Questionnaire relatif à l`aviation

N’envoyer qu’un seul exemplaire de ce document.
Conseillers du réseau de carrière : l’original ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745.
Tous les autres conseillers : faites-nous parvenir le document par l’intermédiaire de votre AGP ou des Comptes nationaux.
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F4-10-12
À l’usage de la FSL :
PIAVIATF
Questionnaire relatif à l’aviation
Prénom de la personne à assurer Nom Date de naissance (jj-mm-aaaa)
– –
Prénom du conseiller Nom Numéro du conseiller
1. a) Effectuez-vous des vols en tant que pilote ou navigateur?  Oui  Non
b) Effectuez-vous des vols en tant que passager?  Oui  Non
Si vous avez répondu «oui» à la question b) seulement, passez à la question 9.
2. Indiquez le type de licence de pilote que vous détenez actuellement et si vous détenez votre qualification de vol aux
instruments ou une licence de pilote de ligne?
3. Date de délivrance de vos licences :
4. Possédez-vous un appareil de navigation aérienne?  Oui  Non Si «oui», donnez des précisions.
5. Effectuez-vous des décollages ailleurs que dans des aéroports contrôlés?  Oui  Non
Si «oui», donnez des précisions.
6. Avez-vous déjà eu un accident, une interdiction de vol, un avertissement ou une amende pour avoir contrevenu aux
règlements de la circulation aérienne?  Oui  Non Si «oui», donnez des précisions ainsi que les dates.
7. Votre certificat médical de Transports Canada comporte-t-il des restrictions?  Oui  Non
Si «oui», donnez des précisions.
8. Effectuez-vous des vols dans des régions éloignées?  Oui  Non
Si «oui», indiquez les régions où ces vols sont effectués.
Contrat no
Preuve no (réservé au siège social)

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9. Veuillez donner les renseignements demandés dans le tableau ci-dessous quant au type de vols que vous faites.
Type de vol Marque et type d’appareil
Nombre de
moteurs
Heures de vol
prévues
12 prochains mois
Heures de vol
12 derniers mois
Heures de vol
12 à 24 mois
lignes aériennes régulières
lignes sans horaire fixe
avions d’entreprise
traitement des récoltes
bombardement à eau ou
lutte contre l’incendie
levée de plans
inspection de pipelines
publicité
commercial
photographie
enseignement
avion de fabrication domestique
privé – plaisance
privé – affaires
hélicoptère – élève-pilote
militaire
essai/expérimentation/acrobatie
autre – précisez
10. Veuillez décrire brièvement vos responsabilités en vol si vous avez répondu «autre» à la question 9 et qu’il ne s’agit pas
d’une simple activité récréative.
11. Avez-vous participé ou comptez-vous participer à un type de vol qui n’a pas été mentionné plus haut?  Oui  Non
Si «oui», donnez des précisions.
Déclaration : Je déclare que toutes les réponses et énoncés aux questions ci-dessus sont exacts et complets et qu’ils font partie
intégrante de la proposition d’assurance présentée en vue de la souscription auprès de la Sun Life du Canada, compagnie
d’assurance-vie, d’un contrat d’assurance sur ma tête. Je comprends que si mes réponses à ces questions ne sont pas exactes
et complètes (si je fais de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat.
Lieu de signature (ville) Lieu de signature (province) Date (jj-mm-aaaa)
– –
Signature de la personne à assurer
X
À l’usage de la FSL :
PIAVIATF
© Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2012.
Questionnaire relatif à l’aviation (suite)
Contrat no