Demande d`accompagnement psychologique

A envoyer à la Fondation contre le Cancer
Département Accompagnement social
Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles
[email protected]
Demande d’accompagnement psychologique
Soutien psychologique à court terme pour des personnes atteintes de cancer et leurs proches
Critère d’intervention pour les patients
Critères d’intervention pour les proches
 Notre programme est complémentaire aux
initiatives prises notamment dans le cadre du
Plan Cancer permettant aux patients de
bénéficier d’un soutien psychologique
pendant leurs traitements hospitaliers.
 Raison pour laquelle l’accès au programme
«En parler pour se sentir mieux » est destiné
aux patients en traitement ambulatoire
d’hormonothérapie, de chimiothérapie per os
ou de curiethérapie. Les patients traités par
radiothérapie, chimiothérapie par baxter ou
devant subir une opération seront réorientés
vers le psychologue de leur centre de soins.
 La demande peut être introduite dans les 5
ans maximum après la date du diagnostic (en
cas de récidive, la date prise en compte est
celle de la récidive et non du diagnostic
initial).
 Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6
entretiens individuels maximum sur une
année. Seule une récidive attestée par
certificat médicale permettra 6 consultations
supplémentaires dans une période d’une
année.
 5 euros par consultation devront être réglés
directement au psychologue.
 Les consultations auront toujours lieu au
cabinet du psychologue, sauf raison médicale
motivée et accord de la Fondation et du
psychologue.
 Programme réservé aux proches au 1er degré
(parents, enfants, frères/sœurs et partenaire).
 La demande peut être introduite dès
l’annonce du diagnostic et jusqu’à 2 années
après. En cas de deuil, un accompagnement
est également possible jusqu’à 2 ans après le
décès du patient.
 Adultes et enfants peuvent bénéficier de 6
entretiens individuels maximum sur une
année.
 5 euros par consultation devront être réglés
directement au psychologue.
 Les consultations auront toujours lieu au
cabinet du psychologue, sauf raison médical
motivée et accord de la Fondation et du
psychologue.

A envoyer à la Fondation contre le Cancer
Département Accompagnement social
Chaussée de Louvain 479 - 1030 Bruxelles
[email protected]
COORDONNEES
Nom & Prénom
Date de naissance
Genre
H F
Adresse
Téléphone
e-mail
Mutuelle
BENEFICIAIRE
PATIENT
PROCHE
Date dernier diagnostic
Nom de l’hôpital
Date dernier diagnostic (du patient)
Nom de l’hôpital
Nom de l’oncologue1
Accompagnement du deuil d’un proche
Date du décès du patient
Suivez-vous actuellement un/des traitement(s) à
l’hôpital ?
Non
Oui (merci de préciser)
Chirurgie, chimiothérapie par baxter, radiothérapie
Hormonothérapie, chimiothérapie orale,
Curiethérapie
Lien avec le patient
partenaire
fils/fille
parent
frère/sœur
Avez-vous déjà été en contact avec un psychologue de la Fondation contre le Cancer ?
Non Oui (nom)
Informations utiles à nous communiquer ? (préférence pour un psychologue masculin ou féminin,…)
Je certifie l’exactitude des informations contenues dans la présente demande
Fait à , le
Signature
1
La Fondation contre le Cancer se réserve le droit de vérifier l’exactitude des déclarations auprès de la personne de référence
mentionnée