UE4 : Appareil rénal et voies urinaires Dr MAZZOLA Date : 09/11/16 Plage horaire : 14h-16h Enseignant : Dr Clarisse MAZZOLA Promo : DFGSM3 Ronéistes : AVRIL Hélène METZGER Mélissa Anatomie pathologique du rein et des voies urinaires Partie 1 : Anatomie pathologique du Rein 1. Le rein normal 2. Pathologies non-tumorales A. Anomalie congénitale B. Clinique des maladies C. Glomérulonéphrites aiguës D. Pathologie tubulaires et interstitielles E. Maladies vasculaires F. Uropathies obstructives 3. Pathologies tumorales A. Introduction sur les tumeurs rénales B. Objectif de l'examen anatomopathologique d'une tumeur rénale C. Les différents types de carcinomes au niveau du rein D. Tumeurs des voies excrétrices supérieures 1 Partie 2 :Anatomie pathologique des Voies urinaires 1. Introduction – Aperçu A. Uretère B. Vessie C. Urètre 2. Epidémiologie 3. Particularités anatomo-cliniques 4. Classification des tumeurs urothéliales 5. Grading des tumeurs urothéliales A. Tumeurs papillaires non invasives pTa B. Les pièges du grade 6. Stadification pTNM A. Identifier le caractère infiltrant d'une tumeur 7. Facteurs histo-pronostiques des tumeurs urothéliales 8. Conclusion 2 Partie 1 : Anatomie pathologique du Rein 1. Le rein normal Le rein filtre environ 1700L de sang/Jr, pour l'excrétion d'1L d'urine définitive. C’est un organe qui régule l'homéostasie du milieu liquide. Il a aussi un rôle endocrine, de part la sécrétion d’érytropoïétine et de rénine, qui est assuré par les glomérules et les tubes collecteurs. Glomérule en microscopie. CL = lumière capillaire, MES = mésangium, END = endothélium, EP= Cellules épithéliales Au niveau du néphron on retrouve : ∙ Le glomérule qui est un filtre constitué : - - d’une membrane basale, de constituants protéiques biochimiques impliqués dans les glomérulopathies. de cellules endothéliales fenêtrées de cellules épithéliales viscérales ; podocytes ∙ Tubes 3 On peut avoir donc deux types d'atteintes : Atteintes glomérulaires : étiologies immunologiques. Atteintes tubulo-interstitielle : toxiques, infectieuses. 2. Pathologies non-tumorales A. Anomalie congénitale • Agénésie ( = pas du tout de rein, incompatible avec la vie sauf si le patient est dialysé) Rein en fer à cheval ( = 2 reins qui ont fusionné au niveau de l’isthme ; on peut vivre avec ce style de rein, c'est juste une fusion des deux reins) • Maladies kystiques − Dysplasie kystique : persistance de structures épithéliales et mésenchymateuses anormales. • • Maladies polykystiques (souvent d'origine génétique mais pas exclusivement) Deux types : ∙ Autosomique dominante (adulte) : avec atteinte d'autres organes (foie) qui débouche sur une IR chronique chez l’adulte ; ce sont des patients qui seront généralement dyalisés, et éventuellement candidats à sur une greffe rénale. ∙ Autosomique récessive (enfant) : qui débouche aussi sur une insuffisance rénale chronique. Dans ce cas là, on a de nombreux kystes plus petits dans le cortex ou dans la médullaire et le rein a alors un aspect en éponge. 4 Ce sont donc des maladies qui touchent le parenchyme rénal. NB : un rein polykystique peut mesurer jusqu'à 30cm de longueur et prendre beaucoup de place dans le péritoine. Il peut peser jusqu'à 5 kg. (Ronéo 2015/2016) On a des maladies polykystiques qui touchent la médullaire (plus centrale, et qui peuvent être aussi génétiques) : on a alors des ectasies canaliculaires précalicielles ( fréquence sans conséquence clinique) et des néphronophtises ; on voit ça plutôt chez les enfants. • Kystes simples : classification de Bosniak basée sur l’imagerie (scanner). Kyste stade 1 et 2 -> bénin ; kyste stade 2F -> exérèse car risque de cancer ; au delà de 2F (stade 3 et 4 notamment) -> augmentation du risque de cancer. Classification basée sur le nombre de paroies, sur la présence de calcification, sur la complexité du kyste, etc.. • Maladie kystique acquise (qui apparaît souvent chez le dialysé chronique ) • … • Atteinte primitive (uniquement glomérules) ou secondaire (systémique, HTA, PAN, Diabète...) avec des manifestations cliniques parfois identiques. Bilan ici essentielle pour déterminer l’origine de la glomérulopathie. 5 B. Clinique des maladies Les maladies rénales, quand elles affectent le glomérule ou le tubule, peuvent se manifester avec des syndromes tels que : • Syndrome néphritique : hématurie macroscopique d'installation brutale Protéinurie discrètement − − − HTA − Syndrome néphrotique − Protéinurie abondante Hypoalbuminémie Hyperlipidémie Lipidurie Syndrome Œdémateux − − − − − C. Insuffisance rénale aiguë, chronique... (ces deux syndromes présentés juste avant peuvent déboucher sur des insuffisances rénales). Glomérulonéphrites aiguës GN aiguë proliférative − Post-streptococcique, post-infectieuse − Cellularité glomérulaire augmentée − Infiltration leucocytaire polynucléaires et monocytes (car glomérulonéphrite post- infectieuse) GN extra-capillaire ( qu'on appelle aussi « GN extra-capillaire rapidement progressive » ) Plusieurs étiologies − croissant épithélial à l’anapath leucocytes qui apparaissent dans la chambre urinaire − GN qui peuvent aboutir sur des IR aiguës ou chroniques. GN extra-membraneuse − − − − épaississement diffus de la paroi capillaire ME : dépôts denses sous-épithéliaux Syndrome néphrotique : +++ chez l’adulte 6 Lésions glomérulaires minimes − Se voit dans les néphroses lipoïdiques − Syndrome néphrotique de l'enfant − fusion des pédicelles • Glomérulosclérose segmentaire et focale (aussi appelée « hyalinose segmentaire et focale ») − Atteinte de quelques glomérules et d'une portion du flocules − − − • − − − Néphropathie à IgA (Maladie de Berger ) prolifération du mésangium augmentation de la matrice mésangiale dépôts d'IgA mésangiaux − − Glomérulonéphrite membranoproliférative modification de la membrane basale prolifération de cellules glomérulaires (mésangiales) infiltration de leucocytes Néphropathies héréditaires syndrome d'Alport maladie des membranes fines 7 • − − − − − GN chroniques • Lésions glomérulaires associées à des maladies systémiques Lupus érythémateux disséminé Purpura rhumatoïde Endocardite bactérienne Glomérulosclérose diabétique Amylose Toutes ces GN ne peuvent se différencier que par la biopsie. A notre niveau, ce que nous devons savoir, c'est qu'il y a différents types de lésions anapath, mais on ne nous donnera pas des coupes de biopsies et de savoir les reconnaître. D. Pathologies tubulaires et interstitielles Nécrose tubulaire aiguë − destruction de cellules épithéliales tubulaires − avec une perte brutale de la fonction rénale − − Cause la plus fréquente d'IR aiguë Plusieurs étiologies, +/- réversible Schéma du mécanisme histopathologique : Topographie différente des lésions selon l'origine ischémique ou toxique. 8 • Néphropathies tubulo-interstitielles plusieurs causes et différents mécanismes; − pyélonéphrite : infection des voies urinaires ; − néphropathie tubulo-interstitielle induite par des médicaments et toxiques. (importance de l'interrogatoire ) − Pyélonéphrite aiguë et chronique : Voyez à quel point les pyélonéphrites peuvent détruire l'aspect macroscopique du rein. Si c’est chronique : possibilité de développement d’unefibrose -> à la longue : IRC. E. Maladies vasculaires − − − Néphroangiosclérose bénigne Lésion dûe à l’HTA ; Habituellement sans conséquence clinique, peut avoir un début d'IR. Artériolosclérose hyaline. 9 • − − Néphroangiosclérose maligne Accélération de la dégradation du rein par l’HTA. On aura une nécrose fibrinoïde des artérioles et une artériolite hyperplasique. Se voit souvent dans une sténose de l'artère rénale ( ex : plaque d'athérome qui se détache) ou dysplasie fibro- musculaire. Le patient va rapidement perdre sa fonction rénale. F. Uropathies obstructives Lithiase rénale 10 3. Pathologies tumorales A. Introduction sur les tumeurs rénales • Bénignes − Adénome papillaires : Corticale, <5mm Angiomyolipome (trois composantes: musculaire, graisseuse et vasculaire) Oncocytome (bénin) − − • Malignes − Carcinomes à cellules rénales (dont les carcinomes des tubes collecteurs) : 85% des cancers rénaux. − Morphologie : Cellules claires, papillaires ou à cellules chromophobes. A B C Carcinome à cellules claires (A) (plus fréquent et de meilleure pronostic que les autres CN papillaires et à cellules chromophores) Carcinome papillaire (B) (moins bon pronostic) Carcinome chromophore (C) (encore moins bon pronostic) Carcinome urothélial (pas cancer du rein mais de l’urothélium -> cancer voies urinaires (et non du rein ! )) 11 B. Objectif de l'examen anatomopathologique d'une tumeur rénale 1. 2. 3. Diagnostic histologique Éléments histologiques pronostiques Établir le stade TNM (2009) qui jouera sur la chirurgie qu'on fera après Néphrectomie totale (+/-surrénalectomie) ou bien Néphrectomie partielle/ tumorectomie Critères anatomopathologies : − Type histologique (important ++ : mieux vaut un carcinome à cellule claire, qu’à cellule papillaire, qu’à cellule chromophore ; mieux vaut avoir une pathologie fréquente que rare (traitements proposés disponibles, plus de données dans la littérature, etc…)) − Taille (+ grand diamètre en cm) − le grade de Fuhrman (plus on monte dans le grade moins c’est bon : détermine l’agressivité de la tumeur) − Composante sarcomatoïde en % (< ou > 50%) (élément pronostic très important ; renseigne notamment sur l’agressivité de la tumeur : mieux vaut une tumeur sans sarcome qu’avec…) − Envahissement locorégional (oui/non) : envahissement veine rénale (IRM ++) ? envahissement hilaire ? Graisse péri-rénale ? − Fascia de Gerota : envahissement ou non ? − Nécrose (oui/non) − Emboles vasculaires microscopiques (oui/non) (peut-être signe de métastase) − Limite sur veine rénale si embole (limite positive si adhérence) − Ganglions hilaires: nombre total et nombre + avec ou sans rupture capsulaire − Surrénale : si envahie (par contiguïté ou par métastase ?) − Autres lésions associées ? (si rein droit -> regarder le foie) − Marges chirurgicales si néphrectomie partielle − Rein non tumoral (quel aspect il a ?) 12 − TNM (2009) : pT N M (rappel : « p » pour anapath) TNM (2009) Tumeur (T) Statut Tx T1a Le statut tumoral ne peut être défini Tumeur < à 4 cm localisée au rein T1b T2a T2b Tumeur > à 4 cm localisée au rein Tumeur localisée au rein de 7 à < 10 cm Localisée au rein > 10 cm T3a Envahissement du tissu adipeux péri rénal et/ou le T3b tissu adipeux hilaire mais pas le fascia de Gerota et/ ou thrombus macroscopique dans la VR ou dans l’une de ses branches (avec présence d’une paroi musculaire) (IRM ++) Thrombus dans la veine cave sous le diaphragme T3c T4 (écho coeur) Tumeur s’étendant dans la veine cave au dessus du diaphragme ou envahissant la paroi musculaire de la veine cave (écho coeur) Tumeur infiltrant au-delà du fascia de Gerota et/ou envahissement par contiguité de la surrénale NB : La taille de la tumeur est importante à prendre en compte, ainsi que l’envahissement de la veine rénale et le fascia de Gerota. 13 Indications de la biopsie : - de + en + fréquentes ; - contexte de tumeur extrarénale: différencier tumeur primitive d’une métastase. - petite tumeur (< 4 cm) ou tumeur atypique en imagerie: surveillance ou traitement conservateur ou mini-invasif envisagés. - avant thérapie ciblée en situation néo-adjuvante (tumeur inextirpable localement avancée et/ou métastatique): seul matériel avant traitement!!! - forte comorbidité - rein unique (pour être sûr d'enlever le bon rein) - dans 5% des cas: matériel insuffisant pour poser le diagnostic: biopsie de taille suffisante. Difficile de faire une biopsie si lésion kystique (car essentiellement remplie de liquide) ou tumeur à cellules éosinophiles. Si doute, le faire apparaître dans la conclusion: « lésion kystique sans pouvoir affirmer…. » / « tumeur à cellules éosinophiles dont l’aspect ne permet pas de trancher entre….. » A savoir qu'il y a un nombre très important de lésions. (Tout ça se sont les limites de la biopsie en + de la comorbidité) C. Les différents types de carcinomes au niveau du rein a. Carcinome à cellules claires ( le plus fréquent) • • • • • • 70% des cancers du rein. Uniques ou multiples sur un seul rein voire sur les deux reins. Parfois kystique. Isolé ++ ou associé parfois à la maladie de VHL (Von Hippel Lindau). Diagnostic microscopique: cellules claires, vascularisation très développée. Facteurs pronostiques: grade nucléaire, TNM, nécrose, contingent sarcomatoïde (éléments de mauvais pronostic) 14 b. Tumeurs papillaires • Adénome papillaire (< 5 mm) : bénin • Carcinome papillaire type 1 : bon pronostic (T >5mm), il peut être à multifocalité associé à une mutation du gène C-met peut déboucher à une IRC • Carcinome papillaire type 2 (forme agressive) : mauvais pronostic c. Carcinome à cellules chromophobes • • • • • 5-8% carcinomes rénaux Adultes +++ Cellules chromophobes. marquage CK7+, Coloration de Hale. Bon pronostic sauf si nécrose ou/et contingent sarcomatoïde. 15 d. Carcinome à translocation • TFE3(Xp11.2) TFEB Sujets jeunes Pic entre 15-40ans Translocation entre TFE3ou TFEB qui sont des gènes partenaires Peut mimer carcinome papillaire, carcinome à cellules claires. IHC, FISH,RT-PCR Pronostic variable Traitement • • • • • • • • f. Autres sous-types plus rares • • • • • • Carcinome tubulokystique Carcinome papillaire à cellules claires Carcinome tubuleux mucineux à cellules fusiformes Carcinome multiloculaire kystique Carcinome rénal folliculaire « thyroid-like » Carcinome inclassé. Les carcinomes les plus importants à connaître sont les carcinomes à cellules claires, les carcinomes papillaires et les carcinomes à cellules chromophobes. D. Tumeurs des voies excrétrices supérieures • Calices, bassinet, uretère (cancer de l'urothélium, totalement différent des cancers du rein) • Carcinome urothélial forme papillaire non invasive, forme infiltrante • Carcinome urothélial in situ • Multifocalité • Lésions suspendues • Néphro-ureterectomie (on enlève le rein, plus l’uretère, plus un manchon…) • Syndrome de Lynch (HNPCC) 16 Partie 2 : Anatomie pathologique des voies urinaires Dans les pathologies des voies urinaires, vous avez toutes les pathologies qui vont toucher l’intérieur des voies excrétrices supérieures, que ce soit l’intérieur du bassinet, des calices, du rein, les uretères, la vessie et l’urètre. 1. Introduction – Aperçu A. Uretère Ce peut être des lésions tumorales ou non. Les anomalies congénitales : - Duplicité, Bifidité => Cette dernière peut ne pas avoir de traduction clinique, cette anomalie peut être découverte de manière fortuite, elle n’a pas de conséquence. - Maladie de la jonction => Peut parfois être symptomatique, ou passer inaperçu pendant plusieurs années. Il s’agit d’une contraction des cellules musculaires qui sont au niveau de la jonction pyélo-urétérale qui se fait de façon anarchique, et au lieu d’avoir un écoulement normal des urines du rein vers la vessie, elles vont stagner au niveau du bassinet. On va avoir dans ce cas une dilatation du bassinet, et un rein qui travaille avec un obstacle sousjacent, et progressivement cette obstruction va entrainer une tubulopathie interstitielle chronique, qui va engendrer une fibrose des espaces interstitiels et progressivement une insuffisance rénale chronique. Les inflammations des uretères. => Peut survenir après un calcul. L’urothélium très inflammé présente une tumeur bégnine à l’urétéroscopie, empêchant ainsi l’évacuation du calcul. Le traitement alors prescrit fait appel à des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour diminuer cette inflammation pariétale et permettre au calcul de s’évacuer. Les tumeurs (détaillées après) : - Carcinome urothélial => Visible au niveau des bassinets, des calices, des uretères. Les tumeurs de l’uretère atteignent plus facilement un stade T2 ou T3 car elles pénètrent plus aisément les couches profondes, contrairement aux tumeurs de la vessie qui rencontrent une paroi plus épaisse. => Un carcinome urothélial dans l’uretère va être un facteur d’obstruction, et va avoir la même traduction clinique qu’un calcul. Il va donc se manifester par des douleurs de colique néphrétique. Donc si la lésion évolue très lentement, il est possible que le patient ne se rende pas compte immédiatement qu’il y a un problème (contrairement à la colique néphrétique causée par un calcul). En revanche, si la lésion est pédiculée dans la lumière urétérale, on peut retrouver une symptomatologie de colique néphrétique. 17 Les lésions obstructives : - Fibrose rétro péritonéale : processus inflammatoire expansif qui touche le tissu rétro péritonéal => Il s’agit d’une lésion difficile à traiter, car une fois que la fibrose rétro péritonéale est installée, elle est difficile à inverser, les uretères sont souvent pris dedans, et il existe souvent une obstruction rénale bilatérale qui apparaît. On a une hydronéphrose qui s’installe et il faut mettre en place des sondes JJ à demeure, qu’il faut remplacer tous les 6 mois. => Peut survenir de manière idiopathique, ou être secondaire à une radiothérapie. NB : L’hydronéphrose correspond à l’augmentation du volume du bassinet, des calices et aussi le plus souvent du rein, empêchant l’urine de s’écouler normalement, cette perturbation est généralement liée à un obstacle ou à un manque de tonicité. B. Vessie Les anomalies congénitales : - Diverticules congénitaux ou acquis => Dans le cas par exemple d’un patient présentant une hypertrophie bénigne de la prostate, et qui doit donc forcer avec son détrusor pour uriner, la paroi musculaire va s’affiner, provoquant une hernie ‘’vers l’extérieur’’. - Reflux vésico-urétéral => Est du souvent à une lésion du trajet intra mural de l’uretère, entrainant un reflux d’urine vers le rein. Les inflammations de la paroi vésicale : - Cystite aigue et chronique - Cystite interstitielle - Malacoplasie : => Plaques molles jaunâtres, surélevées => Infiltrat lymphocytaire, macrophages, vésicules PAS + (Michaelis-Gutmann) => Trouble fonctionnel de la phagocytose Les tumeurs urothéliales (à cellules transitionnelles) - Bas grade : Papillaire non infiltrante, peu d’atypie cytologique, 10% de récidive en plus par rapport à celles de haut grade. => Il s’agit de lésions précancéreuses. Il va falloir l’enlever avant qu’elle n’envahisse les tissus en profondeur, avant qu’elle ne devienne un cancer de vessie. Risque également de dissémination ailleurs dans la vessie. => Il est possible de limiter les récidives après résection endoscopique en utilisant des produits tels que l’Amétycine ou le BCG (oui oui le même que pour les vaccins, puisqu’il provoque une réaction immunitaire dans la paroi vésicale, et cette réaction va permettre aux cellules urothéliales de mieux se défendre contre une récidive tumorale). - Haut grade : papillaire ou invasive, atypies cyto-architecturales 18 Autres types histologiques : - Carcinomes épidermoïdes => Lésions beaucoup plus rares, qui sont dues dans certains pays, comme en Egypte, à une infection vésicale et des voies urinaires par la bilharziose. - Adénocarcinome => Très rare, survient sur l’ouraque, qui est, pour rappel, un reliquat embryonnaire. Parenthèse sur le carcinome épidermoïde (youpidou) : il peut être dû à la bilharziose (qu’il n’y a pas à la Réunion), mais il peut se développer sur des patients qui ont des vessies neurologiques (patients traumatisés médullaire), et qui ont un sondage à demeure, qui développent éventuellement des calculs intra vésicaux. En gros tout ce qui va favoriser une inflammation chronique de l’urothélium peut engendrer sur le long terme un carcinome épidermoïde de vessie. Ce sont des lésions très agressives, avec un diagnostic souvent très retardé, avec une mortalité très importante, même avec une prise en charge. Concernant l’épidémiologie : l’incidence est la même que pour celle des cancers des poumons. Les facteurs de risques sont : le tabagisme, l’exposition aux produits industriels, la bilharziose, les médicaments. On peut classer les tumeurs selon différents stades : - Ta : non infiltrante, Tis : in situ - T1 : chorion +, T2 : musculeuse + - T3 : infiltration péri vésicale - T4 : infiltration des organes adjacents => A partir du stade T2, indication à la cystectomie. 19 C. Urètre Les inflammations : - Gonococcique - Non gonococcique NB : La gonococcie est une maladie sexuellement transmissible. Il s’agit d’une infection due à la bactérie Gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae. Les tumeurs : - Caroncule : lésion inflammatoire périméatique caractérisée par une masse rougeâtre douloureuse, touchant particulièrement les femmes âgées. - Carcinome : très rare 2. Epidémiologie Le cancer de la vessie et les cancers de l’urothélium font partie des cancers qui sont classés comme fréquents au niveau urologique. Le cancer de la vessie est le deuxième cancer urologique après celui de la prostate. Dans le monde, son incidence est de 3,3%, avec une mortalité de 2,2% chaque année. L’incidence la plus élevée des cancers de l’urothélium est observée en Europe, aux USA et en Afrique du nord (+ de 50 % dans les pays développés). Ce sont les régions où on fume le plus, by the way. (Fumer tue. La pipe détend. Inutile de préciser que ce ne sont pas les mots de la prof ..) La mortalité des cancers de la vessie est 5 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Dans les pays occidentaux le carcinome urothélial représente plus de 90% des cancers de la vessie. Par contre, la fréquence des carcinomes épidermoïdes est plus élevée au Moyen Orient et en Egypte où il existe une endémie de schistosoma haematobium. Des mutations ont été mises en évidence qui font que certains patients porteurs de la mutation, et si ils sont exposés à du tabagisme on aura des cancers beaucoup plus agressifs. Le plus souvent, le point d’appel pour les carcinomes urothéliaux de vessie reste l’hématurie macroscopique, qui va emmener le patient à consulter. 3. Particularités anatomo-cliniques Les tumeurs de vessie sont majoritairement de nature épithéliale et correspondent essentiellement aux tumeurs urothéliales : plus de 90% des tumeurs vésicales. Elles sont définies selon leur stade, leur grade et leur type histologique. Ce sont des lésions qui ne vont pas être en un seul point de l’urothélium, le plus souvent ce sont des lésions qui vont diffuser dans l’ensemble de ce dernier. Lorsque vous serez face à un patient qui a un cancer de l’urothélium ou une tumeur urothéliale, il ne faut pas considérer ça comme une lésion qui va être uni focale, mais plutôt une pathologie qui va toucher l’ensemble de l’urothélium et qui peut se manifester, d’un côté par une tumeur qui peut être traitée, tout en sachant que le patient peut récidiver à d’autres endroits, ou avoir des tumeurs synchrones. 20 Ainsi, à chaque fois qu’il y a une tumeur urothéliale, il faudra faire le bilan de l’ensemble des voies excrétrices, que ce soit intra rénal, urétéral ou vésical pour chercher d’autres lésions associées. Elles procèdent d’une maladie urothéliale, diffuse, révélée souvent par une hématurie macro ou microscopique, ayant tendance à récidiver et à progresser. Les tumeurs dérivées de l’épithélium des voies urinaires sont décrites sous diverses appellations : - tumeurs urothéliales, - tumeurs excréto-urinaires, paramalphighiennes, - tumeurs à cellules transitionnelles. Mais toutes ces lésions se réfèrent à des cancers de l’urothélium. Ce sont des noms différents, mais ce sont toutes des mêmes lésions qui se sont succédé au fur et à mesure des classifications histologiques. Il existe 3 modes de détection anatomo-cliniques : - Diagnostic scanographique : le plus souvent ce sont des lésions qui sont macroscopiquement visibles, et macroscopiquement papillaires (infiltrant ou pas le chorion). Elles représentent 65 à 70% des cas, uniques ou multiples, s’exprimant par leur tendance à récidiver et à progresser. - Carcinomes invasifs d’emblée : ceux-là peuvent passer inaperçus car ils sont le plus souvent associés à des lésions planes de carcinomes in situ. Les carcinomes invasifs peuvent ne pas se voir au scanner. - Carcinomes in situ isolés : 5% des cas, le diagnostic n’est pas toujours aisé en cytoscopie ? Ainsi pour ces deux derniers cas le diagnostic peut être retardé, car difficile. Le classement des tumeurs urothéliales s’avère difficile (nombre important de réunion de consensus internationales). Le grade actuellement recommandé est le grade OMS 2004. NB : Important : Elle insiste bien sur la classification ci-dessous : Le stade histologique est bien défini pour les pathologistes : - Tumeurs non invasive : TM pTa ne dépassant pas la membrane basale - Tumeur invasive : => TM pT1 infiltrant le chorion => TM pT2 infiltrant le muscle 21 Pour les urologues : - Tumeur superficielle : pTa, pT1 et le CIS (carcinome in situ) - Tumeur infiltrante : ou tumeur infiltrant le muscle est un terme clinique qui regroupe les tumeurs envahissant et dépassant le muscle. Finalement toutes celles à partir du stade pT2. Les tumeurs non infiltrantes : - CIS : pTis - pTa - pT1 Les tumeurs invasives : - pT2a - pT2b - pT3 - pT4 Tout le monde n’est pas d’accord sur la classification du pT1, certains le classent dans les tumeurs invasives. Dans ce cas-là, on peut adresser le patient pour une cystectomie. Certains (urologues ou pathologistes) ont tendance à penser que ce stade fait plutôt partie des tumeurs non infiltrantes et traiter le patient avec des infiltrations de BCG. Le traitement des patients pT1 se discute donc en fonction de l’état général du patient. Ce qui va influencer la classification TNM est l’infiltration des différentes couches de l’urothélium, ce qui fait que le carcinome urothélial peut diffuser à l’ensemble de l’urothélium rapidement. Il faut imaginer que les lésions de l’urothélium vont fonctionner comme de la mauvaise herbe : plus la racine de la tumeur est profonde, plus elle va envoyer des « expansions » et récidiver à d’autres endroits de l’urothélium. => Plus l’on est profond dans l’urothélium, plus on a un risque de récidiver à d’autres endroits. 4. Classifications des tumeurs urothéliales 22 5. Grading des tumeurs urothéliales A. Tumeurs papillaires non invasives pTa Le papillome : Il doit être réservé à une lésion d’architecture papillaire présentant peu d’atypies. Ce sont des lésions de petite taille (≤ 2cm) isolées, solitaires, à frange fine, avec un urothélium d’aspect normal. Le plus souvent retrouvé chez des patients jeunes (<50 ans). Il est caractérisé par une évolution très favorable, sans récidive ? Ce sont des lésions classées comme superficielles ou non invasives. NB : Le papillome ne fait pas référence aux papilles du rein. Nous sommes dans les tumeurs des voies excrétrices, dans tout l’urothélium, l’épithélium qui recouvre l’intérieur des voies rénales, l’intérieur de l’uretère, de la vessie et l’urètre ? Ce ne sont pas des lésions du parenchyme rénal. C’est un terme qui est propre aux lésions qui sont vues histologiquement (par exemple vues dans les infections à HPV). => Non abordé cette année Le papillome inversé : Il est retrouvé chez les sujets plus âgés. Il est caractérisé par des lésions saillantes, pédiculées, d’une circonférence <3cm, endophytique (à l’intérieur d’une muqueuse), d’aspect pseudo infiltrant. L’urothélium est normal avec peu d’atypies, et de rares mitoses. L’évolution des lésions est plutôt favorable, sans récidive ni progression. Il faut donc rassurer le patient et lui expliquer que ce n’est pas bien méchant. Tumeur urothéliale à faible potentiel de malignité : Caractérisées par des lésions papillaires exophytiques, elles correspondent au carcinome G1 (ancienne appellation OMS 73). Le taux de récidive est plus faible que les carcinomes papillaires de bas grade (20 à 30%) et il y a un très faible taux de progression (<5%). Ce sont des lésions qui ne vont pas être graves. L’architecture et la polarité cellulaire sont régulières. L’urothélium est peu épaissi, sans atypies et avec très peu de mitoses, essentiellement basales (tumeurs non agressives, se multipliant peu). 23 Carcinome non infiltrant de bas grade : Tumeurs exophytiques. Ce groupe correspond aux carcinomes G1 avec atypies et les G2 de bas grade. Elles ont un potentiel de récidive plus élevé : 60% et taux de progression un peu plus élevé également : 15%. Donc à surveiller ! (Ce qu’on appelle progression dans la classification TNM : dans 15% des cas vous allez passer d’un stade TA à un stade T1, à ne pas confondre avec la récidive ou des formules sont à calculer pour chaque patient pour évaluer ce risque). Leur prise en charge dépendra de : - la taille - leur caractère unique ou multiple - la notion de récidive Elles sont caractérisées par une discrète désorganisation architecturale, avec des papilles de taille variable pouvant fusionner, peu d’anomalies cytologiques et des mitoses pouvant être observées à tous les niveaux 24 . Carcinome papillaire non infiltrant de haut grade : Lésion évoluant vers le cancer. Il est important de savoir si elle est associée à un carcinome in situ, ce qui rendra la lésion d’autant plus agressive, et on pourra avoir une idée du pronostic du patient, ainsi que l’agressivité qu’il faudra avoir au niveau thérapeutique. Ce groupe correspond aux G2 de haut grade (G2b) et aux G3 (OMS 73). Tumeurs papillaires exophytique et/ou endophytique souvent associées à des lésions planes de CIS. Il y a une désorganisation architecturale et des atypies cytonucléaires marquées. On observe des papilles d’épaisseur variable souvent coalescentes. Le taux de récidive est élevé (60 à 85%) et le risque de progression vers une tumeur infiltrante est élevé (20 à 35% : 1 patient sur 3). Patient à surveiller comme du lait sur le feu. Papillomatose vésicale : Ce terme s’applique à des tumeurs pTa (et/ou pT1a) multiples, occupant toute ou une partie de la muqueuse vésicale. Ces tumeurs sont récidivantes. Elles restent le plus souvent de bas grade et de stade pTa (non invasif). Carcinome in situ (souvent associé au carcinome urothélial de haut grade) : Le CIS est une lésion plane de haut grade, qu’on ne verra pas toujours lorsqu’on fait des scanners et échograpies, car non distinguée du reste de l’urothélium, ce sont des lésions planes. Ces lésions seront visibles en fibroscopie urétro-vésicale : lésion rouge vif. Ces tumeurs sont caractérisées par des désorganisations architecturales majeures avec des atypies cytonucléaires marquées. C’est une lésion de mauvais pronostic. B. Les pièges du grade Le grading se fait sur le secteur de grade le plus élevé. Il se peut que sur une même pièce il y ait des lésions qui soient de bas grade ainsi que des lésions de haut grade : dans ce cas-là, la lésion sera classée de haut grade même si le haut grade est minoritaire. C’est ce score-là qui fera le pronostic et validera le traitement. Si ce secteur est minoritaire on le signale dans le CR. Le grade se détermine sur l’analyse de la régularité architecturale et cytologique de la tumeur. Donc le grading est biopsie dépendant ! Il est parfois très difficile de trancher entre un carcinome de bas grade et un carcinome de haut grade. La présence d’anomalies cytonucléaires n’est pas suffisante en l’absence d’anomalies architecturales : le diagnostic ne sera pas aisé. 25 6. Stadification pTNM Le stade pTNM est l’élément capital de la prise en charge du patient. Une bonne évaluation du stade nécessite de disposer d’un prélèvement représentatif de la tumeur : - sur pièce de cystectomie : pas de difficultés à déterminer le stade TNM car on a accès à toutes les couches de la tumeur. On pourra aisément savoir quelles couches de l’urothélium sont atteintes. - sur un matériel de résection : son évaluation est soumise à certaines conditions : matériel ni écrasé, ni coagulé. Prélèvement suffisamment profond c’est-à-dire ayant atteint le muscle ! Si le muscle n’est pas atteint, vous ne pourrez pas savoir si le patient est de stade T2 ou pas. Dans le cas où la tumeur infiltre le chorion profond mais qu’on ne voit pas le tissu musculaire le pathologiste va répondre que c’est au moins un pT1, ce peut être un pT2 mais on sera dans l’indécision vis-à-vis du traitement. Donc c’est très important de prélever le muscle. Une tumeur infiltrant le chorion profond alors que le plan musculaire n’est pas visible sera étiquetée pT1 au moins. L’utilisation de la rubrique « pTa avec membrane basale douteuse » quand on suspecte une micro-invasion sans pouvoir l’affirmer. Une tumeur sera classée pTx si le prélèvement ne comporte que des végétations tumorales sans musculeuse ni chorion. A. Identifier le caractère infiltrant d’une tumeur L’infiltration du chorion se reconnaît à : - la présence d’amas cellulaires de contours irréguliers, non cernés par une membrane basale, visible dans le chorion à la base des papilles. - la présence d’éléments cellulaires isolés dans l’axe des papilles ou dans le chorion. => Pas de questions là-dessus. L’évaluation de l’infiltration dans le chorion : pour améliorer la stadification des tumeurs pT1 il est apparu intéressant de préciser le niveau d’envahissement du chorion : - pT1a : infiltration du chorion superficiel - pT1b : franchissement de la musculaire muqueuse et infiltration du chorion profond Là encore le stade pT1 pose problème dans la mesure où on ne sait pas si on doit la traiter comme une tumeur infiltrante ou non infiltrante. A l’heure actuelle elles sont classées dans les tumeurs non invasives mais la distinction, la limite séparant les non invasives des invasives est floue, d’où cette subdivision entre infiltration du chorion superficiel et filtration du chorion profond. 26 L’infiltration de la musculeuse : On est au stade pT1 et on s’approche du stade pT2. Elle se reconnaît le plus souvent aisément par la présence de massifs carcinomateux au sein du détrusor, c’est ce qui permet de définir si la tumeur est en stade invasif ou pas. Les tumeurs invasives sont généralement de haut grade, et sont souvent associées à des lésions de CIS. Il faut savoir que dans la région du cône et du trigone, le détrusor est plus superficiel, on aura plus tendance à ce que la lésion devienne rapidement invasive. Il en va de même au niveau des orifices urétéraux, même si la musculeuse est plus épaisse, le risque de passer de pT1 à pT2 sera plus grand. Les pièges dans l’évaluation du stade : => Détails pour ceux qui souhaitent faire anapath, d’après la prof il n’y aura jamais de questions sur ces pièges d’évaluation à l’examen. Les tumeurs d’aspect endophytiques (pTa vs pT1) : certaines tumeurs exo et endophytiques créent un aspect de pseudo-infiltration (faux pT1). Ne pas confondre la musculaire muqueuse et le détrusor (pT1 vs pT2) : - dans la région du col et du trigone, les faisceaux du détrusor sont plus superficiels - autour des orifices urétéraux la musculeuse est plus épaisse Les faux emboles vasculaires : l’altération du prélèvement par la chaleur du résecteur ou un défaut de fixation peuvent être responsables de rétractations cellulaires simulant des amas de cellules tumorales dans les fentes lymphatiques. Hors les emboles vasculaires (non obtenus à cause du résecteur) sont des facteurs pronostics ! Attention : peut être important à savoir ! Les remaniements inflammatoires : ils sont parfois responsables d’une modification de l’assise épithéliale basale qui paraît irrégulière avec une membrane basale d’aspect grignoté ou rompu. La présence de tissu adipeux : sa présence dans le matériel de résection endoscopique n’est pas un bon indicateur de la profondeur du prélèvement. Ce qui compte c’est la présence de tissu musculaire ! C’est important d’avoir connaissance de tous ces éléments car quand l’anapath va vous rendre le résultat, il faut savoir détecter ce qui est vraiment tumoral de ce qui peut avoir été induit par la résection ou une infection concomitante. 7. Facteurs histo-pronostiques des tumeurs urothéliales Les plus importants, ceux qui vont conditionner le pronostic des tumeurs urothéliales au niveau de l’anapath’ sont : - le stade TNM - le grade - l’index mitotique : KI 67 - la présence d’emboles vasculaires (surtout à distance d’une tumeur faiblement invasive) - la présence de CIS : fort élément histo-pronostique - certaines variantes histologiques dont le mauvais pronostic est reconnu : lésions micro papillaires, sarcomatoïdes, à cellules indépendantes, inflexions épidermoïdes … que ce soit en terme de récidive ou de progression. 27 8. Conclusion Le grade et le stade tumoral restent les deux critères fondamentaux dans la prise en charge ultérieure des tumeurs urothéliales de vessie et de l’ensemble de l’urothélium. On soulignera : L’importance d’une seconde lecture est toujours souhaitable surtout quand le diagnostic anapath implique un geste thérapeutique agressif pour le patient tel qu’une cystectomie (le patient devra uriner par une stomie au niveau abdominal : intervention lourde psychologiquement). Le rôle important que constituent les groupes de travaux et les clubs sous d’autres cieux, en matière de confrontations des idées et des modes d’analyses morphologique. L’importance pour le pathologiste de disposer de renseignements cliniques pour une meilleure interprétation du prélèvement (l’établissement de fiches techniques standardisées : y a-t ’il eu des prélèvements antérieurs, patient fumeur ou non, âge, patient symptomatique, nombre de lésions, leur situation anatomique …). L’importance de la qualité de la résection : matériel non altéré et atteignant le plan musculaire ? Préciser à l’infirmière de le manipuler avec précaution, ne pas l’écraser. L’importance des confrontations anatomo-cliniques. 28