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Date: ……/……/………….
NOM: ..............................................
PRÉNOM: ........................................
DATE DE NAISSANCE: ……/……/………….
QUESTIONNAIRE MÉDICAMENTS À COMPLÉTER PAR LE PATIENT (OU ACCOMPAGNANT)
NOMS ET NUMÉROS DE TÉLÉPHONE
MÉDECIN TRAITANT : ...................................................................................................................................
TÉL : ……/…..… . …..… . …..…
PHARMACIE HABITUELLE : ............................................................................................................................
TÉL : ……/…..… . …..… . …..…
PERSONNE QUI S’OCCUPE DE MES MÉDICAMENTS :  MOI  AUTRE : .............................................................
TÉL : ……/…..… . …..… . …..…
QUEL EST VOTRE POIDS ?
................................... kg
QUELLE EST VOTRE TAILLE ?
................................... cm
AVEZ-VOUS DÉJÀ PRÉSENTÉ DES ALLERGIES ET/OU INTOLÉRANCES À CERTAINS MÉDICAMENTS ?  OUI NON
MÉDICAMENTS(S) PROVOQUANT L’ALLERGIE/INTOLÉRANCE :
DÉCRIVEZ LA RÉACTION :
- .......................................................................................
- ......................................................................................
- .......................................................................................
- ......................................................................................
VEUILLEZ COCHER LA CASE CORRESPONDANTE :
ACTUELLEMENT, PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS SOUS F O R M E D E … OUI NON
COMPRIMÉS ET/OU GÉLULES ?
SPRAY NASAL ?
INJECTION ?
INHALATEUR, PUFF OU AÉROSOL ?
PATCH (collé sur la peau) ?
CRÈME OU GEL ?
LIQUIDE OU SIROP ?
SUPPOSITOIRE (voie rectale) OU OVULE (voie vaginale) ?
GOUTTES ?
PRÉPARATION MAGISTRALE (réalisée par le pharmacien d’officine) ?
ÉCHANTILLON FOURNI PAR VOTRE MÉDECIN ?
ACTUELLEMENT, PRENEZ-VOUS DES MÉDICAMENTS P O U R … OUI NON
LE SYSTÈME NERVEUX (sommeil, anxiété, dépression, épilepsie, maladie d’Alzheimer, Parkinson, etc.) ?
LA DIGESTION (acidité estomac, nausées, vomissements, constipation, diarrhée, etc.) ?
LA RESPIRATION : NEZ, BOUCHE, GORGE, POUMONS (asthme, bronchite, toux, rhume, etc.) ?
LE CŒUR (hypertension, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, etc.) ?
LA CIRCULATION DU SANG (pex : Sintrom®, Fraxiparine®, Clexane®, Pradaxa®, Xarelto®, etc.) ?
CONTRE LA DOULEUR ET/OU LA FIÈVRE (pex : Aspirine®, Dafalgan®, Contramal®, codéine, morphine, etc.) ?
LE DIABÈTE OU LE CHOLESTÉROL ?
LES OS, LES MUSCLES OU LES ARTICULATIONS (rhumatisme, ostéoporose, arthrite, goutte, etc.) ?
A BASE D’HORMONES (thyroïde, pilule contraceptive, ménopause, etc.) ?
A BASE DE GLUCOCORTICOÏDES (pex : Medrol®, Hydrocortisone®, etc.) ?
LA PEAU (psoriasis, acné, eczéma, verrue, herpès, zona, etc.) ?
LES REINS, LA VESSIE, LES ORGANES GÉNITAUX (incontinence, impuissance, fécondation, etc.) ?
LES YEUX OU LES OREILLES ?
L’ALLERGIE ?
CONTRE LE CANCER ?
CONTRE LE REJET D’ORGANE ?
UNE CARENCE (vitamines, minéraux, toniques, complément alimentaire ; pex : fer, calcium, etc.) ?
DURANT CES 3 DERNIERS MOIS : AVEZ-VOUS PRIS DES MÉDICAMENTS CONTRE L’INFECTION ? OUI NON
SI VOUS AVEZ DÉJÀ ÉTABLI UNE LISTE DE VOS MÉDICAMENTS, VEUILLEZ EN JOINDRE UNE COPIE À CE DOCUMENT.
© CHU UCL MONT-GODINNE - DINANT
Chaque fois que vous répondez “OUI” à une question, merci de
compléter le tableau au verso de cette feuille

LA LISTE DES MÉDICAMENTS QUE JE PRENDS ACTUELLEMENT
(Cette liste est réalisée par le patient ou un accompagnant, celle-ci ne peut être considérée ni comme une
prescription ni comme une liste validée médicalement !)
 Aucune médication
MÉ D I C A M E N T S S O U M I S À P R E S C R I P T I O N M É D I C A L E (RX)
RÉGULIÈREMENT
AU BESOIN
NOM
ET
FORME DU MÉDICAMENT
DOSAGE
MATIN
MIDI
APRÈS-MIDI
SOIR
COUCHER
REMARQUES ÉVENTUELLES
fréquence particulière, prise par rapport aux
repas, schéma
(pex : sintrom 1-1-2)
Exemple: MedicamentA® comprimé
2,5 mg
3
Pas tous les jours, mais 3 comprimés en 1 fois le
jeudi
NON-SO U M I S À P R E S C R I P T I O N (V I T A M I N E S , M I N É R A U X , P L A N TE S , H O M É O P A T H I E ,…)
SI VOUS N’AVEZ PAS EU ASSEZ DE PLACE, N’HÉSITEZ PAS À DEMANDER UNE SECONDE FEUILLE.
Y A -T-I L E U D E S C H A N G E M E N T S D A N S V O T R E T R A I T E M E N T C E D E R N I E R M O I S ? OUI NON
SI OUI, LESQUELS ET POURQUOI ? (ex: médicament récemment ajouté/stoppé, modification du dosage, effet indésirable, etc.)
P E N S E Z -VO U S Q U E L E TR A I T E M E N T R E P R I S C I -D E S S U S SO I T C O M P L E T ? OUI NON
© CHU DINAT GODINNE UCL NAMUR DERNIÈRE MISE À JOUR : 06/2015 UNE INITIATIVE DU GROUPE QUALITÉ ET DU SERVICE PHARMACIE CLINIQUE