D penses de sant des sujets g s (Catherine Sermet)
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Irdes Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé Dr Catherine Sermet Directrice adjointe IRDES 10, rue Vauvenargues 75018 PARIS ú Centre de documentation ouvert au public ú Téléphone : 01 53 93 43 00 ú E-mail :[email protected] ú Site internet : www.irdes.fr Plan de l’exposé Le contexte § Contexte § Données générales sur les dépenses de santé ú Consommation et dépense en santé ú Situation de la France § Consommations médicales des personnes âgées ú Concentration des dépenses médicales ú Consommations médicales selon l’âge ú Cas de la consommation pharmaceutique § Conséquences du vieillissement sur les besoins de soins § Un contexte de vieillissement démographique § Des incertitudes sur l’évolution de la morbidité ú expansion ou compression de la morbidité : quel scénario pour l’avenir ? La part des personnes âgées dans la population va augmenter sensiblement L’état de santé (1) § Rappel des modèles théoriques § La compression de la morbidité (Fries 1980) : L’âge moyen d’apparition des maladies est retardé, alors que l’espérance de vie est constante ; la morbidité est donc compressée dans une courte période de temps. § L’augmentation de la morbidité (Gruenberg et Kramer 1980) : la date d’apparition des maladies est identique, la durée de survie avec maladie augmente. En repoussant le moment du décès, on fait de plus apparaître des états plus sévères. § L’équilibre dynamique (Manton 1992) : Ralentissement de développement des maladies chroniques. La prévalence des maladies augmente, mais les affections sont en moyenne moins sévères L’état de santé (2) L’état de santé (3) § Que constate-t-on ? § France, décennie 80 = incapacité diminue, morbidité § déclarée augmente (Mormiche, Robine, Sermet 1998) - le déclin de l ’incapacité semble se poursuivre dans les années 90 (cohorte Paquid) § Au plan international, la situation apparaît contrastée en termes d ’incapacité (Robine & Michel 2004, Cambois et al. 2005) § L ’analyse des évolutions dites « d’état de santé » ont tendance à amalgamer morbidité et incapacité, or du point de vue de la question de l ’impact sur les dépenses la situation peut être très différente Même s’il y a des incertitudes sur son évolution, la morbidité ne semble pas être un facteur majeur : § l ’ intensification des soins n’est pas nécessairement dirigée vers les patients qui sont en plus mauvaise santé (pas acharnement thérapeutique ; consommations augmentent pour les moins malades) § sur données françaises (Dormont Huber 2004), la morbidité aurait plutôt un effet favorable en termes de profil de dépenses. La déformation du profil est donc entièrement attribuable à l’évolution des pratiques de soins à état de santé donné. Définitions La comptabilité nationale reconnaît deux agrégats dans les comptes de la santé ú la consommation médicale totale (CMT) ú la dépense courante de santé (DCS) La consommation médicale totale La dépense courante de santé § Elle représente la valeur des biens et services médicaux acquis pour la satisfaction directe des besoins individuels. § Elle mesure l'effort consacré par l'ensemble des financeurs du système au titre de la santé. Elle regroupe l'ensemble des paiements intervenus au cours d'une année. § Elle est composée de deux éléments : § Son champ est plus étendu que celui de la Consommation médicale totale car elle intègre les indemnités journalières, la prévention collective, les subventions reçues par le système de santé, le fonctionnement de la recherche, de l'enseignement et de l'administration sanitaire. la consommation de soins et biens médicaux (soins hospitaliers et en sections médicalisées, soins ambulatoires, transports sanitaires, biens médicaux) la consommation de services de médecine préventive Structure et financement de la consommation médicale en 2007 Dépense courante de santé : 206 495 millions d’Euros Consommation médicale totale : 167141 millions d’Euros Prévention : 3301 millions d’Euros IJ, prévention collective, subvention recherche, enseignement, gestion Consommation de soins et de biens médicaux : 163 840 millions d’Euros Consommation médicale totale France 2007 Consommation médicale totale 2007 167Md€ 100,0% Consommation de Soins et de Biens Médicaux 164Md€ 106,7% 73Md€ 45Md€ 47,3% 29,3% dont Soins de médecins 21Md€ 13,6% Soins dentaires 9Md€ 6,1% Soins d'auxil. médic. 10Md€ 6,7% Analyses laboratoires 4Md€ 3Md€ 2,8% 2,1% 43Md€ 27,9% 33Md€ 21,7% 3Md€ 2,2% Soins hospitaliers Soins ambulatoires Transports de malades Biens médicaux dont Pharmacie Médecine Préventive Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé Structure de la consommation médicale en 2007 : 2629 € / pers En tête, les maladies cardiovasculaires et les troubles mentaux § 12,6 % de la CSBM sont associés aux maladies § § § § § § § § § Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé cardiovasculaires 10,6 % aux troubles mentaux 9 % aux affections ostéo-articulaires 7,7 % aux maladies de l’appareil respiratoire 7,6 % aux affections de la bouche et des dents 7,5 % aux tumeurs 6,9 % aux traumatismes et empoisonnements 5,7 % aux maladie des yeux et annexes 5,6 % aux maladies des organes génitaux-urinaires 5,2 % aux maladies de l’appareil digestif Source : Comptes de la santé par pathologie 2002, Drees-Irdes Evolution de la part de la Consommation médicale totale dans le PIB Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé Part des dépenses de santé dans le PIB OCDE 2006 Copyright : Eco-Santé OCDE 2008, Source : OCDE Le financement de la consommation médicale en 2007 Structure de la consommation des ménages en 2007 Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé Les dépenses de santé augmentent avec l’âge Concentration des dépenses pour l’ensemble des soins médicaux 100% 9,3% 100% 90% 80% 90,7% 70% 94% 74% 60% 59% 50% 70% 40% 30% 47% 20% 10% 0% 20% 10% 5% % des personnes Source : EPAS-ESPS, 1995 % des dépenses Concentration des dépenses médicales § 10 % des personnes réalisent : ú 59 % de l’ensemble des dépenses - 97% des dépenses de soins hospitaliers - 43% des dépenses de soins ambulatoires 91 % des dépenses d’optique médicale 89% des dépenses d’auxiliaires 80% des dépenses de dentiste 62% des dépenses de biologie médicale 55% des dépenses de spécialistes 50% des dépenses de pharmacie 38% des dépenses de généraliste Taux d'hospitalis é en 3 mois (%) Taux 9 8 d’hospitalisés en 3 mois 40 65 ans et plus : 7,6 % Visites Généralistes 8,5 7 35 7 6,2 6 5 4,4 5,1 4 4,9 4 Consultations Généralistes 25 Spécialistes 15 2,3 10 1 0 5 <2 ans Irdes ESPS 2002 30 20 3 2 Taux de consommateurs de soins de médecins selon l’âge 2-9 ans 1019 ans 2029 ans 3039 ans 4049 ans 5059 ans 6069 ans 7079 ans 80 ans et plus 0 <2 ans Irdes ESPS 2002 2-9 ans 10-19 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 80 ans ans et plus Les soins de médecin aux personnes âgées Taux de consommateurs de soins de dentistes selon l’âge Généralistes 60 à 69 ans 70 à 79 ans 80 ans et plus 33,4% 44,0% 53,6% Taux d'hospitalisé en 3 mois (%) Taux de consommateurs en un mois Ensemble médecins Spécialistes 20,3% 17,3% 14,9% 44,6% 51,7% 60,5% 65 ans et plus 12,9% 44,0% Nombre de séances par personne et par an 52,1% 60 à 69 ans 70 à 79 ans 80 ans et plus Généralistes 5,2 6,4 7,9 Spécialistes 3,8 3,7 2,8 Ensemble médecins 9,0 10,1 10,7 65 ans et plus 6,6 3,6 10,1 Irdes , ESPS 2002 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8,6 8 7,9 6,6 6,8 3,2 3,3 0 <2 2-9 ans ans 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80 19 29 39 49 59 69 79 ans ans ans ans ans ans ans ans et plus Taux de consommateurs de pharmacie en un jour selon l’âge La consommation quotidienne de médicament Age 60-69 ans 70-79 ans 80 ans et plus 65 ans et plus Irdes ESPS 2006 Source : ESPS, 2004 Nombre moyen par jour 3 3,9 4,4 3,9 Nombre de boîtes de médicaments acquises en un mois selon le nombre de maladies Nb. moyen de bo îtes acquises 20 Pers. âgées de moins de 65 ans 18 § A domicile : Pers. âgées de 65 ans et plus 16 Cohorte PAQUID âge moyen 77 ans ú en moyenne 4,5 médicaments par jour 14 12 ú 43 % prennent entre 5 et 10 médicaments 10 8 ú 2,3 % en prennent plus de 10 par jour 6 4 § En institution : 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nb. de maladies déclarées 11 12 13 14 15 16 et plus ú en moyenne 5,2 médicaments par jour ú plus de 50 % prennent entre 5 et 10 médicaments ú 4 % en prennent plus de 10 par jour Irdes ESPS 2000 Caractéristiques de la consommation pharmaceutique des personnes âgées Enquête permanente sur la prescription médicale ESPS Appariement EPASESPS Personnes âgées de 65 Personnes âgées de ans et plus moins de 65 ans Nb. de boîtes par ordonnance 8 5 Nb. de conditionnements par ligne 2,4 2,0 Nb. de lignes par ordonnance 3,4 2,6 Coût par ordonnance 71 € 37 € % de séances suivi d'une ordonnance 83 % 77 % Coût par conditionnement 9€ 8€ Durée de traitement 41 J 29 J Taux de consommateurs 67 % 35 % Dépense pharmaceutique annuelle 848 € Source :IRDES, Données IMS Health, EPPM 2000 229 € A chaque âge son médicament.. Ensemble de la population 6 2,1 2,8 45 € 78 % 8€ 32 J 39 % 314 € Taux de consommateurs de médicaments en un jour par classe thérapeutique en un jour 65 ans et plus Irdes ESPS 2006 Des opinions contrastées § Les médias et les acteurs du système de santé ú « les enjeux considérables » liés à l’évolution de la Comment expliquer la croissance des dépenses de santé ? pyramide des âges « ont de quoi faire peur », le Monde, mars 2004 § Les scientifiques : ú « Le vieillissement démographique n’a qu’un rôle mineur dans la hausse des dépenses de santé », Hélène Huber, thèse d’économie de la santé, 2006 ú « Apocalypse No » Robert Evans, économiste de la santé canadien, 2001 ú « Les vieux ne coûteront pas si cher » Simone Sandier, économiste de la santé, 1988 § Le vieillissement de la population ? § L’augmentation du recours aux soins ? ú L’état de santé ú Les pratiques de soins Les dépenses de santé augmentent avec l’âge La partie émergée de l’iceberg La part des personnes âgées dans la population va augmenter sensiblement Un effet mécanique de l’âge somme toute modéré § Cet effet, même s’il augmente, reste malgré tout modéré : ú 0.5% par an entre 1990-2000 ú 0.7% par an entre 2000-2020 ú Soit 1.5 point de PIB en 20 ans et 3 points à l’horizon 2050 § Une pression qui s’accentue, mais ne représente qu’une fraction de la croissance effective ú 1980 à 2000 : croissance de 3,9% en volume L’augmentation des dépenses par âge s’explique en partie par le coût de la dernière année de vie § Pourcentage des dépenses consacrés aux patients dans leur dernière année de vie ú Medicare : 27 % en moyenne [1993-1998] (Hogan, 2001) ú Pays Bas : 11% des dépenses totales, 26% des dépenses des personnes âgées [1999] (Polder et al., 2006) ú France : 10-11% des dépenses totales [1994-1997,2001] (Hauet, Le débat sur le coût de la mort 1998 ; HCCAM, 2004) § Les coûts de fin de vie sont concentrés dans les derniers mois, mais les écarts existent déjà plusieurs années avant le décès § Le coût de la dernière année diminue avec l’âge ú En France, ce coût s’élève jusqu’à 55-64 ans et diminue ensuite § Les écarts s’effacent à âge et pathologie identique Le recul de la mortalit é minore les dépenses de santé § Sous l’hypothèse que le recul de la mortalité s’accompagne d’un report des soins § La prise en compte du recul de la mortalité entraine : ú UK : hausse des dépenses hospitalières passe de +0.8% à +0.4% par an [2002-2026] ú USA : diminue les dépenses de Medicare à l’horizon 2020 : de 9% à 15% de baisse ú France : baisse de l’impact du vieillissement de 0.7 point de PIB à 0.45 La proximité du décès explique une grande partie de l’effet de l’âge mais elle ne rend pas compte de la totalité de l’effet de l’âge En effet, les dépenses de soins des personnes âgées ne diminuent pas, bien au contraire Dépenses de santé moyennes par groupe d’âge, 1992-2000 Mauvaise santé ou modifications de pratiques? V a ria tio n 1 9 9 2 -2 0 0 0 ( % ) § Le recours aux soins des personnes âgées s’accroit plus vite que celui du reste de la population M é d e c in s P h a r m a c ie Im p ac t vieillisse m e nt T o ta l d é p e n s e s 7,6 6 ,4 6 ,4 stru c ture pa r â ge 2 ,1 4,6 3 ,4 3 ,4 effe c tifs d e la p o pu la tion 3 ,0 3,0 3 ,0 3 ,0 P ra tiq ue s à m orb idité é ga le -15 ,1 5 2,2 7 ,1 12 ,9 -1 ,2 -9,2 -14 ,6 -9,7 28 ,6 1 4,1 -26 ,3 -1,6 -2 ,8 2,5 95 ,5 46 ,0 14 ,6 6 7,3 68 ,1 53 ,9 Mo rbid ité Ag e Au tre s m o d ifica tio ns Va ria tion tota le Dormont, Grignon, Huber, 2006 H ô p ita l 5 ,1 Dormont, Grignon, Huber, 2006 Une conjugaison de facteurs A l’heure des choix § La déformation de la pyramide des âges fera mécaniquement augmenter les dépenses de santé (1.5 pt de PIB en 20 ans) § Le recul de la mortalité minore cet impact § L’évolution de la morbidité a également un impact négatif § L’accroissement des consommations médicales relève bien de l’évolution des pratiques de soins et des coûts des soins Des enjeux importants en termes de politiques publiques § Il n’y a pas de fatalité démographique ou épidémiologique qui conduirait à des besoins croissants et donc à une dépense inéluctablement de plus en plus élevée. § La croissance provient de l’évolution des pratiques. Quels choix pour notre avenir ? Quels progrès techniques accepter de financer ? Quelle est l’utilité des soins fournis ? ú Des questions qui n’ont rien à voir avec le vieillissement ! [email protected] www.irdes.fr
