GICC : Groupe Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies

GICC : Groupe Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies
Dernière Newsletter de 2015. Bonne lecture et très bonnes fêtes de fin d’année !
Les points forts de l’ESC
2015
Le congrès de l’ESC s’est déroulé du 29 aout au
2 septembre 2015 à Londres. Un congrès riche
en actualités sur les grandes études, nouvelles
recommandations, mises aux points et cas
cliniques dans l’insuffisance cardiaque.
Grandes études : Quoi de neuf ?
Plusieurs grandes études ont fait l’actualité.
SERVE HF, bien sûr, qui a créé la surprise en
montrant chez des patients en insuffisance
cardiaque systolique et une apnée centrale
significative que la ventilation nocturne auto
asservie augmentait significativement la
mortalité totale et cardio-vasculaire, malgré un
efficacité sur l’apnée centrale. Cette
surmortalité était modeste mais permanente
pendant toute la durée de l’étude. Cette étude
est maintenant publiée (Cowie : N Engl J Med
2015;373:1095), mais la lecture de l’article ne
nous permet pas de comprendre ces résultats.
Il nous est impossible pour le moment de
définir le type de patients à risque. Pouvonsnous généraliser ces résultats au traitement de
l’apnée obstructive, au type de ventilation ou
aux autres types d’insuffisance cardiaque, en
particulier à fraction d’éjection préservée ?
Difficile de répondre à ces questions. Ce
résultat conforte la nécessité de réaliser des
études de morbi-mortalité pour valider les
hypothèses physiopathologiques.
L’étude OPTILINK HF a porté sur l’intérêt de la
surveillance de l’impédance intra-thoracique
(reflet de la volémie) couplée à une stratégie de
prise en charge de l’insuffisance cardiaque par
télémédecine comparée à un suivi standard
chez des patients porteurs d’une insuffisance
cardiaque systolique, appareillés avec un DAI
et/ou une CRT. Il n’y a pas eu de diminution des
hospitalisations ou de la mortalité dans le bras
« impédance intra-thoracique », malgré les
interventions thérapeutiques répétées suites
aux informations reçues par le système. Ce
résultat est décevant, en regard des espoirs
attendus par l’utilisation des dispositifs
médicaux pour évaluer le niveau de la
congestion de nos patients.
L’étude de phase 2, CUPID 2 a évalué l’intérêt
de l’injection intra-coronaire d’une solution
permettant un transfert du gène de la SERCA2a
(défaillante dans l’insuffisance cardiaque,
impliquée dans le cycle du calcium) chez des
patients avec une insuffisance cardiaque
avancée, sous traitement médical optimal.
L’étude n’a pas montré de bénéfice sur les
évènements hospitalisation/mortalité à 18
mois. Là encore, le concept était prometteur
mais malheureusement sans succès. D’autres
études sont en cours.
L’étude ARTS-HF a évalué un nouvel
antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM), la Finérénone, chez des
patients en insuffisance cardiaque systolique
avec du diabète et/ou une insuffisance rénale
chronique. La Finérénone a une sélectivité
similaire pour les récepteurs cardiaques et
rénaux. Les autres ARM ont une affinité
beaucoup plus importante pour les récepteurs
rénaux, expliquant leurs effets secondaires.
Plusieurs doses de Finérénone ont été
comparées à une dose d’Eplérénone. Après 90
jours de traitement, la Finérénone et
l’Eplérénone baissent de manière équivalente
le Nt-proBNP avec une tolérance biologique
identique (objectif principal). Résultat
intéressant, mais nécessitant confirmation, on
constate moins d’hospitalisations cardiovasculaires et moins de décès sous Finérénone.
Une étude de morbi-mortalité est planifiée.
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Quoi de neuf coté recommandations ?
On a aussi beaucoup parlé d’hypertension
pulmonaire (HTP) avec la présentation des
nouvelles recommandations européennes
(ERS/ESC). Les changements notables reposent
sur la classification des types d’HTP,
notamment la distinction des formes post
capillaires « isolée » ou « mixte » en fonction
du gradient diastolique (différence entre la PAP
diastolique et la PAPo) et des résistances
vasculaires au cathétérisme cardiaque droit. La
classification étiologique a été mise à jour.
L’échocardiographie reste fondamentale pour
le screening des HTP. Il faut maintenant
associer la mesure de la Vmax de l’IT à d’autres
critères évoquant la présence d’une HTP
(dilatation des cavités cardiaques droites, taille
de la veine cave inférieure, analyse du flux
pulmonaire).
Cette
démarche
est
indispensable avant de référer le patient à un
centre expert dans l’HTAP pour la réalisation
du cathétérisme cardiaque droit et pour la mise
en route d’une thérapeutique adaptée. Les
recommandations concernant le traitement
ont fait l’objet d’importantes modifications
avec l’apparition de nouveaux médicaments
(Macitentan),
de
nouvelles
classes
thérapeutiques (activateurs de la guanylate
cyclase soluble et des récepteurs de
prostacycline) ou de nouvelles stratégies
(combinées ou non).
Les points forts de l’AHA
2015
Autre congrès majeur, l’AHA, qui n’a plus son
aura de jadis, mais qui nous apporte son lot de
résultats d’études importantes. Cette année
nous en retiendrons trois qui ont bénéficié
comme souvent d’une publication simultanée.
L’étude NEAT-HFpEF a évalué l’effet de
l’isosorbide mononitrate sur les activités
quotidiennes (estimée par un accéléromètre)
chez 110 patients suivis pour une insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection préservée
(ICFEVGp). Il s’agit d’une étude en double
aveugle contre placebo avec un « cross-over ».
La dose d’isosorbide mononitrate était
augmentée de 30 mg à 120 mg/j. L’étude est
négative avec sous nitrés, une moindre activité
quotidienne (p = 0.06) et une diminution des
activités inversement proportionnelle à la dose
de nitrés. L’isosorbide mononitrate ne modifie
ni la qualité de vie, ni le test de marche de 6
minutes, ni le taux de BNP mais augmente le
nombre d’effets secondaires. (Redfield : New
Engl J Med 2015 ; 373 :2314).
L’étude SOCRATES Reduced a évalué chez 456
patients en insuffisance cardiaque systolique
l’effet du Vériciguat sur le taux de Nt-proBNP.
Le Vériciguat est un nouvel activateur de la
guanylate cyclase soluble (ayant une demi-vie
plus longue que le Riociguat [Adempas@]qui a
une indication dans l’hypertension pulmonaire
post-embolique non opérable). Il s’agit d’une
étude de phase II qui a comparé quatre doses
de Vériciguat versus placebo. A 12 semaines, la
baisse du NT-proBNP est proportionnelle à la
dose de Vériciguat mais les taux sont
identiques au groupe placebo. Nous sommes
en attente d’une étude similaire dans
l’ICFEVGp. (Gheorghiade : JAMA 2015 ; 314 :
2251).
Enfin de l’espoir pour le patient diabétique !
L’étude EMPA-REG OUTCOME a évalué sur 3
ans l’impact de l’empaglifozine sur la morbimortalité cardiovasculaire chez le diabétique
de type 2 à risque. L’empaglifozine est un
inhibiteur du co-transporteur sodium glucose
de type 2 qui permet d’augmenter l’élimination
rénale du glucose. Cette étude, en double
aveugle contre placebo, a randomisé 7020
patients avec au moins un antécédent cardiovasculaire, un index de masse corporelle ≤ 45
kg/m² et une hémoglobine glycquée entre 7 et
9%. Deux doses d’empaglifozine ont été
testées (10 et 25 mg). L’étude est positive avec
une diminution significative de 14% (HR : 0.74
– 0.99, p=0.04) de l’objectif principal (mortalité
cardio-vasculaire, infarctus et accidents
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vasculaires
cérébraux).
L’empaglifozine
diminue la mortalité totale (HR: 0.68 [0.57 0.82], p<0.001), la mortalité cardio-vasculaire
(HR: 0.62 [0.49 - 0.77], p<0.001) et les
hospitalisations pour insuffisance cardiaque
(HR: 0.65 [0.50 - 0.85], p=0.002). Les
événements ischémiques coronaires sont
diminués de manière non significative et les
accidents neurologiques sont plus fréquents
dans le groupe empaglifozine, mais la
différence n’est pas significative. Ces effets
majeurs s’accompagnent d’une diminution de
la glycémie, de l’hémoglobine glycquée, du
poids, de l’uricémie, de la pression artérielle et
d’une augmentation des taux d’HDL et de LDL
sans effets secondaires majeurs, en particulier
pas d’augmentation des infections urinaires. En
revanche, sous empaglifozine, on constate plus
d’infections génitales dans les deux sexes et
plus d’épisodes d’insuffisance rénale, liés à la
diurèse osmotique induite par le médicament.
Il n’y a pas de différence entre les deux doses
d’empaglifozine. (Zinman : New Engl J Med
2015 ; 373 : 2117).
Quoi de neuf dans la littérature ?
Recommandations pour le dépistage des
cardiopathies suite aux chimiothérapies avec
anthracyclines dans l’enfance.
Armenian: Lancet Oncology 2015; 16: e123
Le traitement des cancers de l’enfant, et
notamment des hémopathies malignes, a fait
de grand progrès avec une survie à 5 ans
proche de 80%, au prix cependant d’un risque
important de complications à long terme.
Parmi elles, les complications cardiovasculaires
sont au premier plan avec notamment un
risque d’insuffisance cardiaque 15 fois
supérieur à la population normale. Plusieurs
sociétés savantes se sont associées pour
proposer un schéma de surveillance. Ces
recommandations sont basées sur l’évaluation
du risque en fonction des médicaments
utilisées et des doses, de l’association ou non à
une radiothérapie, etc… Il est ainsi proposé,
pour les personnes traitées dans l’enfance par
anthracyclines ou radiothérapie thoracique,
une surveillance échographique tous les 5 ans,
avec une surveillance rapprochée en cas de
grossesse. Ces recommandations revoient en
détail l’intérêt des différents méthodes
d’imagerie (échographie, IRM, scintigraphie…),
des biomarqueurs et l’intérêt des traitements
habituellement recommandés pour le
traitement de l’insuffisance cardiaque.
Un excellent document de synthèse sur le
sujet !
Resynchronisation : savoir patienter !
Burns: JACC Heart Fail 2015; 3: 990
Cette étude monocentrique a suivi pendant
plus de 3 ans, 294 patients ayant bénéficié
d’une resynchronisation. Parmi ceux-ci, 174
patients sont considérés comme répondeurs à
un an (baisse ≥ 15% du volume télésystolique)
et 86% gardent leur effet favorable à plus de 3
ans de l’implantation. Cent vingt patients sont
considérés comme non répondeurs à un an
mais 43% ont une amélioration dans les 3 ans.
Les répondeurs tardifs sont plus souvent des
patients avec une cardiopathie ischémique. La
survie est moins bonne chez les patients non
répondeurs. La limite majeure de cette étude
est son caractère rétrospectif avec au final 37%
de patients analysés sur la population de
départ (décès, pas de suivi clinique ou
échographique à long terme).
Cœur et femme : deux études intéressantes.
Cardiomyopathie du péripartum : une étude
prospective chez 100 patientes montre une
récupération avec une FEVG ≥ 50% chez 72%
d’entre elles à un an. Aucune patiente avec une
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FEVG < 30% et un diamètre télédiastolique ≥ 60
mm n’a récupéré. McNamara : J Am Coll
Cardiol 2015 ; 66 : 905.
Grossesse et cardiomyopathies : il s’agit d’une
étude américaine, rétrospective à partir de
données administratives sur une population
analysable de 4 440 521 femmes admises entre
2006 et 2010 pour accouchement, dont 2078
avec une cardiomyopathie (CMP). Parmi cellesci, 1039 ont une CMP du péripartum, 52 une
CMP hypertrophique et 987 un autre type de
CMP. Les complications cardiaques sont
majeures en présence d’une CMP du
péripartum (46%) mais probablement les
auteurs ont inclus des dysfonctions VG postéclampsie. Le taux de complication est le plus
faible en cas de CMP hypertrophique (23.1% vs
38.9% pour les autres CMP et 0.4% pour les
femmes sans CMP). Les complications
obstétricales sont également plus fréquentes
dans le groupe CMP. Lima : JACC Heart Fail
2015 ; 3 : 257.
Actualités du groupe
PHRC
ECAD – Damien Logeart : Intérêt ou non d’un suivi spécialisé après une hospitalisation pour une
décompensation cardiaque.
REGISTRES
FRESH
PHHF – Nicolas Lamblin / Thibaud Damy
Grossesse et cardiomyopathie – Jean-Noël Trochu
Toutes les données récentes sur le site internet de la SFC :
http://www.sfcardio.fr/etudes-en-cours
AGENDA - NOS PROCHAINS RENDEZ-VOUS
Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie – 13 – 16 janvier 2016
Réunion du Groupe le 14 janvier 18h00 – 20h00 : salle 212-213m Niveau 2 Neuilly
Journées Françaises de l’Insuffisance Cardiaque – Lyon 14-16 septembre 2016
Journées Européennes de l’Insuffisance Cardiaque : 12 mai 2016
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