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Recueil des cas d’atteintes ophtalmologiques de la PR chez des patients
traités par biothérapies (anti-TNFα, rituximab, abatacept, tocilizumab)
DEMOGRAPHIE
Nom (2 lettres) :  Prénom (2 lettres) : 
Age (années) :  Sexe : 
Origine ethnique du patient : ……………………………………………………..
Nom et email du médecin : ……………………………………………………..
Spécialité médicale : Médecine Interne  Rhumatologie 
Ophtalmologie 
CARACTERISTIQUES DE LA PR SOUS-JACENTE
Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Maladie sous-jacente: Critères ACR/EULAR : ………………………………….
Score DAS 28 : …………………………..
Nombre d’érosions articulaires : …………………
Manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, atteinte
pulmonaire…): ………………………………………………..
Facteur rhumatoïde : ………………………..
Ac anti CCP : …………………………..
HISTORIQUE DES TRAITEMENTS RECUS
Cocher
si oui
Date de début
Posologie/schéma
Efficacité
Corticoïdes
……/……/…………
……………………...
…………
Methotrexate
……/……/…………
……………………...
………..
Autres:
………………..
……/……/…………
……………………...
………..
Anti-TNFα:
……………..
……/……/…………
……………………...
…………

Rituximab
……/……/…………
……………………...
………….
Abatacept
……/……/…………
……………………...
………….
Tocilizumab
……/……/…………
……………………...
Autres:
………………
…..
……/……/…………
……………………...
Autres:
………………
…..
……/……/…………
……………………...
CARACTERISTIQUES DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE :
Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Type d’atteinte:
o Epiclérite 
o Sclérite 
- Antérieure diffuse 
- Antérieure nodulaire 
- Antérieure nécrosante 
- Pstérieure 
- Scléromalacie perforante 
- Grade de sévérité si disponible : minimum, modérée,
sévère :……………
- Nombre de poussées :………………..
o PUK 
- Surface cornéenne atteinte :……………
o Atteinte unilatérale  bilatérale 

o Atteintes ophtalmologiques associées ou complications ophtalmologiques
(uvéite, kératite, glaucome…) :……………..
o Examens complémentaires ophtalmologiques avant le traitement par
biothérapie si disponibles
- Acuité visuelle : …………………
- Fond d’œil :………………………
- Ultrasonographie (sclérite postérieure) :……………
o Au moment de l’atteinte ophtalmologique, si disponible:
- FR :…………………..
- Ac anti CCP : …………………………..
- CRP :………………
TRAITEMENTS EN COURS OU INTRODUITS RECEMMENT (<6 MOIS)
LORS DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE
Si oui,
cocher
Date de début
Posologie/schéma
Corticoïdes
……/……/…………
……………………...
Methotrexate
……/……/…………
……………………...
Autres :…………..
……/……/…………
……………………...
Traitement
intraoculaire :……..
……/……/…………
……………………...
Anti-TNFα: ……………..
……/……/…………
……………………...
Rituximab
……/……/…………
……………………...
Abatacept
……/……/…………
……………………...

Tocilizumab
……/……/…………
……………………...
Effet secondaire notable lors du traitement par biothérapie :
…………………………………………………………………………………………………
TRAITEMENTS INTRODUITS DU FAIT DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE
Si oui,
cocher
Date de début
Posologie/schéma
Corticoïdes
……/……/…………
……………………...
Methotrexate
……/……/…………
……………………...
Autres :…………..
……/……/…………
……………………...
Traitement
intraoculaire :……..
……/……/…………
……………………...
Anti-TNFα: ……………..
……/……/…………
……………………...
Rituximab
……/……/…………
……………………...
Abatacept
……/……/…………
……………………...
Tocilizumab
……/……/…………
……………………...
Effet secondaire notable lors du traitement par biothérapie :
…………………………………………………………………………………………………
EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 1 MOIS
Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Biothérapie utilisée : ……………………
Schéma/posologie : …………………..
Corticoïdes associés  Si oui, dose initiale : ………… mg/j
Autre immunosuppresseur associé  Si oui, lesquels et quelle dose :………

Appréciation globale : …………………….
Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique):
Rép. clinique : Complète (guérison)  Partielle  Non répondeur 
Si réponse partielle : nombre de poussées : …………..
Si non-répondeur: Aggravation  Survenue de novo d’une complication ophtalmologique 
………………………
Efficacité (sur la PR): DAS 28 :………………….
Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles:
……………………………………………..
Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute :
………………………………………………
Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 3 MOIS
Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Biothérapie utilisée : ……………………
Schéma/posologie : …………………..
Corticoïdes associés  Si oui, dose initiale : ………… mg/j
Autre immunosuppresseur associé  Si oui, lesquels et quelle dose :………
Appréciation globale : …………………….
Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique):
Rép. clinique : Complète (guérison)  Partielle  Non répondeur 
Si réponse partielle : nombre de poussées : …………..
Si non-répondeur: Aggravation  Survenue de novo d’une complication ophtalmologique 
………………………
Efficacité (sur la PR): DAS 28 :………………….