Transmission materno-infantile des hépatites virales B et C

DOSSIER THÉMATIQUE
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es hépatites virales sont dues majoritairement à cinq
virus hépatotropes différents (A, B, C, D, E) qui ont
des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thé-
rapeutiques propres. D’autres virus peuvent donner également
des atteintes hépatiques qui restent le plus souvent au second plan
comme les infections à herpès virus, cytomégalovirus ou Epstein-
Barr virus. Enfin, d’autres virus hépatotropes ont été décrits sans
conséquence clinique évidente comme les virus G et TT. En rai-
son de leur fréquence dans la population générale ainsi que du
risque de transmission materno-infantile, seules les hépatites
virales B (VHB) et C (VHC) seront développées.
HÉPATITE B
Taux et modalités de transmission
materno-infantile du VHB
Le taux de transmission materno-infantile du VHB est variable
et dépend du type de pathologie chez la mère (hépatite B aiguë
ou chronique), de la période de la grossesse pendant laquelle s’est
développée l’atteinte aiguë, du degré d’infectivité de la mère
apprécié par la présence de l’Ag HBe, ou mieux maintenant, par
la quantification de l’ADN-VHB, enfin de l’origine géographique
de la mère.
En cas d’hépatite B aiguë, le risque de transmission croît au cours
de la grossesse, de 0 % si l’hépatite aiguë survient au cours du
premier trimestre, à 100 % si elle survient juste à l’accouche-
ment. En cas de portage chronique de l’Ag HBs, le risque de trans-
mission est environ deux fois plus faible. Cependant, il existe une
grande disparité géographique, avec un taux de transmission géné-
ralement faible dans les pays de faible endémie (Europe de l’Ouest
et États-Unis) et un taux de transmission généralement élevé dans
les pays de forte endémie (Sud-Est asiatique). En dehors d’une
éventuelle susceptibilité ethnique qui reste débattue, le principal
facteur retrouvé pour expliquer cette différence est la différence
d’infectivité du sang maternel. Celle-ci a été appréciée pendant
longtemps par la présence de l’Ag HBe ou inversement par la
présence de l’anticorps anti-HBe. En effet, dans des études
L
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Cochin, Paris.
■Les hépatites virales représentent un problème majeur de
santé publique à l’échelle mondiale et la transmission
materno-infantile des virus B et C participe à la prévalence
élevée de ces maladies dans certaines zones de forte endé-
mie.
■En France, le dépistage systématique de l’Ag HBs chez
les femmes enceintes et la mise en place de schémas pré-
ventifs bien codifiés de séroprévention chez l’enfant
devraient permettre la disparition de ce mode de contami-
nation.
■Pour le virus de l’hépatite C, en l’absence de mesure de
prévention d’efficacité démontrée chez le nouveau-né, un
effort est nécessaire pour clarifier les facteurs de risque éven-
tuellement suspectés de transmission materno-infantile dans
cette pathologie.
Transmission materno-infantile
des hépatites virales B et C
●Ph. Sogni*
VHC : virus de l’hépatite C
VIH : virus de l’immuno-déficience humaine
VHB : virus de l’hépatite B
PCR : polymerase-chain reaction (amplification génique)
Anti-VHC : anticorps anti-VHC
Ag HBs (Ac anti-HBs) : antigène (anticorps) de surface
du VHB
Ac anti-HBc : anticorps du core du VHB
Ag HBe (Ac anti-HBe) : antigène (anticorps) e du VHB
ADN-VHB : ADN du virus B
Abréviations
Abréviations
POINTS FORTS
POINTS FORTS

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anciennes avant la mise en place de mesures préventives systé-
matiques, le taux de transmission était de 80 à 100% pour les
femmes AgHBe+ et de 0 à 25% pour les femmes Ac anti-HBe+
(1). À l’heure actuelle, la présence et le taux d’ADN-VHB est
sans doute le meilleur reflet du risque de transmission materno-
infantile du VHB, bien que l’absence de détection d’ADN-VHB
chez la mère ne permette pas d’affirmer l’absence de risque de
transmission materno-infantile et donc impose également l’ap-
plication des mesures de séroprévention.
La contamination par le VHB a lieu essentiellement au moment
de l’accouchement comme le montre l’efficacité des mesures de
séroprévention à la naissance. Une transmission plus précoce in
utero peut cependant advenir, comme le suggère les rares conta-
minations materno-infantiles dues à des hépatites aiguës B au
cours du deuxième trimestre de la grossesse. Le liquide amnio-
tique des femmes Ag HBs+ peut également être contaminant. Le
risque de transmission materno-infantile apparaît cependant très
faible par amniocentèse comme le montre l’absence de contami-
nation lors d’une étude prospective de 21 enfants (2). Une autre
route de contamination pourrait être le lait maternel puisqu’il a
été montré que le lait des femmes Ag HBs+ était fréquemment
positif pour le virus B. Cependant, le taux est toujours faible par
rapport au taux sanguin. Enfin, les mesures de sérovaccination à
la naissance permettent une protection efficace des contamina-
tions de l’enfant. L’allaitement maternel n’est donc pas décon-
seillé chez les femmes Ag HBs+.
Prévention de la transmission materno-infantile du VHB
Il a été clairement établi que la sérovaccination prévenait effica-
cement la transmission materno-infantile du VHB. Dans les pays
de forte endémie où de telles mesures ont été appliquées de
manière systématique comme à Taïwan, il a été montré que la
prévention materno-infantile et la vaccination systématique des
enfants permettaient de diminuer non seulement le risque de trans-
mission du VHB mais également de diminuer de façon très signi-
ficative le risque de maladie chronique du foie et de carcinome
hépato-cellulaire ainsi que la mortalité qui en résultait (3). La
sérovaccination doit être appliquée à tout enfant qui naît de mère
Ag HBs+ (tableau I). Elle débute en salle de travail en injectant
sur chaque bras une dose d’immunoglobulines spécifiques anti-
HBs et la première dose de vaccin. L’injection de vaccin sera
répétée à 1 et 6 mois. Cependant, le taux de protection de la séro-
vaccination n’est pas absolu. Il a été rapporté de l’ordre de 8% à
Taïwan. En revanche, le taux d’échec en zone de faible endémie
n’est pas clairement connu, même s’il est probablement nette-
ment plus faible. Il est donc nécessaire de vérifier l’absence de
contamination (Ag HBs négatif) et l’efficacité de la vaccination
(anticorps anti-HBs positifs, > 10 MUI/ml) chez le jeune enfant.
En cas de risque de transmission élevé, correspondant soit à une
multiplication virale authentifiée par un ADN-VHB positif chez
la mère porteuse chronique de l’Ag HBs, soit en cas d’hépatite
B aiguë au troisième trimestre de la grossesse, des mesures ren-
forcées sont à envisager (tableau I). Il est souhaitable dans ce cas
de réaliser une deuxième injection d’immunoglobulines anti-HBs
à 1 mois. Certains préconisent également la mise en route d’un
traitement par lamivudine chez la mère à partir de la 34esemaine
de grossesse (4). Ce dernier traitement doit faire l’objet d’une
discussion multidisciplinaire avant sa mise en route éventuelle.
Le taux d’échec de la sérovaccination est faible dans les zones de
faible endémie où une politique de dépistage systématique du
VHB a été mise en place chez la mère et de séroprévention chez
le nouveau-né. Dans une étude récente anglaise, le taux d’échec
après un schéma standard (vaccination : 4 doses et immunoglo-
bulines anti-HBs : 1 dose) est de 1,5 % (5). Une étude italienne
rapportant le suivi à long terme (5 à 14 ans) des enfants nés de
mère Ag HBs+ et ayant eu une séroprévention suivant un schéma
standard a rapporté un taux d’échec de 3,3 % (14 enfants Ag HBs-
et anti-HBc+ ; 3 enfants Ag HBs- et anti-HBc+) (6). Plusieurs
causes ont été avancées pour expliquer les échecs de la séropré-
vention : la non-application des schémas recommandés, la trans-
mission in utero du virus B, une multiplication virale élevée chez
la mère et enfin l’existence de mutants du VHB échappant à l’ef-
ficacité du vaccin. Même si ces échecs sont rares, ils nécessitent
la vérification à distance de l’efficacité de la protection chez l’en-
fant.
HÉPATITE C
Prévalence de l’hépatite C chez les femmes enceintes
L’hépatite C est une pathologie fréquente en France puisque sa
prévalence est estimée dans la population générale à 1,1 % dont
environ 80 % ont une multiplication virale authentifiée par une
PCR-VHC qualitative positive. La prévalence de l’hépatite C chez
les femmes enceintes est très variable suivant les études publiées.
En France, la prévalence est également variable en fonction des
régions considérées et des biais de recrutement dans les mater-
Schéma standard Schéma renforcé
●Ig anti-HBs ●Ig anti-HBs (200 UI)
(100 UI) à J0 à J0 et M1
●vaccin anti-VHB ●vaccin anti-VHB
(enfant) à J0, M1 et M6 (enfant) à J0, M1 et M6
Lamivudine
●à partir de 34 semaines
de grossesse ?
Vérifier l’absence de contamination et l’efficacité de la vaccination chez
l’enfant.
Tableau I. Mesure de prévention de la transmission materno-infantile
du VHB.

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DOSSIER THÉMATIQUE
nités considérées. Étant donné la tranche d’âge à laquelle appar-
tiennent ces femmes, le principal facteur associé à une positivité
des anti-VHC est la toxicomanie intraveineuse, actuelle ou
ancienne, et l’origine géographique, alors que les antécédents
transfusionnels sont plus rares que dans la population générale
anti-VHC+.
Le dépistage systématique des femmes enceintes n’est pas recom-
mandé par la conférence de consensus internationale de 1999 (7).
Cependant, en pratique une sérologie du VHC est systématique-
ment proposée aux femmes enceintes dans certains centres en
même temps que la recherche obligatoire de l’Ag HBs.
Taux et modalités de transmission materno-infantile
Le taux de transmission materno-infantile est très variable sui-
vant les études rapportées, allant de 0 à 40 %. La majorité des
contaminations surviennent essentiellement dans la période per-
ou post-accouchement immédiate comme le suggère la fréquente
négativité durant le premier mois de vie de la PCR-VHC chez les
enfants contaminés (8, 9). Bien que probablement plus rares, des
contaminations in utero ont été décrites (10).
L’amniocentèse est un facteur de risque possible de transmission
du VHC. Un certain nombre d’arguments peuvent être avancés
(11). Un risque accru de transmission d’autres virus comme le
VIH a été rapporté pour des amniocentèses tardives (12). Par
ailleurs, une quantification élevée de VHC a pu être détectée dans
le liquide amniotique chez une patiente sur 16 testées (13). Cepen-
dant, le risque exact reste inconnu et la discussion entre risque de
transmission du VHC et bénéfice de l’amniocentèse doit se faire
au cas par cas. Il faut néanmoins mettre ce risque en parallèle
avec celui par accident exposant au sang pour le VHC qui est
estimé à 1,8 % (14).
Il a été montré que les cellules mononuclées sanguines pouvaient
être un réservoir de multiplication du VHC, éventuellement impli-
qué dans la rechute après traitement antiviral ou dans la récidive
post-transplantation hépatique. Une étude a retrouvé une fré-
quence accrue de transmission materno-infantile du VHC chez
les mères ayant une positivité pour le VHC des cellules mono-
nuclées et cela indépendamment de la quantification de la mul-
tiplication sanguine ou du statut VIH (15).
Facteurs influençant le taux de transmission (tableau II)
●Charge virale et génotype du VHC chez la mère : la présence
d’une multiplication virale chez la mère (PCR-VHC qualitative
positive) est le principal facteur de risque de transmission
materno-infantile du virus C. Cependant, au moins un cas de
contamination verticale du VHC a été rapporté alors que la PCR-
VHC était négative chez la mère (16) ; il s’agissait d’une femme
co-infectée VHC-VIH. L’explication pourrait en être soit une mul-
tiplication transitoire, soit un faux négatif avec notamment des
tests anciens non standardisés ou avec un seuil de détection trop
élevé. Dans les études récentes avec des techniques de PCR-VHC
standardisées, le taux de transmission materno-infantile chez les
femmes indemnes de co-infection VIH est nul pour les femmes
PCR-VHC – et atteint 4,5% pour les femmes PCR-VHC+ (1).
Le génotype a été recherché uniquement dans quelques études et
surtout chez les enfants contaminés, ne permettant pas de com-
paraison avec les enfants non contaminés. Cependant, il ne semble
pas que le génotype ait une influence sur la fréquence de la trans-
mission verticale du VHC (16).
Il semble bien exister une corrélation entre le taux de multipli-
cation virale VHC chez la mère et la fréquence de la contamina-
tion verticale. Les cas de transmission materno-infantile sont
essentiellement rapportés pour des taux supérieurs à 105ou
106copies/ml (16, 17). Cependant, ces données sont d’interpré-
tation difficile. En effet, la quantification peut être effectuée par
des techniques différentes avec des résultats qui ne sont pas rap-
portés dans les études en unités internationales standardisées et
ne sont donc pas obligatoirement comparables. Par ailleurs, le
délai entre la prise de sang chez la mère et l’accouchement n’est
pas toujours précisé ou peut être à distance de l’accouchement.
Il paraît donc, à l’heure actuelle, illusoire de donner un seuil de
multiplication virale en dessous duquel le risque serait considéré
comme nul.
●Co-infection VIH : il existe une fréquence accrue de transmis-
sion materno-infantile du VHC pour les mères co-infectées par
le VIH (tableau III). Ce risque est multiplié par 3 à 4 environ
lorsque l’on compare les chiffres au sein des études ayant inclus
à la fois des femmes co-infectées VHC-VIH et non co-infectées
(tableau III). Ce risque plus élevé pourrait être lié, en partie, à
Facteurs de risque démontrés Facteurs de risque possibles Facteurs maternels indépendants du risque
PCR-VHC+ Absence de césarienne élective Génotype du virus C
Co-infection VHC-VIH Absence de traitement anti-VIH Allaitement maternel
Charge virale VHC élevée Contamination par toxicomanie Maladie hépatique
Amniocentèse
Tableau II. Facteurs de risques maternels de transmission materno-infantile du VHC.

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DOSSIER THÉMATIQUE
une multiplication virale VHC plus importante chez les femmes
co-infectées VHC-VIH. Certaines études ont retrouvé une immu-
nodépression plus importante (taux de CD4 plus bas) chez les
femmes co-infectées VHC-VIH ayant transmis verticalement le
VHC (18). La prise en charge du VIH, avec notamment l’intro-
duction du traitement antiviral au cours de la grossesse, pourrait
d’ailleurs avoir un effet bénéfique sur le taux de transmission ver-
tical du VHC. Cependant, cette hypothèse reste à démontrer.
Inversement, le risque de transmission materno-infantile du VIH
semble être plus élevé chez les mères co-infectées VIH-VHC par
rapport à celles non co-infectées par le VHC (19).
●Mode de contamination et maladie hépatique chez la mère:
il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les ano-
malies des transaminases et le risque de transmission materno-
infantile du VHC. Certaines études ont rapporté un risque accru
de transmission verticale du VHC en cas de contamination par
toxicomanie intraveineuse chez la mère (16, 17). Outre que ce
facteur n’a pas été retrouvé dans toutes les études, d’autres fac-
teurs confondants comme la quantification chez la mère ou le sta-
tut VIH pourraient être en cause.
●Mode d’accouchement : le rôle du mode d’accouchement dans
la transmission materno-infantile du VHC reste débattu. En effet,
les études comparant l’accouchement par voie basse et la césa-
rienne n’ont pas retrouvé clairement de différence de taux de
transmission (16, 17). En revanche, certaines études comparant
la césarienne programmée aux autres modes d’accouchement ont
retrouvé un taux plus faible de transmission avec ce premier mode
d’accouchement (9). Dans ces études, les auteurs font prévaloir
la rupture des membranes comme l’événement important dans le
risque de transmission. Il est donc nécessaire de répondre à cette
question par de nouvelles études avant de modifier le mode de
prise en charge pour l’accouchement. D’ailleurs, la conférence
internationale de consensus de 1999 (7) ne recommande pas de
modifier le mode d’accouchement en fonction du statut VHC de
la mère.
●Allaitement : les résultats des études recherchant la présence
du virus dans le lait maternel sont divergents. Certaines études
retrouvent une positivité en PCR-VHC dans le colostrum et dans
le lait maternel lorsque la quantification par PCR-VHC dans le
sang maternel est élevée (20). Dans ce cas, la quantification est
nettement plus faible dans le colostrum ou le lait maternel que
dans le sang (20). En pratique cependant, il n’est pas retrouvé de
fréquence plus élevée de contamination materno-infantile en cas
d’allaitement maternel (tableau III). Il est à noter que la durée
de l’allaitement est rarement prise en compte dans les études.
Enfin, la conférence de consensus internationale de 1999 (7) ne
contre-indique pas l’allaitement maternel.
Diagnostic chez le nouveau-né et l’enfant
Depuis l’introduction du dépistage systématique du VHC pour le
don de sang, la transmission materno-infantile du VHC est deve-
nue le principal mode de contamination de l’enfant par le VHC.
L’enfant né de mère anti-VHC positive a une sérologie positive
à la naissance indépendamment d’une éventuelle contamination
par le VHC. Le taux d’anticorps va décroître progressivement. À
l’âge de 18 mois, la très grande majorité des enfants anti-VHC
positifs ont réellement été contaminés par le VHC, qu’ils aient
gardé une multiplication virale (PCR-VHC+) ou non. La trans-
mission materno-infantile du VHC peut être considérée comme
transitoire dans certains cas et notamment durant le premier, voire
les 3 premiers mois. En effet, il a été montré que la PCR-VHC
peut se négativer dans plus de trois cas sur quatre entre la nais-
Facteur Référence Nombre Nombre Odds-ratio Intervalle
de risque testé d’études de nouveau-nés suivis de confiance à 95 %
Mère VIH+ Mère VIH- 13 1 894 3,70 2,66-5,14
Allaitement maternel Allaitement 8 1 747 0,71 0,42-1,22
artificiel
Tableau III. Risque relatif de transmission materno-infantile du VHC en fonction du statut VIH chez la mère et d’un allaitement maternel de l’enfant (1).
À 3 mois À 18 mois
PCR-VHC qualitative Ac anti-VHC
dépistage (ELISA 3)
Si négative : Si négatif :
indemne d’hépatite C indemne d’hépatite C
(à recontrôler à 9 mois)
Si positive : probable Si positif : probable
contamination par VHC contamination par VHC
(à recontrôler à 9 mois) (à confirmer
et à compléter
par PCR-VHC)
Tableau IV. Deux modalités de dépistage de l’hépatite C chez l’enfant
né de mère anti-VHC + et PCR-VHC +.
ou

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sance et le troisième mois mais aussi qu’elle peut se positiver
durant cette période (8, 9). Le diagnostic de l’infection par le
VHC de l’enfant peut être fait par des modalités différentes, soit
à partir de 3 mois, soit à partir de 18 mois (tableau IV). En pra-
tique cependant, ce diagnostic n’entraîne pas de prise en charge
spécifique chez le jeune enfant. Les différentes modalités dia-
gnostiques et leurs conséquences doivent être discutées et expli-
quées aux parents.
CONCLUSION
Les hépatites virales représentent un problème majeur de santé
publique à l’échelle mondiale et la transmission materno-infan-
tile des virus B et C participe à la prévalence élevée de ces mala-
dies dans certaines zones de forte endémie. En France, le dépis-
tage systématique de l’Ag HBs chez les femmes enceintes et la
mise en place de schémas préventifs bien codifiés de séropré-
vention chez l’enfant devraient permettre la disparition de ce
mode de contamination (tableau V). Pour le VHC, en l’absence
de mesure de prévention d’efficacité démontrée chez le nouveau-
né, un effort est nécessaire pour clarifier les facteurs de risque
éventuellement suspectés de transmission materno-infantile dans
cette pathologie (tableau V).■
Mots clés. Grossesse - Hépatite virale B - Hépatite C (VHB,
VHC).
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VHB VHC
Dépistage femme enceinte Obligatoire Non obligatoire
Tests à réaliser chez la mère Ag HBS Ac anti-VHC
(si positif : (si positif :
à compléter par ADN-VHB) à compléter par PCR-VHC qualitative)
Mode d’accouchement Non modifié Non modifié
Prévention à la naissance Sérovaccination Non
Allaitement maternel Autorisé Autorisé
Dépistage chez l’enfant Recommandé Recommandé
né de mère infectée (+ vérification vaccination)
Entourage Dépistage et vaccination de l’entourage Dépistage (contacts sexuels, enfants)
(personnes qui vivent
sous le même toit,
contacts sexuels, enfants…)
Consultation d’hépatologie
pour la mère 3 mois après accouchement 3 mois après accouchement
Tableau V. Prise en charge des femmes enceintes VHB + ou VHC +, non co-infectées par le VIH et du nouveau-né.