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Recueil des cas d’atteintes ophtalmologiques de la PR chez des patients
traités par biothérapies (anti-TNFα, rituximab, abatacept, tocilizumab)
DEMOGRAPHIE
Nom (2 lettres) : 
Prénom (2 lettres) : 
Age (années) : 
Sexe : 
Origine ethnique du patient : ……………………………………………………..
Nom et email du médecin : ……………………………………………………..
Médecine Interne 
Spécialité médicale :
Rhumatologie 
Ophtalmologie 
CARACTERISTIQUES DE LA PR SOUS-JACENTE
Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Maladie sous-jacente:
Critères ACR/EULAR : ………………………………….
Score DAS 28 : …………………………..
Nombre d’érosions articulaires : …………………
Manifestations extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, atteinte
pulmonaire…): ………………………………………………..
Facteur rhumatoïde : ………………………..
Ac anti CCP : …………………………..
HISTORIQUE DES TRAITEMENTS RECUS
Cocher
si oui
Date de début
Posologie/schéma
Efficacité
Corticoïdes

……/……/…………
……………………...
…………
Methotrexate

……/……/…………
……………………...
………..
……/……/…………
……………………...
………..
……/……/…………
……………………...
…………
Autres:

………………..
Anti-TNFα:

……………..
Rituximab

……/……/…………
……………………...
………….
Abatacept

……/……/…………
……………………...
………….
Tocilizumab

……/……/…………
……………………...
……/……/…………
……………………...
……/……/…………
……………………...
Autres:
………………

…..
Autres:
………………

…..
CARACTERISTIQUES DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE :
Date du diagnostic (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Type d’atteinte:
o Epiclérite 
o Sclérite 
-
Antérieure diffuse 
-
Antérieure nodulaire 
-
Antérieure nécrosante 
-
Pstérieure 
-
Scléromalacie perforante 
-
Grade de sévérité si disponible : minimum, modérée,
sévère :……………
-
Nombre de poussées :………………..
o PUK 
-
Surface cornéenne atteinte :……………
o Atteinte unilatérale 
bilatérale 
o Atteintes ophtalmologiques associées ou complications ophtalmologiques
(uvéite, kératite, glaucome…) :……………..
o Examens complémentaires ophtalmologiques avant le traitement par
biothérapie si disponibles
-
Acuité visuelle : …………………
-
Fond d’œil :………………………
-
Ultrasonographie (sclérite postérieure) :……………
o Au moment de l’atteinte ophtalmologique, si disponible:
-
FR :…………………..
-
Ac anti CCP : …………………………..
-
CRP :………………
TRAITEMENTS EN COURS OU INTRODUITS RECEMMENT (<6 MOIS)
LORS DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE
Si oui,
cocher
Date de début
Posologie/schéma
Corticoïdes

……/……/…………
……………………...
Methotrexate

……/……/…………
……………………...
Autres :…………..

……/……/…………
……………………...
Traitement

……/……/…………
……………………...
……/……/…………
……………………...
intraoculaire :……..
Anti-TNFα: ……………..

Rituximab

……/……/…………
……………………...
Abatacept

……/……/…………
……………………...
Tocilizumab

……/……/…………
……………………...
Effet secondaire notable lors du traitement par biothérapie :
…………………………………………………………………………………………………
TRAITEMENTS INTRODUITS DU FAIT DE L’ATTEINTE OPHTALMOLOGIQUE
Si oui,
cocher
Date de début
Posologie/schéma
Corticoïdes

……/……/…………
……………………...
Methotrexate

……/……/…………
……………………...
Autres :…………..

……/……/…………
……………………...
……/……/…………
……………………...
……/……/…………
……………………...
Traitement
intraoculaire :……..

Anti-TNFα: ……………..

Rituximab

……/……/…………
……………………...
Abatacept

……/……/…………
……………………...
Tocilizumab

……/……/…………
……………………...
Effet secondaire notable lors du traitement par biothérapie :
…………………………………………………………………………………………………
EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 1 MOIS
Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Biothérapie utilisée : ……………………
Schéma/posologie : …………………..
Corticoïdes associés 
Si oui, dose initiale : ………… mg/j
Autre immunosuppresseur associé 
Si oui, lesquels et quelle dose :………
Appréciation globale : …………………….
Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique):
Rép. clinique : Complète (guérison)  Partielle  Non répondeur 
Si réponse partielle : nombre de poussées : …………..
Si non-répondeur: Aggravation  Survenue de novo d’une complication ophtalmologique 
………………………
Efficacité (sur la PR): DAS 28 :………………….
Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles:
……………………………………………..
Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute :
………………………………………………
Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 3 MOIS
Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Biothérapie utilisée : ……………………
Schéma/posologie : …………………..
Corticoïdes associés 
Si oui, dose initiale : ………… mg/j
Autre immunosuppresseur associé 
Si oui, lesquels et quelle dose :………
Appréciation globale : …………………….
Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique):
Rép. clinique : Complète (guérison)  Partielle  Non répondeur 
Si réponse partielle : nombre de poussées : …………..
Si non-répondeur: Aggravation  Survenue de novo d’une complication ophtalmologique 
………………………
Efficacité (sur la PR): DAS 28 :………………….
Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles:
……………………………………………..
Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute :
………………………………………………
Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
EVALUATION DE L’EFFICACITE DE LA BIOTHERAPIE A 6 MOIS
Date début du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 
Biothérapie utilisée : ……………………
Schéma/posologie : …………………..
Corticoïdes associés 
Si oui, dose initiale : ………… mg/j
Autre immunosuppresseur associé 
Si oui, lesquels et quelle dose :………
Appréciation globale : …………………….
Efficacité (sur l’atteinte ophtalmologique):
Rép. clinique : Complète (guérison)  Partielle  Non répondeur 
Si réponse partielle : nombre de poussées : …………..
Si non-répondeur: Aggravation  Survenue de novo d’une complication ophtalmologique 
………………………
Efficacité (sur la PR): DAS 28 :………………….
Examens complémentaires à visée ophtalmologique si disponibles:
……………………………………………..
Décision thérapeutique en cas d’échec ou de rechute :
………………………………………………
Date fin du traitement (JJ/MM/AAAA) :  /  / 