Hémodynamique foetale
publicité
HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION « D’UN BIEN ÊTRE HEMODYNAMIQUE » Gérard BLAYSAT . Grenoble HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION « D’UN BIEN ÊTRE HEMODYNAMIQUE » EVALUATION « BIEN-ÊTRE FŒTALE » BONNE OXYGENATION BONNE HEMODYNAMIQUE ECHOCARDIOGRAPHIE FŒTALE MEILLEURE APPROCHE HEMODYNAMIQUE FOETALE ASSURER LA CIRCULATION FŒTALE et PLACENTAIRE Pour assurer bonne perfusion UNITE FOETO-PLACENTAIRE HEMODYNAMIQUE FOETALE ASSURER PERFUSION de TOUS LES TISSUS : bon apport oxygène et métabolites chez fœtus (pression et débit) bon échange placentaire (perméabilité tissulaire) HEMODYNAMIQUE FOETALE CIRCULATION FŒTALE PARTICULIERE CAPACITE D ’ ADAPTATION LIMITEE APPROCHE ETUDE POSSIBLE PAR ECHOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE, TM et DOPPLER - avec nombreuses INCONNUES... HEMODYNAMIQUE FOETALE BUT : Mieux comprendre l ’hémodynamique fœtale et ses capacités d ’adaptation. > Chez fœtus normal > Dans des situations pathologiques : - cardiopathies congénitales - anémie foetale - retard de croissance et hypoxie fœtale - jumeaux transfuseur-transfusé... Tenter d ’apprécier « à temps » des signes de décompensation de la perfusion cérébrale ou myocardique source de séquelles ... HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE La force de contraction du muscle cardiaque fœtal après étirement est nettement inférieure à celle de l ’adulte Le fait : - % de protéines non contractile supérieur - maturation système échange calcique - qualité du réticulum sarcoplasmique - plus faible nombre de sarcomères - immaturité innervation sympathique HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE ETUDE ECHOGRAPHIQUE : - rapport cardio-thoracique HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE ETUDE ECHOGRAPHIQUE : - rapport cardio-thoracique - étude TM HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION SYSTOLIQUE ETUDE ECHOGRAPHIQUE : - rapport cardio-thoracique - étude TM - doppler couleur FUITE VALVES AURICULO-VENTRICULAIRES HEMODYNAMIQUE FOETALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION DIASTOLIQUE Immaturité effets +++ sur performance diastolique : ETUDE DOPPLER E A Rôle actif des échanges calciques durant diastole +++ HEMODYNAMIQUE FŒTALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION DIASTOLIQUE E A Flux A-V in utéro Pré natal : onde E < onde A E A Flux A-V après naissance Post natal : remplissage rapide (reflété par onde E ) > remplissage de la systole auriculaire (onde A) HEMODYNAMIQUE FŒTALE MYOCARDE FŒTAL : FONCTION DIASTOLIQUE si ISCHEMIE MYOCARDIQUE E A Diminution onde E Flux A-V in utéro Pré natal : onde E < onde A EVOLUTION DU REMPLISSAGE VENTRICULAIRE AVEC LE TERME : étude RAPPORT E/A La relaxation ventriculaire s ’améliore avec le terme chez le fœtus normal. MATURATION COMPARAISON des RELAXATIONS VENTRICULAIRES CHZ FŒTUS NORMAUX ET de MERE DIABETIQUE Rapport E/A Fœtus normaux Diabète équilibré Diabète mal équilibré Ref : Rizzo and al. J Obstet Gynecol 1990; 163 : 1231-1238 ETUDE REMPLISSAGE VENTRICULAIRE CANAL D ’ARANTIUS S et D : vélocité proche ( entre 65 et 75cm/s) A : Flux continu pendant systole auriculaire Profondeur : bon reflet pressions de remplissage ventriculaire Enregistrement pendant apnée S D A CANAL D ’ARANTIUS ETUDE du FLUX en PATHOLOGIE Disparition onde A ou Reverse flow Reflet altération fonction cardiaque : +++ - dilatation VD - trouble de compliance du VD - fuite tricuspide - altération de la fonction VG FONCTIONS MYOCARDIQUES SOUS INFLUENCE DE : - PRE-CHARGE ( loi de STARLING ) - POST-CHARGE PRE-CHARGE du VENTRICULE GAUCHE 1-retour veineux de VCI /canal d’Arantius (70% VO+++) seulement 30% VCI/reste vers OD-VD 2 - flux à travers le FO : taille FO 3 - retour veineux pulmonaire : 20 % 4 - fonction diastolique du VD : toute gêne au remplissage du VD augmente le passage à travers le FO APPLICATION CLINIQUE : -Augmentation précharge du VG quand flux canal d’Arantius ( situation d’hypoxémie ) PRE-CHARGE du VENTRICULE DROIT : 1 - flux de la VCS : 2 - flux dans VCI : 70% du flux VCI 3 - taille foramen ovale 4 - pression dans oreillette gauche : anomalie mitrale anomalie VG APPLICATIONS CLINIQUES: fistule artério-veineuse cérébrale coarctation de l ’aorte FO restrictif pathologie cœur gauche HEMODYNAMIQUE FOETALE POST-CHARGE VENTRICULE GAUCHE: CERVEAU - 70% sang éjecté par VG perfuse partie supérieure corps - Modifications des résistances cérébrales influencent+++ post-charge VG - Isthme aortique, région étroite , joue un rôle dans post-charge APPLICATIONS CLINIQUES : - dilatation du VG quand vasodilatation cérébrale ( RCIU ) - Hypertrophie VG dans HTA fœtus receveur des STT. VG HEMODYNAMIQUE FOETALE POST-CHARGE VENTRICULE DROIT: - le canal artériel forme une prolongation du tronc pulmonaire : « l ’ arche pulmonaire » avec 70% du débit du VD. - post-charge du VD : résistances aorte thoracique descendante +++ - le placenta avec : basse résistance débit important est élément déterminant dans la post charge du VD VD APPLICATIONS CLINIQUES : - dilatation VD en fin de grossesse quand résistances placentaires baisses - hypertrophie VD quand RCIU par pathologie vasculaire placentaire. PLACENTA SYNTHESE Le ventricule gauche reçoit sang veines pulmonaires et Arantius (veine ombilicale) et éjecte vers cerveau +++ Le ventricule droit reçoit des veines caves et éjecte vers placenta +++ Globalement les 2 ventricules ont un travail voisin 2ème trimestre Le ventricule droit ++ 3ème trimestre HEMODYNAMIQUE FOETALE GRACE METHODE DOPPLER, UNE APPROCHE HEMODYNAMIQUE EST POSSIBLE FLUX VASCULAIRE Flux résistif à diastole basse Flux à résistance basse HEMODYNAMIQUE FOETALE CIRCULATION PLACENTAIRE APPLICATION CLINIQUE : Augmentation des résistances ARTERES UTERINES COURBE D’EVOLUTION AVEC TERME DES INDEX DE RESISTANCE HEMODYNAMIQUE FOETALE La circulation foetale Comprend les caractéristiques suivantes : - parallélisme des 2 vaisseaux et des 2 pompes. - haute résistance et faible débit pulmonaire - existence de shunt ou zones particulières +++ FORAMEN OVALE : Ouverture entre les 2 oreillettes avec la Valvule de Vieussens permettant passage de l ’OD à OG. Reçoit partie sang de VCI surtout du canal d ’Arantius (80% VO). Flux dans Foramen Ovale - Flux entre 2 oreillettes - Flux droite-gauche bi-phasique pendant systole - Flux diastolique correspondant ouverture mitrale. - Arrêt flux pendant contraction oreillette : fermeture FO Contraction oreillette Pas de shunt gauche-droite pour cœur fœtal normal +++ FORAMEN OVALE TAILLE FIXEE : limitée en fin de grossesse ; mauvaise répartition APPLICATION CLINIQUE : étude difficile (taille, flux...) Et pourtant shunt essentiel +++ Shunt augmente dans RCIU (sang mieux oxygéné) CANAL ARTERIEL Pendant vie fœtale , le canal artériel n ’est pas un shunt (2 circulations en parallèle) il fait partie de la l ’éjection du VD, avec le tronc pulmonaire et l ’aorte descendante c ’est l ’arche pulmonaire - zone vaso-régulée : prostaglandines et oxygène CIRCULATION FŒTALE : ISTHME AORTIQUE - position unique de l ’isthme aortique zone séparation des 2 circulations ISTHME AORTIQUE - ce segment est localisé entre l ’origine de la sous-clavière gauche et la fin aortique du canal artériel. - il établit une communication entre les 2 circulations, permettant au sang de shunter d ’un système à l ’autre - la direction du flux à travers l ’isthme est le reflet de la balance des résistances des circulations sus et sous diaphragmatique HEMODYNAMIQUE FOETALE POST-CHARGE HAUTES RESISTANCES VD VG BASSES RESISTANCES ISTHME AORTIQUE - en systole , le flux dépend : * performance chaque ventricule * résistances entre partie haute et basse corps. Les 2 ventricules ont une action opposée ISTHME AORTIQUE en SYSTOLE : DOPPLER Doppler isthmique normal à 22s FLUX ISTHME AORTIQUE 32S et 37 S Flux télésystolique venant du VD En fin de grossesse, l ’éjection VD DEVIENT PLUS IMPORTANTE Flux diastolique est normalement toujours antérograde FLUX ISTHME AORTIQUE PATHOLOGIQUE INDEX FLUX ISTHMIQUE : IFI = S+D/S JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 CANAL D ’ARANTIUS Flux Haute vélocité venant Veine ombilicale et se jetant dans VCI Se dirige préférentiellement vers Foramen Ovale (80%) ARANTIUS VCI 8O % sang Veine Ombilicale passe dans Foramen Ovale CANAL D ’ARANTIUS S et D : vélocité proche ( entre 65 et 75cm/s) A : Flux continu pendant systole auriculaire Profondeur : bon reflet pressions de remplissage ventriculaire Enregistrement pendant apnée S D A CANAL D ’ARANTIUS ETUDE du FLUX en PATHOLOGIE Disparition onde A ou Reverse flow Reflet altération fonction cardiaque : +++ - dilatation VD - trouble de compliance du VD - fuite tricuspide - altération de la fonction VG FLUX dans VEINE OMBILICALE - Flux pulsé avant 12 ème semaine - Flux continu ensuite - Apparition flux pulsé dans VO, reflet atteinte cardiaque +++ FLUX VEINE et ARTERE OMBILICALE L’index de résistance de l’artère ombilicale : reflet résistance placentaire versant foetal RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN PAR INSUFFISANCE CIRCULATOIRE PLACENTAIRE CHUTE DEBIT OMBILICAL HYPOXEMIE MECANISME DE REGULATION CIRCULATION FŒTALE ET MODE D’ADAPTATION HYPOXEMIE ….. AUGMENTATION DU DEBIT CARDIAQUE QUI EST LIMITEE CAPACITES MYOCARDIQUES ADAPTATIVES RESTREINTES REDISTRIBUTION +++ RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN HYPOXIE secondaire pathologie placentaire REDISTRIBUTION +++ Maintenir une oxygénation cérébrale suffisante cérébrale NORMAL DOPPLER… Flux, résistances... vasoconstriction isthme CIRCULATIONS antérograde artère ombilicale utérine vasodilatation DOPPLER… Flux, résistances... REDISTRIBUTION +++ COMPENSEE cérébrale vasodilatation vasodilatation Ventricule droit +/hypertrophique CIRCULATIONS RCIU Isthme antérograde Ventricule gauche +/dilaté artère ombilicale utérine vasoconstriction DOPPLER… Flux, résistances... REDISTRIBUTION +++ DECOMPENSEE cérébrale vasodilatation vasodilatation CIRCULATIONS RCIU Isthme flux rétrograde utérine artère ombilicale vasoconstriction REDISTRIBUTION +++ vasodilatation REFLUX CEREBRAL PAR ISTHME vasodilatation - SANG MOINS OXYGENE - METABOLITES NON FILTRE PAR PLACENTA Isthme flux rétrograde REDISTRIBUTION +++ AUTRES CONSEQUENCES : VASOCONSTRICTION RENALE : diurèse liquide amniotique tendance hypertensive (rénine-angiotensine) VASODILATATION SURRENALIENNE : -- tendance tachycardie REDISTRIBUTION +++ DECOMPENSEE ET ALTERATION MYOCARDIQUE cérébrale vasodilatation altération de la relaxation ventriculaire +++ vasodilatation ISCHEMIE MYOCARDIQUE Isthme flux rétrograde utérine Reverse flow Canal d’Arantius vasoconstriction REDISTRIBUTION +++ vasodilatation Fuite aurico-ventriculaire ISCHEMIE MYOCARDIQUE Reverse flow Canal d’Arantius PRONOSTIC VITAL +++ RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN VASCULAIRE RISQUE SEQUELLES NEURO-SENSORIELLES : 60% RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN 5 STADES FLUX DANS ISTHME AORTIQUE NORMAL JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 PATHOLOGIQUE +++ INDEX FLUX ISTHMIQUE : IFI = S+D/S RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et 1999 RCIU +++ entre 30 à 36 semaines PN = 1500 g en moyenne 29 (60%) séquelles neuro-sensorielles JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et 1999 Quand IFI < O.5 : 100% séquelles JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et 1999 19 enfants avec IFI > 0.5 vont bien IFI > 0.70 indice meilleure prédictivité JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN SEQUELLES NEUROLOGIQUES entre 2 et 4 ans 48 FŒTUS entre 1991 et 1999 19 enfants avec IFI > 0.5 vont bien Mais 16 enfants avec IFI > 0.5 séquelles IFI > 0.70 indice meilleure prédictivité JC Fouron Am j of Obstetrics; Fev 2005 HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE HANDICAP NEURO-SENSORIEL QUAND FAUT-IL EXTRAIRE ? HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE HANDICAP NEURO-SENSORIEL DANS RCIU QUAND FAUT-IL EXTRAIRE ? ETUDE HEMODYNAMIQUE : EVALUATION MODES de COMPENSATION CARDIO-PEDIATRE NEO-NATOLOGUE OBSTETRICIEN DISCUSSION PARENTS HEMODYNAMIQUE FŒTALE ET EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE HANDICAP NEURO-SENSORIEL RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN ADAPTATION VIE EXTRA-UTERINE SEQUELLES NEURO-SENSORIELLES IMPORTANCE DU SUIVI LONG TERME +++ CONCLUSIONS HEMODYNAMIQUE FŒTALE PERMET-ELLE UNE EVALUATION PRONOSTIQUE POSSIBLE D’UN HANDICAP NEURO-SENSORIEL ? OUI mais…. - ETUDE DIFFICILE - PLUSIEURS FACTEURS INTERFERENT - PAS ENCORE CRITERE EXTRACTION FORMEL - AFFINER RECHERCHE HEMODYNAMIQUE FOETALE - SUIVI LONG TERME NEUROLOGIQUE
