Le trouble bipolaire existe-t-il chez l`enfant et l`adolescent ?

Le trouble bipolaire existe-t-il chez l’enfant et l’adolescent ?
D. BAILLY (1)
INTRODUCTION
Dès le XIXe siècle, la survenue possible de ce que l’on
appelait alors la « folie périodique et circulaire d’exaltation
et d’abattement » durant l’enfance et l’adolescence était
déjà mentionnée par les auteurs français (Falret, Sollier)
et allemands (Kraepelin). Dans les années 1930, Barrett
et Kasanin rapportent aussi des cas d’enfants et d’adolescents présentant des cycles d’hyperactivité euphorique
et de dépression. Enfin, en 1960, Anthony et Scott font
remarquer que l’on peut diagnostiquer, certes peu fréquemment, des états proches de la maladie bipolaire chez
les jeunes enfants, ces états pouvant s’exprimer sous des
formes extrêmes de gaieté, d’hyperactivité et de négativisme, ou par des fantasmes de toute puissance et de
grandeur. En dépit de ces données, depuis la parution en
1947 du manuel de psychiatrie de l’enfant de Kanner, il
était admis que la maladie maniaco-dépressive ne
s’observait pratiquement jamais avant la fin de l’adolescence (5, 8).
Une meilleure connaissance de ces troubles, sur les
plans à la fois clinique, étiopathogénique (génétique) et
thérapeutique, et l’importance avancée d’un diagnostic
précoce ont conduit, ces vingt dernières années, à la multiplication des travaux sur les troubles bipolaires chez
l’enfant et l’adolescent.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
L’intérêt pour les troubles bipolaires chez l’enfant et
l’adolescent a commencé à se développer dans les
années 1980 lorsque plusieurs travaux portant sur des
échantillons cliniques ont montré que 25 % environ des
patients adultes avaient eu un épisode complet avant l’âge
de 20 ans.
Par la suite, une meilleure connaissance des caractéristiques développementales du trouble et le développe-
ment d’instruments d’évaluation standardisés adaptés à
cet âge de la vie ont permis la réalisation d’études épidémiologiques en population générale. Ces études montrent
qu’à la fin de l’adolescence, la prévalence sur la vie entière
des troubles bipolaires peut être estimée aux alentours de
1 %. De plus, 5 % environ des adolescents ont présenté,
à un moment ou à un autre de leur évolution, des symptômes maniaques, sans toutefois répondre aux critères
stricts du trouble bipolaire (2).
ASPECTS CLINIQUES
Modes de début
Il est extrêmement difficile de situer l’âge de début du
trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent.
On retrouve dans la littérature un vaste éventail de
symptômes considérés par certains auteurs comme de
possibles « variantes bipolaires » chez l’enfant. Ces
symptômes comprennent : des perturbations affectives
sévères et prolongées, une logorrhée, un niveau d’activité
excessif, une faible tolérance à la frustration, une mauvaise concentration et des relations interpersonnelles
désorganisées. Il est probable qu’au sein de ce vaste
ensemble de signes et de symptômes se nichent les préformes d’un trouble bipolaire dont l’expression clinique
sera par la suite modulée par les processus de maturation
et de développement (8).
Des études plus récentes, portant sur des échantillons
cliniques d’enfants et d’adolescents diagnostiqués
comme ayant un trouble bipolaire, rapportent aussi la survenue, avant le diagnostic, de manifestations thymiques
hétérogènes, essentiellement de type dépressif, de durée
brève et de résolution spontanée, considérées souvent
par les parents comme « banales » et n’ayant jamais fait
l’objet de consultations spécialisées (5).
(1) Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille.
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En fait, on distingue actuellement deux phases dans le
début des troubles bipolaires chez l’enfant et l’adolescent
(1) :
– La première phase, précoce, serait caractérisée par
des manifestations thymiques de faible intensité, qui correspondraient plutôt à des prodromes ou à des formes
atténuées du trouble. Souvent sous-estimées chez
l’enfant, ces manifestations seraient en général rapportées a posteriori par les parents.
– La seconde phase correspondrait au premier épisode thymique majeur cliniquement manifeste. Cette
seconde phase, coïncidant souvent avec la première hospitalisation, est généralement considérée comme le véritable début des troubles.
Si l’on retient cette définition, l’âge moyen de début du
trouble se situerait aux alentours de 15 ans. Le mode de
début dépendrait alors essentiellement du type d’épisode
affectif initial ayant conduit au diagnostic. Les épisodes
maniaques, plus « bruyants », seraient repérés rapidement, alors que les épisodes dépressifs ou mixtes seraient
d’installation plus progressive, pouvant même passer inaperçus (4). On sait cependant maintenant que les formes
prépubères de la manie peuvent aussi avoir un début progressif et une évolution chronique. Ces données peuvent
rendre compte de la fréquence des diagnostics initiaux
« atypiques » ou erronés, tels que schizophrénie, état
limite ou trouble des conduites.
Signes cliniques
Si les classifications internationales (DSM IV, CIM-10)
donnent une description relativement univoque des troubles bipolaires, ne laissant que peu de place à la dimension développementale, toutes les études montrent au
contraire que l’âge est une variable importante, qui va conditionner la symptomatologie observée. On distingue ainsi
deux formes cliniques du trouble bipolaire chez l’enfant et
l’adolescent (5, 6) :
– une forme à début précoce, chez l’enfant prépubère
et le jeune adolescent, avant l’âge de 16 ans ;
– et une forme à début plus tardif, chez l’adolescent,
après l’âge de 16 ans.
Les formes à début précoce, chez l’enfant prépubère
et le jeune adolescent
Il est rare d’observer chez l’enfant prépubère et le jeune
adolescent des épisodes distincts d’euphorie maniaque et
d’états mélancoliques entrecoupés d’euthymie.
La symptomatologie des épisodes maniaques observés à cet âge de la vie apparaît le plus souvent atypique
(tableau I). Certains symptômes, comme l’euphorie, la
« grandiosité », la multiplication des projets et l’hypersexualité, peuvent être difficiles à distinguer de l’exaltation
que peuvent manifester les enfants normaux dans certaines situations, ou des fantaisies imaginatives qu’ils peuvent développer, par exemple en jouant. Plus que la nature
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même de ces manifestations, c’est leur caractère inapproprié au contexte et leurs conséquences délétères sur
le fonctionnement de l’enfant qui doivent alors attirer
l’attention (tableau II). L’irritabilité, parfois considérée
comme un symptôme pathognomonique de la manie chez
l’enfant, peut être retrouvée dans de nombreux autres
troubles mentaux. Il en est de même des troubles du comportement, à type d’agressivité, de crises de colère ou de
violence. De plus, toutes les études soulignent la fréquence des formes mixtes (37 à 84 % des cas), caractérisées par la coexistence de symptômes maniaques et
dépressifs, et des formes avec caractéristiques psychotiques (15 à 70 % des cas). Les thèmes des idées délirantes
apparaissent alors multiples et de nature assez hétérogène: grandeur, persécution, référence, hypocondrie,
sentiment d’être contrôlé, vol de la pensée. La fréquence
des manifestations anxieuses est aussi telle que l’on considère actuellement qu’une éventuelle comorbidité avec
un trouble anxieux caractérisé ne peut être évaluée qu’en
période de rémission (2, 5, 6).
TABLEAU I. — Fréquences (%) moyennes des différents
symptômes retrouvés au cours des épisodes maniaques
chez l’enfant et l’adolescent, telles que rapportées
dans la littérature (5).
Symptômes
Euphorie
Irritabilité
Distractibilité
« Grandiosité »
Fuite des idées
Accélération du discours
Hypersexualité
Projets multiples
Troubles du comportement
Troubles du sommeil
Délire
Hallucinations
Anxiété
Fréquences moyennes
73,5-90
55,5-100
48-95
63-92,5
56-95,5
75-100
60-82,5
85-100
73,5-100
37,5-99
15-68,5
16,5-33
17,5-24,5
Une autre difficulté tient à l’évolution continue des troubles.
Les cycles (incluant euphorie, dépression et irritabilité)
sont en général de durée brève (mais > 4 heures), se
répétant plusieurs fois par jour (on en dénombre en
moyenne 3,5 par jour). Le passage d’un épisode thymique
à l’autre est souvent difficile à repérer, sans rupture nette,
certains symptômes, tels que l’irritabilité et l’agressivité,
pouvant persister de façon continue. Cette forme, dite à
cycles rapides ultradiens (définie par un nombre de cycles
> 365 par an), apparaît assez caractéristique du trouble
bipolaire chez l’enfant prépubère et le jeune adolescent.
Par comparaison à ce qui est observé chez l’adulte, elle
apparaît, à cet âge de la vie, au moins quatre fois plus fréquente (2, 6).
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TABLEAU II. — Exemples de différentiation entre comportements normaux et symptômes maniaques chez l’enfant prépubère
et le jeune adolescent (2).
Enfant normal
Enfant maniaque
Exaltation
Un enfant se montre « super-heureux », chante et danse, le jour
de Noël, lors de la visite de ses grands-parents, ou lorsque la
famille se rend à Disneyland.
Euphorie
Un garçon de 7 ans rit bêtement et fait le clown en classe au point
d’être renvoyé de l’école. Il est obligé de quitter la séance de
cinéma avec sa famille pour les mêmes comportements. Bien que
renvoyée de l’école, une fille de 9 ans chante et danse
continuellement à la maison, répétant sans cesse : « je suis la
plus forte de tous les hommes ».
Fantaisies imaginatives
Un garçon de 7 ans joue, un après-midi à la maison, aux
pompiers. Il entraîne ses copains et ses copines, faisant semblant
de combattre le feu et de sauver les victimes.
Curiosité sexuelle
Un garçon de 7 ans joue au docteur avec sa cousine. Un garçon
de 12 ans regarde en cachette les magazines pornographiques
de son père.
Commentaires
Comportements appropriés pour l’âge, adaptés au contexte,
sans conséquence sur le fonctionnement de l’enfant.
Les formes à début plus tardif, chez l’adolescent
L’expression clinique plus adultomorphe des épisodes
maniaques apparaît de plus en plus fréquente après la
puberté. De même, les symptômes mélancoliques classiques deviennent-ils plus fréquents en fin d’adolescence.
De fait, les formes à début plus tardif, après 16 ans, se
rapprochent plus de ce qui est observé chez l’adulte
(5, 6, 8).
Comorbidité et problèmes diagnostiques
Les particularités cliniques rencontrées chez l’enfant
prépubère et le jeune adolescent (dysphorie, irritabilité,
impulsivité, instabilité psychomotrice, difficultés de concentration, troubles du sommeil, troubles du comportement) rendent souvent difficile le diagnostic différentiel
entre épisode maniaque, hyperactivité et trouble des con-
« Grandiosité »
Un garçon de 7 ans vole un caddie, juste pour le plaisir de l’avoir.
Il sait que voler est mal, mais il croit que cela ne le concerne pas.
Lorsque les officiers de sécurité du magasin arrivent, il les invite
à venir jouer avec lui. Une fille de 8 ans ouvre un magasin de fleurs
en papier dans sa classe. Elle se montre contrariée lorsque son
maître lui demande d’arrêter ses activités et refuse de faire son
travail. Une fille de 8 ans fait l’école buissonnière, passant ses
après-midi à s’entraîner pour le jour où elle sera la « première
dame présidente » de son pays. Lorsqu’on lui demande
comment elle pourrait être « présidente » sans aller à l’école, elle
répond simplement qu’elle sait qu’elle le sera.
Hypersexualité
Un garçon de 8 ans imite une « rock star » en se déhanchant et
se frottant les parties génitales durant la consultation. Un garçon
de 9 ans dessine dans la rue des portraits de femmes nues en
criant aux passants que ce sont les portraits de sa future femme.
Une fille de 14 ans passe des petits mots en classe à un garçon
lui demandant de la « baiser ». Une fille de 7 ans fait des
propositions, à haute voix, aux garçons de sa classe. Un garçon
de 10 ans tient, sans retenue, des propos sexuels explicites au
restaurant et dans d’autres lieux publics. Un autre enfant vide la
carte de crédit de son père en se connectant chaque jour, durant
plusieurs heures, à un site internet pornographique.
Commentaires
Comportements inappropriés pour l’âge, inadaptés au contexte,
entraînant des conséquences délétères sur le fonctionnement de
l’enfant
duites, et ce d’autant plus qu’il existe une forte comorbidité
entre ces différents troubles (7).
Les taux de comorbidité entre trouble hyperactivité avec
déficit de l’attention et trouble bipolaire chez l’enfant prépubère et le jeune adolescent varient, selon les études,
de 57 à 98 %. De plus, de nombreuses études attestent
de leur agrégation familiale et de leur transmission génétique croisée. C’est dire que seule la clinique peut aider
au diagnostic différentiel. À ce titre, plusieurs études montrent que les symptômes les plus discriminants, en faveur
d’un trouble bipolaire (manie), sont : l’euphorie, la
« grandiosité », la réduction du besoin de sommeil, la fuite
des idées et les pensées précipitées (2, 3).
Les mêmes problèmes se posent concernant la différentiation entre trouble bipolaire et trouble des conduites,
les taux de comorbidité retrouvés entre ces deux troubles
variant de 42 à 71 %. Il a été suggéré que les comportements agressifs et violents observés dans le trouble bipolaire (parfois qualifiés d’« orages affectifs ») étaient de
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nature non prédatrice et désorganisée, contrairement à
ceux caractérisant le trouble des conduites qui traduisent
plus une tendance psychopathique. Ces données demandent cependant à être précisées (7).
Un autre facteur pouvant compliquer l’évaluation diagnostique est la fréquence de l’association entre trouble
bipolaire, trouble des conduites et troubles liés à l’utilisation de substances. Le trouble bipolaire et le trouble des
conduites chez l’enfant prépubère et le jeune adolescent
apparaissent comme deux facteurs de risque pour le
développement ultérieur, à la fin de l’adolescence, d’une
dépendance à l’alcool ou aux drogues. Une étude portant
sur des adolescents maniaques hospitalisés retrouve un
trouble lié à l’utilisation de substances chez 40 % d’entre
eux. C’est dire qu’il convient de penser à un possible trouble bipolaire devant tout adolescent présentant un abus
ou une dépendance à l’alcool ou aux drogues (7).
TRAITEMENT
Traitement pharmacologique
Des données suggèrent que les thymorégulateurs
(lithium, carbamazépine, acide valproïque et ses dérivés)
pourraient avoir une certaine efficacité dans le traitement
des épisodes maniaques et des troubles bipolaires à
cycles rapides chez l’enfant et l’adolescent, la carbamazépine et l’acide valproïque pouvant se révéler plus efficaces que le lithium dans les états mixtes. Certains antipsychotiques (olanzapine, rispéridone) se sont aussi
montrés efficaces dans cette indication, utilisés seuls ou
en association avec un thymorégulateur. Par contre,
aucune donnée n’est à ce jour disponible concernant l’efficacité des thymorégulateurs dans la prévention des récurrences du trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent.
Il est clair que les études contrôlées sont aujourd’hui
insuffisantes pour proposer un schéma thérapeutique
« rationnel ». Aucune molécule n’a l’AMM dans cette
indication chez l’enfant et l’adolescent. Le choix du traitement doit par ailleurs aussi tenir compte d’autres facteurs
liés à l’environnement, tels que les conditions de vie, le
degré d’information des parents sur la maladie, leurs
capacités à encadrer le traitement, notamment lors de la
prescription du lithium qui nécessite une surveillance particulière.
La question persiste de savoir si les thymorégulateurs
ont la même efficacité chez l’enfant, l’adolescent et
l’adulte. Pour certains auteurs, les formes à début précoce, chez l’enfant prépubère et le jeune adolescent,
répondraient moins bien au traitement thymorégulateur.
Pour d’autres, cette inefficacité serait liée à la mise en
route au début des troubles d’un traitement inapproprié en
raison de la méconnaissance du diagnostic : l’absence de
traitement approprié entraînerait une multiplication des
épisodes affectifs et augmenterait les risques de complications (troubles du comportement, abus de substances,
conduites suicidaires), ce qui rendrait plus difficile la prise
en charge ultérieure (2, 4, 6).
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Prise en charge psychothérapique
Tous les auteurs soulignent la nécessité d’une prise en
charge psychothérapique, afin de limiter les conséquences délétères du trouble bipolaire sur le fonctionnement
de l’enfant et sur son développement ultérieur. La plupart
des programmes proposés, basés sur des techniques
cognitivo-comportementales, comprennent des interventions (le plus souvent en groupe) à destination à la fois
des enfants et des parents (2, 4, 6).
Les objectifs du traitement chez l’enfant et l’adolescent
sont multiples : apporter des connaissances sur la symptomatologie du trouble bipolaire et sur son traitement ;
améliorer la gestion des symptômes ; développer les stratégies d’adaptation (gestion des émotions, telles que
stress, anxiété ou colère ; apprentissage des techniques
de communication et de résolution de problèmes) ; améliorer les relations entre l’enfant, sa famille et ses pairs (2).
Pour les parents, il s’agira de les préparer à la nécessité
d’une prise en charge au long cours. Les techniques utilisées sont comparables à celles proposées aux enfants
(information sur le trouble bipolaire et son traitement ;
entraînement aux habilités éducatives, aux stratégies de
communication et de résolution de problèmes ; repérage
des situations à risque afin de favoriser le recours aux
aides appropriées). Elles visent à aider les parents à gérer
avec « souplesse » les troubles présentés et leur traitement (2).
Enfin, il est recommandé de travailler en étroite collaboration avec le milieu scolaire, afin d’éviter l’échec scolaire et le rejet de l’enfant par ses pairs.
CONCLUSIONS
Tous les auteurs s’accordent pour dire qu’aujourd’hui
la très grande majorité des enfants et des adolescents
présentant un trouble bipolaire ne sont pas reconnus et
qu’ils sont non ou mal traités. Le rôle du médecin généraliste est, à ce titre, particulièrement important. Sur le
plan du dépistage, il convient de savoir penser à un possible trouble bipolaire devant des troubles du comportement atypiques et fluctuants dans le temps, et ne pas
hésiter à orienter l’enfant ou l’adolescent vers une consultation spécialisée pour une évaluation diagnostique
plus approfondie. Sur le plan thérapeutique, il s’agira de
travailler en étroite collaboration avec la famille afin
d’assurer une prise en charge effective qui sera, par
définition, nécessairement longue. Tout ceci apparaît
d’autant plus important qu’un dépistage et une prise en
charge précoces du trouble bipolaire chez l’enfant pourraient avoir d’indéniables effets préventifs sur la survenue
ultérieure, à l’adolescence, d’autres troubles (comportements suicidaires, troubles liés à l’utilisation de substances).
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