Questionnaire relatif à l’aviation Preuve no (réservé au siège social) Prénom de la personne à assurer Nom Date de naissance (jj-mm-aaaa) – Prénom du conseiller Nom – Numéro du conseiller 1. a) Effectuez-vous des vols en tant que pilote ou navigateur? Oui Non b) Effectuez-vous des vols en tant que passager? Oui Non Si vous avez répondu «oui» à la question b) seulement, passez à la question 9. 2. I ndiquez le type de licence de pilote que vous détenez actuellement et si vous détenez votre qualification de vol aux instruments ou une licence de pilote de ligne? 3. Date de délivrance de vos licences : 4. Possédez-vous un appareil de navigation aérienne? Oui Non Si «oui», donnez des précisions. 5. Effectuez-vous des décollages ailleurs que dans des aéroports contrôlés? Oui Non Si «oui», donnez des précisions. 6. A vez-vous déjà eu un accident, une interdiction de vol, un avertissement ou une amende pour avoir contrevenu aux règlements de la circulation aérienne? Oui Non Si «oui», donnez des précisions ainsi que les dates. 7. Votre certificat médical de Transports Canada comporte-t-il des restrictions? Oui Non Si «oui», donnez des précisions. 8. Effectuez-vous des vols dans des régions éloignées? Oui Non Si «oui», indiquez les régions où ces vols sont effectués. N’envoyer qu’un seul exemplaire de ce document. Conseillers du réseau de carrière : l’original ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745. Tous les autres conseillers : faites-nous parvenir le document par l’intermédiaire de votre AGP ou des Comptes nationaux. Page 1 de 2 F4-10-12 Contrat no À l’usage de la FSL : PIAVIATF Questionnaire relatif à l’aviation (suite) Preuve no (réservé au siège social) 9. Veuillez donner les renseignements demandés dans le tableau ci-dessous quant au type de vols que vous faites. Type de vol Heures de vol Nombre de prévues moteurs 12 prochains mois Marque et type d’appareil Heures de vol 12 derniers mois Heures de vol 12 à 24 mois lignes aériennes régulières lignes sans horaire fixe avions d’entreprise traitement des récoltes bombardement à eau ou lutte contre l’incendie levée de plans inspection de pipelines publicité commercial photographie enseignement avion de fabrication domestique privé – plaisance privé – affaires hélicoptère – élève-pilote militaire essai/expérimentation/acrobatie autre – précisez 10.Veuillez décrire brièvement vos responsabilités en vol si vous avez répondu «autre» à la question 9 et qu’il ne s’agit pas d’une simple activité récréative. 11.Avez-vous participé ou comptez-vous participer à un type de vol qui n’a pas été mentionné plus haut? Oui Non Si «oui», donnez des précisions. Déclaration : Je déclare que toutes les réponses et énoncés aux questions ci-dessus sont exacts et complets et qu’ils font partie intégrante de la proposition d’assurance présentée en vue de la souscription auprès de la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, d’un contrat d’assurance sur ma tête. Je comprends que si mes réponses à ces questions ne sont pas exactes et complètes (si je fais de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat. Lieu de signature (ville) Lieu de signature (province) Date (jj-mm-aaaa) – – Signature de la personne à assurer X N’envoyer qu’un seul exemplaire de ce document. Conseillers du réseau de carrière : l’original ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745. Tous les autres conseillers : faites-nous parvenir le document par l’intermédiaire de votre AGP ou des Comptes nationaux. © Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2012. Page 2 de 2 F4-10-12 Contrat no À l’usage de la FSL : PIAVIATF