Soins de santé primaires : les pratiques professionnelles en

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Soins de santé primaires : les pratiques professionnelles en France
Eléments de bibliographie
Mise à jour : décembre 2016
Sommaire
En guise d’introduction : vers une définition des soins primaires ...................... 3
1) Sociologie de la profession médicale ................................................................ 4
2) Démographie médicale : une grande disparité territoriale ............................. 23
Un panorama de la profession ..........................................................................................23
Les recueils statistiques .................................................................................................23
Les travaux de l’ONDPS ................................................................................................29
Autres études et rapports ...............................................................................................35
L’Irdes dans cette problématique ...................................................................................53
Projections sur la profession .............................................................................................60
3) Les aspects organisationnels de la profession ..................................................... 64
Les relations conventionnelles : de l’option Médecin référent au Médecin traitant .............64
Les modes d’exercice : de l’exercice en cabinet médical au travail pluriprofessionnel ......74
La place de l’Irdes dans cette problématique .................................................................74
Autres études.................................................................................................................82
Le concept du transfert de compétence et de la délégation de tâche .............................. 100
Les filières de soins : du réseau de soins coordonnés au parcours de soins .................. 110
Les réseaux de soins coordonnés ............................................................................... 110
Filière et parcours de soins .......................................................................................... 130

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Revenus et modes de rémunération : du paiement à l’acte à la rémunération à la
performance .................................................................................................................... 147
Les revenus ................................................................................................................. 147
La rémunération à la performance ............................................................................... 166
L’observation de la pratique ................................................................................ 174
Le contenu de la pratique ................................................................................................ 174
La variabilité de la décision médicale .............................................................................. 191
Le comportement de prévention ...................................................................................... 199
Le comportement de prescription .................................................................................... 214
Les relations médecins malades ..................................................................................... 236
Les refus de soins ........................................................................................................... 251
Quelques études internationales sur les soins primaires ....................................... 255
Ressources électroniques sur les soins primaires .................................................. 279
France ............................................................................................................................. 279
A l’international................................................................................................................ 280

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En guise d’introduction : vers une définition des soins primaires
Les soins de santé primaires (« soins de premier recours », « primary (health) care »,
« Erste Ligne » répondent à un objectif de justice sociale. Ils ont été définis par
l’Organisation Mondiale de la Santé, à Alma Mata en 1978, et doivent garantir à tous un égal
accès aux soins
1
.
Il existe trois modèles types de soins primaires :
- Le modèle normatif hiérarchisé : un système organisé autour des soins primaires et
régulé par l’Etat (Espagne/Catalogne, Finlande, Suède) ;
- Le modèle professionnel hiérarchisé : le médecin généraliste comme pivot du
système (Royaume-Uni, Pays-Bas, Australie, Nouvelle-Zélande) ;
- Le modèle professionnel non hiérarchisé : une organisation des soins primaires à
l’initiative d’acteurs (Allemagne, Canada, France).
En France, la loi Hôpital Patients Santé et Territoires (HPST) a donné une définition des
soins de premier recours dans son titre II : « Accès de tous à des soins de qualité ».
[Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires, JO du 22/07/09]
Les soins de premier recours comprennent :
- la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
- la dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs
médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;
- l’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
- l’éducation pour la santé.
Le secteur des soins ambulatoires français est donc confronté actuellement à des évolutions
importantes de l’offre et de la demande de soins. La loi HPST a également renforcé le
processus de territorialisation du système de soins avec la création d’agences régionales de
santé (ARS). Ces agences qui possèdent des compétences élargies au secteur ambulatoire
et au secteur médico-social, disposent de leviers d’action comme la définition des schémas
d’organisation des soins ambulatoires (non opposables), l’organisation de la permanence
des soins, la possibilité de contractualiser avec des regroupements de professionnels
(centres de santé, maisons de santé, réseaux…). Les ARS sont donc a priori en situation
d’articuler les dynamiques professionnelles de réorganisation avec les besoins et la
demande des patients. La mise en œuvre de ces objectifs nécessite de développer des
outils conceptuels (par exemple la définition de la gamme de services à rendre par les
différents professionnels fournissant les soins de premier recours) et opérationnels (par
exemple les indicateurs en terme de temps d’accès, de taux de couverture, de qualité, de
définition des territoires de premiers recours, de mécanismes de régulation des pratiques…)
permettant d’organiser les soins ambulatoires de premiers recours, mais également leur
articulation avec les soins spécialisés, le secteur hospitalier et le secteur médico-social.
Dans la continuité de la Loi HPST, le Pacte Santé Territoire a créé, en décembre 2012, les
praticiens territoriaux de médecine générae (PTMG). La loi de modernisation de notre
1
Rawaf S., Maeseneer J., Starfield B. (2008). From Alma-Ata to Almaty : a new start for primary health care. The
Lancet, 2008/10/14 : 1-3.

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systéme de santé du 26 janvier 2016 (titre II : faciliter au quotidien le parcours de soins des
Français) a redéfini les soins primaires et organisé les soins sur de nouveaux territoires avec
de nouvelles instances, en instaurant notamment le service territorial de santé au public.
Mais les dispositifs de régulation de l’offre de soins ambulatoires conservent néanmoins le
statut de correctifs incitatifs. Le système de la médecine de ville reste fondé sur le principe
de la liberté d’installation et d’automaticité de l’adhésion à la convention médicale nationale,
corrélé avec le principe de liberté de choix des patients. L’essentiel de la régulation reste
réalisé, en amont de l’installation, par le biais des dispositifs qui s’appliquent aux flux
d’entrée des étudiants en études de médecine.
2
Enfin, si le secteur des soins ambulatoires est déjà l’objet d’initiatives et d’expérimentations
d’acteurs multiples dans le contexte français, celles-ci sont peu connues et évaluées, et
surtout moins développées que dans les pays qui ont fait le choix de politiques de santé
organisées autour des soins primaires. Quelques modèles d’organisation de soins primaires
étrangers seront donc abordés en fin de bibliographie.
La recherche bibliographique porte sur la période 2000-2016 avec quelques références-clefs
sur la période antérieure. Elle a été réalisée sur la base documentaire de l’Irdes et la Banque
de données santé publique (BDSP). Les documents sont classés par année, puis par ordre
alphabétique d’auteurs.
Le périmètre de la recherche concerne :
- la sociologie de la profession ;
- la démographie ;
- l’organisation des soins et les modes de rémunération ;
- la pratique médicale, son contenu et sa variabilité.
1) Sociologie de la profession médicale
2016
(2016). Portrait des professionnels de santé. Série Etudes et Recherche ; 134. Paris Drees: 126 , tab.,
graph., fig.
http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/recueils-ouvrages-et-
rapports/recueils-annuels/panoramas-de-la-drees/article/portrait-des-professionnels-de-sante-
edition-2016
À l’occasion de la Grande Conférence de la santé, organisée le 11 février 2016, la Direction de
la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et ses partenaires ont
réalisé un état des lieux inédit des connaissances sur les 1,9 million de professionnels de
santé qui exercent en France. À travers une vingtaine de fiches à la fois pédagogiques et
synthétiques, cet ouvrage fournit les chiffres clés sur les différents aspects des métiers et des
parcours des professionnels de santé. Il livre tout d’abord un panorama de la démographie,
passant en revue le nombre de professionnels et son évolution passée, les spécificités de
l’exercice à l’hôpital et les transformations de l’exercice ambulatoire, ainsi que la répartition
géographique des professionnels de premier recours. L’ouvrage se penche ensuite sur les
rémunérations de ces professionnels selon le mode d’exercice et le métier ou la spécialité
exercés, et place celles des médecins et infirmiers dans une perspective internationale. La
formation fait l’objet d’une troisième partie. Celle-ci dresse une synthèse sur les évolutions des
quotas et du numerus clausus, la sélection dans le cadre de la première année commune aux
études de santé et des épreuves classantes nationales, ainsi que sur les formations des
professions non médicales et les dispositifs de formation continue. Un quatrième ensemble de
fiches décrit les conditions de travail des professionnels à l’hôpital et se penche sur l’exercice
2
Ondsp (2015). Les conditions d’installation des médecins de ville en France et dans cinq pays européens.

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des médecins généralistes libéraux. Enfin, dans une dernière partie, l’ouvrage esquisse, à la
lumière des connaissances actuelles, les tendances des futures évolutions démographiques et
examine la répartition des professionnels sur le territoire qui pourrait se dessiner.
Bourgueil Y. (2016). Démographie et ressources humaines en santé. In : Traité de santé publique.
Paris : Lavoisier Médecine Sciences, 2016.
Cet article vise à présenter dans un premier temps, l’éventail des métiers de la santé, les
principes de régulation et leurs évolutions récentes. Dans un deuxième temps, nous
exposerons la situation de la ressource humaine en santé en France en 2015 en termes
démographiques quantitatifs et les perspectives que dessinent les choix de régulation
quantitative adoptés, mais également les questions posées par les évolutions très récentes,
aussi bien à l’échelle de l’Europe qu’à l’échelle des individus dont les comportements changent
en début comme en fin de carrière. Enfin, nous proposerons plusieurs pistes d’actions
publiques actuellement débattues sur la ressource humaine en santé pour faciliter la
transformation des organisations de soins et des pratiques au service de la santé publique.
Galam, E. (2016). "Travailler en équipe : des aspirations légitimes, des contraintes et des conflits bien
réels." Medecine : De La Medecine Factuelle a Nos Pratiques 12(5): 196-198.
La prise en compte de l’importance du travail d’équipe est finalement assez récente tant la
culture médicale est influencée par le paradigme un peu mythique du « colloque singulier ».
Ce référentiel est désormais largement mis en cause ne serait-ce que par la non moins
paradigmatique exigence de qualité et d’économie des soins. Si l’on ajoute à cela la recherche
de l’harmonie et la croyance incantatoire que « tout le monde il est beau… », on ne voit pas
trop comment.
2015
Bergeron, H. et Castel, P. (2015). Sociologie politique de la santé, Paris : Presses Universitaires de
France
http://www.puf.com/Quadrige:Sociologie_politique_de_la_sant%C3%A9
Comment les différents systèmes de santé ont-ils évolué depuis leur création ? Comment
expliquer le statut et les protections de la profession médicale ? Dans quelle mesure
l’individualisation et la responsabilisation des individus constituent-elles l’un des traits
caractéristiques majeurs des politiques de santé contemporaines ? Objet de questionnements
multiples et hétérogènes, la sociologie politique de la santé est traversée par de nombreux
courants et est au cœur de passionnants débats. Du façonnement social des maladies à la
politique de gestion des systèmes de santé, en passant par la médicalisation des problèmes
sociaux, les inégalités sociales face à la maladie, les dynamiques de l’innovation et de la
recherche médicale, le fonctionnement des institutions hospitalières, ou encore
l’autonomisation de la profession, la largeur du spectre des dimensions étudiées n’a d’égale
que la variété des perspectives théoriques qui se sont penchées sur le sujet. Reflétant cette
diversité et cette richesse, cet ouvrage présente un panorama inédit, complet et raisonné des
approches de sociologie politique de la santé, et dresse un état des lieux critique de la
recherche contemporaine sur le sujet.
Cartier, T., et al. (2015). France. Building primary care in a changing Europe. Case studies.,
Copenhague : OMS Bureau régional de l'Europe: 77-87.
http://www.euro.who.int/fr/about-us/partners/observatory/publications/studies/building-primary-care-in-
a-changing-europe-case-studies
Ce chapitre propose une étude de cas structurée résumant la situation des soins de santé
primaires en France. Il présente le contexte des soins de santé primaires ; les conditions
économiques et de gouvernance essentielles ; le développement du personnel des soins de
santé primaires ; le mode de prestation des services de soins primaires ; et une évaluation de
la qualité et de l'efficacité du système de soins primaires.
Drouais, P. L. (2015). La place et le rôle de la Médecine générale dans le système de santé. Paris
Collège de la Médecine Générale: 91 , tab., graph., fig.
http://www.lecmg.fr/DocumentsCMG/RapportDruaisofficiel20150309.pdf
Ce rapport rassemble les conclusions des travaux réalisés à la demande de Madame la