Facteurs prédictifs d`envahissement du curage

Université de Rennes 1
Année universitaire 2007 / 2008
Mémoire pour l’obtention
du Diplôme Interuniversitaire de
Sénologie et Pathologie Mammaire
Facteurs prédictifs d’envahissement du curage
axillaire en cas de ganglion sentinelle métastatique
et évaluation du score prédictif de Tenon :
étude rétrospective de 472 patientes
Présenté par Véronique THOMAS
Directeur de mémoire : Professeur Jean LEVEQUE
Centre Régional de Lutte Contre le Cancer Eugène Marquis – Rennes

1
Introduction
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme – 49 814 nouveaux cas par an
en France en 2005 (36,7 % des nouveaux cas de cancers)- et la première cause de mortalité
par cancer chez la femme - 11 201 décès par an en France en 2005 (17,7 pour 100 000) - [1].
Le statut des ganglions axillaires est un facteur pronostique majeur du cancer du sein [2] : le
curage est la référence pour apprécier leur envahissement, mais au prix d’une importante
morbidité [3, 4]. La technique du ganglion sentinelle (GS), décrite en 1993 par Krag et al. [5]
et qui consiste en un repérage du premier relais ganglionnaire de drainage axillaire, a une
morbidité inférieure à celle du curage [6-8]. Indiqué dans les cancers invasifs de petite taille et
classés N0, le GS a pour but d’évaluer le statut ganglionnaire et d’éviter un curage inutile s’il
est négatif.
Actuellement, il est recommandé, en cas de GS métastasique, de réaliser un curage axillaire.
Or, dans 40 à 70 % des cas de ces situations [9-11], les ganglions non sentinelles (GNS) ne
sont pas métastatiques, seul le GS est atteint. C’est pour éviter ces 40 à 70 % de curages
inutiles, que de nombreux auteurs ont cherché des facteurs prédictifs d’envahissement des
GNS lorsque le GS est positif. Certains ont donc proposé des scores [12, 13], dont celui de
Tenon auquel nous nous sommes intéressés [14, 15], qui permettraient d’identifier des
patientes dont le risque d’envahissement du GNS serait très faible malgré le GS positif et pour
lesquelles le curage pourrait alors être évité.
Le but de notre étude est de mettre en évidence des facteurs prédictifs d’envahissement des
GNS en cas de GS métastasique, puis de tester le score prédictif proposé par l’équipe de
Tenon, sur les données des patientes opérées d’un ganglion sentinelle dans notre service
(validité externe du score).

2
Matériel et méthodes
La population
Notre étude s’est déroulée de manière rétrospective et a repris, de décembre 2003 à décembre
2006, 472 dossiers de patientes chez qui a été pratiquée la technique du GS, dans le Centre
Régional de Lutte Contre le Cancer Eugène Marquis de Rennes.
Nos critères d’exclusion ont été les suivants :
- tumeur mesurée cliniquement ou radiologiquement > 20 mm en pré-opératoire
- tumeur inflammatoire
- tumeurs multiples
- N+ cliniquement
- thérapie néo-adjuvante (chimiothérapie ou radiothérapie)
- antécédent de chirurgie mammaire ou axillaire homolatérale
- femme enceinte ou diabétique
- allergie connue
- refus de la patiente
Toutes les patientes ont eu un diagnostic de cancer prouvé histologiquement, en préopératoire
par micro- ou macro-biopsies.
La technique du GS et les indications du curage axillaire
La technique du GS utilisée était basée sur la double détection : traceur isotopique et colorant
bleu.
Le traceur isotopique, le sulfure colloïdal technétié (Tc 99m), était injecté la veille de
l’intervention en péri-aréolaire et une lymphoscintigraphie était réalisée 2 heures après
l’injection afin de localiser et quantifier le(s) GS.
Sous anesthésie générale, en début d’intervention, une injection intra-dermique de 2 mL de
Bleu Patenté était réalisée en péri-aréolaire, aux points cardinaux de l’aréole. Un massage
doux du sein était ensuite réalisé pendant 5 minutes.
L’incision était réalisée sur le même trajet que celle d’un curage axillaire, en regard du signal
maximal détecté par la sonde isotopique.
Les GS ont été repérés par leur couleur bleue et conjointement par la sonde qui détecte leur
radioactivité. Nous avons extrait tous les ganglions radioactifs (chauds) et/ou bleus puis nous

3
avons vérifié le creux axillaire : aucun ganglion ne doit être palpé et l’activité résiduelle
radioactive doit être égale au bruit de fond.
Les GS prélevés ont été analysés immédiatement en extemporané, à l’état frais, par le
médecin anatomopathologiste. La technique utilisée était celle des appositions sur lame
(technique des « empreintes cytologiques »).
Si au moins un des GS présente une métastase, un curage axillaire était systématiquement
réalisé dans le même temps opératoire. De même, en cas d’échec de détection du GS, un
curage axillaire était réalisé.
Une analyse anatomopathologique définitive était ensuite réalisée en différé (par coloration
HES et si HES négatif, par immunohistochimie à la recherche de micrométastases et de
cellules tumorales isolées) et pouvait donc conduire à une indication de curage axillaire dans
un 2ème temps opératoire.
Les critères étudiés
Les critères relevés pour chaque patiente ont été : l’âge, la localisation de la tumeur primitive,
le type de chirurgie (tumorectomie ou mammectomie), la taille histologique de la tumeur, le
type histologique (carcinome canalaire infiltrant, carcinome lobulaire infiltrant, autre), la
présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires, le grade tumoral histopronostic de Scaff
Bloom et Richardson (SBR), le statut des récepteurs hormonaux (aux oestrogènes et à la
progestérone), le nombre de GS prélevés, le nombre de GS positifs, ces deux dernières
variables permettant le calcul d’un ratio (nombre de GS positifs / nombre de GS prélevés), la
présence d’une macrométastase, d’une micrométastase ou de cellules tumorales isolées dans
le GS, ainsi que le nombre de GNS prélevés, leur envahissement, et le caractère immédiat ou
différé du curage axillaire éventuel.
De plus, le score de Tenon a été calculé pour chaque patiente ayant au moins un GS positif,
selon la méthode indiquée par ses auteurs [14, 15] :
- taille histologique de la tumeur primitive
o ≤ 10 mm : 0 point
o 11-20 mm : 1.5 point
o > 20 mm : 3 points
- présence de macrométastase(s) dans le(s) GS
o non : 0 point
o oui : 2 points
- ratio [nombre de GS positifs / nombre de GS prélevés]
o < 0,5 : 0 point
o 0,5-1 : 1 point
o = 1 : 2 points

4
Le total du score est donc compris entre 0 et 7.
L’analyse statistique
Chaque variable a été testée individuellement afin de mettre en évidence une association
significative entre sa présence et l’envahissement des GNS. Nous avons utilisé le test du Chi 2
ou le test exact de Fisher lorsque les conditions de validité du Chi 2 n’étaient pas réunies. Les
résultats des tests ont été considérés comme significatifs lorsque la valeur du p était inférieure
à 0,05.
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS® (SAS Institute Inc,
Cary, USA).