictionnelle doivent permettre d’identifier les mécanismes de cette incontinence. Références 1. Hermieu JF (2003) Complications de la technique TVT. Prog Urol 13: 459-65 2. Ayoub N, Chartier-Kastler E, Robain G, Mozer P, Bitker MO, Richard F (2004) Les conséquences fonctionnelles et les complications de la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort de la femme. Prog Urol 14: 360-73 3. Grise P, Lobel B, Grall J (2003) Les complications du TVT. 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Cette pauvreté de la littérature, notamment en ce qui concerne la fertilité et les complications obstétricales, a été récemment soulignée dans l’Evidence Report de l’Agency of Health Research and Quality de novembre 2004 [1] ; – le deuxième niveau de réflexion concerne certaines questions clefs quant au suivi, à la prise en charge durant la grossesse, les modalités d’accouchement et le réseau organisationnel en termes de soins qui doit en découler ; – enfin le troisième niveau concerne les problèmes éthiques : il existe toujours aujourd’hui en 2007, une discrimination en termes de soins vis-à-vis des personnes handicapées, qu’elle soit environnementale ou surtout, car plus destructrice, comportementale. Ceci constitue un frein dans la démarche de procréation des femmes blessées médullaires. L’analyse de la littérature La fertilité L’analyse extensive de la littérature faite par le rapport de l’AHRQ! objective l’absence d’études sur la fertilité de la femme blessée médullaire. En revanche, l’étude de Westgren [2] portant sur l’ensemble des femmes blessées médullaires ayant accouché en Suède durant la décennie 1980-1990 objective un taux moyen de naissance par an dans cette population d’un dixième du taux attendu dans la population générale. De la même façon, certaines études de cohortes par questionnaires permettent d’effectuer une comparaison pré- et post-traumatique. L’étude de Jackson [3] portant sur 472 femmes blessées médullaires rapporte qu’avant le traumatisme, 52 % des femmes ont au moins une grossesse versus 21 % après, le taux moyen de grossesse par femme passant de 2,7 à 1,53. Celle de Charlifue [4] portant 293 femmes objective un taux global de grossesse post-traumatique de 0,34 par personne versus 1,30 en prétraumatique. Ainsi, le constat est un taux de procréation faible dans cette population. Les raisons peuvent en être une sexualité moins fréquente, le plus grand nombre de divorces et donc de célibataires. Surtout Charlifue constate qu’un tiers des femmes disent ne plus vouloir d’enfants après le traumatisme en raison de leurs incapacités (taux moyen de grossesse : 0,15 chez les tétraplégiques), de craintes de complications et d’une sous-information. Sur le plan physiologique, seule est retrouvée dans la littérature, la notion d’aménorrhée post-traumatique classique en moyenne de 4,3 mois (1 semaine 24 mois) dans l’étude de Jackson, le plus souvent d’un seul cycle. Ceci souligne la nécessité d’études physiologiques prospectives portant sur la fertilité des femmes blessées médullaires. La grossesse La grossesse chez les femmes blessées médullaires acutise leurs complications physiologiques potentielles et habituelles : complications urinaires, cutanées, risques thromboemboliques, possibles complications respiratoires chez les tétraplégiques, majoration de la constipation, anémie. Les femmes rapportent surtout une plus grande fatigue, des oedèmes, des douleurs, une recrudescence de leurs hypertonies et des difficultés situationnelles majorées notamment lors du troisième trimestre [5]. Ceci impose un suivi conjoint entre l’équipe de MPR spécialisée et l’équipe d’obstétrique, surtout une consultation et un bilan préconceptionnel par l’équipe de MPR visant à anticiper ces complications potentielles : dysfonctionnements notamment neuro-urologiques, à réévaluer en fonction du niveau et des antécédents S155 chirurgicaux, faisabilité d’un accouchement par voie basse et d’une analgésie locorégionale. Reprenons quelques points clefs : – qu’en est-il des thérapeutiques médicamenteuses ? La nécessité d’une polymédication en raison des déficiences multiples de ces patientes doit être réévaluée avant la conception. Concernant le baclofène, il n’existe aucune étude chez l’homme permettant de conclure à un risque de tératogenèse, la posologie de cette thérapeutique est le plus souvent diminuée et adaptée à la gêne occasionnée par la spasticité. Un cas de syndrome de manque avec convulsions du nouveau-né est souligné dans la littérature. De même, lors de pompe à baclofène il n’est pas souligné d’effet délétère du baclofène intrathécal sur le nouveau-né. En revanche, les benzodiazépines doivent être arrêtées en raison du risque de syndrome de manque chez le nouveau-né, d’enfants endormis voire de détresse respiratoire. Le risque majoré d’infections urinaires et de fuites pendant la grossesse doit conduire à la poursuite des anticholinergiques : les anomalies tératogénétiques observées chez l’animal ne le sont qu’à doses toxiques et l’expérience montre qu’ils sont bien tolérés. – Les complications urinaires : L’infection urinaire symptomatique est une des premières causes de morbidité dans cette population et doit être traitée. La bactériurie asymptomatique contemporaine d’un certain nombre de techniques mictionnelles est classiquement méprisée hors grossesse. En revanche, étant donné le risque accru de pyélonéphrite pendant la grossesse, source potentielle de travail prématuré, la grossesse de la femme blessée médullaire enceinte est considérée comme un facteur de risque par la conférence de consensus du National Institute on Disability Rehabilitation Research [6]. Toute bactériurie asymptomatique doit donc être traitée. Baker recommande la pratique d’ECBU réguliers et le traitement systématique de toute bactériurie. L’adoption de protocoles de chimioprophylaxie telle le cycling antibiotique semble une voie intéressante. La présence d’un électrostimulateur des racines sacrées n’est en rien une contre-indication à la grossesse. La poursuite de ce mode mictionnel pendant les deux premiers semestres est habituelle, le passage aux sondages intermittents semble préférable lors du troisième trimestre. Les dérivations non continentes ne posent pas de problème spécifique. Les cystostomies continentes ne sont pas un problème lorsque l’abouchement se fait en fosse iliaque droite, en revanche, l’abouchement ombilical peut poser des problèmes de cathétérisme pouvant conduire à la mise en place d’une sonde à demeure. Tout antécédent de chirurgie urologique doit être connu de l’obstétricien. – Les complications thromboemboliques. Peu de cas de thromboses et d’embolie pulmonaire sont rapportés dans la littérature durant la grossesse. Le port de contention, des périodes de repos pour lutter contre les œdèmes sont nécessaires. En revanche, une prophylaxie systématique par héparines à bas poids moléculaire ne paraı̂t pas nécessaire en l’absence d’antécédents thrombotiques notables. Lors d’antécédents de thromboses avec séquelles pariétales sur des troncs collecteurs cette prophylaxie s’impose. – Les complications respiratoires : La capacité respiratoire est à surveiller chez les tétraplégiques de haut niveau, une ventilation non invasive peut s’imposer lorsque la capacité vitale devient inférieure à 15 ml/kg. – Les autres complications : Escarres, constipation majorée, fatigue sont gérés par une plus grande vigilance et les mesures préventives et éducatives habituelles. Le troisième trimestre, le prépartum, l’accouchement et le post-partum : – Les données physiopathologiques : elles sont rappelées par Vincent Izard. Rappelons les niveaux clefs d’un point de vue neurologique : une lésion au-dessus de T6 expose au syndrome d’hyperréflexie autonome d’autant plus que la lésion est complète ; au-dessus de T10 (limite supérieure de l’innervation utérine), les contractions utérines risquent de ne pas être perçues. Les lésions sacrées (syndrome du cône et de la queue-de-cheval) font que le passage de la filière n’est pas perçu. – Le risque de travail non perçu et d’accouchement prématuré : le risque de travail non perçu est classique dans les niveaux hauts, en fait la plupart des femmes perçoivent des sensations indirectes ; l’ensemble des séries de la littérature rapportent un risque d’accouchement prématuré relatif évalué de 18 à 22 % le plus souvent entre 35 et 37 semaines d’aménorrhée ; les mesures préventives sont un examen cervical hebdomadaire dès la 28e semaine, chez les femmes de niveau haut un monitorage des contractions à domicile, une hospitalisation lors de menace d’accouchement prématuré et chez les femmes de niveau haut une hospitalisation systématique à 36 semaines. – Le risque d’hyperréflexie autonome (HRA) : il est majeur dans les niveaux hauts liés aux contractions utérines vécues comme une stimulation nociceptive. Cette réponse sympathique massive met la femme en danger de mort ; rappelons ici ses critères diagnostiques [7] : une élévation de la pression artérielle systolique (PAS) de 20 % associée à au moins un des signes cliniques habituels i.e. sueurs, frissons, céphalées, cutis anserina, flush suslésionnel. Ceci objective bien le caractère relatif de l’élévation tensionnelle chez des femmes dont la PAS de base est de l’ordre de 90 à 100 mmHg. Une PAS à 120 mmHg considérée comme normale est déjà le signe clef du phénomène dysréflectif chez la femme blessée médullaire ; la prévention de syndrome passe par l’utilisation de topiques anesthésiques lors des examens gynécologiques, S156 et lors de l’accouchement, la mise en place d’une analgésie péridurale [8] dès le début du travail lorsqu’un accouchement par voie basse est envisagé. – Les modalités d’accouchement : la physiologie du travail n’est pas modifiée, avec une durée moyenne de travail de 4,6 heures ; le taux de césarienne dans la littérature varie de 25-38 à 68 % dans la série de Westgren. Ce taux élevé semble expliqué par l’inexpérience des équipes obstétricales ; les modalités d’accouchement doivent être précisées dès le début de la grossesse afin de lever toute angoisse chez la parturiente. Classiquement il n’existe pas d’indication neurologique de césarienne chez ces femmes. Cependant, il existe deux contre-indications à l’accouchement par voie basse l’une absolue, la syringomyélie post-traumatique même opérée, l’autre plus relative, l’existence d’un périnée dénervé. D’autres facteurs telle une arachnoı̈dite basse (antécédents de chirurgie du cône) rendant impossible la mise en place d’une péridurale chez une femme susceptible de déclencher une HRA contre-indiquent l’accouchement par voie basse. En dehors de ce problème d’arachnoı̈dite basse, rappelons que la présence d’un matériel d’ostéosynthèse n’est en rien une contre-indication à une anesthésie locorégionale (rachianesthésie, péridurale). Reste toutefois la difficulté d’appréciation de l’efficacité de cette anesthésie en territoire sous-lésionnel chez une femme présentant une lésion complète ; enfin dernier point, si la plupart du temps, les enfants sont de petits poids, il ne semble pas exister de risque malformatif majoré. Les problèmes éthiques, de citoyenneté, d’accès aux soins La décision de procréation appartient au couple que l’un ou l’autre (voire les deux) soit en situation de handicap et ne doit en aucun être freiné par un regard normatif négatif de la part des soignants. Dans le cadre des lésions médullaires, les patientes sont évidemment parfaitement conscientes de leurs incapacités et difficultés gestuelles potentielles. À nous de développer des programmes d’ergothérapie centrés sur la prise charge du nourrisson et du petit enfant afin de les aider et de pointer les situations où elles auront besoin d’aides afin d’évaluer précisément les aides à domicile. La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation, la citoyenneté des personnes handicapées stipule le nécessaire accès aux soins des personnes handicapées ». Nombre de maternités qu’elles soient publiques ou privées ne répondent pas aux normes d’accessibilité afin de permettre aux femmes parturientes d’exprimer leur autonomie. Enfin, il convient de former les équipes obstétricales à la problématique du handicap que ce soit d’un point de vue physiologique ou comportemental. Un dernier point Le concept d’enfant de para- ou tétraplégiques n’existe pas. Les enfants dont les mères sont porteuses de lésion médullaire ne sont affectés en rien dans leur construction individuelle et dans leur ajustement social. Références Quel réseau organisationnel ? La grossesse de la femme blessée médullaire est une grossesse modérément à risque si elle est bien gérée. Ceci impose un bilan avant la conception par l’équipe référente de suivi spécialisée dans la prise en charge des lésions médullaires. Ce bilan préconceptionnel doit être exhaustif, doit permettre d’anticiper tous les problèmes potentiels notamment neuro-urologiques, et doit permettre de répondre à toutes les interrogations de l’équipe obstétricale et d’anesthésie. Le suivi doit se faire conjointement avec les deux équipes. À partir de ces données, faut-il choisir une maternité de proximité ou de recours ? Dans les lésions basses, où les risques physiologiques sont moins importants, peut se discuter le recours à une maternité de proximité à condition d’un suivi conjoint et d’échanges interdisciplinaires tels qu’ils viennent d’être énoncés. Dans les lésions plus hautes et notamment au-dessus de T10, la nécessité d’une équipe de recours à proximité du centre de référence des lésions médullaires nous semble indispensable. 1. Sexuality and reproductive health following Spinal cord injury (2004) Agency for Healthcare Research and Quality. Novembre 2. Westgren N, Hultling C, Levi R, Westgren M (1993) Pregnancy and delivery in women with a traumatic spinal cord injury in Sweden, 1980-1991. Obstet Gynecol 81: 6: 926-30 3. Jackson AB, Wadley V (1999) A Multicenter Study of women’s self-reported reproductive health after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 80: 1420-8 4. Charlifue SW, Gerhart KA, Menter RR, Whiteneck GG, manley MS (1992) Sexual issues with spinal cord injuries. Paraplegia 30: 192-9 5. Baker ER, Cardenas DD, Benedetti TJ (1992) Risks associated with preganacy in spinal cord injured women. Obstet Gynecol 80: 3: 425-8 6. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement (1992). The prevention and management of uribary tract infections among people with spinal cord injuries. J Am Paraplegia Soc 15: 194-204 7. Karlsson AK (1999) Autonomic dysreflexia. Spinal Cord 37: 383-91 8. Hambly PR, Martin B. (1998) Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia 53: 273-89 Pelv Perineol (2007) 2: S157–S162 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Grossesse et accouchement Table ronde V. Izard CHU Bicêtre, APHP, institut mutualiste Montsouris FEHAP, France Préambule Dans le cas de la patiente neurologique, il n’y a souvent pas de modification de la fertilité, notamment après le délai d’aménorrhée post-traumatique en cas de lésion médullaire. Bon nombre de mémoires de fins d’études des élèves sages-femmes sont consacrés aux femmes en situation de handicap neurologique moteur qui abordent la grossesse et la maternité au voisinage de leur lieu de villégiature. Un guide « Architecture et handicap » est paru il y a sept ans sous l’égide de la Mission Handicaps de l’APHP à l’usage les professionnels de la conception, de l’aménagement et de l’architecture des hôpitaux. Philippe Denormandie et l’architecte Hélène Fortin se sont appuyés sur les réflexions d’un groupe de travail composé de Eva Bellini, Maryvonne Bitaud, Patrick Donzel, Robert Ducarme, André Gatto, Brigitte Gautron, Michèle Mantsinen, Louis Omnès, Pierre Paris, Philippe Picard, Bernard Schwob, Françoise Vayrac, Marie Vignale, Olivier Vilain, Pascal De Wilde, avec des avis pris auprès de Guy Bernfeld, Daniel Cayzac, Philippe Faucard, Patrick Join, Christian Lebard, Geneviève Marchalot, Colette Marsan, Brigitte Massicot, Alain Niquet, Daniel Puzin, Pierre Souvent, Philippe Thibault, Serge Verdier. L’ouvrage bénéficie de la collaboration des associations : ADEP (Association d’aide et d’entraide des personnes handicapées), AFM (Association française contre la myopathie), APAJH (Association pour adultes et jeunes handicapés), APF (Association des paralysés de France, Association Valentin Haüy pour le bien des aveugles, Autisme France, Bucodes (Bureau de coordination des associations de devenus sourds et malentendants), CESAP (Comité d’études et de soins aux polyhandicapés), CNRH (Comité national français de liaison pour la réadaptation des handicapés), GIHP (Groupement pour l’insertion des personnes handicapées physiques), LADAPT (Ligue pour l’adaptation du diminué physique au travail), UNAFTC (Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens), UNAPEI (Union nationale des associations de parents et amis des personnes handicapées mentales), UNPF (Union nationale des paralysés de France). Ce guide centré sur le handicap moteur et l’accessibilité concerne les soumissionnaires d’appels d’offres et fait large référence à l’article R 111-19-1 du Code de la construction et de l’habitation. Dans la législation en vigueur, les handicapés visuels font partie des personnes à mobilité ré duite (PMR). La seconde édition du guide « Architecture et handicap » s’enrichit en 2004 de recommandations concernant la prise en charge des personnes malvoyantes, mal entendantes et des personnes handicapées mentales. L’état des lieux Le principe d’accessibilité est considéré parmi les règles générales de construction au même titre que la sécurité et l’hygiène: « Tout établissement ou installation visé à l’article R. 111-19 doit être accessible aux personnes handicapées. Est réputé accessible aux personnes handicapées tout établissement ou installation offrant à ces personnes, notamment à celles qui se déplacent en fauteuil roulant, la possibilité, dans des conditions normales de fonctionnement, de pénétrer dans l’établissement, d’y circuler, d’en sortir et de bénéficier de toutes les prestations offertes au public en vue desquelles cet établissement a été conçu ». Le plan d’accès au site de l’hôpital prend en compte la présence de bus à plancher bas, à palettes, d’une ligne de tramway. À la largeur de la place de stationnement du véhicule automobile classique (2,50 m), doit s’ajouter une bande de 0,80 m de large, libre, protégée de la circulation, reliée par un chemin praticable à l’entrée. Prévoir au moins une place aménagée par tranche de 50 places. L’arrêt momentané du véhicule est prévu devant l’entrée sans entraver la circulation. Le cheminement jusqu’au bâtiment est horizontal, évite les dévers de 2 % et plus, avec des aires de dégagements quand sa largeur n’excède pas 1,40 m, avec un sol non meuble, non glissant, sans obstacle à la roue ou à la canne, sans bornes ou poteaux inopportuns, sans ressaut au sol ou fente de plus de 2 cm de large. Dans le bâtiment, il faut songer que la hauteur des yeux et du regard d’une personne en fauteuil située entre 1,10 et 1,25 m va déterminer l’emplacement de S158 l’écran visuel des bornes d’information, distributeurs de monnaie, caisses automatiques. La face supérieure du guichet, de la table, de la tablette ne dépasse pas 0,80 m et le bord inférieur est situé à au moins 0,70 m du sol. Les boutons, interrupteurs de cabines d’ascenseur, poignées, distributeurs de denrées alimentaires, et systèmes de commandes (digicodes, verrouillages de vestiaire), se trouvent dans une zone de préhension située entre 0,40 et 1,30 m du sol : c’est ce que l’on nomme la zone de pré hension d’usage. Un emplacement de dimensions minimales : 0,80 m 1,30 m, libre de tout obstacle, situé devant ou à côté de chacun de ces aménagements doit être accessible par un cheminement praticable (arrêté du 31 mai 1994). Il faut prévoir des mains courantes à hauteur standardisée, préhensibles, détachées d’au moins 5 cm de la paroi, susceptibles de supporter des charges et de favoriser réellement la déambulation. Il faut prévoir des points d’appui pour faire une halte et des espaces de repos à proximité des fonctions d’accueil avec possibilité de s’asseoir ou de s’arrêter en fauteuil. Des sièges à hauteur de 0,70 m permettent une position « assisedebout » qui autorise le repos pour ceux qui ont du mal à se relever. Dans les circulations horizontales au sein d’un hôpital, la recommandation prône une largeur minimale de 0,90 m pour les portes ou les espaces de circulation (commerce, zones de restauration, garde-corps de type self-service...) pour assurer une marge de manœuvre . Un palier horizontal est nécessaire devant toutes les portes, et la longueur minimale du sas est de 1,40 m, hors débattements de portes éventuelles. Dans les couloirs, la largeur minimale du cheminement est de 1,40 m. Compter 1,60 m comme largeur minimum pour le croisement de deux fauteuils ou d’une personne debout et d’un fauteuil. La largeur minimum pour le croisement d’un fauteuil et d’un lit médicalisé est de 1,80 m. Lorsque les circulations mesurent moins de 1,50 m de large, il faut prévoir des espaces latéraux de dégagement, des aires de rotation d’un diamètre de 1,70 m. Sur les portes, un dispositif vitré descendant bas favorise la sécurité des usagers. « Un ascenseur est regardé comme praticable par des personnes handicapées lorsque ses caractéristiques permettent notamment son utilisation par une personne handicapée en fauteuil roulant ». Les temps d’ouverture des portes coulissantes doivent être suffisants. Les commandes sensitives sont parfois difficiles à manier avec le coude ou le poignet. La cabine est équipée d’un système d’isonivelage et la largeur de la fente au sol ne dépasse pas 2 cm. La largeur minimale de passage en cabine est de 0,80 m avec des dimensions minimales intérieures de 1 m de large et de 1,30 m de profondeur. « Chaque étage, chaque niveau accessible, lorsque des cabinets d’aisances (WC) y sont prévus pour le public, doit comporter au moins un cabinet d’aisances aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant. Les cabinets d’aisance aménagés doivent être installés au même emplacement que les autres cabinets d’aisance, lorsque ceux-ci sont regroupés ». Prévoir la signalétique sur les portes. La saillie des commandes de portes doit être ergonomique (bec de canne). L’espace minimal dans le cabinet d’aisances, hors obstacle et hors débattement de porte est de 0,80 m 1,30 m. La hauteur d’assise de cuvette, lunette abattante comprise, est située entre 0,46 et 0,50 m. Le transfert du fauteuil est possible si la distance entre l’axe de la cuvette et le mur sur lequel se positionnent les sanitaires est de 0,50 m. La partie horizontale de la barre d’appui latérale est située entre 0,70 et 0,80 m de hauteur. La commande de chasse d’eau est accessible et facile à manœuvrer. Un lave-mains au moins par groupe de lavabos doit être accessible ainsi que les divers aménagements : miroir toute hauteur, distributeur de savon, sèche-mains. La robinetterie positionnée à 0,40 m au maximum de la façade de la vasque sur console permet une atteinte pleine paume (fascicule AFNOR D11-201). La vasque a une face inférieure à 0,70 m minimum du sol et une profondeur horizontale minimum au mur de 0,60 m afin de permettre le passage des jambes et cale-pieds. Isoler les systèmes d’approvisionnement et d’évacuation de l’eau afin d’éliminer les risques de brûlure des genoux. Pour les cabines de dé shabillage (dans le département d’imagerie par exemple), au moins une cabine pour chaque sexe doit être aménagée et accessible par un cheminement praticable et comporter un espace libre minimal : 0,80 m 1,30 m. Les dimensions entre murs ne peuvent être inférieures à 0,80 m 1,60 m. La hauteur de zone d’assise est comprise entre 0,46 et 0,50 m. La portion horizontale de la barre d’appui est située entre 0,70 et 0,80 m de hauteur. Il suffit parfois d’aménager la salle d’examen avec une cloison à mi-hauteur, un siège, une patère à 1,30 m de hauteur... Dans les zones d’attente et de repos, il faut éviter la constitution d’obstacles potentiels et prévoir des sièges fixes qui ne pourront pas être déplacés et entraver la circulation. Le matériel circulant dans les unités d’hospitalisation peut gêner les flux. Un lit médicalisé mesure en général 2,05 m 0,90 m. Deux lits ne peuvent se croiser dans une circulation de moins de 2,00 m de large. La chambre amé nagé e doit comporter un cheminement libre de tout obstacle de 0,90 m de largeur permettant de circuler autour du mobilier et d’accéder aux équipements. Une aire de 1,50 m de diamètre permet la rotation en dehors de l’emplacement du mobilier (arrêté du 31 mai 1994). Dans la zone d’usage, les poignées de l’armoire sont faciles à saisir et la profondeur du rangement n’excède pas 0,60 m. L’aire d’accès à la salle d’eau permet de manœuvrer sans problème un fauteuil. Le diamètre de rotation de 1,50 m en vigueur rend difficile l’intervention d’une tierce personne : prévoir une aire de rotation de 1,70 m. Il faut pouvoir positionner le brancard le long du lit pour effectuer facilement un transfert. Penser à réserver la potence avec perroquet si nécessaire, à se procurer le matelas anti-escarre. Lève-malade ou chariot-douche peuvent s’avérer utile. La salle d’eau attenante à la chambre comprend une douche, un W-C, une vasque sur plan de S159 toilette avec un robinet de type mitigeur équipé d’un levier et un écoulement décentré vers l’arrière. La douche est munie d’une douchette amovible avec flexible préhensible depuis la position assise réglable de la hauteur. Un siège de douche, souvent amovible en plastique, peut être utilisé. Multiplier les barres d’appui et prévoir des carrelages à petits carreaux, rendus moins glissants par la présence de nombreux joints. Lors de la balné othé rapie, les personnes à mobilité réduite doivent pouvoir être mises à l’eau et retirées du ou des bassins accessibles par les moyens propres à l’établissement. « Dans les piscines, un bassin au moins doit être accessible par un cheminement praticable ». Le projet obstétrical, projet d’autonomie d’une femme gravide « qui s’embarrasse » progressivement Les départements mère-enfant actuels sont conçus pour le séjour éphémère de femmes jeunes, valides, en âge de procréer. Le concept architectural du lieu vise à satisfaire la parturiente et son compagnon, qui sont volontiers friands de l’intimité d’une « chambre seule », fût-elle un peu exiguë. Le court séjour postnatal accueille les visiteurs et amis venus nombreux en famille au chevet de l’enfant nouveau-né et doit ménager des temps de repos pour la mère et son enfant. Il faut répondre ici au projet d’autonomie et penser à concevoir une ou deux chambres spacieuses pour assurer l’accessibilité la circulation, l’espace de giration d’une maman avec son propre fauteuil dans une maternité déjà surchargée. Il faut que la mère puisse prendre elle-même son enfant si elle en a la capacité physique, il faut qu’elle puisse bénéficier d’une sonnette accessible à tout moment pour pouvoir assurer la surveillance et appeler le personnel, au moment où elle le jugera nécessaire, lorsqu’elle n’aura pas ou n’aura plus la capacité physique suffisante pour prendre l’enfant. Un guide gynécologique et obstétrical a été élaboré par le groupe de travail de la Mission Handicaps sous la direction de Philippe Denormandie, constitué par Virginie Ansel, Emmanuelle Antonetti-N’Diaye, Françoise Arrachea, Liliane Barle-Gillmann, Jeanine Calvi, Henri Cohen, Daniel Cramet, Francine Dauphin, Sylvie Delahaye, Pierre Denys, Anne Elicery, Samia Enjelvin, Noël F r a n ç o i s , H e r v é F e r n a n d e z , B é a t r i c e I d i a r d Chamois, Vincent Izard, Marie Ladret, Antoine Lagneau, Virginie Luce, Dominique Mahieu-Caputo, Anne Mauceri, Frédéric Mercier, Evelyne Mothé, Anne-Marie Moussu, Nadège Renaux, Carole Salawi, Marie-Victoire Sénat, Delphine Siegrist. Ce livret à l’usage des professionnels a pu être édité grâce au soutien d’un laboratoire de l’industrie pharmaceutique impliqué dans la contraception et diffusé le Vendredi 7 mars 2003 lors du premier colloque « Vie de femme et handicap moteur – Sexualité et maternité » au génocentre d’Evry. Dans le cadre de la blessée médullaire, l’analyse métamérique lésionnelle oriente le suivi obstétrical et les décisions : – en cas de lésion supérieure à T6, lésion à risque de dysautonomie : vasoconstriction réflexe splanchnique résultant d’un stimulus sous-lésionnel (rapport sexuel, rétention ou infection urinaire, constipation, contraction utérine, blessure, escarre, incarnation unguéale), le syndrome d’hyper-réfléxie autonome (HRA) engendre céphalées, hypersudation, pilo-érection, vasoconstriction sous-lésionnelle, hypertension artérielle sévère et souvent bradycardie réflexe majeure. La femme tétraplégique a appris à en reconnaı̂tre les premiers signes ; – en cas de lésion T6 complète : Paralysie complète des muscles abdominaux et anesthésie en dessous de la xiphoı̈de ; – en cas de lésion T10 complète, niveau de la sensibilité utérine : paralysie complète des muscles abdominaux inférieurs et anesthésie en dessous de l’ombilic ; – en cas de lésion sacrée : la sensibilité périnéale est intégrée dans la moelle sacrée. On observe une anesthésie de la zone fessière et de la région péri-anale à partir du niveau métamérique S3. Pour la préparation à la naissance, l’équipe aura récupéré les comptes-rendus des lésions traumatiques (CRO, CRH, imageries du rachis et du bassin) ou bien les courriers référents de la pathologie médicale (dossier anténatal...). Il faut déterminer les spécificités liées au handicap pour prendre les décisions thérapeutiques, y compris dans la prophylaxie de la pathologie thrombo-embolique. La préparation détecte les syndromes douloureux tels que pyrosis, lombalgie ou dorsalgie. La relaxation est choisie en fonction des capacités et des perceptions sensitives, proprioceptives, nociceptives. La constipation fait l’objet d’un interrogatoire spécifique à chaque consultation. La mobilisation générale, le maintien ou l’instauration des exercices aériens ou aquatiques permettent de mobiliser la sangle abdominale. Il faut faire un recueil des besoins, recenser les droits, mettre en œuvre un réseau de soins autour du séjour d’hospitalisation et pour le retour au domicile avec l’enfant. Il faut prévoir l’aide efficace d’une tierce personne à domicile, présente dès le premier jour du retour mère-enfant. Il faut former l’entourage familial, former les aides à domicile ou les tierces personnes au positionnement du nouveau-né. L’objectif sera d’obtenir le plus rapidement possible l’autonomie de la femme ou de son groupe d’accompagnement au domicile. La vessie neurologique : les troubles mictionnels sont fréquents et les fuites engendrent macération, escarres, infections périnéales : – en cas de lésion cérébrale, on observe une hyperactivité vésicale sans dyssynergie vésicosphinctérienne ; S160 – une lésion traumatique de la moelle épinière, une sclérose en plaques se manifestent par une impériosité et une pollakiurie sans rétention, avec hyperactivité vésicale et dyssynergie vésicosphinctérienne au décours de la phase aiguë, sources de pollakiurie, rétention, incontinence, infections, dégradation du haut appareil, motivant autosondages et parasympathicolytiques ; – dans le syndrome de la queue-de-cheval, la vessie acontractile requiert des autosondages ou des mictions par poussée. La pratique des autosondages : la patiente a consulté son praticien référent spécialisé avec un bilan (échographie du haut et du bas appareil urinaire, cystographie rétrograde, exploration urodynamique et clairance de la créatinine). La pratique des autosondages engendre bactériuries et leucocyturies dans 80 % des cas. Préconiser une bonne hydratation pour une diurèse de 1,5 l et au moins cinq sondages répartis sur 24 heures pour des vidanges ne dépassant pas 400 ml. Un ECBU de dépistage mensuel est prescrit et le traitement est adapté au contexte. Au troisième trimestre, la baisse d’efficacité des manœuvres de percussion, de poussée peut ménager un résidu post-mictionnel, facteur de risque d’infection urinaire. La spasticité : chez la femme paraplégique spastique enceinte, les contractures musculaires ne sont pas majorées, en dehors des cas d’infection intercurrente, en particulier urinaire. La spasticité devient un signe sentinelle de stimulus sous-lésionnel (escarre débutante, infection urinaire, trouble du transit intestinal, contraction utérine). Les traitements myorelaxants (benzodiazépines) sont proscrits au troisième trimestre de la grossesse. Les troubles orthopédiques : le traumatisme neurologique central, crânien ou médullaire, peut entraı̂ner des rétractions musculotendineuses ou des paraostéoarthropathies. On peut observer des instabilités ou des luxations postérieures de hanche. Le déséquilibre de la statique du bassin peut entraı̂ner une dystocie ou majorer le risque d’escarre. Le risque d’escarre est majoré même en dehors des paraplégies flasques. Le bilan neuro-orthopédique réalisé avant la grossesse évalue le génie évolutif des lésions et permet de choisir une chirurgie appropriée (ténotomie, neurotomie ou chirurgie osseuse d’ablation d’ostéome). La menace d’accouchement prématuré est réelle et la perception de mise en route du travail varie selon le niveau de lésion : – la patiente présentant une lésion supérieure à T10 peut méconnaı̂tre le début du travail ou saura l’évoquer sur des gaz et ballonnements, une tension, une augmentation de spasticité, des difficultés respiratoires, une poussée d’HRA. La femme saura s’alerter devant « tout changement qui se manifeste de manière rythmée dans le temps » ; – la patiente présentant une lésion médullaire inférieure à T10 conservera la perception des contractions. La menace d’accouchement prématuré incite certes à limiter les manœuvres de vidange. Proscrire la solution de la sonde à demeure. Un monitorage échographique du bas appareil urinaire chiffre le résidu, quitte à instaurer la pratique de l’autosondage, qui ne devient certes pas aisée en fin de grossesse. Le mode d’accouchement : les indications de césariennes sont obstétricales. La pelvimétrie est demandée si un traumatisme du bassin était associé à l’accident ou lors de paraplégies congénitales ou acquises dans l’enfance en raison de possibles dysmorphismes pelviens. Une instabilité sphinctérienne anale et/ou vésicale préexistant à l’accouchement mérite de rediscuter la voie d’accouchement. La patiente qui a bénéficié d’une chirurgie vésicale préalable à la grossesse (entérocystoplastie, implantation d’un sphincter artificiel...) pourra motiver un geste en double équipe quand la chirurgie césarienne est nécessaire. La naissance Les positions pendant le travail : il convient de proposer des positions de décubitus latéral. Il faut prévoir du matériel pour le couchage pendant le travail, une potence avec un perroquet pour la femme ayant l’usage de ses membres supérieurs. La prophylaxie veineuse thromboembolique est capitale, particulièrement en cas d’antécédents de phlébite fémoro-iliaque en surveillant la pose adéquate et le remplacement de bas de contention adaptés, enfilés avec l’aide de l’équipe dès l’entrée en salle de naissance. Les attitudes d’accouchement par voie basse : la mise en position gynécologique est normalement possible, quand il n’existe pas de problème orthopédique qui ferait préférer d’autres positions. Il faut protéger la peau, installer la patiente au dernier moment et prévoir du personnel disponible en salle de naissance pour aider à la mise en position, inspecter épisodiquement les points d’appui lorsque les membres inférieurs sont placés durablement sur les appuis et les étriers ou lorsque des difficultés d’expulsion requièrent une extraction instrumentale. Pendant l’expulsion, une respiration soufflée accompagne la contraction utérine. Le périnée n’oppose que peu de résistance en dehors des cas de contracture et l’analgésie péridurale favorise le relâchement. Dans le cas de la patiente tétraplégique avec un niveau lésionnel supérieur à T6, la prise en charge anesthésique au cours du travail pose deux problèmes majeurs : l’insuffisance respiratoire et l’HRA. L’insuffisance respiratoire est redoutée, sachant que la fonction respiratoire doit être soigneusement évaluée en fin de grossesse par des épreuves fonctionnelles respiratoires et la mesure des gaz du sang ; l’oxygénothérapie peut s’avérer nécessaire et une ventilation mécanique peut devenir indispensable. La poussée d’HRA, complication la plus grave, peut conduire au décès maternel ou à un accident vasculaire S161 cérébral avec séquelles. La pression artérielle systolique peut atteindre 300 mmHg et la fréquence cardiaque descendre sous 30 battements par minute. Il faut supprimer l’épine irritative, due à des gestes de l’équipe soignante de la salle de naissance (touchers vaginaux, sondages urinaires itératifs, massage périnéal inopportun) dans 85 % des cas. Il faut surélever doucement la tête du lit, placer les membres inférieurs en position déclive, mettre en place une sonde vésicale à ballonnet, surveiller la tachymétrie sous scope et la pression artérielle au brassard automatique. Mise en place dès le début du travail, l’anesthésie péridurale est le moyen le plus efficace pour supprimer les stimuli lors du travail et lors de l’accouchement, mais l’évaluation du niveau d’anesthésie est difficile avec un risque majoré d’hypotension artérielle avec tachycardie lors des changements de position et lors d’effort des membres supérieurs (habituellement la patiente sait pratiquer ces types d’efforts avec une glotte maintenue ouverte...). En l’absence d’analgésie péridurale, il est possible de tirer bénéfice d’une infiltration anesthésique locale des nerfs honteux qui minimise la stimulation lors de l’expulsion. Les antihypertenseurs sont moins efficaces que l’anesthésie péridurale et ne doivent constituer qu’une solution provisoire. Lors d’une anesthésie générale, de fortes doses d’agents anesthésiques sont requises pour contrôler le syndrome dysautonomique. La succinylcholine est contre-indiquée en raison du risque d’hyperkaliémie. Les risques d’inhalation de liquide gastrique à l’induction anesthésique et de difficulté d’intubation sont majorés. Dans le cas de la patiente paraplégique, la sensibilité utérine peut être abolie (lésions situées entre T6 et T10) ou préservée (lésions sous-jacentes à T10). L’analyse neurologique du niveau lésionnel permet de décider du choix de la technique anesthésique. Le risque dysautonomique est faible. Dans le cas des autres handicaps moteurs, l’éventuelle indication d’une analgésie péridurale et la prise en charge anesthésique seront déterminées au cas par cas. Aucun handicap ne constitue a priori une contreindication à l’anesthésie périmédullaire. Période de surveillance en salle de naissance : rien ne s’oppose au choix d’un allaitement maternel accompagné, selon les capacités physiques de la femme, selon la composition de l’ordonnancier et dans le respect des contre-indications. Après l’accouchement (ou la césarienne), on aura favorisé la mise au sein en salle de naissance (ou en salle de réveil), aidé dans l’installation de la mère et du nouveau-né si la mère n’avait pas la capacité physique de le faire seule. Avant le passage en chambre de la mère et de son enfant, la sage-femme fait l’inventaire au terme de la période de surveillance. Il faut faire l’inspection éclairée des zones d’appui du revêtement cutané et apporter un soin diligent particulier à la toilette pour restaurer l’intégrité tégumentaire, effacer toute trace de produit désinfectant. La période des suites de couches : l’association des facteurs fréquemment retrouvés en post-partum, à savoir l’anémie, la fatigue, les troubles du sommeil, le spleen du post-partum, les centres d’intérêt tournés vers l’enfant, ont un retentissement sur l’état de paraplégie de la mère principalement au niveau cutané, urinaire, intestinal (constipation), et sur le plan de la spasticité. Les soins du périnée visent notamment à limiter les risques infectieux urinaires. L’expression variée des sensations algiques renforce la place de l’inspection : les soins d’épisiotomie sont effectués avec un examen visuel soigneux. Il faut préconiser des changements de position réguliers, toutes les trois heures la nuit, en particulier en cas de tétraplégie ou de chirurgie césarienne. Il faut respecter les positions habituelles de la patiente et penser à se procurer les coussins, arceaux, potence et perroquet adéquats. Il faut effectuer des massages et soins de prévention lors de chaque toilette périnéale et à chaque changement de position nocturne. En cas d’escarre constituée malgré le matelas adéquat, un régime hyperprotidique est instauré et les soins locaux et mesures posturales sont adaptés. Les rythmes de sommeil sont ceux de toute mère à l’affût des demandes de son enfant. Les perturbations du sommeil sont majorées par les efforts d’autonomisation dans la prise en charge de l’enfant, et le combat vigilant visà-vis de la position trop interventionniste de personnels bienveillants à l’excès. La nuit, il faut éviter de séparer mère et enfant et épauler pour l’allaitement pendant les tétées nocturnes, effectuer la toilette et les soins de prévention des escarres, aider à effectuer les changements de position à périodicité régulière en respectant un environnement sonore et lumineux minimum. Conclusion Au travers des efforts investis dans l’accessibilité, nous devons optimaliser l’utilisation des lieux et des équipements afin d’améliorer le confort d’usage et d’accroı̂tre l’autonomie de ceux d’entre nous qui se trouvent placés en situation de handicap. Une meilleure connaissance des spécificités de chaque situation de handicap, transmise hors du champ des centres de rééducation, permet de mieux définir et faire valoir cette activité, dans le dessein d’améliorer la qualité de vie de femmes et de couples qui oseront épanouir leur sexualité, planifier leurs projets et remplir pleinement leur rôle auprès de leur enfant. Il s’agit bien ici d’aider les femmes à oser être mères. Pour en savoir plus 1. Architecture et handicap. Concevoir l’hôpital pour tous. Sous la direction de Philippe Denormandie et Hélène Fortin. Sous la coordination de la Mission Handicaps et de la Direction du Patrimoine et de la Logistique. Seconde S162 édition. Les guides de l’APHP. 2004. Assistance publiqueHôpitaux de Paris / Doin Éditeurs – Éditions Lamarre. 80 pages. ISBN: 2-85030-845-5 2. Vie de femme et Handicap moteur. Guide gynécologique et obstétrical. Sous la coordination de la Mission Handicaps. Les guides de l’APHP. 2003. Secteur édition, Direction de la communication. Assistance publique-Hôpitaux de Paris. 46 pages. ISBN: 2-912248-41-8. ouvrage à té lé charger sur www. aphp.fr 3. Oser être mère. Maternité et handicap moteur. Delphine Siegrist. Collection l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris vous informe. 2003. Assistance Publique-Hôpitaux de Paris / Doin Éditeurs. 168 pages. ISBN: 2-70401141-9 4. Handicap moteur et grossesse : prise en charge et adaptation des salles de naissance. Vincent Izard. CERC. XXXIIIes Assises nationales des sages-femmes. XVIe Session européenne. Palais des congrès. Brest, 25-27 mai 2005. Pelv Perineol (2007) 2: S163–S164 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Sclérose en plaques, grossesse et accouchement Table ronde E. Roullet CiteSEP (Centre d’investigation, de traitement et d’expertise de la SEP), hôpital Tenon (APHP) et faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Paris, France La prépondérance féminine nette de la Sclérose en plaques (sex-ratio de 1,2 à 2,5) et son âge de début, inférieur à 30 ans dans la moitié des cas, rendent aisément compte de la fréquence des interactions possibles avec la grossesse. Les deux questions essentielles, peut-on autoriser une grossesse ? et quand ? sont souvent l’occasion d’une prise de conscience, ou d’une formulation explicite, du pronostic de la maladie neurologique, et à ce titre une étape importante pour le couple. La plupart des patientes reçoivent un traitement de fond, visant à faire disparaı̂tre les poussées, traitements incompatibles avec la grossesse, et source de difficultés supplémentaires. La SEP elle-même n’a pas de retentissement sur le déroulement de la grossesse ni sur celui de l’accouchement. Les données de la littérature sont cependant nombreuses et suffisamment précises pour faciliter la décision qui, en fin de compte, revient au couple. Retentissement de la grossesse sur la SEP La fréquence des poussées est soit stable, soit le plus souvent diminuée pendant la grossesse. L’étude PRIMS*, la plus importante réalisée, a montré une diminution significative de la fréquence des poussées au cours du troisième trimestre. Dans les trois mois qui suivent l’accouchement, on observe une augmentation significative, constante dans toutes les études, de la fréquence des poussées, multipliée par 2 ou 3 par rapport à celle de la période précédant la grossesse. La fréquence moyenne des poussées dans la SEP (de 0,5/an), et leur régression habituellement complète à ce stade de l’évolution de la maladie, expliquent que les grossesses ne paraissent pas modifier le handicap permanent qui peut résulter de la SEP, que ce soit à court ou à long terme. Retentissement de la SEP sur la grossesse Les études n’ont montré aucune conséquence de la SEP sur la fertilité, sur le taux d’avortements spontanés, de prématurité, ni sur le déroulement de l’accouchement. Contrairement à une croyance encore répandue, l’analgésie péridurale est possible chez la patiente atteinte de SEP, et sa pratique ne s’accompagne pas d’une fréquence accrue de poussée. Le taux de malformations, le poids de naissance, la mortalité infantile ne sont pas différents de ceux de la population générale. L’évolution « naturelle » de la SEP (la moitié des patients perdent leur autonomie de marche en 15 ans) explique la rareté des données sur les grossesses et l’accouchement des patientes ayant un handicap important. L’allaitement est possible, et ne paraı̂t pas augmenter le risque de poussée. La place croissante des traitements de fond dans la décision Un traitement immunomodulateur (interféron , acétate de glatiramère) est habituellement prescrit après la deuxième et parfois dès la première poussée. Ce sont des traitements au long cours, modérément actifs, et leur interruption s’accompagne d’un risque de reprise de l’évolution. Ils sont contre-indiqués pendant la grossesse. La décision d’initier un tel traitement doit prendre en compte le désir de grossesse et la programmation éventuelle de celle-ci. En cas d’échec des immunomodulateurs, des traitements immunosuppresseurs (mitoxantrone, cyclophosphamide, tout récemment natalizumab) peuvent être proposés ; leur retentissement sur la fécondité (non encore connu pour le natalizumab) d’un côté, le risque évolutif de la SEP de l’autre, rend alors la décision particulièrement difficile. Prise de décision et déroulement de la grossesse chez la patiente atteinte de SEP Les informations sont données par le neurologue, habituellement en plusieurs consultations où la présence des deux membres du couple est nécessaire. Elles portent sur les risques d’évolution de la SEP au cours et au décours immédiat de la grossesse mentionnés plus haut, et aussi sur l’histoire naturelle de la SEP, et les effets des traitements. En pratique, la perception du risque de handicap à long terme, fréquent dans la SEP après 10 à 15 ans d’évolution, paraı̂t rarement intervenir dans la décision, S164 hormis chez les femmes qui ont déjà mené à bien une ou plusieurs grossesses. On a pu ainsi dire que la résultante des interactions entre grossesse et évolution de la SEP étant nulle, les décisions pouvaient ainsi être prises indépendamment de celles-ci. En dehors de rares cas où l’évolution de la SEP est manifestement menaçante à court terme, il est toujours possible, médicalement, d’autoriser la grossesse chez une femme atteinte de SEP. La surveillance de la grossesse ne pose pas de problème particulier. En cas de poussée sévère, un traitement corticoı̈de peut être proposé avec les précautions habituelles. Après l’accouchement, le traitement immunomodulateur doit être repris dès que possible (contre-indiquant alors l’allaitement). Bien que reposant sur des études de faible niveau de preuve, un traitement corticoı̈de (méthylprednisolone à forte dose) visant à prévenir une éventuelle poussée du post-partum, est parfois proposé. Référence 1. Confavreux C, Hutchinson m, Hours MM et al. (1998) The Pregnancy in Multiple Sclerosis Group: rate of pregnancyrelated relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med 339: 285-91 Pelv Perineol (2007) 2: S165–S166 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Quelle place réserver aux interventions minimalistes dans l’incontinence urinaire d’effort ? Formation mé dicale P. Grise, J.-F. Hermieu, F. Sergent, A. Vidart La définition d’interventions minimalistes repose sur le concept d’une agression moindre que la chirurgie incisionnelle traditionnelle avec ses conséquences sur la douleur, la durée d’hospitalisation et le délai de retour à une activité professionnelle. De nombreux avantages sont mis en avant, pour l’individu dans sa qualité de vie mais aussi des avantages économiques et financiers pour la société, toutefois les évaluations médico-économiques restent difficiles et il faut tenir compte d’un matériel souvent onéreux, des réinterventions éventuelles pour dégradation du résultat ou complication. L’objectif minimaliste est obtenu grâce à un procédé et matériel innovant qui permet une ouverture cutanée absente ou minime, une réalisation rapide, une durée de séjour courte. Ils viennent compléter ou supplanter les interventions incisionnelles pour incontinence urinaire d’effort que sont la colposuspension type Burch, la fronde sousurétro-cervicale type Goebel Stoeckel, le sphincter artificiel. Celles-ci n’ont pour autant pas disparu. L’intervention de Burch reste la référence en particulier aux États-Unis en raison de ses résultats bien étudiés, de sa sécurité et de son recul connu à long terme. Des indications spécifiques rendent leur recours nécessaire, comme un déficit sphinctérien majeur dans le cas du sphincter artificiel. Le début du concept d’interventions mini-invasives est apparu avec les ponctions-suspensions rétropubiennes visant à amarrer le tissu péri-uréthral et/ou la paroi vaginale de proximité afin de réaliser une colposuspension sans ouverture cutanée. Ce furent les procédés de Pereyra (1959), Gittes, Stamey (1973), Raz. Si les bons résultas à court terme dépassaient 80 %, ils se dégradaient rapidement au cours des premières années, ainsi le taux de continence était de 60 % à un an, et proche de 45 % à dix ans. L’application de la théorie intégrale de Papa Petros et celle du hamac de De Lancey, ainsi que l’évolution des biomatériaux avec la mise au point du polypropylène tricoté monofilament à larges mailles ont permis le développement et le succès du TVT rétro-pubien. Avec un taux de guérison à sept ans supérieur à 80 % et d’amélioration supérieur à 15 %, plus d’un million de femmes ont été opérées à ce jour dans le monde avec le succès que l’on connaı̂t. L’abord rétro-pubien a conduit néanmoins aux inconvénients de l’abord de la cavité abdominale et en particulier de plaie vésicale ou d’exceptionnelles plaies digestives ou vasculaires. Cette morbidité peropératoire a amené à proposer la voie transobturatrice afin d’éviter toute complication abdominale. Cette voie d’abord trans-obturatrice a entraı̂né de nombreux affrontements entre les partisans de la voie de dehors en dedans ou de dedans en dehors avec de multiples arguments anatomiques : – en défaveur de la voie de dehors en dedans : nécessité de dissection plus large avec risque de dénervation uréthrale ou de déplacement de la prothèse, risque de plaie des culs-de-sac vaginaux, risque vésical, risque de saignement par plaie de veines vaginales ; – en défaveur de la voie de dedans en dehors : risque de plaie du pédicule obturateur, pudendal externe inférieur ou de branche de l’artère fémorale profonde. En termes de résultats, la voie obturatrice conduit à des résultats aussi bons que la voie rétropubienne avec l’objectif atteint d’une morbidité peropératoire moins élevée. En dépit des arguments anatomiques avancés, les voies trans-obturatrices de dedans en dehors ou de dehors en dedans apportent des résultats similaires et avec une morbidité, dans des mains expérimentées, identique. Certains facteurs pronostiques des bandelettes sousuréthrales ont pu être établis : si l’âge et l’obésité ne conduisent pas à une différence significative en termes de résultats, ils entraı̂nent une fréquence accrue d’impériosités de novo et de complications peropératoires. L’incontinence urinaire mixte conduit à une diminution significative des résultats subjectifs et objectifs. Plus que l’insuffisance sphinctérienne, le degré d’hypermobilité uréthrale paraı̂t un paramètre pronostique très important. La négativité des manœuvres de Bonney et de Ulmsten conduisant à une réduction significative du taux de succès. La courbe d’apprentissage influe sur les résultats et la morbidité. Le type d’anesthésie ne semble pas avoir d’influence. La réalisation de gestes associés (hystérectomie ou cure de prolapsus) ne conduit pas à une différence significative en terme de résultats mais augmente significativement la morbidité (dysurie, plaie vésicale). S166 Concernant la sexualité, la mise en place de bandelettes sous-uréthrales ne paraı̂t pas avoir de conséquences délétères. Les évolutions récentes en termes de bandelette sousuréthrale se font vers une mini-bandelette avec l’objectif de réaliser un abord moins invasif comportant une seule incision vaginale sans abord de l’espace de Retzius, sans abord du trou obturateur pouvant être implantée sous anesthésie locale pure avec moins de douleurs post-opératoires. Le futur dira si cette mini-bandelette est effectivement mini-invasive et si ce caractère mini-invasif ne se fait pas aux dépens d’une dégradation des résultats avec le temps. L’implantation de ballons ACT est une nouvelle technique faiblement invasive et réversible. Le système ACT comprend deux ballons qui sont implantés de part et d’autre du col vésical par mini-incision vaginale et ponction avec guidage radiologique. Il est possible de pouvoir adapter la taille des ballons par simple ponction percutanée, en fonction de l’efficacité clinique. Les bons résultats atteignent 80 % dans certaines séries mais en incluant les injections multiples et avec un recul maximum de deux ans. Cette technique, encore en évaluation, est utile dans les incontinences d’effort rebelles aux traitements classiques. L’injection dans la paroi uréthrale de substance ayant une consistance de gel est une technique décrite depuis plus de dix ans mais restée marginale. L’avantage de cette technique est la réalisation simple, rapide, en externe ou en ambulatoire, sous anesthésie locale, la possibilité de refaire une injection ultérieure. L’inconvénient est un taux de succès nettement inférieur aux bandelettes, de l’ordre de 60 %, et une dégradation avec le temps. Plusieurs substances ont été utilisées (collagène, silicone, graisse autologue...), actuellement c’est préférentiellement le Dextrananomère-acide hyaluronique qui est utilisé en France avec pour avantage de ne pas présenter de migration des particules, un matériel spécifique d’injection, des bons résultats proche de 75 % à un an. Toutefois, avec ce produit, il est possible d’observer des rétentions d’urine transitoires dans 20 % des cas, plus rarement des pseudokystes ont été décrits. D’autres procédés sont en évaluation comme la radiofréquence trans-uréthrale dont l’objectif est une réduction de l’hypermobilité par dénaturation des protéines de la sous-muqueuse uréthrale. Cette liste des interventions minimalistes n’est pas close et s’enrichira dans les prochaines années, mais il est important que ces procédés soient correctement évalués avant leur mise sur le marché, que les patients soient informés, que les résultats soient suivis dans le temps par un registre. L’illustration des indications potentielles et des limites des interventions mini-invasives est présentée au travers de quatre cas cliniques qui seront discutés. Pelv Perineol (2007) 2: S167–S168 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Comment je fais, comment je traite : système d’alarme pour énurésie Formation mé dicale L. Le Normand Service d’Urologie CHU de Nantes, France L’alarme nocturne fait partie depuis longtemps de l’arsenal thérapeutique pour le traitement de l’énurésie. Cet arsenal est assez pauvre puisqu’il se résume à : la desmopressine, les antidépresseurs tricycliques (imipramine, clomipramine) et les systèmes d’alarme. Son principe est simple et consiste à capter une humidité périnéale et avertir immédiatement le patient par une alarme sonore visant à le réveiller et contrôler sa continence. Il s’agit en fait d’un traitement comportemental. L’Anaes en 2003 [1] a élaboré une évaluation de ces systèmes d’alarme. Les conclusions en termes d’efficacité et de tolérance étaient les suivantes : – À court terme : la desmopressine serait plus rapidement efficace que les alarmes ; il n’a pas été possible de mettre en évidence de différence d’efficacité entre alarme et desmopressine à l’issue des traitements, quelle que soit la durée de ces derniers ; l’association de l’alarme et de la desmopressine serait plus efficace qu’un traitement par alarme seule. – À distance de la fin du traitement, ce qui est le plus pertinent cliniquement, l’alarme serait plus efficace que la desmopressine. L’intérêt de l’association alarme + desmopressine n’a pas été évalué à distance de la fin du traitement. Sur le plan économique, le traitement par alarme nocturne reste à la charge entière des familles, mais le coût est comparable à celui des couches. L’intérêt des alarmes réside dans le fait qu’il s’agitir d’une thérapeutique non agressive pour une pathologie fonctionnelle dont le taux de guérison spontanée est de 10 à 15 % par an. De plus, en termes d’efficacité, les différentes études montent que le risque relatif versus placebo est de 13,3 (5,6-31) et que le taux de rechute est neuf fois plus faible qu’avec la desmopressine. Cependant, l’obtention du résultat est plus longue qu’avec la desmopressine. Le taux de rechute variait de 29 à 69 % selon les séries. L’observance du traitement est médiocre et le taux d’abandon peut être de 50 %. Trois appareils sont le plus souvent commercialisés en France. On trouve beaucoup de modèles différents à l’étranger : – le PIPI-STOP®, système le plus ancien, est fabriqué par le Laboratoire Bourgeois et loué en pharmacie. L’appareil comporte une mallette qui contient la pile électrique, le système de sonnerie et une alèse, entourant la sonde électrique. Cette couche est sensible à l’humidité et reliée à la mallette par un fil suffisamment long pour permettre les mouvements de l’enfant pendant son sommeil ; – le système WETSTOP® (société Sega Électronique) doit être commandé au distributeur. Il comporte une pièce de tissu que l’on fixe au slip par un Velcro. Un contacteur est glissé à l’intérieur et déclenche un signal sonore (adapté au sommeil habituellement profond de l’enfant) fixé par un autre Velcro sur l’épaule du pyjama ou d’un T-shirt, ainsi proche de l’oreille. Les deux éléments sont reliés par un fil suffisamment long pour permettre les mouvements de l’enfant pendant son sommeil. La sonnerie ne s’interrompt que lorsque l’enfant débranche l’appareil ; – le système HALTUR® (société Nemara-ActionSCAD) doit être commandé au distributeur. Il utilise le même principe (sonnerie déclenchée par les premières gouttes d’urine). La sonde est entourée d’une pochette en papier-filtre, elle est de petite taille et d’entretien facile. On change la pochette au lieu de laver la couche, mais il faut sécher la sonde pour arrêter la sonnerie. Le boı̂tier contient pile et sonnerie ; un écouteur souple y est branché, l’autre extrémité se fixe sur l’oreille. La sonnerie est uniquement perçue par l’enfant. Tous les produits ont été recensés par le travail de l’Anaes et le tableau des différents produits et prix (en 2002) est restitué (voir page survante). Mais beaucoup de ces produits sont actuellement difficiles à trouver. D’autres sont accessibles actuellement : S168 Nom Haltur ® Pipi-Stop® Distributeur Prix (1997) Caracté ristiques Société NemaraAction-Scad, Meudon-La-Forêt (France) Laboratoire Bourgeois, Le Quesnoy (France) 76 e (+ 10,3 e) Sonde entourée d’un papier filtre, placée dans le slip et reliée à un boı̂tier sonore avec écouteur souple Couche de tissu placée dans le slip ou sous le siège de l’enfant, reliée à un (consommables) avertisseur sonore placé à côté du lit Contact dans une pochette de feutre placée dans le slip, reliée à une source sonore située sur l’épaule de l’enfant Contact dans une alèse reliée à une source sonore disposée à côté du lit Accompagnement téléphonique Absence de fil reliant capteur et sonnerie d’éveil; inclusion d’un vibreur en alternative à la sonnerie Système d’alarme par impulsion électrique sous forme de bague de doigt Capteur d’humidité en plastique fixé par un clip aux sousvêtements et relié à une alarme sonore sélective pour les artéfacts (transpiration) Petit matelas ou mini-serviette absorbante, relié à un boı̂tier pouvant délivrer une ou plusieurs tonalités Contacteur fixé au slip relié à une Source sonore miniaturisée au niveau de l’épaule du pyjama Tissu-contact fixé au slip et relié à une source sonore sur l’épaule du pyjama 14 e/mois (location) + 10 e (consommables) Wet-Stop® Laboratoire Sega, Paris (France) 104 e Énurésie-Système® Énurésie-Système, Paris (France) 549 e Rodger® Société ABS, Saint-Michel-surMeurthe (France) 120 à 130 e + 25 à 30 e (consommables) Enuresis Alarm® Astrid Leisuer, Royaume-Uni 69 e Malem Enuresis Alarm® Enuresis Resource and Information Centre, Royaume-Uni Medical Products Inc, États-Unis 71 e Enureflex® Nytone® Rapido-Sec® Karl Bachmann AG, Suisse - 131 e location possible Ledoux Système : un système sans fil à 272,30 euros ! (Canada) Easydry : 39 euros (Danemark) Méthode Stop Enurésie Enghien-les-Bains ou Urinoarrêt (Canada)... En pratique : Je ne prescris un traitement par alarme : – qu’après avoir expliqué en détail à l’enfant et aux parents ce qu’est une énurésie, les différents traitements... la consultation est longue ; – qu’après avoir vérifié que l’enfant était motivé pour ce traitement (on ne doit pas lui imposer) ; – il faut expliquer que le résultat n’est pas immédiat et il faut persévérer ; – qu’il faut une période d’au moins deux semaines pour arrêter le traitement et ne pas hésiter à le reprendre en cas de récidive. Référence 1. Corbillon E, Poullie A-I, Devaud C, et al. (2004) Évaluation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire monosymptomatique. Mars 2003. Arch Pediatr 11: 474-9 Pelv Perineol (2007) 2: S169–S171 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Comment je fais, comment je traite : une coccygodynie Formation mé dicale T. Riant 1,2 , M. Guérinéau 1,3 , J.-J. Labat 1,4 , R. Robert 1,5 1 Centre fédératif des troubles fonctionnels de la sphère pelvipérinéale, CHU de Nantes, place Amélie-Ricordeau, F-44093 Nantes cedex 01, France 2 UETD M.-Bensignor, centre Catherine-de-Sienne, 2, rue Tabarly, F-44202, Nantes cedex 3 17, allée du commandant Charcot, F-44000 Nantes, France 4 Service d’Urologie, CHU de Nantes, place Amélie-Ricordeau, F-44093 Nantes, cedex 01, France 5 Service de Neurotraumatologie, CHU de Nantes, place Amélie-Ricordeau, F-44093 Nantes, cedex 01, France Introduction Le diagnostic La coccygodynie commune est une entité exclusivement clinique définie selon Maigne par une douleur de la région coccygienne se majorant en position assise et à la pression du coccyx (externe et/ou interne). L’examen clinique ne doit pas retrouver de déficit neurologique pouvant faire évoquer une autre étiologie aux douleurs, que les examens complémentaires ne mettent pas en évidence d’autres pathologies pouvant expliquer les troubles (hors luxation, hyper-mobilité des pièces coccygiennes, ou épine coccygienne cf. infra). Sa fréquence exacte est mal connue, son pronostic « naturel » est lui-même peu étudié. Néanmoins, l’intensité de la douleur, son caractère fortement invalidant, interdisant la position assise, pouvant être à l’origine d’une impossibilité de travailler, pouvant être parfois être responsable dyspareunie, impose le plus souvent une prise en charge. Plusieurs types de traitement ont été proposés soit à visée générale (antalgiques, antidépresseurs, anti-épileptiques) soit à visée plus spécifique (physiothérapie, infiltrations, voire chirurgie). Sans nier l’indispensable apport des traitements plus « globaux », nous focaliserons notre propos sur les traitements plus spécifiques. Au premier rang desquels se trouve la confirmation du diagnostic. En effet, comme pour toute douleur, particulièrement chronique, pouvant s’intégrer dans une histoire de vie parfois complexe, ne s’accompagnant pas de signe objectif, la tentation est grande d’attribuer à la tête du malade ce que la tête des médecins ne sait pas (encore) parfaitement expliquer. Ainsi donner un nom, relocaliser l’origine de la douleur au lieu douloureux est une étape Thé rapeutique indispensable qui permet en outre de proposer beaucoup plus facilement des traitements adjuvants de type adaptatif. La clinique premiè re é tape du diagnostic et du traitement Dans sa forme typique et isolée, la coccygodynie est de diagnostic relativement aisé : une douleur localisée au coccyx, fortement positionnelle, se majorant en position assise surtout en arrière, pouvant se majorer de façon instantanée lors du relevé (évoquant dans ce cas une hyper-mobilité coccygienne), disparaissant en position debout, en décubitus. Au toucher rectal on retrouve une douleur à la palpation du coccyx avec souvent une hypertonie douloureuse des releveurs de l’anus. On retrouve en outre une notion de chute violente sur les fesses dans un passé plus ou moins ancien. Malheureusement, la situation est parfois beaucoup plus complexe. Le coccyx des patients ou du moins ce qu’ils imaginent être le coccyx n’est parfois pas localisé là où l’anatomie le voudrait : La coccygodynie peut être responsable d’une véritable allodynie sacrococcygienne rendant le décubitus dorsal douloureux et l’examen clinique peu aisé. Les douleurs peuvent s’étendre à l’ensemble du périnée en antérieur pouvant en imposer pour une névralgie pudendale voire une névralgie clunéale inférieure. Elles peuvent aussi concerner la région sacrée et la région glutéale. La notion de traumatisme antérieur (chute, accouchement) peut-être absente. C’est dire toute l’importance d’un interrogatoire des plus soigneux, nécessairement long. Pour notre part nous proposons volontiers au patient, après avoir bien défini les zones en cause, d’évaluer quelles sont les principales zones douloureuses au moyen d’une échelle visuelle analogique. Cet outil permet de mettre en évidence des S170 douleurs situées par exemple pour 70 % au niveau du coccyx, 20 % au niveau de l’anus, 15 % au niveau de la verge. Cet outil permet d’orienter un peu le diagnostic dans les cas difficiles, sans qu’il soit parfois possible de trancher formellement. Examens complémentaires Outre les examens permettant d’exclure une pathologie organique sous-jacente (IRM, scanner, bilan coloproctologique, voire urinaire), l’examen indispensable à réaliser est celui d’une radio simple du coccyx de profil [1]. Mais radio simple en position de contrainte c’est-àdire douloureuse et donc en position assise d’inconfort (en arrière, durant un temps suffisamment long). Radio qu’il faudra comparer à un cliché en position debout (pendant au moins dix minutes) afin de mettre en évidence : – soit mobilité de plus de 25 et présente dans 25 % des cas de coccygodynies environ ; – soit une luxation postérieure (que l’on constate chez environ 25 % des cas environ) ; – soit une « épine » coccygienne (environ 15 % des cas) ; – soit une absence de toute lésion que l’on retrouve dans environ 40 % des cas de coccygodynies communes. Comment nous traitons ? Physiothérapie Le traitement par physiothérapie est celui que nous proposons en première intention. Il est d’autant plus intéressant que les symptômes sont récents, qu’il existe une notion de syndrome myofacial (releveur de l’anus et transverse profond principalement). Elle fait appel à des techniques de lever des tensions musculaires, de décontraction des muscles considérés par mouvements appuyés de très faibles amplitudes dans le sens physiologique : « raccourcissement » Pour notre part, nous n’utilisons occasionnellement les techniques préconisées par Maigne avec un doigt intrarectal (repositionnement du coccyx). En effet, l’allodynie fréquente de la région, le caractère intrusif de la manœuvre nous rend prudent quant à son utilisation. Infiltrations Infiltrations des disques sacrococcygiens Réalisées sous scopie, avec un taux de succès avoisinant les 70 % [2], une incidence basse de complications infectieuses, il s’agit de la technique de référence. Infiltration du ganglion impar [3] Le ganglion Impar ou de Walther est le dernier ganglion des chaı̂nes sympathiques lombaires qu’il réunit en avant de l’articulation sacrococcygienne. Son infiltration a été proposée dans le cadre des douleurs anales chroniques, et dans le cadre des douleurs périnéales en rapport avec des cancers pelvipérinéaux. Réalisée soit sous scanner, soit sous scopie. Elle peut être soit transacrococcygienne (réalisant donc une infiltration sacrococcygienne au passage) soit sous sacrococcygienne si un abord latéral est choisi. Elle offre la possibilité, en cas de succès uniquement transitoire de proposer éventuellement et prudemment soit une radiofréquence, soit une phénolisation. Infiltration sous-cutanée continue Nous la réservons aux formes avec allodynie. Le principe est d’introduire un cathéter en sous-cutané dont l’orifice terminal se retrouvera en regard de l’articulation sacrococcygien dans le but de bloquer les nerfs de Trolard. On débute alors une perfusion continue d’anesthésiques locaux pendant quelques jours. Infiltration des ligaments sacroépineux [4]. De façon plus récente, nous avons proposé, dans le cadre de douleurs coccygoanales avec douleurs coccygiennes prépondérantes, avec inconfort maximal en position assise en arrière, la réalisation d’infiltrations au niveau des ligaments sacroépineux comme cela est réalisé dans le cadre des névralgies pudendales. Au moins à court terme, nous avons obtenu un bloc complet des douleurs chez sept des dix patients qui ont été infiltrés. Bien que fort récents, bien qu’insuffisamment étudiés les résultats préliminaires laissent à penser que certaines coccygodynies pourraient être en rapport avec une pathologie ligamentaire. Cela expliquerait les douleurs périnéales associées et pourrait ultérieurement faire proposer en cas d’échec des traitements infiltratifs, une chirurgie au niveau des ligaments sacroépineux. L’avantage est que la section des LSE a prouvé son innocuité dans le traitement des névralgies pudendales. Chirurgie L’ensemble de la littérature s’accorde pour donner une place à la chirurgie dans le traitement des coccygodynies, en particulier lorsqu’elles sont d’origine post-traumatique, rebelles aux traitements médicaux (y compris infiltratifs) et qu’il existe une instabilité dynamique. Soit coccygienne, soit plus communément coccygectomie partielle. Les résultats publiés sont globalement bons avec une amélioration constatée chez plus de 70 % des patients [5,6]. Pour notre part, hasard ou biais de recrutement, nous avons été confrontés à des échecs de la chirurgie, voire selon les dires des patients (mais nous n’avions pas l’évaluation initiale) à des aggravations majeures. S171 Toujours est-il que nous ne proposons pas actuellement de coccygectomie. Conclusions La prise en charge des coccygodynies n’est pas encore complètement formalisée. La place de chaque type de traitement est encore à définir. Il demeure la place essentielle de l’étape diagnostique qui constitue en elle-même un début de traitement en ce sens qu’elle relocalise le problème (quand on a mal au coccyx, l’origine n’est a priori pas psychiatrique) et que d’autre part, elle présuppose l’établissement d’un contrat informel (objectifs réalisables, limites à respecter, traitement de type tentative treatment, suivi). En effet, la prise en charge ne saurait se résumer à un catalogue de techniques plus ou moins élaborées et le docteur en médecine doit savoir redevenir médecin. Références 1. Maigne JY Guedj S, Fautrel B (1992) Coccygodynia: value of dynamic lateral x-ray films in sitting position. Rev Rhum Mal Osteoartic 59(11): 728-31 2. Maigne JY (2003) Coccygodynie. Juil.aout.sept. numéro IV, 67-72 3. Riant T, Ramée F, Pauvreau O, Labat J-J, Robert R, Guérineau M (2007) Techniques anesthésio-algologiques dans le cadre des douleurs cancéreuses abdominopelviennes. Doul. et Analg 1: 1-11 4. Riant T, Labat JJ, Robert R, Guérineau M (2007) Blocs anesthésiques pudendaux dans le cadre de la névralgie pudendale par entrapment : indications, techniques, interprétation. Pelv perineol 1: 78-85 5. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L (2000) Instability of the coccyx in coccydynia. J Bone Joint Surg Br 82(7): 1038-41 6. Mouhsine E, Garofalo R, Chevalley F, et al. (2006) Posttraumatic coccygeal instability. Spine J. 6(5): 544-9. Epub 2006 Jul 26 Pelv Perineol (2007) 2: S172 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Rétention urinaire et électrophysiologie dans les syndromes de la queue-de-cheval Mise au point : Club d’é lectrophysiologie A.-G. Herbaut Club d’électrophysiologie périnéale (CEP), Service de Neurologie, ULB hôpital Erasme, 1070 Bruxelles, Belgique Les syndromes de la queue-de-cheval sont bien connus des neurologues et des neurochirurgiens. Cependant, ils peuvent se manifester par un trouble urinaire ou sexuel relativement isolé et en imposer pour un problème urologique. Le but de cet exposé est, dans une première partie, d’apprécier la fréquence et l’importance des troubles urinaires de type dysurie-rétention en fonction des différentes étiologies de syndrome de la queue-de-cheval, qu’ils soient congénitaux, discaux, dégénératifs, tumoraux, traumatiques ou encore viraux. Dans une seconde partie, nous verrons l’intérêt de l’électrophysiologie périnéale comme aide au diagnostic, mais également comme aide peropératoire pour le chirurgien et enfin, comme aide pronostique dans l’évaluation des séquelles neuro-urologiques. Pelv Perineol (2007) 2: S173–S176 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Les explorations du système nerveux autonome au cours des rétentions d’urine Mise au point : Club d’é lectrophysiologie G. Amarenco, K. Hubeaux, P. Raibaut Service de Rééducation Neurologique et d’Explorations périnéales, hôpital Rothschild, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Unité Inserm U731 UPMC Introduction Le contrôle neurologique de l’appareil vésico-sphinctérien est sous étroite dépendance du système nerveux autonome (SNA). L’équilibre vésico-sphinctérien est ainsi le fait d’une balance harmonieuse entre le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique. La rupture de cet équilibre dans le cadre d’une lésion spécifique du SNA peut conduire à l’apparition de troubles vésico-sphinctériens et tout particulièrement de dysurie voire de rétention d’urines. Ces pathologies touchent en règle non seulement le contingent autonome à destinée périnéale mais aussi les différentes fibres involontaires et automatiques régissant le fonctionnement viscéral et tout particulièrement cardio-vasculaire. Ces dérèglements peuvent être primaires (maladies neurologiques avec atteinte du SNA comme les atrophies multisystématisées) ou secondaires (diabète, amylose, certains syndromes paranéoplasiques...). Il existe même des dysfonctionnements a minima du SNA, n’ayant qu’une traduction vésicale isolée en termes de symptomatologie clinique (dysurie de la femme, certains syndromes cliniques d’hyperactivité vésicale...). Ces dysautonomies primaires à expression vésicale pure, peuvent s’investiguer par les tests cardio-vasculaires de la fonction autonome (TCVFA), la régulation du rythme cardiaque en conditions expérimentales représentant une fenêtre privilégiée d’observation du SNA et de sa modulation. C’est ainsi qu’à côté de l’analyse des symptômes cliniques, différents tests d’exploration cardio-vasculaire du SNA, initialement décrits par Ewing [1] sont utilisés. Ces tests, basés sur l’étude des variations spontanées et provoquées de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle (PA) ont bénéficié de la mise au point de méthodes d’enregistrement continu non invasives [2]. Pour préciser les différents mécanismes et modalités de régulation cardiovasculaire du SNA, on dispose désormais d’outils mathématiques puissants permettant l’analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle [3,4]. Enfin, les réponses cutanées végétatives permettent une autre approche, peu invasive, du contingent sympathique à destinée périnéale. Les réponses cutanées sympathiques Les potentiels évoqués cutanés sympathiques (PECS) sont le fait d’une variation de résistance des tissus cutanés induite par la stimulation des glandes sudoripares, secondaire à l’activation des fibres non myélinisées de type C des nerfs sympathiques efférents qui innervent ces glandes. S’ils sont depuis quelques années utilisés dans l’enquête étiologique des troubles génitosexuels [5,6], leur utilisation dans l’expertise diagnostique des autres troubles neuropérinéaux (vésicosphinctériens) est plus récente. Les réponses cutanées enregistrées, (potentiels évoqués cutanés sympathiques : PECS) dont la terminologie a varié selon les époques et les auteurs sont induits par des stimuli « éveillant » divers telles les stimulations sonores et électriques. Les PECS permettent l’étude du système nerveux végétatif sympathique. Habituellement altérés dans les lésions axonales sévères, les PECS sont conservés au cours des neuropathies périphériques de type démyélinisant. Ils sont ainsi perturbés (absence de réponse) en cas de neuropathie diabétique, tout particulièrement en cas de dysrégulation végétative, sans que l’on puisse effectuer de corrélations avec un symptôme donné de dysautonomie. Il semble que seule l’abolition de la réponse soit un bon élément. En effet, même si la valeur des différentes latences est similaire selon les auteurs et parfaitement reproductible il semble que la décharge des glandes sudoripares réponde à la loi du « tout ou rien ». En revanche, l’amplitude de la réponse a un intérêt potentiel. Si la latence mesure l’ensemble de la boucle réflexe (voie afférente des fibres myélinisées à conduction rapide, voie efférente des fibres non myélinisées à conduction lente), l’amplitude serait le reflet de la densité des glandes sudoripares activables et donc permettrait une bonne appréciation de l’activité périphérique sympathique. Cependant, nous avons vu l’extrême variabilité de l’amplitude de la réponse chez les S174 sujets normaux ( 50), ne permettant pas ainsi son utilisation en clinique. Seule l’abolition de la réponse peut donc être retenue en faveur d’une atteinte du système nerveux sympathique, tout en sachant que la présence d’une réponse ne préjuge pas de son intégrité. Les tests cardio-vasculaires d’exploration du SNA Ces tests, initialement décrits par Ewing [1], ont pour objectif d’apprécier la régulation cardio-vasculaire par le SNA. Ils sont basés sur l’analyse d’enregistrements en continu de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle digitale de façon non invasive par méthode photopléthymographique [2,3,4,7,8,9]. Les modalité s d’enregistrement des donné es Un état de stabilité parfait du SNA doit être obtenu avant la réalisation de tout test cardio-vasculaire. Les sujets doivent être au repos depuis au moins 20 minutes dans une pièce sombre, sans bruit. Les patients ne doivent pas être sous imprégnation médicamenteuse susceptible d’interférer avec l’enregistrement des paramètres végétatifs : anticholinergique, antidépresseur tricyclique, cholinomimétique, bêtabloqueur, alphastimulant, alpha 1 bloqueur, alpha 2 agoniste (clonidine, prasozine, yohimbine). La recherche d’une hypotension orthostatique Le premier des tests végétatifs utilisé est une recherche d’hypotension orthostatique définie par une chute de la tension artérielle systolique d’au moins 20 mmHg et ou de la diastolique d’au moins 10 mmHg à une, trois et cinq minutes après le lever du patient. L’épreuve d’orthostatisme actif induit d’abord une accélération de la FC dans les premières secondes suivant le passage à la position debout, pour atteindre un maximum vers la 15e seconde, qui laisse place secondairement à un ralentissement, maximal vers la 30e seconde. Le résultat est exprimé par le rapport de la FC maximale à la FC minimale. L’hypotension orthostatique, strictement d’origine autonomique, est en relation avec une atteinte sympathique, ainsi qu’en témoigne une baisse des taux plasmatiques de noradrénaline. Au contraire, la variété hyperadrénergique de l’hypotension orthostatique est associée à une hypovolémie ou à une anémie, et non à une neuropathie autonome cardiovasculaire (NAC). Enfin, l’hypotension orthostatique ne peut être rattachée à la dysautonomie qu’après avoir écarté des facteurs iatrogènes, comme des diurétiques, des vasodilatateurs, des dérivés nitrés, des antidépresseurs tricycliques ou des phénothiazines. Le test au froid (cold pressor test) Il explore également le système nerveux sympathique. Il consiste à plonger la main du sujet pendant une minute dans une eau à 4 C et à observer les réponses tensionnelles sur le bras controlatéral. En situation physiologique, il y a mis en jeu du système nerveux sympathique et réponse vasopressive. L’absence d’augmentation de la tension artérielle systolique sur le bras controlatéral, après une minute d’immersion de la main dans l’eau froide, est considérée comme anormale. La réponse s’effectue par les voies des fibres afférentes thermoalgiques et des fibres efférentes sympathiques vasoconstrictives. L’é preuve de Valsalva Chez le sujet normal, la manœuvre de Valsalva induit une modification tensionnelle et de la fréquence cardiaque qui peut être absente en cas de neuropathie végétative. Le rapport de Valsalva étudie les modifications du rythme cardiaque et reflète l’intégrité vagale et des barorécepteurs. Au cours de la mesure, l’augmentation de la pression intrathoracique s’associe à une tachycardie due à une inhibition vagale induite par la baisse de la pression artérielle. Après l’arrêt de l’effort, il se produit une bradycardie réflexe par stimulation vagale. La variabilité de l’espace RR est étudiée par enregistrement électrocardiographique continu au décours d’une manœuvre de Valsalva pour laquelle on demande au patient, en position assise, d’exsuffler dans une seringue reliée à un sphygmomanomètre. L’exsuflation doit être suffisamment importante pour que l’aiguille du sphygmomanomètre soit bloquée sur la valeur de 40 mmHg. Pendant 15 secondes. L’enregistrement électrocardiographique continue, permet de déterminer la fréquence cardiaque et la valeur des espaces RR pendant toute la manœuvre. Le ratio Valsalva (RR le plus long avant la manœuvre sur RR le plus court après la manœuvre) doit être supérieur à 1,10. Au cours de la phase active se produit une accélération cardiaque. Lorsque le Valsalva est relâché, la FC ralentit. Le rapport de Valsalva est égal au rapport FC maximale/FC minimale. Il est préférable de répéter le test trois fois et d’établir la moyenne des trois résultats. Il faut rappeler que cette épreuve ne doit pas être réalisée chez les patients ayant une rétinopathie diabétique sévère, car il existe un risque potentiel d’induire une hémorragie rétinienne. Il est à noter que cette technique est dépendante de nombreuses variables : âge, sexe, position du sujet, diverses médications, durée de l’effort, pression expiratoire, volume inspiratoire. L’é preuve de ventilations amples dirigé es Une arythmie sinusale d’origine respiratoire est physiologique et dépend de l’activité vagale : celle-ci diminue lors de la stimulation des récepteurs pulmonaires par l’étirement. S175 La variabilité de l’espace RR est étudiée par enregistrement électrocardiographique continu au décours d’une manœuvre de ventilations amples dirigées, pour laquelle on demande à la patiente de réaliser une succession d’inspirations et d’expirations profondes de cinq secondes chacune et ce pendant une minute. Le patient doit être assis, détendu. L’enregistrement électrocardiographique permet de déterminer les variations de fréquence cardiaque et l’espace RR avec un ratio RR (moyenne des espaces RR expiratoires sur moyenne des espaces RR inspiratoires) qui doit être supérieur à 1,2 (la variation du pouls doit être supérieure à 15 battements/minute). Une valeur moyenne est établie à partir de trois cycles respiratoires. L’absence de ces variations physiologiques de la fréquence cardiaque lors des mouvements respiratoires, est le témoin d’une atteinte du système parasympathique. L’épreuve de respiration profonde doit être effectuée en demandant au patient de s’adapter préalablement à ce type de respiration. Le sujet doit réaliser en décubitus six cycles respiratoires profonds en une minute. La fréquence cardiaque (FC) maximale est atteinte en inspiration (I) et la FC minimale en expiration (E). Le résultat est exprimé par le rapport I/E. Il est à noter que cette technique est dépendante de nombreuses variables : âge, fréquence respiratoire, méthodes d’analyse, hypocapnie, activité sympathique, position du sujet, salicylates et autres médications, profondeur de la respiration, obésité. Contraction isomé trique de l’avant-bras (Hand grip) La réponse pressive (sous dépendance sympathique) est étudiée lors d’une épreuve de contraction isométrique de l’avant-bras à 30 % de la force maximale (dynamomètre maintenu dans la main) et ce pendant cinq minutes. Sont calculées les variations des pressions artérielles systolique et diastolique en fin de test. Cette contraction soutenue entraı̂ne une augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Chez le sujet normal, la pression artérielle diastolique doit augmenter de 10 mmHg. Ce test permet d’explorer les fibres de petit calibre de la voie efférente sympathique de l’arc réflexe. Ré ponse cardiaque à l’orthostatisme (rapport 30/15) Lors du passage en orthostatisme, la PA systolique n’est pas modifiée (chute inférieure) à 10 mmHg) alors que la diastolique augmente. L’activité vagale diminue mais l’activité parasympathique est accrue dans les muscles. Les résistances périphériques et le tonus veineux augmentent. Chez le sujet normal, la mise en orthostatisme détermine une tachycardie maximale vers le 15e battement puis une bradycardie vers le 30e battement. La tachycardie réflexe, d’origine vagale, est abolie par l’atropine et non influencée par les bêtabloquants. Cette manœuvre étudie le rapport 30/15 (rapport de l’intervalle RR pris aux environs du 30e battement après un lever actif sur celui pris aux environs du 15e battement). L’augmentation du pouls varie selon l’âge de 11 à 29 battements/minute et le rapport 30/15 doit être supérieur à 1,04. En cas d’atteinte parasympathique, la fréquence cardiaque augmente peu ou pas en orthostatisme. Selon les critères d’Ewing on retient le diagnostic de dysautonomie si deux tests au moins sont perturbés [1]. Analyse de la variabilité à court terme de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle [10,11] Même au repos les signaux de FC et de PA varient en permanence sous l’influence modulatrice du SNA. Les variations de FC et de PA peuvent être simultanées et variées soit dans le même sens principalement sous l’effet d’une activation sympathique, soit le plus souvent en sens inverse suggérant la mise en jeu du baroréflexe. FC et PA présentent des variations en fonction de l’activité, de la posture et des émotions. Ainsi, sur des enregistrements de quelques minutes en conditions stationnaires, la fréquence cardiaque et la pression artérielle décrivent des oscillations de périodes et de déterminismes différents. Différents types d’analyses mathématiques du signal peuvent être utilisées pour apprécier cette variabilité de la PA et de la FC. Les analyses dans le domaine temporel se basent sur l’analyse statistique des variations de l’intervalle RR (écart-type, variance). Associées à des représentations géométriques au cours du temps sur des enregistrements ECG de courte ou de longue durée (Holter ECG sur 24 heures), elles permettent le calcul d’indices divers sous dominance ortho- ou parasympathique. Les techniques d’analyses fréquentielles permettent de détecter les différentes oscillations périodiques composant un tracé de FC ou de PA et qui interviennent chacun à une fréquence différente. On utilise principalement la Transformée de Fourier Rapide (Fast Fourier Transform ou FFT). Dans l’analyse spectrale, les signaux de fréquence cardiaque et de pression sanguine artérielle peuvent être décomposés en une bande de basses fréquences (40-150 mHz), et une bande de hautes fréquences (150-400 mHz). Pour la fréquence cardiaque, les basses fréquences dépendent à la fois de la modulation sympathique et parasympathique alors que les hautes fréquences sont représentatives de l’activité vagale. Pour la pression artérielle, la bande de basses fréquences reflète l’influence orthosympathique et la bande de hautes fréquences dépend essentiellement des variations d’origine mécanique liées aux fluctuations de la pression intrathoracique. Références 1. Ewing DJ, Campbell IW, et al. (1980) Assessment of cardiovascular effects in diabetic autonomic neuropathy and prognostic implications. Ann Int Med 92: 308-11 S176 2. Low PA, Pfeifer MA (1997) Standardization of autonomic function. In: Clinical Autonomic Disorders, 2nd edition, Ed PA Low, Lippincott-Raven 287-95 3. Karemaker J (1997a) Analysis of blood pressure and heart rate variability: theoretical considerations. In: Clinical Autonomic Disorders, 2nd edition, Ed Low PA, Lippincott-Raven: 309-22 4. 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C a m m A J , M a l i k M , B ig g e r J T , e t a l . ( 1 9 9 6 ) Heart rate variability – standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 93: 1043-65 10. Akselrod S, Gordon D, Ubel FA, et al. (1981) Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science 10; 213(4504): 220-2 11. Akselrod S, Gordon D, Madwed JB, et al. (1985) Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis. Am J Physiol 249: 867-75 Pelv Perineol (2007) 2: S177–S179 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Chirurgie du prolapsus. La dyspareunie post-opératoire Table Ronde B. Fatton 1 , M. Cosson 2 , R. de Tarac 3 , P. Grunberg 1 1 2 3 Unité d’Urogynécologie CHU de Clermont-Ferrand, France Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, France Hôpital Carémeau CHU de Nı̂mes, France La question du retentissement des troubles de la statique pelvienne et de leur traitement sur la sexualité a toujours été d’importance mais devient plus que jamais d’actualité avec la diffusion rapide des techniques de renforcements prothétiques par voie vaginale. Nous disposons à ce jour de plusieurs outils de mesure spécifiques de la sexualité mais peu sont ciblés sur les troubles de la statique pelvienne. Le PISQ dans ses formes courtes ou longues reste à ce jour le plus fréquemment utilisé pour les évaluations pré- et postopératoires mais délivre des informations parfois incomplètes notamment pour les contrôles après chirurgie prothétique. À cette faiblesse, s’ajoute aussi le problème de sa validation en langue française qui fait actuellement l’objet de travaux. La mise au point d’un outil tout spécifiquement dévolu à l’évaluation du résultat sexuel des interventions pour prolapsus (avec ou sans prothèses) apparaı̂t plus que jamais justifiée et retient l’attention des sociétés savantes qui devraient très prochainement porter ce projet. Ce forum sera l’occasion de présenter une synthèse des résultats sexuels rapportés après chirurgie du prolapsus par voie « haute » et par voie « basse » avec ou sans utilisation de prothèses. Il s’attachera aussi à évaluer nos pratiques pour préciser l’impact sexuel de nos interventions et de définir le degré d’acceptabilité et le taux de réponses des patientes face à l’utilisation de tes questionnaires. Dyspareunies post-opératoires après chirurgie voie haute ? M. Cosson, M. Boukerrou, J.-P. Lucot, P. Collinet Pôle de gynécologie, hôpital Jeanne-de-Flandres, faculté de médecine de Lille-II, CHRU de Lille, France Ce sujet présente plusieurs intérêts : Il s’agit indéniablement d’un sujet d’actualité, et même d’actualité brûlante puisqu’on attend dans les prochains jours ou semaines la publication du rapport de la HAS sur ce thème avec des conclusions temporaires qui ne sont pas en faveur des techniques de mise en place d’implants prothétiques par voie vaginale. La plupart des reproches concernant le défaut d’évaluation de ces techniques portent sur le risque de rétraction prothétique secondaire et donc de dyspareunies post-opératoires après mise en place de ces matériaux par voie vaginale. La mise en place de prothèses par voie haute, c’est-àdire au cours des promontofixations, ou plus précisément des ligamentopexies postérieures est considérée par de nombreux médecins comme la technique de référence alors qu’elle n’a jamais fait l’objet d’évaluation précise en particulier dans ce domaine. La technique opératoire des promontofixations est variable d’un opérateur à l’autre dans le nombre de prothèse mise en place, les gestes associés et même pour la mise en place des prothèses, variable par leur taille, leur mode de suspension et leur lieu de suspension, toutes modifications responsables de risques variables de dyspareunie post-opératoire dans notre expérience. L’étude de la littérature ne retrouve pas de publication récente majeure concernant les ligamentopexies postérieures par laparotomie et la grande majorité des publications concernent les voies cœlioscopiques et sont rétrospectives ou n’évaluent pas la sexualité post-opératoire... Un travail sur ce sujet est donc nécessairement frustrant étant donné le très petit nombre de publications portant sur le sujet et l’absence presque complète d’études prospectives... Nous nous sommes appuyés dans cette courte étude de la littérature sur les publications et le plan de la Cochrane data base auquel nous avons rajouté la revue de littérature concernant les ligamentopexies par laparotomies publiée par Nygaard en 2004. E´tude de la litté rature L’étude de Benson [2], a comparé le traitement chirurgical d’un prolapsus du mur vaginal antérieur de grade II selon la classification de Baden et Walker. Deux groupes ont été constitués : le premier groupe de patientes a été opéré par sacro-spinofixation vaginale (42) ; le deuxième a eu une promontofixation par laparotomie (38). Le principal critère de jugement était la récidive clinique. L’âge moyen des S178 patientes était de 64,5 ans. Le suivi moyen était de 2,5 ans. On notait un taux d’efficacité du traitement significativement plus important pour les patientes opérées par voie abdominale (58/29 %). De plus, le taux de réintervention pour insatisfaction était plus important dans le groupe vaginal (33/16 %) mais cela concernait avant tout les incontinences urinaires secondaires. Il n’est pas noté dans cette étude de cas de dyspareunies post-opératoire après voie haute. L’étude de Maher [4] a comparé, sur 95 patientes, avec un suivi de 24 mois, les résultats cliniques concernant des prolapsus vaginaux post-hystérectomie traitées soit par sacrocolpopexie abdominale avec pose de prothèse de Polypropylène (47 patientes), soit par sacrospinofixation vaginale avec du fil de PDS (48 patientes). L’âge moyen des patientes était de 63,13 ans. Maher et al. n’ont pas mis en évidence de différence significative en termes de succès thérapeutique, de récidive clinique entre les deux groupes. L’étude de Nygaard note parmi des études majoritairement rétrospectives un taux de réintervention secondaire pour prolapsus récidivant avec six mois à trois ans de recul d’environ 5 %. Le taux d’exposition de prothèse secondaire est d’environ 3,4 %. On note en passant un taux de réintervention pour occlusion de 1,1 %... Cet auteur note un défaut majeur d’évaluation de la sexualité pré- et post-opératoire et des limites méthodologiques importantes dans les rares études rapportant des résultats. La plupart des dyspareunies rapportées semblent liées à des gestes associés notamment à un type de périnéorraphie ou de geste urinaire associé. De nombreux auteurs ne rapportent aucun cas de troubles sexuels post-opératoires. Baessler en 2001 rapporte deux dyspareunies postopératoires parmi 23 femmes sexuellement actives (8,7 %), ces dyspareunies étant attribuées à la suspension prévertébrale. Virtanen en 1994 rapporte sept dyspareunies postopératoires parmi 16 patientes sexuellement actives dont plus du tiers ont été augmentées par l’intervention. Conclusion La voie abdominale (sacropexie avec prothè se) semble supé rieure à la voie vaginale classique (sans prothè se) en termes de dyspareunies post-opé ratoires é galement. Les deux études randomisées ont montré la supériorité de la voie abdominale sur la voie vaginale en termes de récidive du prolapsus plus faible (RR : 0,23 avec IC (0,18-0,86). On retrouve plus de patientes satisfaites par voie abdominale (RR : 0,29 avec IC (0,09-0,97)) [3]. Enfin, on note, pour ce qui nous intéresse, moins de dyspareunies (RR : 0,39 avec IC (0,18-0,86)) après voie haute abdominale. Les dyspareunies post-opératoires Doivent être évaluées prospectivement au moyen de questionnaires validés. Il n’y a pas de doute que les prolapsus génitaux sont responsables d’un retentissement sur la sexualité de nos patientes et leur guérison améliore significativement un grand nombre de nos patientes. Il n’y a pas de doute que la chirurgie quelle que soit sa voie d’abord peut entraı̂ner des problèmes de dyspareunies secondaires rares mais nécessitant parfois une réintervention dont les patientes doivent être informées du risque. L’étude de la littérature est donc a priori rassurante mais en l’état actuel ne permet pas d’énoncer de conclusion scientifiquement fiable sur ce sujet. Il est donc essentiel d’inciter à la réalisation de ces études prospectives qui nous manquent. Résultats sexologiques de la chirurgie vaginale avec ou sans prothèse R. de Tayrac Service de Gynécologie-obstétrique, CHU Carémeau, Nı̂mes, France Introduction Avant la chirurgie, les prolapsus génito-urinaires n’ont pas de retentissement significatif sur la sexualité [1]. Longtemps, l’évaluation des différentes techniques de réparation des troubles de la statique pelvienne ne s’est intéressée qu’aux résultats anatomiques. La chirurgie par voie vaginale n’a pas échappé à cette règle. Fort heureusement, depuis quelques années, de nombreuses publications font état de l’intérêt croissant que les auteurs portent aux résultats fonctionnels, en particulier sexologiques. En France, si les résultats sexologiques des interventions pratiquées sont actuellement au centre des préoccupations, les outils d’évaluation ne sont pas encore correctement définis et il n’existe aucun questionnaire spécifique validé. Compte tenu du vieillissement de la population féminine et de l’accroissement de la proportion de femmes âgées sexuellement actives, ce sujet va devenir primordial dans notre spécialité. Sexualité après hystérectomie vaginale Sur le plan expérimental, il a été mis en évidence des pertes de sensation au chaud, au froid et aux vibrations à court terme après hystérectomie, et l’absence de modification des sensations clitoridiennes [2]. Pourtant, les études cliniques n’ont pas révélé d’altération de la sexualité après hystérectomie vaginale [3]. Des études contre hystérectomie abdominale ou résection endométriale (traitement des ménométrorragies fonctionnelles avec conservation utérine) l’ont démontré. Il n’y a pas non plus de bénéfice à la conservation du col utérin (hystérectomie totale contre subtotale) pour la préservation de la sexualité. La discordance clinico-expérimentale peut s’expliquer par la part relativement plus importante de la sexualité clitoridienne par rapport à la sexualité vaginale [2]. S179 Sexualité après chirurgie du prolapsus par voie vaginale sans prothèse L’intervention de référence de la correction des troubles de la statique pelvienne par voie vaginale sans prothèse est la sacrospinofixation (intervention de Richter). Une étude à long terme (deux à sept ans) chez 305 patientes ayant bénéficié d’une sacrospinofixation a retrouvé une conservation de l’activité sexuelle chez toutes les patientes sexuellement actives et une amélioration de la fonction sexuelle chez 43 % d’entre elles [4]. Une étude randomisée ayant comparé la promontofixation abdominale (n = 38) et la sacrospinofixation (n = 42), chez des femmes âgées de plus de 60 ans, active sexuellement dans 50 % des cas et avec un recul moyen de 2,5 ans, n’a pas retrouvé de différence significative sur le taux de dyspareunie [5]. La comparaison des résultats sexologiques de l’hystérectomie vaginale simple et de la sacrospinofixation, dans une étude prospective chez des femmes de moins de 50 ans sexuellement actives, n’a pas non plus montré de différence significative [6]. En revanche, la myorraphie des releveurs, parfois indiquée en complément de la sacrospinofixation pour le traitement des rectocèles basses, des béances vulvaires ou des périnées « éculés » semble bien détériorer la fonction sexuelle [3]. Le mécanisme invoqué est le rétrécissement de l’introitus. A contrario, le raccourcissement de la longueur vaginale n’est généralement pas associé à l’apparition d’une dysfonction sexuelle [7]. Enfin, l’altération de la sexualité semble indépendante de l’âge et du statut hormonal [8]. Sexualité après chirurgie du prolapsus par voie vaginale avec prothèse Dix ans après la première publication sur la mise en place d’une prothèse synthétique par voie vaginale pour la correction des prolapsus génito-urinaires, il apparaı̂t aujourd’hui que ces techniques sont relativement bien codifiées, ont une place réelle, ont des résultats anatomiques et fonctionnels à moyen terme très encourageants, mais induisent un risque de dyspareunie pouvant aller jusqu’à 38 % [9]. Ce chiffre, très inquiétant, est à relativiser en fonction de l’expérience de l’opérateur, du type de matériel prothétique utilisé (polypropylène à fort (~ 100 gr/ m2) ou faible grammage (~ 40 gr/m2), polypropylène enduit de collagène) et du type d’intervention (prothèse sous-vésicale, prérectale ou totale). Néanmoins, il n’est actuellement pas recommandé de proposer ces interventions en routine à des femmes jeunes (< 50 ans) et/ou ayant une sexualité active. En revanche, l’utilisation des prothèses biologiques pour le traitement des rectocèles n’expose pas à ce risque de dyspareunie [10]. Conclusion Les interventions vaginales de référence (hystérectomie, sacrospinofixation) n’altèrent généralement pas la sexualité des patientes. La myorraphie des releveurs et l’utilisation des prothèses synthétiques entraı̂nent des taux important de dyspareunie et devraient être abandonnées chez les femmes sexuellement actives. L’utilisation des prothèses biologiques pour le traitement des rectocèles n’expose pas à ce risque de dyspareunie. Références 1. Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, et al. (2004) Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 191: 751-6 2. Lowenstein L, Yarnitsky D, Gruenwald I, et al. (2004) Does hysterectomy affect genital sensation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 3. Ghielmetti T, Kuhn P, Dreher EF, Kuhn A (2006) Gynaecological operations: do they improve sexual life? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 129: 104-10 4. Hefni MA, El-Toukhy TA (2006) Long-term outcome of vaginal sacrospinous colpopexy for marked uterovaginal and vault prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 127 (2): 257-63 5. Benson J (1996) Am J Obstet Gynecol 6. Jeng CJ, Yang YC, Tzeng CR, et al. (2005) Sexual functioning after vaginal hysterectomy of transvaginal sacrospinous uterine suspension for uterine prolapse: a comparison. J Reprod Med 50(9): 669-74 7. Rogers RG, Kammerer-Doak D, Darrow A, et al. (2006) Does sexual function change after surgery for stress urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse? A multicenter prospective study. Am J Obstet Gynecol 195(5): 1-4 8. Tunuguntla HS, Gousse AE (2006) Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review. J Urol 175(2): 439-46 9. Baessler K, Maher CF (2006) Mesh augmentation during pelvic-floor reconstructive surgery: risks and benefits. Curr Opinion Obstet Gynecol 8(5): 560-6 10. Novi JM, Bradley CS, Mahmoud NN, et al. (2007) Sexual function in women after rectocèle repair with acellular porcine dermis graft vs site-specific rectovaginal fascia repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct (in press) Pelv Perineol (2007) 2: S180–S188 © Springer 2007 DOI ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Forum : Sexualité anale : quelles conséquences ? Modérateurs : Denis SOUDAN 1 , Guy VALANCOGNE 2 1 Paris, France ; 2 Lyon, France Epidémiologie, modalités et impact proctologique en dehors des IST Thierry Puy-Montbrun Paris, France La sexualité anale occupe une place à part dans le champ de la sexualité comme le confirme la dernière enquête sur le comportement sexuel des français parue en mars 2007 (1). Chez les hétérosexuels, la sodomie reste une pratique plus occasionnelle que régulière, alors que la sexualité orale s’est largement développée. Nous ne détaillerons pas, ici, les fondements de l’érotisme anal que ce soit dans sa phase pré-génitale ou dans le devenir des motions pulsionnelles qui lui sont liées, une fois établie de façon définitive la vie génitale (2, 3). Chacun va gérer, par le biais des mécanismes de refoulement ou de sublimation qui lui sont propres, sa modalité d’être vis-à-vis de l’« analité ». La sexualité anale fait en premier lieu référence à la sodomie qui, toutefois, n’en résume pas la pratique qu’élargissent l’usage de corps étrangers ou de manœuvres particulières, comme la « fist fornication ». Cette sexualité « non pénienne » sera traitée dans une autre communication. Le rapport anal s’observe chez les homosexuels mâles et les hétérosexuels. En France, les comportements sexuels ont été étudiés dans l’enquête de Pierre Simon en 1970 (4) et dans celle coordonnée par Alfred Spira (5) en 1991-92 (enquête ACSF, « Analyse des Comportements Sexuels en France »). La fréquence des relations homosexuelles masculines était restée stable entre ces deux périodes : 4 % des hommes avaient déclaré des relations homosexuelles dans l’enquête ACSF contre 5 % dans l’enquête Simon. Des résultats identiques ont été observés à l’étranger, en particulier chez les britanniques. Dans les couples hétérosexuels la pénétration anale progressait entre les deux enquêtes comme la fellation et le cunnilingus mais restait, à l’inverse de ces derniers, une activité rare : elle n’était pratiquée au moins une fois que par 30 % des hommes et 24 % des femmes (ACSF) versus respectivement 19 % et 14 % en 1970. Dans le détail, seuls 3 % des hommes et des femmes disaient l’avoir pratiquée souvent, 12 % et 10 % respectivement, parfois. Les hommes de 25 à 44 ans étaient les plus nombreux à l’avoir essayée. Elle n’était inconnue dans aucune génération. Pour les rapporteurs de l’ACSF cette fréquence plus élevée traduisait « non seulement une augmentation réelle des pratiques, mais aussi sans doute un contexte social plus tolérant qui facilite la déclaration ». Dans une étude américaine plus ancienne (1975) Travis et Sadd retrouvaient que sur 100 000 femmes mariées, 43 % avaient pratiqué le rapport anal au moins une fois (22 % une fois, 19 % occasionnellement, 2 % souvent). Pour Bolling (1972) sur 526 femmes interrogées lors d’une consultation gynécologique de routine, 25 % avaient essayé la sodomie et 8 % d’entre elles la pratiquaient régulièrement avec satisfaction. Pour expliquer cette satisfaction, Jeremy Agnew, dans une revue générale (6) évoquait, outre l’innervation de la marge et du canal anal, les contractions du sphincter externe et des muscles périnéaux ainsi que la pression à travers le rectum des organes de voisinages (prostate chez l’homme, mur postérieur du vagin, utérus chez la femme). La dernière étude épidémiologique française est celle dirigée par Nathalie Bajos et Michel Bozon (1) dont les premiers résultats ont été publiés en mars 2007. Cette enquête téléphonique a porté sur 12 364 personnes de 18 à 69 ans et s’est déroulée entre septembre 2005 et mars 2006. L’analyse des pratiques sexuelles montre que si la fellation et le cunnilingus poursuivent leur diffusion et tendent à se généraliser, il n’en est pas de même pour la pénétration anale. Même si les personnes qui déclarent l’avoir pratiquée au moins une fois dans leur vie sont plus nombreuses qu’elles ne l’étaient dans l’enquête de 92, elles restent une minorité (37 % des femmes et 45 % des hommes en 2006, versus 24 % et 30 % en 92). Qu’en est-il des conséquences en termes de risque ? Les travaux convergent pour montrer que le rapport pénien consenti n’est pas délétère pour ce qui est de la fonction sphinctérienne. Dans le rapport anal consenti, les complications demeurent très rares. Plusieurs travaux se sont intéressés à apprécier son retentissement sur l’appareil sphinctérien et la continence chez les homosexuels masculins dont le nombre de rapports et de partenaires peut être élevé. Mis à part le travail de Miles S181 A J G et al. (7) dont la méthodologie a été critiquée, il semble bien que la sodomie en tant que telle ne s’accompagne ni d’anomalies sphinctériennes ni de troubles de la continence. Dans la série de Chun A B et al. (8) on peut, certes, observer une diminution de la pression de repos par rapport au groupe témoin, mais les pressions à la contraction ne sont pas modifiées, les pressions totales demeurent normales et aucun trouble de la continence n’est noté. Il reste qu’on peut être amené à recevoir des patients(-tes) pour des symptômes postsodomie et ce en dehors de tout contexte agressif. Il s’agit essentiellement de phénomènes cutanéo-muqueux à type de raghades ou d’irritation qui sont transitoires. Plus rarement il peut se produire une « réaction » hémorroı̈daire pouvant aller jusqu’au prolapsus extériorisé. Ces complications relèvent essentiellement d’une pénétration dans un anus contracté mais elles peuvent aussi traduire un manque de compliance qui peut rendre la sodomie impossible. D’une façon générale toute dilatation rétrograde trop brusque de l’anus est génératrice de complications. Des signes d’irritation rectale avec sécrétion de mucus et aspect érythémateux de la face antérieure du rectum sont l’apanage des rapports multiples. Enfin il faut savoir que la protection apportée par le préservatif est plus aléatoire en cas de rapport anal. A ce propos, la littérature se fait l’écho de l’utilisation du préservatif féminin lors des rapports homosexuels masculins. Une étude publiée dans Positively aware, 1998, rapporte que, sur 2 200 homosexuels, 55 % préféraient le préservatif féminin. Gibson et al. (Experience of 100 men who have sex with men using the Realityregistered trade mark condom for anal sex, AIDS Education and Prevention) montrent que sur 100 patients homosexuels 54 % avaient une préférence pour le préservatif féminin. Parmi les raisons avancées par ceux qui ne voulaient pas l’utiliser on notait : difficultés d’insertion (33 %), irritation (17 %), mauvaise adhésion (12 %), contact désagréable (10 %), bruit (9 %) Il n’en demeure pas moins que pour ces auteurs le préservatif féminin représente une « wellcome alternative ». La littérature proctologique précise encore que la sexualité anale ne saurait se résumer à la seule sodomie. Katchandourian et al. (Fundamentals of human sexuality, 1972) relèvent la fréquence de la masturbation anale pratiquée en tant que préliminaire ou pour elle-même, avec ou sans introduction digitale. Jay K. et Young A. (The gay report, 1979) rapportent, dans une étude portant sur 962 femmes, que la stimulation anale était considérée comme un préliminaire de qualité par 25 % d’entre elles. Nous ne parlerons pas de la question des objets insérés dans le rectum puisque ce n’est pas notre sujet. Signalons toutefois, de par sa situation intermédiaire, la pratique des lavements à but érotique. Ils semblent constituer une pratique non exceptionnelle. Agnew J. (Klismaphilia, Venereology, 2000) les considère comme un équivalent masturbatoire ou les intègre dans le cadre de pratiques sadomasochistes. Il peut s’agir de simples lavements à l’eau ou de lavements utilisant des drogues, de l’alcool, de la bière, de l’eau gazeuse, du vinaigre... GreenbergEnglander S. et al. (Signifiance of frequent enemas, Medical aspect of human sexuality, 1981) estiment que la satisfaction érotique peut être le fait de la dilatation colique ou de la contraction recto-colique lors de l’évacuation. Toute différente est la situation du viol anal où les risques traumatiques sont majeurs : déchirure de la marge et/ou du canal, perforation rectale, incontinence par rupture sphinctérienne, syndrome infectieux, sans compter les séquelles psychologiques et fonctionnelles. Références 1. Enquête sur le contexte de la sexualité en France, INSERM, INED, ANRS, direction : Nathalie Bajos et Michel Bozon. 2. Freud, « Sur les transpositions des pulsions, plus particulièrement dans l’érotisme anal », in : La vie sexuelle, PUF. 3. Freud, « Caractère et érotisme anal », in : Né vrose, Psychose et Perversion, PUF. 4. Simon P. et col. Rapport sur le comportement sexuel des français, Paris, Julliard et Charron, 1972. 5. Spira A., Bajos N. et le groupe ACSF, Les comportements sexuels en France, La Documentation française, Paris, 1993. 6. Agnew J., Some anatomical and physiological aspects of anal sexual practices. J homosexuality 1985 ; 12 : 75-96. 7. Miles A J G et al., Effect of anoreceptive intercourse on anorectal function. J R Soc Med 1993 ; 86: 144-47. 8. Chun A B et al., Anal sphincter structure and function in homosexual males engaging in anoreceptive intercourse. AJG 1997 ; 92 : 465-68. Sexualité anale et infections sexuellement transmissibles (IST) Denis Soudan Hôpital Leopold Bellan Paris, France La multiplicité des partenaires chez les homo (HSM) ou bisexuels masculins est responsable d’une prévalence élevée des IST dans ces populations. Le relâchement des précautions à partir de 1998 a été suivi d’une résurgence de maladies – et de leurs localisations ano rectales qui avaient presque disparu comme la gonococcie et la syphilis et de l’émergence de la lympho granulomatose vénérienne en 2004. Depuis la disparition de la déclaration obligatoire, l’étude épidémiologique de ces affections repose en France sur des systèmes de surveillance volontaire. La Gonococcie Le réseau de surveillance RENAGO regroupe 219 laboratoires depuis 1986. Il a permis le diagnostic de 1 206 souches chez 1 075 hommes et 131 femmes en S182 2004-2005. Chez la femme, plus de 90 % des localisations sont cervicales utérines. Chez l’homme, la représentation des HSM pour la gonococcie est passée de 10 et 70 % entre 1986 et 2004. Dans 20 % des cas existe une coinfection VIH, et la fellation représente 50 % des pratiques contaminantes. Les infections urétrales et pharyngées sont dominantes en fréquence (environ 90 % dont 13 % de double localisation simultanée urétrale et pharyngée). La localisation rectale représente environ 11 % des localisations chez l’homme et n’est jamais notée chez la femme. Les symptômes de la gonococcie rectale sont modérés, réalisant un syndrome rectal peu intense. Parfois c’est simplement la présence de quelques filaments de pus sur une muqueuse normale qui fait réaliser un prélèvement. Plus rarement il s’agit d’un abcès aigu à gonocoque. Cette résurgence des gonococcies s’accompagne d’un taux global de résistance à la tétracycline ou à la pénicilline, stable de l’ordre de 30 %. L’émergence de souches résistantes à la ciprofloxacine (environ 10 %), fait proposer un traitement par céphlosporine de 3è génération (ceftriaxone 125 MG IM monodose par exemple). La syphilis Après la quasi-disparition de la Syphilis (S), une épidémie de S précoce était notée dès 1998. Entre 2002 et 2004, 1 267 cas ont été signalés. L’évolution pendant cette période fait apparaı̂tre une diminution relative des cas signalés en Ile de France (75 % en 2002 et 59 % en 2004) . Les ventes d’extencilline sont restées stables en Ile de France en 2003 et 2004, en baisse pendant la même période de 37 % au sein de l’AP-HP, en hausse de 5 % en régions. Les personnes atteintes de syphilis sont surtout des hommes (96 %). Douze pour cent des hommes sont hétérosexuels, 51 % des HSM atteints de syphilis étaient également porteurs du VIH, et il s’agissait d’une recontamination syphilitique pour 21 % d’entre eux. Le nombre médian de partenaires est de 10 dans les douze derniers mois. La fellation est à l’origine de la contamination dans 51 % des cas chez les homo/bisexuels, elle est pratiquée sans protection dans 34 % des cas. Depuis 2002, pour 2 235 cas de S, le chancre a été localisé 696 fois (31 % des cas). La localisation anale (108 cas) représentait 4 % des S et 15 % des chancres. Le tableau clinique du chancre est une ulcération marginale ayant l’allure d’une fissure. Son caractère indolore et l’adénopathie inguinale satellite doivent attirer l’attention. La réalisation deux fois par an d’un bilan sérologique de la S est recommandé chez les HSM à partenaires multiples, et bien entendu en présence de signes cliniques (ulcération génitale, éruption d’allure virale, atteinte oculaire, neurologique...). Actuellement, l’augmentation du taux de S primaire indique le maintien de la transmission et la diminution du taux de S secondaire indique un meilleur dépistage précoce grâce aux campagnes d’information. La Lympho Granulomatose Venerienne (LGV) La LGV ou maladie de Nicolas Favre, infection à Chlamidia trachomatis L1, L2 ou L3 avait disparu en France depuis plus de 20 ans. En décembre 2003, une alerte européenne faisait état de 15 cas de LGV rectale serovar L2 diagnostiqués à Rotterdam. En mars 2004 une campagne d’information était initiée en France après la découverte rétrospective de 37 cas de LGV rectale. Un seul était asymptomatique (dépistage de partenaire infecté). Le tableau clinique est celui d’un rectite symptomatique avec endoscopiquement un aspect pseudo Crohnien (ulcération, écoulement, rectorragies). L’âge moyen des patients est de 35 ans, 77 % sont co-infectés par le VIH et 35 % ont une autre IST au moment du diagnostic de LGV. Quatre-vingt deux pour cent des contaminations survenaient après un rapport avec un partenaire anonyme, deux fois sur trois dans un bar. La contamination se faisant par des rapports anaux, par fist fucking ou par lavement. Son traitement fait appel à la Doxycycline : 200 mg/jr pendant 21 j, sans résistance connue. Ces trois infections font partie de celles auxquelles les proctologues peuvent être confrontés dans leur exercice quotidien. Même si ces données épidémiologiques ne sont pas exhaustives, elles donnent une idée de la tendance évolutive des maladies liées à la pratique du sexe anal. Leur épidémiologie parallèle à celle du VIH, traduit une multiplication des pratiques à risque dans la communauté homosexuelle (62 % des HSM séropositif pour le VIH et 26 % des séronégatifs déclarent avoir eu une relation anale non protégée dans l’année) et invite à intensifier les actions de dépistage et/ou d’information pour les populations les plus exposées. A part, car de diagnostic beaucoup plus fréquent, et de transmission non exclusivement sexuelle, deux affections virales, à expression anale et/ou rectale : on peut citer les infections à herpes (HSV) et Human Papilloma Virus (HPV) L’infection à Herpès Virus Première cause d’ulcération anale, HSV 2 est responsable d’environ 70 % des lésions ano rectales herpétiques. La primo infection survient une semaine après le contage et réalise un tableau bruyant associant lésions érosives (la vésicule est rare au niveau anal) et des signes neurologiques (paresthésies, douleur de la racine des cuisses, rétention d’urine). Ce tableau clinique typique est cependant rare. La pratique de l’immuno-fluorescence sur simple prélèvement histologique confirme le diagnostic, tout comme le test thérapeutique en pratique quotidienne. Le traitement fait appel à l’acyclovir. Les formes chroniques ou récidivantes, favorisées par un déficit immunitaire peuvent nécessiter un traitement préventif. S183 L’infection à HPV Une étude prospective française retrouvait au niveau anal la présence de lésions induites par HPV chez 50 % des patients infectés par le VIH (hommes ou femmes). Le rôle de HPV dans la genèse du cancer de l’anus est maintenant bien établi. Le cancer de l’anus est le cancer dont l’incidence a le plus augmenté dans la population HSM de San Francisco (x30). Le dépistage annuel par un examen proctologique avec anuscopie, le traitement des lésions macroscopiques (destruction physique, chimique, ou immunomodulation), et la surveillance prolongée devrait permettre de prevenir le cancer de l’anus ou de faire un diagnostic précoce afin d’en améliorer le pronostic. Remerciements aux Docteurs Anne Galay et Alice Bouyssou-Michel du département des maladies infectieuses unité VIH-SIDA-IST de l’Institut National de Veille Sanitaire pour leur aide. Pathologies ano-rectales et sexualité B. Roche, Karel Skala, Joan Robert-Yap Unité de Proctologie Hôpital Universitaire de Genève, Suisse Résumé : La sexualité et la proctologie sont forcées de cohabiter puisqu’une des zone principale d’expression de la sexualité est le périnée. Le proctologue se voit confronté à 5 groupes d’affections en relation avec la sexualité : – Les maladies sexuellement transmissibles – Les lésions de l’ano-rectum – Les corps étrangers – Les lésions sphinctériennes générées par l’accouchement – Les lésions de la chirurgie colorectale Si le traitement des lésions proctologiques en relation à la sexualité est le plus souvent possible, il est rendu difficile par le silence qui entoure cette partie cachée de notre corps : le périnée. La prise en charge de ces patients doit être multidisciplinaire. Une large place devrait être laissée à l’approche et à l’aide psychologique afin que les cicatrices psychiques des lésions du plancher pelvien ne se transforment pas en lésions irréversibles. Abstract: Sexuality and proctology are often intertwined together because of their close anatomic relationship in the perineum. Five major proctological diseases are connected with sexuality: – sexually transmitted diseases – anorectal injuries – foreign bodies – post obstetrical sphincter ruptures – colorectal sexual injuries Most of the time patients affected by these lesions remain silent or deny the problem. They are suffering emotionally and physically. Although treatment is possible in a majority of cases, it is difficult to begin due to the reluctance of the patient to speak about this hidden and private part of the body. The management of these lesions has to be multidisciplinary. A psychological approach is mandatory as the long-term effects of the lesions may be irreversible. Key words: Sexuality – Proctology – Sexually Transmitted Diseases – Anal incontinence rectal foreign bodies Introduction La proctologie regroupe les pathologies intéressant l’anus et le rectum. Il est de bon ton de dire que la pathologie de l’anus est la plus fréquente après les affections dentaires. Comme ces dernières, du fait de la prévention, sont en constante diminution, on peut supposer que très prochainement les maladies de l’anus deviendront les affections plus fréquentes. La proctologie est une discipline qui s’est développée dès l’antiquité. Depuis la nuit des temps, l’Homme souffre de son anus. Le code d’Hammourabi qui date de 2500 avant J.-C. parle déjà de la maladie hémorroı̈daire. L’Égypte antique développe les soins des maladies de l’anus au travers des Papyrus d’Ebert et Chester Beatty, ils sont évalués à 1500 avant J.-C. L’ancien testament, dans le livre de Samuel (5 : 12) parle de la malédiction des hémorroı̈des de même que St Luc (8) décrit la guérison miraculeuse par Jésus d’un patient souffrant d’hémorroı̈des. Le sexologue et le proctologue sont amenés à collaborer, de par le fait qu’une des zone principale d’expression de la sexualité est le périnée. Le proctologue se voit confronté à 5 groupes d’affections en relation avec la sexualité : – Les maladies sexuellement transmissibles – Les lésions de l’ano-rectum – Les corps étrangers – Les lésions sphinctériennes générées par l’accouchement – Les lésions de la chirurgie colorectale Nous développerons successivement les chapitres marqués. A. Les lésions de l’anorectum Les lésions de l’anorectum d’origine sexuelle sont rares ou cachées. Elles sont plus fréquentes chez les patients de sexe masculin. Chez la femme, elles sont la conséquence de viols, de manipulations érotiques dépassant le but recherché. Le plus souvent elles sont niées. Les patients se présentent avec des explications scabreuses, donnent S184 une fausse identité tant la honte et la gêne face à cet acte sont importantes. Le thérapeute n’est pas dupe mais sa propre gêne face à un comportement sexuel réprimé par la société l’empêche de discuter librement et ouvertement avec le patient. Ce n’est qu’après la mise en confiance du patient qu’on pourra connaı̂tre le type de traumatisme. Ceci permettra un diagnostic plus précis et une prise en charge des lésions plus efficace. A antérieur droit Lésion du sphincter interne Les lé sions de l’anorectum peuvent ê tre – de simples plaies superficielles qui guérissent avec des soins locaux sous forme de douches, d’application de topiques protecteurs et cicatrisants. – des lésions plus profondes qui intéressent l’appareil sphinctérien. Responsable d’une incontinence, elles doivent être reconnues. L’anus perd alors sa forme de « soleil » (figure 1). L’échographie visualise la lésion d’un ou des deux sphincters anaux. – Dans l’exemple, le sphincter interne, cercle noir sur la photo montre des interruptions qui signent les lésions du muscle (figure 2a, 2b). Si ces lésions entraı̂nent des troubles fonctionnels handicapants tels qu’une incontinence fécale, elles feront l’objet d’une reconstruction chirurgicale. – les perforations rectales constituent une urgence chirurgicale traitées par laparotomie elles nécessitent souvent la confection d’une colostomie temporaire. La prise en charge immédiate de ces patients est faite par le proctologue. Le suivi psychologique ne devra B antérieur droit 1.Interface sonde muqueuse anale 2.Muqueuse anale 3.Sous muqueuse 4 Sphincter interne 5 Muscle longitudinal 6 Sphincter externe Fig. 2A. Image échographique d’une lésions du muscle sphincter interne de 1-2 heures et 6-8 heures jamais être négligé de peur de voir se développer des troubles fonctionnels secondaires du plancher pelvien, comme nous le rencontrons trop souvent dans notre consultation. B. Les corps étrangers à but sexuel Il est de bon ton dans les salles de garde de plaisanter sur les objets divers et variés que l’on peut trouver dans un rectum le plus souvent masculin. Il faut se souvenir que ces objets dont la forme, et la taille dépassent souvent l’entendement, ont la particularité de ne pas comporter d’arrêt (figure 3, 4). Pour cette raison, ils peuvent échapper à la main du patient ou du partenaire et glisser dans le rectum se bloquer dans la concavité sacrée. Bien souvent toutes les tentatives du patient pour retirer Fig. 1. Rupture complète des sphincters et de la sangle puborectale après pénétration d’un avant bras au cours d’une « cocaı̈ne party » Fig. 3. Biolisbos. extrait d’un rectum S185 C. Les lésions sphinctériennes générées par l’accouchement Fig. 4 Corps étranger du rectum vue radiographique Fig. 5. Corps étranger (pierre) retiré du rectum à l’aide de forceps l’objet s’avèrent inefficaces. C’est contraint qu’il se présente parfois plusieurs jours après l’événement en salle d’urgence. Dans la plupart des cas, l’objet peut être retiré en anesthésie locale ou générale. Le thérapeute doit faire preuve de douceur pour ne pas générer des lésions sphinctérienne et d’imagination (figure 5) surtout lorsqu’il s’agit d’objets fragiles en verre qui, s’ils se brisent, peuvent aboutir à un drame chirurgical. Nous sommes parfois contraint malheureusement à pratiquer une laparotomie pour retirer des objets comme une volumineuse pierre lisse ou des boules de pétanque (1). Les lésions post partum du périnée peuvent avoir un lien direct avec la sexualité. On se rappellera que le muscle pubo-rectal, responsable de l’orgasme chez la femme et de la continence aux selles solides peut être lésé partiellement ou totalement au cours de l’accouchement. Il nous a semblé important de les mentionner tant elles sont fréquentes, méconnues des thérapeutes et invalidantes psychiquement et physiquement pour les patientes. Longtemps considérée comme un symptôme lié au vieillissement et à prédominance féminine, l’incontinence anale (IA) a été très peu étudiée jusqu’à ces dernières années. Quatre facteurs ont concouru à sortir l’IA de sa confidentialité : 1) La prise en compte croissante dans la pratique médicale de la notion de handicap et de qualité de vie 2) L’importance des données économiques dans la politique de santé 3) La mise en évidence de deux mécanismes physiopathologiques, la neuropathie d’étirement (2), et les ruptures occultes d’un ou des deux sphincters anaux (3) ont permis à l’IA de perdre son label « idiopathique ». 4) Les progrès des techniques d’exploration qui permettent d’effectuer un bilan lésionnel satisfaisant et l’essor de nouvelles méthodes thérapeutiques médicochirurgicales dont l’efficacité est croissante. Ces quatre facteurs ont conduit à mener des études épidémiologiques au cours de la dernière décennie afin de mieux appréhender les besoins en termes de santé publique. L’IA peut se traduire par une fuite involontaire de gaz, de selles liquides ou solides. La fréquence peut être occasionnelle, mensuelle, hebdomadaire ou quotidienne, diurne ou nocturne. De ce fait, les résultats des études de prévalence dépendent de la définition qui est retenue pour considérer une IA. Cinq études ont étudié la prévalence de l’IA dans la population générale (4, 5, 6, 7, 8), à partir d’échantillons représentatifs de 500 a 6 569 personnes vivant à domicile. La prévalence de l’IA quelle que soit sa nature et sa fréquence était comprise entre 2,2 (4) et 19,6 % (7). Une IA sévère (selon les études définies comme IA pour les selles solides ou IA au moins une fois par semaine) était comprise entre 0,7 % (6) et 4,8 % (8, 9). Si l’on tient compte des malades consultant pour IA, la prévalence est considérablement sousestimée puisque le pourcentage de malades incontinents consultants est très faible (4, 5, 10). Moins du quart des patients incontinents (22,5 %) signalent leur problème à un médecin. L’IA est souvent associée à l’incontinence urinaire, elle est retrouvée dans 20 à 30 % des cas, que les patientes consultent pour incontinence urinaire ou pour un prolapsus génital ce dernier occasionnant généralement une gène lors de l’acte sexuel (10, 11). Ceci S186 doit nous inciter à envisager une prise en charge « périnéale » et sexologique, non limitée aux seuls symptômes motivant la consultation. L’anamnèse périnéale portera sur les 3 compartiments du périnée sans oublier de poser les questions spécifiques des troubles sexuels comme l’impuissance chez l’homme ou des dyspareunies ou l’anorgasmie chez la femme. La ménopause est une période au cours de laquelle le dépistage de troubles de la sexualité et d’une IA est importante : 12,5 % des patientes ménopausées souffrent d’IA. Donnelly et al (12) ont montré dans une étude non randomisée la réduction des accidents d’IA après traitement hormonal substitutif. L’IA est un symptôme très fréquent, très rarement rapporté par les malades, très souvent méconnu de ce fait de leurs médecins, et poly-disciplinaire puisqu’elle concerne les différentes spécialités intéressées à la pathologie périnéale. Une sous-estimation de la prévalence de l’IA est fréquente en raison de la difficulté des patients à déclarer ou réaliser leur incontinence (9, 13). Les lésions anatomiques, rupture post partum du muscle pubo rectal, prolapsus génitaux engendrent des troubles sexuels qui sont associés fréquemment à une IA. Ces derniers pourraient être traités par la correction des lésions anatomiques. Sexualité et proctologie sont liées dans 5 grands groupes d’affection. Le proctologue est souvent confronté au silence et au dénie des patients. Le traitement des lésions proctologiques liées à la sexualité est le plus souvent possible il est rendu difficile par le silence qui entoure cette partie cachée de notre corps. Il est important de faire une anamnèse systématique sur la sexualité des patients en cas d’incontinence anale d’origine post obstétricale ou après chirurgie du pelvis. La prise en charge de ces patients doit être multidisciplinaire. Une large place devrait être laissée à l’approche et à l’aide psychologique afin que les cicatrices psychiques des lésions du plancher pelvien ne se transforment pas en lésions irréversibles. D. Les lésions de la chirurgie colorectale Pour en savoir plus C’est certainement le chapitre le plus difficile à aborder. Le patient ne joue aucun rôle dans la genèse de ces lésions. Le chirurgien, génère ces lésions pour une « juste cause ». Dans la plupart des cas elles surviennent au cours de la chirurgie du rectum pour cancer. Le patient souvent jeune et actif se voit confronté à la dualité d’une guérison au prix de lésions neurologiques handicapantes (14, 15). Ces lésions touchent l’homme sous forme de difficulté voir d’impossibilité à obtenir une érection. Dans ce cas des traitements locaux comme l’injection de vasodilatateurs à la base du penis avant l’acte sexuel ou de prise de Viagra® peuvent être efficaces. L’érection peut être possible mais l’éjaculation rétrograde, se répandra dans la vessie. Dans ce cas la sensation du plaisir est préservée, seules la satisfaction d’aboutir à l’éjaculation ou la possibilité de procréer activement sont amputées (16). Un suivi psychologique est à notre avis, dans ces cas de troubles sexuels post opératoires, de la plus haute importance. Dernier point et non des moindres où proctologie et sexualité se rencontrent, les interventions délabrantes d’exentération et d’amputations ano rectales. Le terme d’amputation est fort mais juste puisque le patient se retrouve, pour des motifs carcinologiques ou pour des maladies inflammatoires du colon comme la maladie de Crohn amputé de son rectum et de son anus. Le périnée est fermé et l’évacuation des selles dérivée par une colostomie abdominale définitive. L’incontinence fécale et urinaire actualités proctologiques genevoises vol. 1 Médecine et Hygiène. Dans une étude de qualité de vie après amputation du rectum menée dans notre service nous avions remarqué que si les patients gèrent remarquablement bien le handicap de la colostomie dans leur vie courante, c’est leur sexualité qui est le plus perturbée (83 % des cas). Là encore une approche multidisciplinaire de prise en charge nous semble trop peu souvent entreprise et pourtant très importante. Conclusion Références bibliographiques 1. Hellinger MD Anal trauma and foreign bodies. Surg Clin North Am. 2002 82: 1253-60. 2. Henry MM, Swash M Faecal incontinence. B. Pathogenesis and clinical features p. 222-228 in coloproctology and the pelvic floor. Pathophysiology and management. Henry MM and Swash M Ed. Butter-Worths, London, 1985, 407 p. 3. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1905-1911. 4. Denis P, Bercoff E, Bizien MF, Brocker P, Chassagne P, Lamouliatte H, Leroi AM, Perrigot, M, Webeer I. Etude de la prévalence anale chez l’adulte. Gastroenterol. Clin. BioI. 1992, 16, 344-350. 5. Nelson RL, Norton N, Cautley E, et al: Community based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995; 274: 559-562, 6. Tallexn, O’Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton III LJ. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology, 1992, 102, 895-901. 7. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, T Alley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, Janssens J, Funch. Jensen P, Corraziari E, Richter JE, Koch GG. US householder survey of functional GI disorders -Prevalences, sociodemography, and health impact. Dig. Dis. Sci. 1993, 38, 1569-1580. 8. Giebel GD, Lefering R, Troidl H, Bloch H. Prevalence of fecal incontinence: what can be expected ? Int. J. Colorect. Dis. 1998, 13, 73-77. S187 9. Leigh RJ, Turnberg LA: Faecal incontinence: The unvoiced symptom. Lancet 1982; 12: 1349- 1351, 10. Jackson SL, Weberam, Hulltl, Mitchisonar, Walters MD. Fecal incontinence in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapsed. Obstet. Gynecol. 1997, 89, 423-427. 11. Khullar V, Damiano R, Toozs-Hobson OP, Cardozo L. Prevalence of faecal incontinence among women with urinary incontinence. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998, 105, 1211-1213. 12. Donnell Y V, O’Connell PR, O’Herlithy C. The influence of oestrogen replacement on faecal incontinence in postmenopausal women. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997, 104, 311-315. 13. Thomas TM, Egan M, Walgrove A, et al: The prevalence of faecal and double incontinence. Comm Med 1984; 6: 216-20. 14. Radical consequence in the sexuality of male patients operated for colorectal carcinoma. Koukouras D, Spiliotis J, Scopa CD, Dragotis K, Kalfarentzos F, Tzoracoleftherakis E, Androulakis J. Eur J Surg Oncol. 1991 Jun; 17(3): 285-8. 15. Incidence of sexual dysfunction in male patients treated surgically for rectal malignancy. La Monica G, Audisio RA, Tamburini M, Filiberti A, Ventafridda V. Dis Colon Rectum. 1985 Dec; 28(12): 937-40 16. Prospective study of the effect of resection of the rectum on male sexual function. Fazio VW, Fletcher J, Montague D. World J Surg. 1980; 4(2): 149-52. Les conséquences des abus sexuels Alain Watier MD LMCC FRCP FMSQ Professeur titulaire de Gastroentérologie Chef médical du Service de Pelvi-Périnéologie Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé Université de Sherbrooke Il n’y a que très peu de publications qui discutent de l’impact des relations anales (volontaires ou involontaires) sur la physiologie ano-rectale. La révision d’une bonne partie de la littérature sur la fréquence des traumatismes anaux lors d’abus sexuels ne relève que très peu d’éléments qui pourraient changer notre pratique. Quant aux conséquences pelvi-périnéales des abus sexuels, je me permettrais humblement de vous donner un compte rendu de l’une de mes publications mais surtout de résumer une série de publications récemment parues dans la revue Pelvi-périnéologie, revue officielle de la SIFUD-PP. J. Loriau et A. Soussy ont discuté des notions légales utiles à connaı̂tre par le médecin généraliste et spécialiste lors de la prise en charge d’une victime d’agression sexuelle. Ils ont détaillé les éléments pratiques de l’accueil, de l’examen et du traitement de la victime de violences sexuelles. T. Riant, J.-J. Labat et J. Rigaud ont très bien décrit toute la dynamique des abus, nous ont sensibilisé à la notion très importante de syndrome post-traumatique et nous ont présenté les séquelles pelvi-périnéales douloureuses secondaires aux abus sexuels en nous expliquant les variations d’incidence pour les douleurs pelviennes comparativement aux douleurs périnéales. A.-M. Leroi nous a présenté les troubles fonctionnels ano-rectaux des abus sexuels en soulevant l’hypothèse d’un marqueur physiologique de la mémoire corporelle de l’abus : l’asynchronisme recto-anal (anisme). Les troubles vésico-sphinctériens associés aux abus, quoique moins spécifiques, ont été révisés. Les auteurs nous ont sensibilisés à l’importance d’être vigilant, de surveiller l’attitude du patient et de rester aguerri quant à la présence d’un abus lors d’une histoire clinique inhabituelle. Leur notion de syndrome de fermeture ou d’extériorisation est très intéressante et devrait être réévaluée en relation avec le phénomène de dyssynergie anorectale. B. Audrain-Sévillat dans son papier est revenue sur l’importance de la notion de stress post-traumatique chez les abusées et a insisté sur le phénomène de dévalorisation que vivent ces patientes. Elle nous a parlé des problèmes de comportements sexuels anormaux chez les victimes d’abus mais aussi des comportements autoagressifs (anorexie, boulimie, automutilation) que pouvaient adopter certaines de ces patientes. L’approche globale est importante chez ces patientes. Il est très important de sécuriser le temps présent. Il nous faut reconnaı̂tre certes le statut de victime de la patiente mais nous devons réaliser que la patiente vient initialement consulter pour un problème de douleur. Cette plainte initiale doit toujours être au centre du débat. La patiente demeure la seule maı̂tre du moment de la révélation et de l’acceptation du traitement surtout de nature psychologique. Le biofeedback pourrait à ce stade jouer un rôle de psychothérapie instrumentale. L’approche multidisciplinaire est de mise chez ces patientes. Il faut leur offrir un «tout thérapeutique». Il apparaı̂t illusoire et peut-être même dangereux de penser qu’un seul individu puisse assumer le diagnostic et les traitements optimaux (somatiques et psychiques). Le manque de ressources demeure malheureusement problématique. Références 1. Loriau J, Soussy A. (2006) Aspects médico-légaux de la prise en charge d’une victime d’agression sexuelle. Pelv. Périnéol. 1 : 265-271 2. Riant T, Labat J.-J., Rigaud J. (2006) Douleurs pelvipérinéales chroniques et antécédents d’agression(s) sexuelle(s). Quelles conséquences thérapeutiques? 3. Pelv. Périnéol. 1 : 272-280 4. Leroi A.-M. (2006) Les troubles fonctionnels ano-rectaux après abus sexuel. Pelv. Périnéol. 1 : 281-284 5. Le Fort M, Labat J.-J., Rigaud J. (2006) Troubles vésicosphinctériens et abus sexuel. Pelv. Périnéol. 1 : 285-289 6. Audrain-Servillat B. (2006) Après un abus sexuel, quelle sexualité ? Pelv. Périnéol. 1 : 290-293 7. Watier A, Katz D, Tabisel RL et al. (2002) Implications à long terme des abus physiques/sexuels sur la sphère pelvipérinéale. Acta Endoscopica 32 : 251-261 S188 Le point de vue du sexologue : S.Rochet Lyon, France Il s’agira ici de développer en tant que sexologue, la compréhension des pratiques anales au sein des couples. Alors que la sexualité anale est une pratique courante dans l’homosexualité mais pas toujours existante comme on pourrait le croire, la sexualité anale semble plus courante, et plus demandée ou parlée chez les couples hétérosexuels. Comment peut-on comprendre et situer cette demande et pratique quant aux autres pratiques du couple dans la sexualité, comment se font les négociations entre l’homme et la femme, et dans quels sens, quels sont les vécus de part et d’autres ? Quels sont les conseils techniques, psychologiques, sexologiques que l’on peut apporter à cette pratique ? Par ailleurs nous nous poserons la question de l’état périnéal antérieur et postérieur quand aux choix de cette pratique.
