Invalidité et incapacité de gain

Bulletin des
assureurs Vie destiné aux
médecins suisses
Invalidité et incapacité
de gain
Supplément du Bulletin des médecins suisses • No 26/28.06.2000
2000/1

Renonciation au tort morale
en cas d’une distorsion cervicale:
conclusion d’une étude
canadienne
32
Le cas pratique 35
2
Sommaire
Impressum
Editeur
ASA
Association Suisse
d’Assurances
1941 – 1998:
édité par les assureurs Vie
La commission responsable
de la parution du «Bulletin»
se compose comme suit:
•Josef Kreienbühl, PAX,
président
•Karl Ehrenbaum, Zurich
•Udo Hohmann, Bâloise
•Michel Janiaud,
Swiss Re
•Dr méd. Thomas Mall,
Bâloise
•Dr méd. Jan von Overbeck,
Swiss Re
•Dr méd. Emile Simon,
La Suisse
•Dr méd. Walter Sollberger,
Bernoise
•Peter Suter, Winterthur
•Dr méd. André Weissen,
PAX
Rédaction
Dr Jörg Kistler
C. F.-Meyer-Strasse14
8022 Zurich
Téléphone 01-208 28 28
E-mail [e-mail]
Imprimerie
Dürrenmatt Druck AG
3074 Muri-Berne
Tirage
5500 exemplaires
La notion de l’incapacité
de gain
4
L’invalidité, un phénomène
conjoncturel?
10
Incapacité de gain en raisons
de troubles psychiques
15
Capacité de gain amoindrie
en cas de maladies musculo-
squelettiques non spécifiques
18

3
Chère lectrice, cher lecteur,
L’incapacité de gain est apparemment une notion claire. Tout
le monde sait de quoi il s’agit. Mais quand quelqu’un se trouve-t-il
«à l’incapacité de gain», pour utiliser le jargon des assureurs?
Et qui fixe une telle incapacité? La lecture de l’article du Docteur
Erich Peter montre comment les notions de l’invalidité et celle
de l’incapacité de gain sont définies dans les différentes lois et quel
rôle jouent les constatations médicales lors de l’appréciation du
degré de dite incapacité.
La détermination de l’invalidité et de l’incapacité de gain ne se fait
nullement selon des critères purement objectifs. Au contraire,
des facteurs subjectifs jouent un rôle à cet égard. Ainsi comprend-on
mieux pourquoi des facteurs dictés par la conjoncture ont également
des incidences à ce sujet. Pour les assureurs, ceci a des répercus-
sions, comme le démontre le Prof. Philippe Maeder dans son article,
sur un assez grand nombre de cas d’invalidité et sur des paiements
de longue durée en cas de sinistre.
En conséquence, les assurances sont intéressées à éviter autant
que faire se peut une incapacité de gain qui s’éternise. Mais peut-on
avoir réellement prise sur une telle évolution? Dans quelle mesure
des éléments psychiques et sociaux viennent-ils influencer la
survenance d’une incapacité durable? Et quel rôle joue le fait qu’un
patient connaisse le diagnostic de sa maladie alors que son cas
suit son cours? Mme la doctoresse Béatrice Baldinger ainsi que les
deux spécialistes que sont M.M. les docteurs Witold Tur et Andreas
Klipstein se sont penchés sur ces questions.
L’incapacité de gain est une question qui occupe dans une même
mesure médecins et assureurs. Les deux ont intérêt à faire tout ce qui
est en leur pouvoir pour empêcher autant que possible une incapacité
durable. Mais l’angle sous lequel le médecin et les assurances con-
sidèrent le problème ne permet pas forcément de couvrir les mêmes
éléments. Si nous sommes parvenus, dans ce numéro, à rendre plus
compréhensible le problème de l’incapacité de gain et ses multiples
facettes, nous aurons déjà fait un pas en avant, à tous égards. 
Editorial
Dr Phil. Jörg Kistler,
Public Affairs
ASA

Point de la situation
Au siècle dernier, de nombreuses
assurances sociales sont nées sans
qu’une harmonisation satisfai-
sante entre les divers textes légaux
y relatifs n’ait pu voir le jour. C’est
la raison pour laquelle certaines
notions sont souvent définies diffé-
remment selon les lois. Il arrive fré-
quemment qu’une obligation de
prestation incombe à plusieurs as-
sureurs sociaux en même temps et,
éventuellement, à des assureurs
privés. S’agissant de l’incapacité de
gain, des prestations sont prévues
par exemple (hormis l’assurance-
invalidité) par l’assurance-acci-
dents et la prévoyance profession-
nelle (le cas échéant, par l’assuran-
ce militaire ou par une assurance
privée également). Dans les chapi-
tres qui suivent seront exposées les
diverses notions utilisées par les
différents assureurs en rapport
avec l’incapacité de gain. Ceci dev-
rait permettre au médecin d’ac-
quérir un point de vue global sur ce
domaine important.
Invalidité
L’invalidité au sens de la loi fédé-
rale sur l’assurance-invalidité (LAI)
est la diminution de la capacité de
gain, présumée permanente ou de
longue durée, qui résulte d’une
atteinte à la santé physique ou
mentale provenant d’une infirmité
congénitale, d’une maladie ou d’un
accident. La loi fédérale sur la pré-
voyance professionnelle (LPP) ne
définit pas elle-même la notion de
l’invalidité, mais renvoie à la LAI.
Dans la partie surobligatoire ou
facultative de la prévoyance pro-
fessionnelle, les institutions de pré-
voyance ont été en mesure d’éten-
dre le concept de l’invalidité en
faveur de l’assuré. Mais en règle
générale, c’est la même notion d’in-
validité que celle de la LPP qui
s’applique au domaine «surobliga-
toire». La loi fédérale sur l’assu-
rance-accidents (LAA) définit l’as-
suré comme invalide lorsqu’à la
suite d’un accident, sa capacité de
gain subit vraisemblablement une
atteinte permanente ou de longue
durée. Une invalidité au sens de la
LAA n’existe donc que si l’atteinte à
la santé subie est la conséquence
d’un accident professionnel, d’un
accident non professionnel assuré
ou d’une maladie professionnelle.
Jusque sur la question de la cause
de l’atteinte entraînant une incapa-
cité de gain, la définition de l’inva-
lidité contenue dans la LAA ne se
distance pas de celle de la LAI.
Ainsi, le Tribunal fédéral des assu-
rances (TFA) a également constaté
qu’en ce qui concerne la notion
d’invalidité, il s’agissait d’un con-
cept juridique identique dans le
domaine de l’assurance-accidents
et de l’assurance-invalidité. Est ré-
putée invalidité la diminution de la
capacité de gain, présumée perma-
nente ou de longue durée et qui
résulte d’une atteinte à la santé,
sur le marché du travail équilibré
entrant en considération pour l’as-
suré.
La notion d’invalidité recèle
donc en elle les trois caractéristi-
4
La notion de l’incapacité
de gain
Me Erich Peter,
docteur en droit et
avocat

5
ques suivantes: l’élément médical
(atteinte à la santé), l’élément éco-
nomique (incapacité de gain), et
l’élément causal (rapport de causa-
lité adéquate entre l’atteinte à la
santé et l’incapacité de gain). L’élé-
ment économique du concept d’in-
validité se fonde sur deux compo-
santes, la limitation durable de la
capacité de travail [Ndt: la version
allemande parle à mon avis à tort
d’Arbeitsunfähigkeit] et la mise en
valeur de la capacité de travail rési-
duelle. Par conséquent, cet élément
économique se compose des deux
notions juridiques que sont l’inca-
pacité de travail et l’incapacité
de gain qui en résulte. Quiconque
n’est pas au moins partiellement
incapable de travailler ne peut pas
subir une incapacité de gain. En
principe, l’incapacité de gain pré-
suppose donc l’incapacité de tra-
vail.
Incapacité de travail
Si une atteinte à la santé est cons-
tatée, se pose alors la question de
savoir dans quelle mesure la limi-
tation attendue va influencer la
capacité de travail. D’abord, il
s’agit de déterminer le «patrimoine
de performances purement fonc-
tionnelles». Il y a lieu d’établir dans
quelle mesure – en raison de l’at-
teinte à la santé qu’il a subie –
l’assuré ne peut plus, ou alors seu-
lement au risque d’aggraver son
état de santé, ou encore en faisant
un usage abusif et insupportable
de ses forces physiques et psychi-
ques – exercer la profession qui
était la sienne jusqu’alors (ou bien,
pour la personne n’exerçant pas
d’activité lucrative, celle qu’elle
exerçait dans ses tâches tradition-
nelles jusqu’au moment de l’at-
teinte).
Le médecin traitant constate,
hormis l’incapacité de travail,
quels sont les travaux – et si oui
dans quelle mesure – que l’assuré
peut encore effectuer. L’incapacité
de travail ne peut pas être appré-
ciée exclusivement d’un point de
vue médical abstrait. Il faut plutôt
examiner la portée de la limitation
de l’assuré dans ses capacités fonc-
tionnelles. Le médecin est indirec-
tement l’expert de la compagnie
d’assurances puisqu’il doit juger
sur la base d’une anamnèse, de
constatations et de thérapies, le
rapport entre les atteintes à la san-
té et le travail de l’assuré. Des per-
tes de revenu éventuelles ne seront
pas prises en considération lors de
la constatation de l’incapacité de
travail.
L’appréciation des incidences
de l’atteinte en question sur la ca-
pacité de travail et la détermi-
nation de l’incapacité de travail
partielle ou totale n’est pas faite de
façon définitive par le médecin. En
effet, celui-ci ne fait que prendre
position à cet égard. Sont compé-
tents pour juger de l’incapacité de
travail l’administration [Ndt: pas
très clair, peut-être ajouter: de l’as-
surance-invalidité ou de l’assureur
privé, ou encore plus générale-
ment, remplacer administration
par assureur] et, en cas de recours,