Les marqueurs cardiaques Marqueurs de l`insuffisance cardiaque

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Les marqueurs cardiaques
I)
Marqueurs de l'insuffisance cardiaque
-
Définition : incapacité mécanique du cœur à assurer les besoins hémodynamiques de
l'organisme (la pompe cardiaque ne pompe plus assez)
-
L'inadéquation entre la fonction de la pompe cardiaque et les besoins de l'organisme
entraine une élévation des pressions en amont (IC congestive) et/ou en aval (IC systémique)
C'est une maladie grave avec un taux de mortalité à 4ans de 50%. C'est donc une pathologie
qu'il est important de diagnostiquer le plus tôt possible d'autant qu'avec l'avancement de
l'âge de la population, c'est une pathologie qui a tendance à augmenter au fur et à mesure
des années.
-
Diagnostic : c'est d'abord un diagnostic clinique. Il repose sur un tableau qui associe une
dyspnée qui sera d'abord une dyspnée d'effort puis au fur et à mesure de l'évolution de la
maladie qui sera une dyspnée même au repos. Parmi les symptômes de cette insuffisance
cardiaque on a aussi la fatigue qui d'abord apparait de façon anormale au cours de l'exercice
puis une fatigue même ressentie au repos. Cette fatigue et cette dyspnée s'accompagne
parfois d'un œdème des chevilles. Le diagnostic repose donc sur l'ensemble de ces
symptômes mais ce sont des symptômes qui sont quand même relativement banaux; ce sont
de symptômes rencontrés dans beaucoup de pathologies souvent qui ne sont pas vraiment
caractéristiques
+ Existence d'une dysfonction cardiaque (échographie)
-
-
Classification de l'IC par les sociétés savantes : il y a 4 niveaux

Classe I : pas de symptômes, pas de limitation de l'activité physique, pas de Dg posé :
normal

Classe 2 : symptômes qui n'apparaissent pas au repos, ils apparaissent seulement en cas
d'activité physique donc l'apparition d'une fatigue qui n'est pas proportionnelles à
l'exercice, difficulté respi et une douleur pour une activité relativement ordinaire

Classe 3 et 4. Pour arriver à la classe 4 avec des symptômes même chez le patient au
repos et une aggravation des symptômes déjà présents au repos et qui s'aggravent
même pour une activité minimum.
Malgré tout l'absence de spécificité de symptômes rend le Dg délicat et rende difficile
l'estimation de la gravité de ce dysfonctionnement cardiaque
-
Mécanismes initiateurs de l'IC :
 Elle est la conséquence de toutes les atteintes cardiaques (consécutives à l'ischémie, à
une malformation etc…). On distingue deux grands types en dehors de la classification
par degrés de gravité : insuffisance cardiaque qui ont une altération de la fonction
systolique avec un défaut d'éjection (les + fréquentes) et puis les IC avec un défaut de
remplissage (insuffisance cardiaque qui touche la fonction diastolique, + rares, souvent
dues à des pathologies plutôt qu'à l'usure naturelle)
-
Mécanismes d'adaptation de l'IC: L'organisme s'adapte en cas d'IC
 Stimulation neuro-hormonale avec une stimulation noradrénergique qui va permettre de
maintenir le Q cardiaque malgré l'IC débutante. On augmente les sécrétions
noradrénergiques pour augmenter le Qcard.
 Le système rénine angiotensine entraine des vasoconstrictions et une augmentation du
volume plasmatique par rétention hydro-sodé avec une redistribution périphérique du
débit.
 Ce sont des adaptations de l'organisme à l'IC
 Remodelage ventriculaire au fur et à mesure de l'évolution de l'IC (le ventricule grossit)
 Tous ces mécanismes entrainent l'apparition dans l'organisme d'un certain nombre
de marqueurs et ce sont ces marqueurs que l'on utilise pour aider au Dg de l'IC. A
coté des symptômes de l'IC qui sont peu spécifiques, il y a toute l'imagerie qui
permet d'appuyer le diagnostic. Et aussi les marqueurs que l'on va doser dans
l'organisme
Biomarqueurs de l'IC
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Ce sont des conséquences de l'adaptation de l'organisme à l'IC.
-
L'ors de l'IC on a une stimulation neuro-hormonale on a donc sécrétion de biomarqueurs qui
correspondent à ces sécrétions. On note chez un sujet insuffisant cardiaque une
augmentation de la noradrénaline, de la rénine une augmentation de l'aldostérone et une
augmentation du BNP.
 Tous ces marqueurs ont été évalué et au final les seul qui puissent avoir un intérêt
pour avoir une valeur prédictive (qui sont bien corrélés avec l'aggravation de
l'insuffisance, avec l'état du patient) sont les peptides natriurétiques (BNP) et la
noradrénaline.
Le dosage de la noradrénaline est compliqué, cela nécessite des procédures
complètes et ça n'est pas adapté aux dosages en urgences. Ce n'est pas utilisé en
urgence, car cela demande une mise en œuvre importante. Donc au final marqueur
de l'IC est le BNP
-
A coté de ces marqueurs neuro-hormonaux, on a prospecté du coté des marqueurs de
l'atteinte du muscle cardiaque en lui-même. En cas d'IC on a une dégradation du muscle
cardiaque et on a noté pour les insuffisants cardiaques des concentrations de troponine I et
T plus élevées que chez une population normale. Ces augmentations sont plus sensibles
quand on a une dysfonction du VG et elles sont bien corrélées à une augmentation du risque
de mortalité mais ce n'est pas un marqueur utilisé dans le Dg de l'IC, c'est un marqueur plus
utile dans le Dg du syndrome coronaire aigu
-
Dans les adaptations de l'organisme à l'IC, on note un remodelage ventriculaire, celui-ci
s'accompagne d'une augmentation de propeptides amino-terminaux du collagène mais là
encore ce n'est pas un marqueur spécifique du cœur puisque ces propeptides du collagène
vont se rencontrer dans des remodelages divers (pas seulement du ventricule). Donc ce n'est
pas un marqueur utilisé dans le Dg ou le pronostic de l'IC
Au final après avoir exploré l'ensemble des marqueurs potentiellement utilisables, il n'en
reste qu'une famille : les peptides natriurétiques
-
Les peptides natriurétiques :
 Ensemble de peptides dont certains sont sécrétés par l'organisme, donc dans cette
famille on a :





ANP : peptide natriurétiques secrété par l'oreillette
BNP : peptide natriurétiques de type B : B comme brain : le cerveau car il a d'abord été
découvert dans le cerveau de porc, il est aussi sécrété par les ventricules
CNP : peptide natriurétique d'origine endothéliale
Urodilatine : peptide natriurétique sécrété par le rein
DNP : sécrété non pas par l'organisme puisqu'on le retrouve dans le venin de serpent :
aucun intérêt pour le Dg de l'insuffisance cardiaque.
 Ces peptides ont tous une structure très voisine, structure qui est caractérisée par
l'existence d'un anneau de 17aa fermé par un pont disulfure : c'est une chaine d'aa, selon
le peptide cette chaine est plus ou moins longue mais elle est toujours caractérisée par
un anneau de 17aa fermé par un pont SS.
 Les deux plus importants sont l'ANP et le BNP (ils sont cardio-spécifiques). Le CNP n'a
aucune cardio-spécificité. En pratique courante le seul qui est dosé est le BNP ou le
NTproBNP. Ces deux molécules se sont vraiment imposées comme les biomarqueurs de
l'IC
 Structure : BNP : petite couronne de 17aa et petit pont SS. Tous les autres peptides
natriurétiques ont cette structure, ce qui diffère de l'un à l'autre c'est les deux chaines
qui sont plus ou moins grandes
 Synthèse et métabolisme : Le BNP est synthétisé par les cellules du ventricule donc par
les myocytes sous forme d'un précurseur : le préproBNP. La synthèse du BNP se fait sous
l'action d'un certain nbr de stimuli : le plus important est l'étirement des cardiomyocytes;
En cas d'IC on a le ventricule qui s'étire, qui grossit pour essayer d'éjecter une quantité
de sang suffisante pour répondre aux besoins de l'organisme et cet étirement est un
stimulus qui provoque la sécrétion de BNP. Contrairement à la troponine qui apparait
dans l'organisme quand la cellule musculaire éclate (nécrose), le BNP est une substance
sécrétée par les cellules du myocarde en réponse à un stimulus de manière à répondre
aux besoins de l'organisme.
 Dans la cellule muscu cardiaque, en cas d'IC on aura donc une augmentation de la
volémie, une augmentation des catécholamines, de l'angiotensine et des cytokines.
Ces stimulis vont provoquer la transformation du préproBNP en proBNP qui sera sécrété
à l'extérieur de la cellule où il sera clivé en deux peptides d'une part le BNP et d'autre
part le pro-BNP qu'on appelle le NTproBNP (car le pro BNP est la partie N terminal de la
molécule).
Quand on a le clivage, la partie NT est celle du dessus (petite chaine du dessus)
Le BNP sécrété dans l'organisme va avoir un effet vasodilatateur et natriurétique de
manière à répondre à l'IC, a adapter l'organisme à l'IC.
Résumé : Le préproBNP, peptide de 134aa, une partie est clivée qui va donner le proBNP
(108aa), sécrété à l'extérieur de la cellule myocardique pour donner le NTproBNP (76aa)
et le BNP qui fait le reste.
Le fragment actif est le BNP mais en fait les deux sont secrétés et les deux peuvent être
utilisés comme marqueurs cardiaques (les deux peuvent être dosés). Même si le NT pro
BNP n'a pas de rôle physiologique il est sécrété en même temps de manière
physiologique avec le BNP (qui lui est actif)
 Effets physiologiques des BNP: effet vasodillatateur, ils diminuent la pression
pulmonaire, augmentent l'excrétion de l'eau et du sodium (d’où leur nom de peptides
natriurétiques), ils limitent le remodelage cardiaque et inhibent le système rénine
angiotensine.
 Formes circulantes et clairance : que va-t-on pouvoir doser pour poser le Dg d'IC.
Les formes circulantes retrouvées dans le plasma c'est d'une part le BNP et le NTproBNP
(tous les deux sécrétés par la cellule cardiaque)
L'élimination de la circulation de ces protéines se fait d'une part par endocytose
(pénétration dans les cellules) d'autre part par protéolyse (digestion par des enzymes qui
les désactivent) et l'élimination rénale : elle est surtout importante pour le NTproBNP,
Cette notion est importante pour l'interprétation des résultats de dosage de NT pro BNP.
Dans la mesure ou le NTproBNP est éliminé essentiellement par voie rénale, son taux
élevé dans l'organisme pourra être reliée à une IC importante mais aussi à une
Insuffisance rénale dans la mesure ou il est éliminé par le rein. Alors que le BNP est
moins lié à la fonction rénale. Il y a donc un choix à faire : l'un est plus sensible que
l'autre à l'insuffisance rénale
En revanche la demi-vie du BNP est plus courte (20mn) que celle du NTproBNP (120mn).
Donc le dosage du NTproBNP est plus facile à doser car il reste plus longtemps dans
l'organisme.
 BNP : moins sensible à l'insuffisance rénale, NTproBNP : plus facile à doser
-
Méthodes de dosage : immunodosage : on utilise un anticorps dirigé contre une partie de la
molécule que l'on veut doser (une partie ou plusieurs sites de la molécule) et le fait que l'AC
se lie avec l'antigène, provoque soit une coloration, ou une fluorescence. La difficulté avec le
BNP c'est qu'actuellement il n'existe pas de standard utilisé pour ce dosage on a donc des
dosages soit BNP soit NTproBNP; les AC utilisés sont différents d'un fournisseur à l'autre, les
calibrateurs utilisés sont différents d'un fournisseur à l'autre et le type de détection est
différent selon le type d'automate que l'on utilise.
 Problème à partir du moment où ca rend très difficile la comparaison des résultats
que l'on obtient dans des laboratoires différents.
Pour suivre l'évolution du BNP chez un patient cela doit se faire dans un même laboratoire.
L'IFCC recommande d'exprimer les résultats en nanogrammes/L et non pas en mmol car il y a
tellement de différences dues aux ac, aux callibrateurs etc.. ,.
Il y a nécessité d'une standardisation mais qui n'est pas aboutie actuellement
D'autre part ces molécules sont fragiles, BNP : 20mn de demi-vie, donc si on traine n le
résultat n'est pas utilisable. Donc importance de l'acheminement des prélèvements et du
respect des modes opératoires
 Variations : en dehors de l'IC, le BNP ou le NTproBNP va varier.

La première variation : variations interméthodes : les méthodes et les résultats ne sont
pas comparables entres eux (on ne peut comparer que les résultats avec la même
méthode)

variations avec l'âge et le sexe : le BNP augmente de manière systématique avec l'âge,
c'est plus vrai avec le NTproBNP que pour le BNP, les femmes ont un taux de BNP plus
important que les hommes.

Le BNP varie aussi en fonction de l'IMC : les sujets obèses ont un BNP plus bas que les
sujets minces :il faut en tenir compte lors de l'interprétation d'un résultat. Il est déjà
difficile de faire des échos chez un obèse et bien il est aussi difficile d'interpréter le BNP

Variation du BNP avec la fonction rénale surtout pour le NTproBNP, en cas d'insuffisance
rénale on a une augmentation du NTproBNp car il est éliminé par le rein. D'autre par ton
a des variations individuelles, chez un individu , le taux de BNP va varier de façon
importante même dans la journée et pour pouvoir interpréter une différence de résultat
entre deux dosages, on ne s'affole pas tant qu'on a pas une différence supérieur à 50%
 C'est un marqueur très spécifiques mais dont l'interprétation doit être faite avec
précautions
 Intérêt clinique du BNP : intérêt fondamental, celui pour lequel il est le plus souvent dosé
: aide au diagnostique étiologique chez un patient symptomatique : patient qui arrive
aux urgences avec une dyspnée importante, (très essoufflé), et en fait il faut savoir si la
dyspnée est due à une IC potentiellement sévère (en train de se décompenser) ou est-ce
que c'est due à une infection pulmonaire etc… à ce moment là le BNP a un intérêt d'aide
au Dg important puisqu'il a une bonne valeur prédictive négative. Un dosage de BNP
<100ng/l ou de NTproBNP <300ng/L permet d'éliminer à 98% une insuffisance cardiaque
Dans la même situation si BNP>500 ou NTproBNP>1800, on peut dire de façon
quasiment sur qu'on est devant une IC.
Entre les deux c'est plus délicat, l'inconvénient du dosage c'est qu'on a une zone
d'incertitude importante. Mais il est important de l'avoir aux urgences car c'est un test
qui permet d'éliminer quasiment à coup sur l'IC
 Dans tous les services d'urgences (ou presque), on a des algorithmes : devant un patient
présentant une dyspnée, on fait un examen clinique, radiologique et/ou échographique
et dosage de BNP ou NTproBNp selon le laboratoire à disposition. Soit on a des résultats
inférieurs au seuil et on peut quasiment à coup sur éliminer l'IC, soit on a des résultats
supérieurs au seuil et on peut dire quasiment à coup sur qu'on est devant un sujet
insuffisant cardiaque, entre deux il faudra trouver d'autres moyens pour affirmer le Dg.
Mais c'est déjà une grande aide au Dg de pouvoir éliminer tout ceux qui n'ont pas une IC
et d'envoyer les patients IC en cardiologie. Dans cet arbre décisionnel on a une valeur
pour le BNP et trois valeurs pour le NTproBNP. La difficulté d'interprétation du NTproBNP
réside dans les variations dues à l'âge et la relation avec l'insuffisance rénale (malgré son
dosage plus facile du fait de sa demi-vie plus longue)
 Faux négatifs :

Obésité : pas vraiment un FN, mais il faut réinterpréter les seuils en fonction de l'IMC

Œdème aigu du poumon car il y a un temps de latence pour la sécrétion du BNP de plus
la décompensation rapide du système cardiaque n'a pas laissé le temps à l'organisme de
sécréter le BNP (ou alors il n'est pas encore détectable)
 Faux positifs :

Insuffisance rénale et le grand âge (++++ NTproBNP)

Pathologies pulmonaires qui entrainent un dysfonctionnement du VD même si le BNP est
surtout sécrété par le VG : si on a une dysfonction importante du VD, on aura une
élévation du BNP mais on se retrouvera dans la zone d'incertitude.

Sepsis (infection majeur) : retentissement cardiaque et de ce fait un retentissement sur
le BNP
 Valeurs pronostiques : est-ce que le BNP peut apporter une aide au pronostic?
 Effectivement il peut être un marqueur de pronostic de mortalité et de morbidité : + le
BNP est élevé + le risque de mortalité de l'insuffisant cardiaque est élevé.
Si on traite l'IC correctement on aura une baisse du BNP mais attention aux variations : il
y a une variabilité intra-individuelle qui est très importante. Avant de pouvoir tirer des
conclusions sur un résultat de BNP, il faut vraiment que la différence entre deux dosages
soit supérieure à 50% et que le dosage ait été fait au même endroit (même labo)
 En conclusion, le marqueur de référence dans l'insuffisance cardiaque et le BNP; le
choix entre le BNP et le NTproBNP n'a pas été très clairement défini par les sociétés
savantes de cardiologie, donc le choix revient au laboratoire. Les deux ont leurs
avantages et leurs inconvénients. Le tout est que le médecin ait des valeurs seuils
bien définies (valeurs seuil basse permettant d'éliminer le Dg et valeur haute
permettant de confirmer le Dg)
II)
Syndromes coronariens aigus
A) Définitions
-
Les syndromes coronariens aigus regroupent l'ensemble des symptômes cliniques
caractérisés par une ischémie du myocarde, cela passe par l'angor instable, l'IDM jusqu'à la
mort subite.
-
On a besoin de marqueurs biologiques pour poser des diagnostiques d'IDM ou d'angor
instable. Depuis l'utilisation de ces nouveaux marqueurs, la définition même du SCA a changé
car dans cette définition on tient compte des signes cliniques, de l’électrocardiographiques
mais aussi de l'élévation des marqueurs en particulier la troponine.
Pourquoi la nécessité de ces marqueurs? Parce que là encore les signes cliniques induits par
un infarctus sont très polymorphes.
-
La définition classique est la douleur thoracique constrictive avec l'irradiation dans le bras
gauche mais parfois on peut avoir une douleur dans la mâchoire, des maux de ventre, un
cœur à droite etc… les signes cliniques ne sont pas toujours évidents.
Devant une douleur suspecte la première chose à faire est l'ECG. Dans les formes les plus
classiques, on va avoir un sus décalage de l'onde ST, si on a une douleur thoracique + susdécalage a l'ECG on ne se pose pas plus de question on est devant un IDM mais l'ECG n'est
pas toujours contributif surtout en cas d'angor instable car on a une ischémie pas forcément
suivi d'une nécrose importante, donc on ne le verra pas à l'ECG (IDM sans sus décalage ST)
 C'est à ce moment là que le marqueur biologique prend toute sa mesure car c'est à
partir de lui que l'on peut dire que l'on est devant une nécrose du myocarde qui va
libérer dans la circulation de la troponine
B) Les marqueurs d'ischémie et de nécrose
-
Les marqueurs sont des protéines libérées dans la circulation après la mort cellulaire et la
nécrose.
Remarque : alors que pour le BNP : substance sécrétée par le cœur face à une pathologie
pour essayer de pallier aux effets de la pathologie
Ici ce sont des protéines libérées car la cellule myocardique est nécrosée : déversement dans
la circulation d'un certain nbr de protéines
-
Ces protéines retrouvées dans le sérum ou dans le plasma apparaissent plus ou moins vite
en fonction :

De leur masse moléculaire

De leur localisation dans la cellule : Une protéine qui se trouve dans le cytosol sera
libérée beaucoup plus vite qu'une protéine dans le noyau cellulaire, donc la cinétique de
libération des protéines varie en fonction de leur localisation

De leur solubilité : si c'est une protéine fortement accrochée, aux parois ou à d'autre
substances elle sera difficilement libérée contrairement aux protéines solubles

De leur taille : si c'est une petite molécule elle apparait très vite mais disparait très vite
aussi car éliminée par le rein.
 Ce sont les critères qui vont influencer la cinétique d'apparition des marqueurs
d'ischémie et de la nécrose
-
Quel est le marqueur idéal? Il n'existe pas, un marqueur de nécrose ou d'ischémie doit :

Etre cardiospécifique : il doit être relargué dans l'organisme uniquement en cas
d'atteinte cardiaque

Etre d'apparition précoce de manière à signaler la nécrose rapidement : si il survient le
lendemain ça n'a pas d'intérêt

Avoir une demi vie suffisamment longue pour pouvoir être détecté à distance de
l'accident : le patient qui fait un infarctus passif (ex : le patient a eu une douleur vive chez
lui mais brève, il n'a pas considéré cela comme alarmant) ne vient pas forcément dans la
demi heure après la douleur qu'il a ressenti; il faut donc que ce marqueur soit détecté à
distance de l'évènement.

Avoir une augmentation corrélée au pronostic : il est intéressant d'avoir un marqueur
qui augmente beaucoup quand c'est grave et augmente très peu quand ce n'est pas
grave.

Etre dosé rapidement, donc en urgence : un infarctus ne supporte pas d'être
diagnostiqué au lendemain.

Avoir une bonne sensibilité et une bonne précision analytique
1) Les "anciens" marqueurs :
 Véritable panel, pas si anciens, marqueurs classiques. Ils ont perdu beaucoup de leur
intérêt mais on les rencontre encore souvent dans les bilans cardiaques des entrées aux
urgences.

Transaminases : ASAT et ALAT ; on les retrouve dans les bilans cardiaques car ce sont des
enzymes retrouvés dans le cœur (myocarde) MAIS on les retrouve aussi dans les muscles
squelettiques et le foie donc ils n'ont pas une bonne spécificité.
o
ALAT est essentiellement présente dans le foie, elle varie peu en cas d'IC.
o
ASAT est + cardiaque, elle va augmenter 4 à 12h après le début de l'infarctus
pour atteindre un pic à 48h et se normaliser après 3 à 6j.
Remarque : Avant si on voyait que l'ASAT était augmentée et pas l'ALAT on s'orientait +
vers l'IC tandis que si les deux augmentaient on s'orientait plus vers l'atteinte hépatique

LDH (lactate deshydrogénase) : enzyme qui se trouve dans le cytoplasme de presque
toutes les cellules: rein, cœur, muscles, pancréas, foie, rate, poumon et +++ dans les
hématies.
Mais c'est difficile à doser car la plus petite hémolyse du sang entraine une
augmentation de la LDH et donc son résultat est ininterprétable dans ce cas. De plus elle
est très peu spécifique car dans toutes les cellules
Son augmentation débute 12 à 16h après l'infarctus, présente un maximum dans les 30 à
40h qui suivent l'événement puis va retourner à la normale progressivement.
 Donc son intérêt était d'être un marqueur tardif. Donc si on avait déjà posé le DG
avec l'ECG et les transaminases on pouvait suivre l'évolution du patient avec cette
LDH.
Mais elle est augmentée en dehors de toutes les nécroses en cas d'anémie hémolytique
(car ++++ dans les hématies, donc hémolyse = éclatement des GR = LDH +++ dans le
sérum). Elle augmente aussi dans tous les cancers (augmentation excessive des cellules).

CPK : créatine phosphokinase (un peu moins ancien) : enzyme intracellulaire qui se
trouve dans les cellules des muscles squelettiques et du muscle cardiaque mais elle se
trouve dans toutes les cellule musculaires, donc si elle augmente en cas d'infarctus, elle
augmente aussi dans les pathologies musculaires (myopathies, rhabdomyolyses, ) = toute
lésion musculaire s'accompagne d'une augmentation de la CPK y compris l'effort
musculaire.
Remarque : Si on fait faire un dosage de CPK après un marathon : augmentation +++ CPK.
Cette CPK est constituée de trois isoenzymes qui sont plus ou moins spécifiques CK BB
(++++ cellules du cerveau), CK MB : ++++ myocarde et CK MM : ++++ muscle
squelettique.
Donc avant d'avoir des marqueurs plus spécifiques du muscle cardiaque, on utilisait
l'isoenzyme MB de la CPK car il était plus spécifique du myocarde.
CK MB a une bonne sensibilité mais elle est relativement peu spécifique. Avant l'arrivée
des dosages de troponines, elle était caractérisée comme le plus efficace des marqueurs
pour le Dg de l'infarctus. Son intérêt étant une apparition relativement précoce puisque
son élévation se fait 3 à 12h après le début de l'infarctus, avec un pic à 24h et un retour à
la normal après 48 à 72h.
 Aujourd'hui on la dose encore à visée pronostic et pas diagnostic, pour évaluer
l'efficacité du ttt.
Son résultat ne s'interprète pas en valeur absolue mais en pourcentage par rapport à la
CK totale : on calcule le pourcentage de CK MB par rapport à la CK totale, si ce
pourcentage est > 20% on a une atteinte cardiaque. Le résultat de CK MB n'est jamais
rendu en résultat brut mais en pourcentage de CK total.
Remarque : On ne fait un dosage de CKMB que quand la CK totale est élevé
2) Les marqueurs de référence : les troponines (depuis 5 ans environ)
-
Troponine : Cette protéine est un complexe qui régule la contraction musculaire du muscle
cardiaque. Elle est formée de trois sous-unités :



Troponine T : liée à la tropomyosine
Troponine I : inhibe l'interaction entre actine et myosine
Troponine C : fixe le calcium (on l'oublie car elle n'est pas cardiospécifique, elle sert
uniquement à fixer l'ion calcium qui va être responsable des contractions du muscle).
-
Schéma troponine : on voit la tropomyosine, les fibres musculaires et la troponine fixée sur
les fibres musculaires et qui régule leur contraction
-
Formes circulantes : En cas de lésions du muscle cardiaque, la troponine va être libérée dans
la circulation. L'augmentation de la troponine intervient 4 à 6h après l'infarctus, on a un pic
vers la 16ème heure et la persistance de cette augmentation pendant 5j environ.
En fait il y a deux formes de troponine libérées dans la circulation : la I et la T. On dosera soit
la forme I soit la forme T, selon son affinité avec le fournisseur, selon les automates… les
deux ayant un peu près les même valeurs diagnostique
-
La troponine et la CKMB augmentent quasiment en même temps, mais la troponine
augmente + et persiste plus longtemps (La CK MB se normalise plus rapidement). La
myoglobine augmente de façon plus précoce et se normalise de façon beaucoup plus
précoce.
 C'est la cinétique classique de ces trois protéines qui sont classiquement utilisés pour
le DG et le suivi des infarctus
-
Dosages : comment dose-t-on la troponine? Immunodosage : on utilise des AC dirigés contre
des morceaux de cette protéine (les protéines sont souvent dosées par ce type de méthodes
car elles sont très antigéniques). Là encore on n'a pas une parfaite standardisation (meilleure
que le BNP mais ce n'est pas parfait), on a des AC différents selon les fournisseurs, mais les
fournisseurs se basent sur un calibrateur unique.
Les recommandations : avoir un seuil décisionnel au 90ème percentile d'une population de
référence avec une imprécision <10% : 99ème percentile : on prend une population on la
divise en 99 : 99 percentile = 99%, on utilise cette façon d'exprimer les choses pour la
troponine, on fait des dosages sur une population exempte d'atteinte cardiaque, on classe
tous les dosages de façon croissante, on divise tous ces résultats en 100 parties : le 99ème
percentile est la valeur à 99%, ( 99% de la population en dessous et 1% au dessus du seuil).
Le laboratoire qui va prendre le résultat va nous donner un seuil pour lequel la précision de
sa technique est d'au moins de 10%
-
Schéma : seuil à 99% d'une population exempte de pathologie cardiaque. Le seuil est à
0,14/L au labo d'Amiens.
 Au fur et à mesure que la troponine va s'élever, on a une zone où on va dire qu'il y a une
atteinte myocardique qui peut être simplement un angor instable et plus on augmente
plus on se dirige vers l'IDM
 Intérêt clinique des troponines : la troponine a tout son intérêt dans le diagnostique du
SCA; c'est un marqueur très sensible, dès qu'on a une atteinte du muscle cardiaque on a
une augmentation de la troponine : très spécifique (protéine d'origine cardiaque).
Elle a permis de redéfinir le syndrome coronaire aigu : on prend en compte d'une part la
douleur (signes cliniques) d'autre part l'ECG mais aussi une élévation même minime de la
troponine (SCA = sujet avec douleur, avec par forcément ECG anormal mais avec
troponine élevé = atteinte cardiaque)
Deux cas de figure :

Soit douleur évocatrice d'un infarctus avec un sus-décalage ST à l'ECG, à ce moment là ,
le dosage de la troponine va servir à confirmer le diagnostique mais la présence du susdécalage suffit pour le pronostic, on ne va pas attendre le résultat de la troponine pour
prendre en charge le patient, pour le reperfuser, pour le traiter : on traite le patient sans
attendre le résultat de la troponine.
Dans ce cas de figure, la troponine ne va pas permettre de détecter une récidive : comme
la troponine reste élevée pendant 5 jours, si on a une récidive de l'évènement
ischémique, il ne sera pas évident de voir avec la troponine à ce moment la c'est le
dosage de la CKMB ou de la myoglobine qui pourront être utile (du fait de leur demi-vie
plus courte)

Soit patient avec douleur suspecte mais ECG non contributif, le dosage de la troponine
prend alors tout son intérêt : on va faire un premier dosage, si ce dosage est élevé , le
patient est pris en charge comme souffrant d'une ischémie par contre si le dosage est
négatif, alors on refait le dosage car la troponine n'augmente après un accident
ischémique que 4 à 6h après l'évènement ( patient qui est arrivé "trop tôt"), il faudra
donc faire deux dosages de la troponine à distance pour pouvoir écarter le Dg d'IDM
Récapitulatif : algorithme retrouvé dans les différents centres (attention il peut y avoir
des variations) : Devant un SCA
Douleur caractéristique plus ou moins caractéristique ECG :
o
Sus-décalage ST  douleur + ECG anormal suffisent pour faire le Dg 
revascularisation par coronarographie ou par médocs
o
Pas de sus-décalage ST : douleur + ECG normal  dosage de la troponine :

Troponine élevé  coronarographie pour revasculariser au plus vite

Troponine normale deuxième dosage de la troponine au patient :
 Si la troponine s'est positivée  Dg d'infarctus confirmé (lors du
premier dosage la troponine n'avait pas eu le temps
d'augmenter)
 Troponine normale : deux troponines négatives avec 6h
d'intervalle  ttt médical + évaluation secondaire pour
rechercher une autre pathologie.
-
-
En dehors du Dg d'infarctus aux urgences, la troponine présente aussi un intérêt dans les
risques d'infarctus péri-opératoires.

En cas de chirurgie non cardiaque, une élévation de la troponine va être la signature
d'une atteinte cardiaque (ex : au décours d'une chirurgie autre que cardiaque à cause de
l'anesthésie etc)

En cas de chirurgie cardiaque on a forcément une augmentation de la troponine donc
c'est plutôt la cinétique de l'augmentation de la troponine qui va pouvoir être
contributive : si on note un pic tardif dans la 20ème heures qui suivent une intervention en
chirurgie cardiaque cela signe une atteinte myocardique autre que celle liée à l'opération
: infarctus post opératoire par exemple
Il y a de multiples causes d'augmentation de la troponine en dehors des SCA. La troponine
augmente dans tous les cas où on a une souffrance du myocarde (même si ce n'est pas un
infarctus) :











Insuffisance cardiaque sévère
Crises hypertensives
TdR
Myocardites et péricardites
Contusions myocardites : "quand on nous a brisé le cœur " : pas d'infarctus, pas de
coronaire bouché, mais troponine qui augmente car cellules du myocarde nécrosées
Embolie pulmonaire ou HTAP sévère (inconstant)
Pathologies neurologique graves comme les AVC ou les hémorragies méningées
Maladie de système : amylose, hémochromatose
Sepsis ou choc septique : le cœur souffre : notamment quand il s'arrête
Certains médicaments
Insuffisance rénale aiguë et chronique
 Donc bien entendu, pour la plupart de ces pathologies, la place du patient est dans
un service de cardiologie
Les augmentations de troponine au cours des maladies de système ou au cours des
insuffisances rénales ne sont pas aussi élevées que celles rencontrées dans l'infarctus
3) La myoglobine : autre marqueur cardiaque assez largement utilisé
-
Petite molécule de 153aa, elle est présente en grande quantité dans le muscle cardiaque et
dans tous les muscles squelettiques. L'intérêt c'est qu'elle est dans le cytosol des cellules si
bien qu'elle est libérée rapidement en cas de nécrose; elle augmente donc plus rapidement
par rapport à la troponine
-
Elle augmente 2 à 3 h après l'infarctus, pic à 8h et elle se normalise rapidement. Elle a un
intérêt comme marqueur précoce et comme marqueur de récidive : une fois que la
troponine est bien élevée, on essaye de revasculariser le patient, mais si récidive on ne le
verra pas bien avec la troponine alors que la myoglobine raugmentera si récidive.
-
Elle est sensible mais pas spécifique : elle augmente dans toutes les pathologies musculaires :
rhabdomyolyses, chirurgies musculaires, écrasements, effort musculaire important.
-
Sa valeur seuil est de 83 /L. C'est une molécule qui quand elle augmente, augmente de
manière extrêmement importante : exemple: en cas de souffrance musculaire : on peut avoir
des myoglobines à 100000 (+++++sensible).
-
VPN élevée, car si dans les premières heures après la douleur thoracique, il n'y a pas
d'élévation de myoglobine alors il n'y a pas d'infarctus, elle permet aussi de mettre en
évidence le succès de la reperfusion car elle va baisser rapidement
C) Perspectives : autres marqueurs
-
Tous les marqueurs de l'infarctus sont des marqueurs dus à la nécrose du muscles donc il n'y
a pas de marqueur pronostic : il n'y a pas de marqueur qui puisse dire : ce sujet va faire un
infarctus dans les deux heures, car ces marqueurs s'élèvent en post ischémie (en post
infarctus).
Donc aujourd'hui on évolue vers la recherche de marqueurs permettant d'évaluer le risque
d'un patient a faire un infarctus :

h-FAPB : acides gras liés aux protéines de faible poids moléculaires mais la encore c'est
un marqueur libéré après la nécrose, mais il est ++++ cardiospécifique par rapport à la
myoglobine : il est plus précoce que la troponine et plus spécifique que la myoglobine.
Actuellement il est en évaluation avec un autre marqueur :

Troponine ultra-sensible : c'est la même sauf qu'on utilise des méthodes de dosages plus
sensibles qui permettraient de détecter des élavions de troponine plus précocement (elle
est déjà sur le marché).
 Ce sont deux nouveaux marqueurs en cours d'évaluations pour voir s'ils peuvent
apporter une aide au diagnostic mais ce sont des marqueurs qui n'interviennent
qu'après la nécrose.
Remarque : le fait qu'ils soient très précoces fait que l'on va avoir plus de faux
positifs
-
Marqueurs de l'ischémie: marqueurs qui pourraient être dosés juste avant la nécrose : en
phase d'ischémie : la coronaire est bouchée mais le cœur tient toujours :

-
Albumine modifiée par l'ischémie (en évaluation) : en cas d'ischémie, l'albumine perd sa
capacité a fixer le cobalt, donc on a essayé de doser cette albumine ne pouvant plus fixer
le cobalt pouvant mettre en évidence une ischémie avant la nécrose : elle n'est pas
spécifique du myocarde, elle est plutôt une protéine du stress oxydatif, de l'hypoxie et
l'acidose.
Marqueurs d'inflammation : on a pu mettre en évidence en étudiant la physiopathologie de
l'ischémie et des troubles coronariens, qu'il y avait un facteur important dans l'inflammation
qui serait responsable de la rupture de la plaque d'athérome à l'origine de l'ischémie (rôle
important des protéines de l'inflammation).
On a essayé de mettre en évidence ces facteurs pour essayer de mettre en évidence avant
l'ischémie avant la rupture de la plaque, les sujets à risque qui pourraient faire une ischémie
:
-

CRP ultra sensible (en cours d'évaluation) : protéine de l'inflammation que l'on dose avec
des techniques beaucoup plus fines : permet de faire des dosages a des taux très bas
mais elle n'est pas du tout cardiospécifique et il y a des variation intra-individuelles trop
importantes. Il suffit que le patient soit grippé pour voir sa CRP ultrasensible augmentée
= pas d'intérêt pour prévoir la rupture de plaque

Myéloperoxydase et CD40L soluble (en cours d'évaluation) : protéines de l'inflammation
qui augmentent avant la rupture de la plaque d'athérome, qui pourraient (peut-être)
permettre de poser un Dg ou d'avoir une valeur prédictive des ruptures des plaques.
Marqueurs de stress :

Copeptine (en cours d'évaluation) : synthétisée en même temps que la vasopressine; elle
n'est pas cardiospécifique, mais elle est très sensible
Conclusion sur les marqueurs des SCA
-
Actuellement le marqueur le plus sensible, le plus spécifique et le plus utilisé pour le Dg de
l'infarctus reste la troponine I ou T. Cette troponine est très sensible et très spécifique et
augmente dès qu'il y a un dosage myocardique mais elle ne peut préciser le mécanisme du
dommage. Elle va aider à la prise en charge des patients. Il ne faut pas oublier qu'un résultat
de troponine négatif ne suffit pas à écarter l'infarctus, il faut en faire un deuxième car le
premier peut avoir eu lieu trop tôt après l'évènement (car elle ne s'élève que 4 à 6h après la
nécrose). En attendant que d'autres marqueurs sortent, on peut utiliser la myoglobine pour
mettre en évidence une récidive après traitement.
-
Tous Les marqueurs en cours d'évaluation ne peuvent avoir un intérêt que s'ils montrent leur
efficacité mais il faut aussi que ce soit des marqueurs dosables en urgence :si un marqueur
de nécrose cardiaque ne peut être dosé dans l'heure : il n'a pas d'intérêt
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