"Déploiement des systèmes de téléradiologie

Déploiement
des systèmes
de téléradiologie
Agence des systèmes d’information partagés de santé
9,rue Georges Pitard - Paris
T. 01 58 45 32 50
www.asipsante.fr
- Crédit photo couv : BSIP.
Panorama des initiatives en région
et recommandations
Novembre 2009
Collection
Agir ensemble pour soigner mieux
études
1
Déploiement
des systèmes
de téléradiologie
Panorama des initiatives en région
et recommandations
Décembre 2009
Collection
études
L’ASIP Santé a pour mission de favoriser le développement des systèmes d’information
partagés dans les secteurs de la santé et du médico-social. La collection Études propose
la vision de l’ASIP Santé sur les grands enjeux de la e-santé en France.
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
3
SOMMAIRE
2
1
2
2.1
2.2
2.3
Téléradiologie :
contexte et enjeux
7
3.1
3.2
3.3
3.4
Recueil de l’existant
en région
Variété des domaines d’application
La prise en charge des urgences neurochirurgicales
La prise en charge des AVC et des urgences neuro-vasculaires
Le télédiagnostic et la télé-expertise en radiologie
Autres domaines d’application possibles
Un existant riche mais dispersé
Des initiatives le plus souvent locales
Des tentatives de structuration d’une offre régionale
Des schémas organisationnels à approfondir
Facteurs clés de succès
Freins au développement de la téléradiologie/télémédecine
Évaluation
Zoom sur les solutions techniques
Les solutions de télétransmission d’images
Les solutions de stockage
Les solutions de visio-conférence
Les postes de travail
Le réseau
3
15
15
17
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30
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34
35
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39
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41
42
Recommandations
n socle commun de télémédecine autour du partage d’images
U
Un cadre fonctionnel et technique concerté…
…associé à la définition d’un cadre d’exercice de la télémédecine
Des projets inscrits dans une démarche territoriale formalisée
46
47
48
49
Annexes/glossaire
Documents de référence
Extrait du rapport du Comité de pilotage AVC
Liste des personnes rencontrées Présentation générale d’un PACS et de la norme DICOM
Glossaire
52
53
54
59
62
4
5
Par un courrier de décembre 2008 adressé aux directeurs d’Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH), Madame la ministre de
la santé et des sports informait de sa décision de flécher une partie des ressources d’investissements du plan « Hôpital 2012 » sur
le déploiement de systèmes de téléradiologie en région, en vue
notamment de traiter plus efficacement les cas d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). Chaque région doit ainsi initier en 2009
des projets de téléradiologie.
Dans ce cadre, la mission de préfiguration de l’agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé) s’est vu confier
la responsabilité de coordonner le déploiement des systèmes de
téléradiologie.
Afin d’éviter la multiplicité d’initiatives spécifiques à la fois coûteuses (investissement et fonctionnement) et ne garantissant pas
toujours un même niveau de service, une mutualisation et une mise
en cohérence semblent nécessaires. Le programme de l’ASIP Santé,
en concertation avec la MISS1, la DHOS2 et l’ANAP3, vise :
nà définir un cadre national, spécifiant les exigences fonctionnelles,
techniques, de sécurité et d’interopérabilité, dans lequel les projets
territoriaux devront s’inscrire ;
nà faire émerger quelques solutions industrielles robustes et
pérennes ;
nà accompagner les projets territoriaux dans leur déploiement de
manière coordonnée sur l’ensemble du territoire.
1. MISS : Mission pour l’Informatisation du Système de Santé.
2. DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins.
3. ANAP : Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux.
Des initiatives sont aujourd’hui en place ou en cours de mise en
place dans les territoires. La première phase de la mission confiée
à l’ASIP Santé a consisté à réaliser un état des lieux des initiatives
existantes, à partir des réponses à un questionnaire adressé aux
Avertissement
Le présent document ne vise pas à l’exhaustivité, il s’agit plutôt
d’apporter un éclairage sur la richesse et la diversité des initiatives
en région et de nourrir la réflexion sur l’élaboration du cadre national.
D’autre part, il ne s’est agi en rien d’une approche systématique
de type audit ou comparaison des initiatives entre elles, l’ensemble
des visites a été réalisé dans un esprit d’échange et de partage.
agences régionales d’hospitalisation, validé par le Comité de pilotage
AVC4. Des visites en région ont, en outre, permis de rencontrer plus
de 80 acteurs impliqués dans des projets de téléradiologie, parmi
lesquels des radiologues et des cliniciens (neurologues, neurochirurgiens, urgentistes), des responsables d’établissements de santé, des
représentants des ARH/ARS et des maîtrises d’ouvrage régionales,
des représentants de la maîtrise d’oeuvre.
Que soient ici chaleureusement remerciés
tous les acteurs qui ont accepté de nous recevoir.
Leur liste figure en annexe.
4. Comité de pilotage constitué fin 2008 par madame la ministre de la Santé et des Sports pour proposer
des mesures d’amélioration de l’organisation de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.
introduction
Introduction
Télé­radiologie :
contexte
et enjeux
1
CONTEXTE ET ENJEUX
7
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
La téléradiologie est un acte médical qui doit se faire dans l’intérêt
du patient et en tenant compte de son état de santé. Elle permet à un
médecin en contact avec le patient de disposer de l’avis diagnostic
et/ou thérapeutique d’un médecin (radiologue, neuroradiologue,
neurologue, neurochirurgien par exemple) situé à distance du lieu
de l’examen radiologique. Cet avis donne lieu à la formalisation
d’un compte-rendu. Le principe de consentement éclairé du patient
est applicable avant tout acte de téléradiologie.
Le cadre législatif de la télémédecine
La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie reconnaît que l’acte de télémédecine
est un acte médical à part entière et qu’il doit par conséquent être effectué dans le strict respect
des règles de déontologie :
n
Article 32 : « La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict
respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un
médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation
de l’acte médical. »
n
Article 33 : « Les schémas régionaux d’organisation sanitaire intègrent la télémédecine.
Chaque schéma définit les modes opérationnels pour répondre aux exigences de la santé
publique et de l’accès aux soins. »
L’article 78 de la loi HPST du 21 juillet 2009 donne une définition législative de la télémédecine
et abroge les articles 32 et 33 :
n
Art. L. 6316-1 du CSP : « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance
utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport,
entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure
nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant
leurs soins au patient.
Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive
ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision
thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes,
ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients.
La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre
et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences
de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique. »
ASIP Santé
Collection Études
9
La téléradiologie facilite l’accès à l’expertise dans un contexte de
difficulté d’accès aux médecins spécialistes, lié en particulier :
n à la démographie médicale;
n à l’augmentation des besoins;
n à la répartition de l’offre sur le territoire;
n à l’organisation des gardes.
Par une bonne articulation entre le lieu d’exploration radiologique
et le lieu d’expertise disponible, la mise en place d’un système de
téléradiologie, associé à des gardes et à un protocole de prise en
charge à distance, permet :
n un accès équitable pour le patient à l’expertise quel que soit son
lieu de prise en charge;
n une précocité d’intervention déterminante dans l’amélioration du
pronostic vital pour certaines pathologies en situation d’urgence,
comme l’AVC;
n une optimisation du temps médical spécialisé;
n une optimisation des transferts par la diminution des transferts
inutiles et une augmentation des transferts utiles;
n un développement de la coopération et des échanges de savoirfaire entre professionnels de santé.
La téléradiologie a pour objet d’organiser des modalités de fonctionnement qui permettent d’assurer la permanence des soins de
qualité au profit des établissements de santé rendant ainsi le service
nécessaire au patient.
La téléradiologie implique un médecin demandeur, en présence
ou non du patient, un médecin sollicité et généralement un tiers
technologique.
CONTEXTE ET ENJEUX
8
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Les définitions de la téléradiologie et de la télémédecine
Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie, Conseil
Professionnel de la Radiologie (G4) et Conseil national de l’Ordre des médecins, 20075 :
« La téléradiologie est un acte médical encadré par les règles de déontologie, dont l’emploi
doit être justifié par l’état de santé du patient, la continuité des soins ou des circonstances
particulières. »
« La téléradiologie recouvre deux types de situation :
n
le télédiagnostic, qui permet à un praticien de proximité non radiologue d’obtenir un examen
d’imagerie d’un téléradiologue ;
n
la télé-expertise, qui permet un échange d’avis entre un radiologue de proximité, au contact
du patient, et un téléradiologue « expert » distant pour : guider la conduite de l’examen le plus
adapté à la situation clinique ou effectuer une seconde lecture des images (…). »
Rapport Simon-Acker, La place de la télémédecine dans l’organisation des soins, DHOS,
Novembre 2008 :
« Le champ de la télémédecine est couvert par quatre actes principaux :
n
la téléconsultation : acte médical qui se réalise en présence du patient qui dialogue
avec le médecin requérant et/ou le ou les médecins télé consultants requis ;
n
la télé-expertise : échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble
un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques
ou biologiques qui figurent dans le dossier médical d’un patient, en dehors de la présence
du patient ;
n
la télésurveillance : acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation
par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient
lui-même ou par un professionnel de santé ;
n
la téléassistance : peut être un acte médical lorsqu’un médecin assiste à distance un autre
médecin en train de réaliser un acte médical ou chirurgical. Le médecin peut également assister
un autre PS qui réalise un acte de soins ou d’imagerie. »
Pour les auteurs du rapport, les autres appellations sont incluses dans ces actes,
ainsi « le télédiagnostic » n’est que la conclusion naturelle d’une téléconsultation
ou d’une télé-expertise et non un acte en lui-même ».
5. La liste détaillée des documents de référence est donnée en annexe.
ASIP Santé
Collection Études
11
La téléradiologie repose sur un système d’informations partagé des
images radiologiques, des données cliniques du patient et éventuellement des images dynamiques du patient (téléconsultation) et/ou
des professionnels de santé (réunions de staff). La téléradiologie
met en présence deux professionnels de santé en bilatéral (point à
point) ou une pluralité de professionnels (multipoints).
Ce système doit permettre de couvrir principalement les besoins
fonctionnels suivants :
n L e transfert d’une demande d’expertise du médecin « demandeur » (l’urgentiste par exemple) vers le médecin « distant » (le
radiologue ou le neurologue distant par exemple) comprenant les
images statiques et les données cliniques,
n La communication orale entre le médecin « demandeur » et le
médecin « distant »,
n La visualisation par le médecin « distant » des données et images
statiques pour interprétation,
n La fourniture par le médecin « distant » d’un compte rendu diagnostic ou thérapeutique au médecin « demandeur »,
n L e transfert des images dynamiques du patient pour le médecin
« distant » dans le cadre de la téléconsultation,
n L e transfert des images dynamiques des médecins dans le cadre
des « Staff » pluridisciplinaires.
Associé à des gardes ou des astreintes de manipulateurs radiologiques, de radiologues et de médecins spécialistes, notamment les
neurologues et les neurochirurgiens, ce système doit répondre à des
exigences fortes en terme de sécurité, de qualité, de confidentialité
et de continuité de service (7/7 24/24) de manière à ce que l’acte
médical de téléradiologie s’effectue dans des conditions au moins
équivalentes à celles de l’acte traditionnel6.
6. Conformément aux recommandations du Conseil professionnel de la radiologie (G4).
CONTEXTE ET ENJEUX
10
13
2.1
2.2
2.3
Variété des domaines d’application
La prise en charge des urgences neurochirurgicales
La prise en charge des AVC et des urgences neuro-vasculaires
Le télédiagnostic et la télé-expertise en radiologie
Autres domaines d’application possibles
Un existant riche mais dispersé
Des initiatives le plus souvent locales
Des tentatives de structuration d’une offre régionale
Des schémas organisationnels à approfondir
Facteurs clés de succès
Freins au développement de la téléradiologie/télémédecine
Évaluation
Zoom sur les solutions techniques
Les solutions de télétransmission d’images
Les solutions de stockage
Les solutions de visio-conférence
Les postes de travail
Le réseau
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
2
Recueil
de l’existant
en region
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
14
Les constats présentés ci-dessous s’appuient en premier lieu sur
les résultats d’un questionnaire adressé à l’ensemble des agences
régionales de l’hospitalisation (ARH) en mars 2009.
Questionnaire adressé aux arh/ars
15
L’ensemble des présentations et des échanges ainsi que la mobilisation des acteurs, médecins en particulier, à l’occasion des réunions
menées, témoignent tout d’abord de l’intérêt pour le sujet et des
attentes fortes qu’il suscite. Les différents témoignages mettent en
évidence un existant extrêmement riche et varié. Cette variété se
manifeste en premier lieu par la diversité des besoins couverts à
partir d’une base commune : le partage d’images.
Il comportait les 6 questions suivantes :
Le SROS intègre-t-il un volet téléradiologie ou télémédecine ?
n
uelles sont les initiatives en place ou en projet dans la région concernant la téléradiologie et la
Q
télémédecine appliquée à la prise en charge de l’AVC ?
n
Quels sont les établissements concernés ?
n
uelle structure de maîtrise d’ouvrage porte ou pourrait porter les initiatives de téléradiologie et
Q
télémédecine appliquée aux AVC ?
n
Des conventions et protocoles ont-ils été formalisés ou sont-ils en passe de l’être ?
n
Des solutions industrielles ont-elles déjà été retenues ou sont-elles en passe de l’être ?
Des visites en région ont permis d’approfondir l’analyse des projets
existants ou en cours et d’échanger sur les facteurs-clé de succès, les
freins, les difficultés rencontrées, les besoins et les attentes. Plus de
80 personnes ont ainsi été rencontrées parmi lesquelles :
n des médecins utilisateurs ou futurs utilisateurs, généralement promoteurs du projet : neurologues, neurochirurgiens, radiologues,
neuroradiologues, urgentistes…
n des responsables d’établissements de santé ;
n d es représentants des ARH et des maîtrises d’ouvrage
régionales ;
n des représentants de la maîtrise d’œuvre, syndicats inter-hospitaliers
ou sociétés privées fournisseurs de solutions.
ASIP Santé
Collection Études
2.1 Variété des domaines d’application
Sur la base de l’analyse des questionnaires et des échanges menés,
et en fonction du ciblage AVC fixé par la lettre de mission initiale
de l’ASIP Santé, trois domaines d’application ont été principalement
identifiés :
n la prise en charge des urgences neurochirurgicales -historiquement
premier domaine d’application- en lien avec l’organisation de la
garde de neurochirurgie,
n la prise en charge des AVC, notamment dans le cas d’une indication de
thrombolyse, et plus généralement des urgences neuro-vasculaires,
n le télédiagnostic et la télé-expertise en radiologie.
LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES
NEUROCHIRURGICALES
La dynamique de collaboration associée au transfert d’images a
historiquement été réalisée dans le domaine de la neurochirurgie,
en lien avec l’organisation de la garde de neurochirurgie généralement centralisée au CHU. L’objectif est de diminuer les transferts
de patients lorsque cela est inutile ou risqué médicalement, et d’optimiser le temps neurochirurgical.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
n
Ainsi se sont notamment constitués les réseaux TELIF en Ile-deFrance (1994), TELURGE en Nord Pas-de-Calais (1996) ou RETIOUEST en Pays de Loire.
Le réseau TELIF regroupe 7 établissements référents7 et 45 hôpitaux
publics et privés demandeurs. 4 000 demandes ont été traitées en
2007.
Le réseau TELURGE regroupe 19 établissements, 1500 dossiers
sont traités chaque année.
e CHU de Saint-Etienne (Rhône-Alpes) est également connecté
L
avec 5 établissements de la périphérie pour la décision de prise en
charge neurochirurgicale (décision de transport héliporté du patient),
environ 1 connexion par jour.
Les stations installées sur les sites demandeurs et sollicités sont des
PC dédiés à la téléradiologie, accessibles par plusieurs professionnels.
Les connexions se font « point à point ». La transmission d’images
s’appuie essentiellement sur une solution TSI/Sigmacom (Agfa)
associée à un réseau régional haut débit ; elle permet également
l’acquisition et le transfert des données cliniques, mais sans vision
du patient. La communication entre professionnels distants se fait
simultanément par téléphone.
Ces réseaux ont donné lieu à la signature de conventions entre les
établissements participants. TELIF a également donné lieu à l’élaboration d’une charte énonçant les principes éthiques, déontologiques
et juridiques qui s’appliquent aux membres du réseau.
7. Sept sites d’accueil participent à tour de rôle à la Grande Garde de neuro­chirurgie (accueil des urgences
neuro-chirurgicales 24h/24 et 365 jours par an) à raison d’un jour par semaine : six à l’AP-HP (KremlinBicêtre, Lariboisière, Henri Mondor, Beaujon, Salpétrière) et un à l’hôpital Sainte-Anne. Par ailleurs,
l’hôpital Necker Enfants Malades prend en charge les urgences neurochirurgi­cales pédiatriques 24h/24
et 7 jours/7.
ASIP Santé
Collection Études
17
Ces réseaux se heurtent aujourd’hui à l’obsolescence de la technologie
Sigmacom utilisée (maintenance plus assurée par l’éditeur) et sont
en attente de nouveaux outils régionaux en cours de développement
ou à l’étude : ORTIF en Ile-de-France (cahier des charges en cours,
appel d’offres prévu fin 2009), solution VEPRO en Nord Pas-deCalais (démarrage des pilotes en septembre 2009), outil régional
SISRA-GE en Rhône-Alpes.
Les nouvelles solutions doivent permettre de s’affranchir des postes
de travail dédiés et s’intégrer aux postes de travail habituels des
professionnels de santé ; elles doivent s’enrichir pour couvrir les
besoins pluridisciplinaires (neurochirurgie, neurologie, radiologie,
cardiologie…).
LA PRISE EN CHARGE DES AVC
ET DES URGENCES NEURO-VASCULAIRES
Contexte et enjeux
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le pronostic vital immédiat et le pronostic
fonctionnel (séquelles) dépendent de la rapidité de l’intervention :
pour les patients victimes d’un AVC ischémique (la majorité des
AVC), la thrombolyse est le traitement recommandé. Mais elle n’est
efficace que si elle est administrée dans les premières heures qui
suivent l’apparition des premiers signes cliniques. L’indication de
thrombolyse, posée par le neurologue, s’appuie nécessairement sur
un examen d’imagerie cérébrale (IRM ou scanner).
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
16
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
L’AVC
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première cause de handicap acquis de l’adulte,
la 3ème cause de mortalité. Ils atteignent plus de 140 000 personnes par an en France.
Les AVC regroupent plusieurs affections au sein desquelles il est possible de distinguer :
les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux (80 % des AVC8)
n
n
19
Pour un patient présentant une suspicion d’AVC accueilli dans un
hôpital disposant d’un SAU mais dépourvu d’Unité Neuro-Vasculaire
(UNV) ou trop éloigné d’un centre de référence, la télémédecine offre
un réel gain de chances dans l’accès à l’expertise(télé AVC10) :
n
les AVC hémorragiques subdivisés en hémorragies cérébrales et méningées
Cliniquement, il n’est pas possible de distinguer l’AVC hémorragique de l’AVC ischémique,
seule l’imagerie (IRM ou scanner) permet de trancher et de poser une éventuelle indication
de thrombolyse.
n
La thrombolyse
La thrombolyse, ou fibrinolyse, consiste à dissoudre le caillot qui obstrue l’artère. Pour être efficace,
la thrombolyse doit être administrée dans les premières heures qui suivent l’apparition des premiers
signes cliniques. Ce traitement est autorisé en France depuis 2003. Les critères d’inclusion dans le
protocole thérapeutique et les contre indications sont très stricts. La décision relève du neurologue.
Aujourd’hui en France, les experts estiment que le nombre d’AVC ischémiques thrombolysés
est très faible (autour de 1 %), alors que qu’au moins 15 % des patients5 pourraient en bénéficier
si le diagnostic était posé suffisamment tôt.
n
Rôle de l’imagerie médicale pour la sélection des patients avant thrombolyse
« La thrombolyse administrée dans les 3 heures suivant le début des symptômes est le traitement
recommandé de l’AVC ischémique et l’imagerie cérébrale occupe une place majeure pour la décision
thérapeutique. Ses objectifs sont multiples : éliminer un accident hémorragique, rechercher une
cause non vasculaire à l’accident, évaluer l’étendue de la zone ischémiée, quantifier la zone de nécrose
et détecter le niveau d’occlusion »9
n
l’urgentiste de la structure de proximité contacte par téléphone le
neurologue vasculaire du centre référent et télétransmet les images
radiologiques et les données cliniques du patient,
le neurologue se connecte depuis son poste de travail au système
partagé qui lui permet d’accéder, à distance :
z aux images radiologiques (IRM ou scanner) du patient,
11
z aux données cliniques associées ,
z à l’image dynamique du patient, via un système vidéo, lui permettant de réaliser à distance l’examen neurologique, avec si
besoin l’assistance de l’urgentiste présent auprès du patient.
le neurologue pose le diagnostic et décide à distance de prescrire
ou non la thrombolyse,
la thrombolyse peut être, dans certaines conditions, démarrée
dans la structure d’accueil du patient12, avant transfert éventuel
du patient vers le centre référent.
Les UNV (Unités Neuro-Vasculaires)
Les UNV regroupent une équipe pluridisciplinaire de médecins (neurologie, neurochirurgie,
cardiologie, réanimation…) et paramédicaux (kinésithérapeutes, orthophonistes…) spécialisés
et formés à la prise en charge des AVC, elles prennent en charge les patients 24h/24 7j/7.
L’expérience de l’équipe, la prévention des complications, l’accès au plateau technique
de neuroradiologie, la mise en place de protocoles de soins et l’accès rapide à des avis spécialisés
permettent de diminuer significativement le risque de décès et de handicap des patients
victimes d’un AVC admis dans les heures qui suivent le début des symptômes.
La création des UNV en France a fait l’objet de 2 circulaires ministérielles en 2003 et 2007. La
création de 140 UNV était envisagée dans le cadre du SROS 3 ; une soixantaine existe aujourd’hui.
8. « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », synthèse du rapport
à Madame la ministre de la santé et des sports, présenté par le docteur E. Fery-Lemonnier, juin 2009, p. 5
9. X Leclerc, JP Pruvo, IRM ou scanner sans injection : quel est le meilleur test diagnostique pour les AVC ?,
Journal de Radiologie.
ASIP Santé
Collection Études
10. Cf. Annexe 7 le « Télé-AVC » : téléconsultation neurologique-téléradiologique, appliqué à l’AVC
de la télémédecine, in « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France,
Rapport à madame la ministre de la Santé et des Sports, présenté par le docteur E. Fery-Lemonnier, Juin 2009.
11. Les données cliniques peuvent être : les tests biologiques classiques (NFS, lipides, hémostase…),
l’imagerie de la vascularisation cérébrale (écho-Doppler carotidien et vertébral, Doppler transcrânien,
angiographie par résonance magnétique), les examens cardiaques (échocardiographie, ECG…).
12. L’ensemble des professionnels du Comité de pilotage [AVC] se sont accordés dès janvier 2009 sur
la nécessité d’élargir hors AMM la pratique de la thrombolyse en augmentant son délai d’administration
(selon les données de la science) et en la permettant à des médecins non neurologues (titulaires d’une
formation reconnue ou en lien avec un expert neurovasculaire au sein de la filière) in « La prévention
et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », synthèse du rapport à madame
la ministre de la Santé et des Sports, p.12
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
18
21
Les médecins promoteurs du projet en Franche-Comté insistent sur
l’ergonomie et la bonne intégration de la solution technique dans
les pratiques quotidiennes de l’équipe médicale : ainsi par exemple,
l’interprétation des images à distance doit pouvoir se faire sur les
mêmes postes ou au moins au même endroit que pour les images
produites localement ; de même la vision dynamique du patient doit
pouvoir être accessible sur un lieu physique proche de celui où se
trouve le clinicien en situation.
Un exemple de télémédecine appliquée à la neurologie
en Franche-Comté
Ce dispositif est expérimenté depuis plusieurs années par le service de neurologie du CHU de Besançon en lien avec onze centres
hospitaliers de la région dans le cadre du réseau RUN-FC (Réseau
d’Urgence Neuro - Franche-Comté).
Il s’appuie sur un outil de travail collaboratif, Covotem, développé
par la société Covalia, et sur le réseau régional Geina. Covotem
intègre :
n un visualisateur DICOM permettant de travailler sur les formats
natifs de l’imagerie en temps réel avec les mêmes fonctionnalités
que les stations d’interprétation classiques (pour l’analyse des images par un clinicien, un PC suffit). Les renseignements cliniques
indispensables à la bonne interprétation des images sont associés
à ces images par fichier joint ;
n un outil de web conférence offrant une très bonne qualité et fluidité d’image et de son, indispensables pour permettre la bonne
réalisation de l’examen neurologique à distance.
Autres expériences en cours ou en projet
D’autres initiatives en cours ou en projet ont donné lieu à une rencontre
avec l’ASIP Santé, en particulier en Picardie, Ile-de-France, Nord Pas-deCalais, Rhône-Alpes, Pays de Loire.
n
Chaque année, 2 000 demandes distantes sont ainsi traitées en neurologie, dont environ 30 % d’AVC.
Un projet de télémédecine appliquée à l’AVC est également expérimenté entre le CHU d’Amiens, UNV de référence, et le CH d’Abbeville, dépourvu d’UNV. Des conventions inter-établissements sont
envisagées.
L’outil en place peut également être utilisé pour d’autres usages comme
l’organisation de réunions de travail à distance par exemple.
Le dispositif est associé à une organisation de la garde de neurologie
au niveau de la région : la garde (3 internes –radiologue, neurochirurgien, neurologue- et un senior d’astreinte par discipline) est assurée
pour le CHU et pour l’ensemble de la région.
Un tel dispositif permet une égalité de chances dans l’accès à l’expertise et, le cas échéant, à la thrombolyse, quelle que soit la structure
de prise en charge du patient. Il permet également de limiter les
transferts inutiles et d’optimiser le temps médical spécialisé.
ASIP Santé
Collection Études
n Picardie, des solutions de visio-expertise mobile ont été mises en
E
place avec des stations de type Tandberg. Ce type de solution permet
d’assurer une garde alternée en neurologie entre les CHs de Soissons
et Compiègne, dotés l’un et l’autre d’une UNV : la permanence territoriale en neurologie est assurée un jour sur deux sur chacun des sites
avec, en particulier, supervision de l’UNV de l’autre site et décision de
thrombolyse à distance.
Quelques chiffres en Picardie
500 AVC par an en Picardie, dont 30 % sont pris en charge dans l’une des 4 UNV de la région
8
n M
oins d’1 % des AVC ont donné lieu à une thrombolyse en 2008 (source : ARH Picardie)
n
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
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Déploiement des systèmes
de téléradiologie
n
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n
n
ASIP Santé
En Ile-de-France, le projet ORTIF (remplacement de TELIF) doit
permettre d’étendre la solution des urgences neurochirurgicales
notamment aux urgences neuro-vasculaires, dont les AVC, avec
mise en place d’une garde neurologique et adjonction d’une solution
de visio-conférence. Le projet est découpé en 3 phases :
z évaluation de transfert des données médicales et de l’imagerie
dans les pathologies neurologiques dont les AVC (4 établissements avec un service d’urgence et pas d’UNV et 3 établissements avec UNV);
z évaluation de la visio-conférence dans la prise en charge des
pathologies neurologiques dont les AVC;
z généralisation du transfert des données médicales et d’imagerie à l’ensemble des établissements d’Ile-de-France prenant en
charge des urgences neuro-vasculaires. La participation des
urgences pédiatriques et de l’UNV Enfant de l’Ile-de-France
est envisagée.
En Nord Pas-de-Calais, un projet de garde tournante en neurologie
devrait être retenu comme l’un des pilotes pour le déploiement de
l’outil régional (solution Vepro) à compter de septembre 2009 : il
est porté par les CHs de Valenciennes et Lens et devrait concerner
4 établissements, avec pour objectif d’améliorer la prise en charge
des AVC sur des secteurs en difficulté.
En Rhône-Alpes, le CHU de Saint-Etienne vient d’acquérir un
droit d’usage sur la plate-forme Adobe Acrobat Connect qui a
vocation à être utilisée pour de la télémédecine appliquée à l’AVC
par l’UNV du CHU. Adobe Connect permet tout à la fois, pour
le neurologue de l’UNV, de visualiser le patient et de visualiser
l’image du poste du médecin demandeur, avec possibilité de prise
de contrôle du poste à distance.
n Pays-de-Loire, un pilote de télémédecine appliquée à l’AVC
E
entre le CHU de Nantes et les CHs de St-Nazaire et Chateaubriand
est prévu fin 2009 ; il devrait s’appuyer sur l’infrastructure de transmission d’images TSI utilisée par le réseau Reti-Ouest (prise en
charge des urgences neurochirurgicales) combiné à une solution
de visio-conférence à déterminer.
Collection Études
23
Conclusion
1. Les bénéfices de dispositifs de télétransmission d’images appliqués
à la prise en charge des AVC sont majeurs, en particulier dans l’accès
à la thrombolyse pour les patients se présentant dans des structures d’urgence de proximité dépourvues d’expertise neurologique
et situées à distance des centres référents (UNV). Ils permettent
également de limiter les transferts, d’optimiser le temps médical
spécialisé, en organisant le cas échéant des gardes alternées en
neurologie, et de favoriser la coopération et le partage de savoirfaire entre médecins.
2. Ces dispositifs s’appuient à la fois sur la visualisation des images
radiologiques du patient, avec les données cliniques associées, et la
vision dynamique du patient grâce à un système vidéo à distance.
3. Leur utilisation effective par les équipes médicales est fonction
de leur « utilisabilité » et de leur bonne insertion dans les workflows
habituels.
4. Les plateformes logicielles supportant ces dispositifs peuvent être
utilisées, au-delà de l’AVC, pour l’ensemble des urgences neurovasculaires. Elles peuvent potentiellement s’adapter à n’importe
quelle spécialité.
5. Pour caractériser ce domaine d’application de la télétransmission d’images, le terme de « télémédecine appliquée aux AVC »
ou « télé AVC » est préféré par les professionnels à celui de
« téléradiologie ».
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
22
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
LE TéLéDIAGNOSTIC ET LA TéLé-EXPERTISE
EN RADIOLOGIE
25
Le télédiagnostic
L’enjeu ici est d’organiser la coopération au niveau d’un territoire
pour assurer la continuité et la permanence des soins.
Contexte et enjeux
Des initiatives en région ont vu le jour pour assurer une interprétation des
images radiologiques en cas d’absence de radiologue sur le lieu d’exploration radiologique, soit en programmé, soit en urgence (permanence des
soins). Les radiologues parlent dans ce cas de « télédiagnostic13 ».
La télétransmission d’images s’est également développée à des fins
de seconde interprétation (deuxième avis) : les radiologues parlent
de « télé-expertise».
Dans les deux cas, ces initiatives concernent :
des établissements publics entre eux (par exemple, organisation
de gardes radiologiques alternées entre deux établissements
publics),
n un établissement public avec un établissement privé (appoint d’interprétation radiologique),
n un établissement public avec une société de téléradiologie en charge
à la fois du service technique (solution technologique de téléradiologie) et dans certains cas du service d’interprétation médicale
(acte intellectuel), qui constitue parfois une solution alternative à
l’intérim ou au recrutement au sein de l’établissement public.
n
La démographie des radiologues (extrait du rapport Simon-Acker14)
« On estime aujourd’hui que les EPS qui disposaient de 1 500 postes de radiologues ont environ
30% de ces postes vacants et le secteur privé dispose de 4 500 radiologues. Ce déséquilibre
peut être expliqué, du moins en partie, par une attractivité financière de l’exercice professionnel
plus intéressante dans le privé que dans le public ».
13. Cf définition du Conseil professionel de la radiologie (G4).
14. Rapport Simon-Acker, La place de la télémédecine dans l’organisation des soins DHOS,
Novembre 2008, p. 108.
ASIP Santé
Collection Études
Il peut s’agir, pour un hôpital local par exemple ne disposant pas
d’un radiologue à plein temps ou ne disposant plus de radiologue du
tout de s’adosser alors à un autre établissement, CHU ou autre CH,
pour faire interpréter par un radiologue distant les images réalisées
sur place par un manipulateur radio.
Des exemples existent dans toutes les régions, citons notamment
le cas, parmi les régions visitées : en Poitou-Charentes, du CH de
Ruffec (pas de radiologue) qui fait interpréter ses images au CH
d’Angoulême ou celui du CH de Confolens (1 radiologue) dans la
même région ; celui du CH d’Ariège-Couserans en Midi-Pyrénées
dont la garde est assurée deux week-ends par mois par le CHU de
Toulouse ; celui du CH de Saint-Chamond en Rhône-Alpes, en
cours de discussion avec le CHU de Saint-Etienne ou du pilote entre
le CHU de Lyon et le CH de Bourg-en-Bresse pour la gestion des
astreintes de radiologie de Bourg ; ou encore de plusieurs établissements en Bretagne.
En Lorraine, le projet régional T-Lor de partage d’images radiologiques vise à mettre en place une solution de télédiagnostic et téléexpertise afin de répondre dans un premier temps aux problématiques
des urgences et de l’oncologie. Au terme d’un appel d’offres, la solution
full Web ER (Expertise Radiologique)-GIOL (Global Imaging On
Line) a été retenue. Le projet intègre une reflexion sur l’organisation
de la permanence des soins au niveau régional.
Ces exemples s’appuient sur la visualisation des images radiologiques
du patient, avec les données cliniques associées. Une « fiche suiveuse »
adaptée au contexte clinique, est recommandée mais pas toujours en
place. En revanche, le dispositif ne nécessite généralement pas de
solution de visio-conférence, la vision dynamique du patient n’étant
pas requise ici. Selon les cas, une convention a pu être signée entre
l’établissement demandeur et l’établissement sollicité.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
24
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Ce dispositif permet d’assurer la continuité et la permanence des soins
tout en conservant un service médical de proximité de qualité. Les
interlocuteurs rencontrés en région avancent comme facteur-clé de
succès une juste valorisation financière de la valeur ajoutée de chacun
des acteurs, en tenant compte de l’acte technique, de l’acte intellectuel et
du dispositif de téléradiologie (tiers technologique). Dans les bénéfices
perçus par le radiologue distant, ils soulignent en outre l’amélioration
du confort du radiologue dont les temps de trajet (nécessaires pour
assurer des vacations dans les établissements dépourvus de radiologues)
diminuent d’autant. Les demandes enfin sont croissantes pour mettre à
disposition des radiologues des dispositifs permettant l’interprétation
à domicile pendant les astreintes (opérationnel en Poitou-Charentes,
Midi-Pyrénées ; à l’étude en Bretagne).
Le dispositif permet la transmission d’images numériques issues
d’un scanner ou d’une IRM, il peut être étendu à l’imagerie conventionnelle s’il y a une acquisition numérique de l’image. La question
est posée pour la numérisation d’un film radiologique. À l’heure
actuelle, l’échographie, pour laquelle une présence médicale sur
place est nécessaire, n’entre pas dans ce type de dispositif.
Pour les établissements n’ayant pas un volume suffisant pour retenir
un médecin (radiologue, neurologue…) à temps plein ou pendant les
horaires de garde ou d’astreinte (nuit et week-end), la téléradiologie
constitue une solution alternative. Les radiologues soulignent néanmoins que la téléradiologie doit être considérée comme une aide quand
nécessaire, mais ne saurait se substituer en totalité à la présence d’un
radiologue référent sur place, dans l’établissement demandeur.
À côté de ces formes de coopération entre structures publiques,
se développe une offre privée, avec des sociétés alliant les compétences de radiologues libéraux et d’industriels, qui offrent aux
établissements, outre la solution technique, un panel de services
incluant l’ingénierie conventionnelle entre les différents acteurs,
la formation, des services de facturation… Il s’agit par exemple
de la société CGTR (Compagnie Générale de Téléradiologie)
qui a su capter une partie des flux d’analyse d’images du CH de
Moissac en Midi-Pyrénées ; ou encore de la société ER (Expertise
ASIP Santé
Collection Études
27
Radiologique), adossée à la solution GIOL et présente notamment
en Languedoc-Roussillon et en PACA ; ou de la société Imadis en
Rhône-Alpes (Hospices Civils de Lyon). Ces offres peuvent parfois
se positionner en concurrence avec un éventuel outil régional.
La télé-expertise
Les cas de télé-expertise mettent en relation un radiologue sur
place (radiologue généraliste ou radiologue junior), qui sollicite un
radiologue spécialiste (neuroradiologue par exemple) pour valider
et/ou affiner son diagnostic. Le dispositif peut s’appliquer en programmé ou en urgence. Outre le gain pour le patient, qui peut ainsi
bénéficier d’un accès à l’expertise la plus pointue, la télé-expertise
apporte au radiologue un soutien spécialisé et développe le partage de savoir-faire ; le terme de « compagnonnage » est évoqué en
Midi-Pyrénées.
En Bretagne par exemple, une quinzaine d’établissements de la
région transfèrent des images à des fins de télé-expertise vers le
service d’imagerie médicale du CHU de Rennes. Le dispositif mis
en place s’appuie sur un réseau régional de télé-imagerie adossé à
la mise en place de 18 passerelles financées dans le cadre d’Hôpital 2007 et interconnectant les principaux sites hospitaliers de la
région. Il permet, entre deux CH raccordés, de mettre en commun
leurs moyens pour assurer la continuité et la permanence des soins
(télédiagnostic), et, entre les CH d’une part et les CHU de Rennes et
Brest d’autre part, de faire de la télé-expertise. Le routeur ETIAM
permet au site demandeur d’envoyer les images radiologiques vers le
CHU, qui sont alors stockées dans le PACS du CHU. Tout médecin
du CHU ayant accès au PACS a accès aux images adressées par les
autres établissements. Ainsi, 320 examens par mois font aujourd’hui
l’objet d’une demande d’avis d’expert au service d’imagerie médicale du CHU de Rennes, couvrant un grand nombre de spécialités
médicales (neuroradiologie, radiologie pédiatrique, cardiologie…).
Le contact entre médecins se fait par téléphone, le second avis ne
donne pas toujours lieu à la formalisation d’un compte-rendu. La
volumétrie des examens ainsi traités étant à ce stade relativement
faible par rapport à la volumétrie globale du CHU de Rennes en
radiologie, l’activité de télé-expertise est absorbée dans l’activité
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
26
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
du service et n’est pas valorisée financièrement, elle n’a pas donné
lieu à ce stade à la formalisation de conventions.
En Bretagne toujours, un projet d’ouverture d’un centre d’expertise
en neuroradiologie est en cours de lancement : il regrouperait à ce
stade 4 neuroradiologues du CHU de Rennes et 2 du CHU de Brest,
visant à offrir 24h/24 7j/7 aux radiologues bretons un accès à l’expertise spécialisée.
Le Conseil Professionnel de la Radiologie prône également une spécialisation des radiologues : « En heures ouvrables, les plateaux techniques [dédiés à l’urgence] disposent de radiologues spécialisés par
organe. La nuit et les week-ends il n’y a qu’un radiologue sur place
qui ne peut être spécialisé dans les différentes radiologies d’organe.
Le radiologue pourra cependant conduire l’ensemble des examens
avec le manipulateur et adresser les examens pour lesquels il n’est pas
spécialisé à un autre radiologue situé dans un autre centre d’urgence
qui lui répondra par télé-expertise radiologique15. »
En Lorraine, une initiative en neuroradiologie a vu le jour antérieurement au projet régional T-Lor : la solution TSI a ainsi été mise en
place entre 11 CHs et le CHU de Nancy représentant en 2007 445
demandes d’examens, avec juste le transfert d’images - les données
cliniques étant envoyées par e-mail ou fax.
Conclusion
1. La télétransmission d’images en radiologie permet à des structures
de proximité, en programmé, de maintenir un plateau technique en
faisant interpréter les images à distance ; en urgence, d’unir les moyens
d’un territoire pour assurer la permanence des soins en radiologie.
La télétransmission d’images permet également à un radiologue de
solliciter l’expertise d’un radiologue spécialisé (neuroradiologue par
exemple) pour confirmer et/ou affiner son diagnostic.
2. La téléradiologie favorise l’accès des patients à l’expertise ; elle
contribue également au développement de la coopération et du partage
de savoir-faire entre professionnels.
In Permanence des soins en radiologie, Propositions du Conseil Professionnel
de la Radiologie, Décembre 2008
15
ASIP Santé
Collection Études
29
3. Les dispositifs de téléradiologie s’appuient sur la visualisation des
images radiologiques du patient et des données cliniques associées.
La vision dynamique du patient n’est généralement pas nécessaire.
4. Suivant les recommandations du G4, les radiologues retiennent
pour caractériser ce domaine d’application de la télétransmission
d’images les termes de « télédiagnostic » et « télé-expertise ».
5. Une offre privée de services « clé en main » tente de se développer
sur ce marché.
AUTRES Domaines d’application possibles
Les trois domaines d’application présentés ci-dessus (urgences, neurochirurgicales, AVC et urgences neurovasculaires, télédiagnostic et téléexpertise en radiologie) ne sont pas exclusifs d’autres champs d’usage
possibles. Quelques-uns sont évoqués ici à titre d’illustration :
En Lorraine, parallèlement au projet T-Lor de partage d’images
radiologiques, un projet de téléconférence (LorrConf) a été mis en
place pour la RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) et
la périnatalité, il s’appuie sur la solution Adobe Acrobat Connect
Professional ne nécessitant qu’un navigateur Web et un équipement
minimal (webcam).
En Nord Pas-de-Calais, un projet régional initié par l’ARH vise à couvrir, à partir d’une infrastructure polyvalente, une multiplicité d’usages,
dont l’accès à l’image pour les RCP en oncologie.
En Limousin, un système de visio-conférence est expérimenté pour l’activité de maternité entre le CHU de Limoges et le CH de Saint-Junien.
En Aquitaine, des stations TSI/Sigmacom ont été mises en place aux
urgences des CH et dans le service d’urgence du CHU de Bordeaux.
Dans le cas où l’urgentiste de proximité a besoin d’une expertise pour
la prise en charge d’un patient en urgence, il transmet les images au
CHU de Bordeaux. L’urgentiste au CHU de Bordeaux ayant accès aux
images sur sa station dédiée peut apporter son expertise notamment
pour la décision de transfert du patient au CHU.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
28
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
31
Exemples d’initiatives en région
Région
En Ile-de-France, l’HEGP expérimente avec Vaugirard (gériatrie, unité aiguë, moyen et long séjour) la solution Téléprésence
Cisco permettant d’obtenir des avis spécialisés en téléconsultation.
L’expérimentation porte sur de la téléconsultation spécialisée en
programmé : à Vaugirard, le patient est transporté dans une salle
dédiée, en présence du gériatre et de l’équipe médicale qui le suit ;
à l’HEGP, le spécialiste se rend dans la salle télémédecine pour une
consultation à distance qui fait l’objet d’un planning hebdomadaire.
Le dispositif est ouvert à une pluralité de spécialistes : orthopédie,
dermatologie, échographie et médecine vasculaire, neurologie… Un
réseau très haut débit Orange relie les stations de Téléprésence de
l’HEGP et Vaugirard. Chaque station est constituée d’un écran HD
avec caméra fixe de chaque côté pour permettre une visualisation par
le spécialiste distant du patient et de l’équipe médicale qui l’entoure.
Le dispositif en place permet d’éviter aux patients (personnes âgées)
des déplacements répétitifs et fatigants entre Vaugirard et l’HEGP. Il
semble être bien perçu par les médecins participants des 2 côtés.
À Lariboisière, une solution opérationnelle d’analyse à distance
des images du fond de l’œil a été mise en place pour le dépistage
de la rétinopathie diabétique. Les centres de dépistage équipés d’un
matériel spécifique de prise de photos du fond de l’œil transmettent
les images au service d’ophtalmologie de Lariboisière. Un pool d’ophtalmologistes analyse les images et indique aux centres de dépistage
les cas où le patient doit consulter un ophtalmologiste. Ce cas montre
que l’organisation mise en place, avec les outils associés, permet
notamment une optimisation du temps médical spécialisé.
2.2Un existant riche mais dispersé
ASIP Santé
Collection Études
STATUT ET SOLUTION
AQUITAINE
Transmission d’images
entre urgentistes
Opérationnel (TSI Sigmacom)
Auvergne
Interprétation d’images à
distance par des radiologues
Opérationnel (ETIAM)
BASSE-NORMANDIE
Interprétation d’images
à distance par des radiologues
Appel d’offres en cours
BRETAGNE
Interprétation d’images
à distance par des radiologues
Opérationnel (ETIAM)
Centre
Prise en charge des urgences
neurochirurgicales
Prise en charges des AVC
et urgences neurologiques
n Interprétation d’images
à distance par des radiologues
n
FRANCHE-COMTE
Opérationnel (ETIAM)
n
Opérationnel (COVOTEM)
n
En discussion avec CGTR
ILE-DE-FRANCE
Prise en charge des urgences
neurochirurgicales (TELIF)
n Prise en charge des AVC
LIMOUSIN
Interprétation d’images
à distance par des radiologues
Opérationnel localement
(Open Source)
LORRAINE
Interprétation d’images
à distance par des radiologues
(T-LOR)
Solution en cours de mise
en place (ER-GIOL)
Visio opérationnelle (Adobe Connect)
MIDI-PYRENEES
Interprétation d’images
à distance par des radiologues
Opérationnel (ETIAM)
n
Prise en charge des urgences
neurochirurgicales (TELURGE)
n Interprétation d’images
à distance par des radiologues
et prise en charge des AVC
n
NORD
PAS-DE-CALAIS
des initiatives le plus souvent locales
Les exemples évoqués ci-dessus témoignent de la richesse de l’existant.
Ils mettent également en évidence la diversité d’initiatives souvent
locales, basées généralement sur la bonne volonté ou la motivation
de quelques professionnels ou fruits du besoin de responsables d’établissements (dans le cas d’établissements dépourvus ou peu pourvus
DOMAINES D’APPLICATION
Prise en charge des urgences
neurochirurgicales (RETI-OUEST)
n Prise en charge des AVC
n
PAYS DE LOIRE
PICARDIE
Prise en charge des AVC
et urgences neurologiques
Opérationnel (TSI Sigmacom)
Appel d’offres en cours
(y compris visio)
n
n
n
Opérationnel (TSI Sigmacom)
Solution en cours de mise
en place (VEPRO)
n
n
Opérationnel (TSI Sigmacom)
n
En projet
Opérationnel localement
(Tandberg)
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
30
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Région
33
DOMAINES D’APPLICATION
POITOU-CHARENTES
Interprétation d’images
à distance par des radiologues
Prise en charge des urgences
neurochirurgicales (CHU St-Etienne)
n Interprétation d’images
à distance par des radiologues
n Prise en charge des AVC
n
RHÔNE-ALPES
STATUT ET SOLUTION
Opérationnel localement
Opérationnel (EDL)
Opérationnel (SISRA-GE)
n Visio en cours de mise en place
localement (Adobe Connect)
n
n
en radiologues par exemple). Si l’on met de côté les réseaux de neurochirurgie, les volumes en jeu restent encore modestes :
n
n
our la prise en charge des AVC et des urgences neurologiques, le
P
CHU de Besançon (Franche-Comté), traite environ 2000 demandes
par an en neurologie. En Picardie, la garde alternée en neurologie
entre les CHs de Compiègne et Soissons traite une vingtaine de dossiers par mois, le CHU d’Amiens traite environ 3 dossiers par mois
pour la prise en charge des AVC avec indication de thrombolyse.
Les autres initiatives sont encore en phase d’expérimentation.
es initiatives opérationnelles en télédiagnostic et télé-expertise
L
radiologique sont plus nombreuses : environ 700 dossiers par mois
entre le CH de Moissac (Midi-Pyrénées) et la société CGTR ; environ
400 dossiers par mois entre le CH de Ruffec en Poitou-Charentes et
le CH d’Angoulême ; 320 dossiers par mois traités en téléexpertise
par le CHU de Rennes (Bretagne)…
DES TENTATIVES DE STRUCTURATION
D’UNE OFFRE REGIONALE
Pour parer à l’effet silo et favoriser la mutualisation, certaines régions
ont commencé à structurer et développer une offre régionale de télétransmission d’images susceptible de s’appliquer à une pluralité de
domaines. C’est le cas par exemple du projet ORTIF (Outil régional
de télémédecine d’Ile-de-France) en Ile-de-France, qui a vocation
à remplacer TELIF et à couvrir une pluralité de spécialités (appel
d’offres fin 2009) ; c’est également le cas du projet de télé-imagerie
ASIP Santé
Collection Études
du Nord Pas-de-Calais initié par l’ARH qui vise à mettre en place
une infrastructure polyvalente susceptible de reprendre les applications de TELURGE et d’appuyer le développement d’autres usages
dans toutes les spécialités médicales, en particulier prise en charge
des AVC, télédiagnostic et téléexpertise en radiologie, accès aux
images pour les RCP, modernisation du réseau existant de téléinterprétation d’électroencéphalographie (solution Vepro retenue début
2009, démarrage de pilotes en septembre 2009). Citons également
le cas de l’outil régional SISRA-GE mis en production en septembre
2007 en Rhône-Alpes, avec peu d’usages à ce jour mais des pilotes
dans chacun des 3 CHU de la région ; ou le cas de Midi-Pyrénées
avec la solution mise en place par le GIP RTR ; ou encore celui de la
Lorraine avec le projet T-Lor qui vient de notifier un appel d’offres
pour la mise en place d’une solution au niveau régional.
À noter que plusieurs acteurs ont par ailleurs exprimé le besoin pour
un dispositif de télémédecine de lever les barrières de la région et
d’adresser la question de l’inter-régional, en particulier pour des
zones « frontalières » comme en Franche-Comté avec la Bourgogne
ou en Bretagne avec les Pays-de-Loire par exemple.
Des schémas organisationnels à approfondir
Conformément à la loi du 13 août 2004, les SROS 3 (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire) intègrent généralement la télémédecine ; un approfondissement de l’analyse qualitative et quantitative
des besoins, des objectifs et des moyens associés pourra dans certains
cas être nécessaire.
Sur les 23 questionnaires reçus des régions, 5 stipulent que la téléradiologie ou la télémédecine n’est pas inscrite dans le SROS ; sur
les 18 restants, 3 précisent que le SROS n’intègre pas de volet téléradiologie à proprement parler mais que des initiatives relatives au
développement des réseaux d’images y sont bien identifiées ; pour
les autres, la téléradiologie est évoquée soit au sein d’un volet Télémédecine, soit dans des volets Systèmes d’information ou Imagerie
ou Neurovasculaire.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
32
Par ailleurs, la formalisation des processus dans les initiatives en
place ou en projet est encore limitée : ainsi si certains projets comme
en Midi-Pyrénées ont mis en place une « fiche suiveuse » formalisée
pour tracer les différentes interventions de professionnels de santé
lors d’un acte de télémédecine -besoin exprimé par tous les acteurs,
beaucoup de projets continuent de s’appuyer sur la simple communication orale par téléphone, sans formalisation particulière ; dans
certains cas, les comptes-rendus sont envoyés par messagerie.
De même, le consentement du patient est peu ou pas formalisé.
Enfin, si tous les acteurs reconnaissent la nécessité de formaliser
des conventions et protocoles régissant les relations entre les professionnels de santé et structures impliquées dans un dispositif de
télémédecine, en pratique ces conventions sont peu nombreuses ou
partielles : celles qui existent définissent généralement les engagements réciproques des établissements concernés, mais peu traitent de
la relation avec un éventuel tiers technologique ; surtout, les conventions butent souvent sur la question de la responsabilité et celle de
la rémunération.
Facteurs clés de succès
En pratique, les projets qui fonctionnent réunissent généralement
les 3 conditions suivantes :
n Un portage “métier” par des référents médecins convaincus et
susceptibles de mobiliser leurs pairs,
n L’appui d’une maîtrise d’ouvrage structurée qui gère la relation
avec la maîtrise d’œuvre,
n L e soutien de l’ARH/ARS.
Ainsi, les initiatives pour lesquelles une solution technique a été
mise en place mais qui n’a pas fait l’objet d’une appropriation par les
professionnels de santé sont aujourd’hui peu ou pas utilisées.
Freins au développement de la téléradiologie/
télémédecine
Les questions clés de la responsabilité des différents professionnels de santé engagés dans un acte de télémédecine d’une part, de
ASIP Santé
Collection Études
35
rémunération de cet acte d’autre part, constituent aujourd’hui un frein
très clairement exprimé par les acteurs au développement et à l’approfondissement des initiatives de téléradiologie et télémédecine.
Les projets qui ont acquis une maturité sur le sujet insistent pour
dire qu’une initiative de téléradiologie/télémédecine doit nécessairement pour avancer adresser simultanément la question métier (les
professionnels de santé définissent ensemble ce qui sera réalisé), la
question fonctionnelle et technique, la question organisationnelle
(conventions), la question éthique et juridique (notamment les responsabilités respectives des différents acteurs impliqués dans un acte
de télémédecine), la question financière (modèle économique).
Enfin, la question du financement de ces projets est également soulevée : si globalement les projets en région parviennent à construire des
solutions, ils rencontrent aujourd’hui des difficultés pour maintenir et
faire évoluer les solutions dans le temps, fournir le support associé et
assurer le financement des coûts de fonctionnement (coûts récurrents
réseau, d’infrastructure, de maintenance logicielle et matérielle mais
aussi humains – chef de projet, ingénieur système et réseau…).
évaluation
Les projets opérationnels ont en général mis en place des indicateurs de suivi d’activité, plus ou moins formalisés, parmi lesquels
on peut citer :
n le nombre de demandes en urgence / hors urgence,
n le délai de prise en compte de la demande,
n le délai de remise du compte-rendu par le PS sollicité,
n la performance du transfert des images (temps de transfert, taux
d’échec de transmission…)
Certains projets ont également mis en place, ou prévoient de le faire,
des indicateurs d’impact ; c’est notamment le cas des projets AVC
en Franche-Comté et en Ile-de-France, qui intègrent par exemple
les indicateurs suivants :
n impact de la prise en charge (transfert en UNV, neurochirurgie…,
demande de consultation, absence de transfert…)
n impact organisationnel (pour les UNV - garde versus astreinte,
pour les urgences…)
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
34
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
2.3Zoom sur les solutions
techniques
Les solutions de téléradiologie mises en place en région s’appuient
essentiellement sur les infrastructures existantes de type modalités
vers PACS/RIS associées à des solutions de routage avec transfert
sécurisé. L’interconnexion des PACS du CHU de Nancy et du Centre
Alexis Vautrin (CRLCC) avec des stations dédiées ayant accès aux
2 PACS dans les deux établissements (même fournisseur et même
Un exemple particulier de PACS partagé : PACS du CH d’Angoulême en Poitou-Charentes
Devant la pénurie de radiologues dans les établissements publics, une solution de téléradiologie
a été mise en place entre le CH de Ruffec (demandeur) et le CH d’Angoulême (sollicité).
Une cinématique particulière d’échanges a été mise en place :
n
Saisie par le manipulateur (Ruffec) de l’identité du patient dans le dossier d’admission patient
du CH d’Angoulême,
n
Saisie par le manipulateur (Ruffec) de l’examen dans le RIS du CH d’Angoulême,
n
Modification de la « worklist » de la modalité (Ruffec) à partir du RIS du CH d’Angoulême,
n
Transfert des images (Ruffec) vers le serveur PACS du CH d’Angoulême (VPN),
n
Récupération du compte-rendu dans le RIS après validation du radiologue du CH d’Angoulême
(radiologue au CH d’Angoulême ou radiologue d’astreinte à domicile accédant au RIS du CH
d’Angoulême via un Portail SSL).
Le volume de dossiers échangés est d’environ 20 dossiers par jour. Le manipulateur du CH
de Ruffec dispose d’un PC avec un émulateur pour accéder au SI du CH d’Angoulême
(SIR Xplore d’EDL) en tant qu’utilisateur dans le domaine du CH d’Angoulême.
37
version de PACS) ou le transfert des dossiers du PACS du CHU de
Nancy vers des stations (GE Advantage Windows) des scanners de
la polyclinique de Gentilly sont des exemples typiques.
Bien qu’une solution de téléradiologie soit assimilée à un dispositif
médical qui doit donc répondre à des exigences de qualité (qualité des
moyens techniques, qualité des communications), peu de projets en
région ont à ce stade mis en oeuvre un processus qualité adapté.
Les exigences de disponibilité, d’intégrité, de confidentialité des données et d’auditabilité et plus particulièrement l’authentification forte des
professionnels de santé « demandeur » et « sollicité » et la traçabilité des
échanges ne sont pas toujours respectées de manière opérationnelle.
Certaines régions ont mis en place une solution ad’hoc.
L’exemple du CH de Saint-Junien en Limousin avec un groupement
d’établissements privés (solution ad’hoc Open Source)
Une solution de téléradiologie a été mise en place entre le CH de Saint-Junien et le GIE GIML
(groupement d’établissements privés). L’objectif est d’améliorer le service rendu au patient en
assurant une permanence des soins sur le scanner par les radiologues libéraux à hauteur de 50 %.
La solution s’appuie sur un serveur local et un serveur central (open source DCM4CHEE) reliés
par une ligne SDSL de 2 Mbits/s (en VPN) et une visualisation par l’intermédiaire du logiciel open
source Osirix fonctionnant sur MAC (récupération des images) ou via le web. La transmission
des comptes-rendus est réalisée par e-mail non sécurisé. Une convention a été passée entre
les deux parties.
Les difficultés techniques suivantes ont été rencontrées : stabilité du réseau, support technique
de bout en bout, sécurité d’accès des PS, identification patient, configurations des postes
de travail des PS et optimisation du PACS (central), temps de réponse des transferts. Outre
les incertitudes juridiques, de responsabilité et financière, des difficultés organisationnelles
ont été rencontrées notamment avec l’impossibilité de valider la procédure de téléradiologie
concernant la sécurité de l’injection du produit de contraste par les acteurs (5 refus s’assurer
la surveillance de l’injection).
Une expérimentation est par ailleurs en cours entre le CHU de Limoges et le CH de Saint-Yrieix.
Le compte-rendu est signé (stockage des signatures numérisées des radiologues utilisant
la téléradiologie) par rapprochement du login et de la signature enregistrée.
Les données sont stockées sur le PACS du CH d’Angoulême.
ASIP Santé
Collection Études
Des solutions commerciales packagées autour de l’expertise radiologique sont parfois mises en place. Elles s’articulent aussi autour
d’un PACS, où l’option d’archivage n’est utilisée que pour le stockage
temporaire des images pour les demandes en cours.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
36
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
39
Un exemple de solution packagée (CGTR - Compagnie Générale de Téléradiologie)
L’exemple ETIAM notamment en Bretagne, Centre, Ile de France, Midi-Pyrénées
La solution comprend à la fois l’expertise radiologique (experts neuro, cardio, ostéo, pneumo,
pédiatrique) et le système de téléradiologie (y compris la liaison louée entre l’établissement
demandeur et CGTR) 24/24 7/7.
La solution s’appuie sur le réseau privé MPLS via VPN avec deux sites distants d’hébergement
avec configuration DICOM et réseau d’un poste de travail dans l’établissement « demandeur ».
Il s’agit principalement d’une solution de routage appelée « SMN Router » permettant l’échange
sécurisé des images médicales. Elle intègre :
La cinématique est la suivante :
n
(Demandeur) Information du patient
n
et recueil du consentement,
( Demandeur) Examen clinique,
n ( Demandeur) Réalisation de l’acte
n
technique d’imagerie,
de l’examen à un téléradiologue,
n
(Sollicité) Visualisation et interprétation
des images par le téléradiologue,
n
( Demandeur) Saisie d’une demande d’avis,
n ( Demandeur) Transmission des images,
n (CGTR) Prise en compte de la demande
n
(CGTR) Affectation et transmission
n
(Sollicité) Rédaction du compte-rendu,
(Sollicité) Validation du compte-rendu
et transmission au demandeur,
n
(CGTR) Facturation
a gestion du dossier d’imagerie (création, envoi, consultation, réponse, archivage),
L
n L
e transfert des objets DICOM et des pièces jointes non-DICOM,
n
Cette solution évite l’utilisation de stations dédiées ; il s’agit d’installer un routeur dans
chacun des établissements « demandeur » et « sollicité ». Elle permet les échanges à partir
des équipements DICOM :
es modalités,
L
n L
es stations de visualisation,
n L
es stations de post-traitement,
n L
es serveurs PACS,
n
Des modules complémentaires peuvent être mis en place comme l’accès par internet via portail
(VPN SSL avec certificat X509 v3), la solution de stockage « Star » et le module « Open LiteBox »
permettant d’envoyer et de recevoir vers un PACS et de charger, lire et sauvegarder des images.
et réception des images,
L’identification du téléradiologue est réalisée par login/password. La solution à partir de la carte
CPS est en cours de mise en place.
La facturation à l’acte pour l’activité diurne peut être associée à un forfait de garde (de nuit,
le week-end ou les jours fériés).
LES SOLUTIONS DE télétransmission d’images
Les images sont généralement transférées au format DICOM 3.0 via
VPN (IP ou SSL) avec compression sans perte entre les stations (des
modalités) et le PACS. Dans certains cas, les transferts sont réalisés
entre modalités (du même fournisseur), ou au format « jpeg » ou via
la messagerie - sécurisée ou non.
Les solutions de transferts doivent prendre en compte le routage entre
l’établissement « demandeur » et l’établissement « sollicité ». La gestion
du routage des transferts entre établissements est plus simple pour
les liaisons point à point (réseau maillé comme en Bretagne) ; par
contre des règles de routage doivent être mises en place dans le cadre
des solutions multipoints (réseau centralisé ou en étoile).
ASIP Santé
Collection Études
LES SOLUTIONS DE stockage
Un besoin de stockage temporaire est nécessaire de l’initialisation
de la demande jusqu’à la fourniture du compte-rendu au « demandeur ». Il est généralement réalisé dans le PACS de l’établissement
« sollicité » et parfois mis en place au niveau régional avec possibilité
d’accès via un viewer Web DICOM par l’intermédiaire d’un portail
internet (SSL).
Le stockage à long terme est réalisé soit dans l’établissement « demandeur » soit dans l’établissement « sollicité », parfois dans les deux
(avec une durée et un nombre d’images conservées dépendant de
chaque établissement).
Aucune règle d’archivage n’est définie et la conservation des images
est dépendante de chaque établissement voire de chaque professionnel
de santé (nombre d’images, durée, support…).
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
38
Les opérations de mutualisation de PACS consistent essentiellement à
diminuer les coûts et à optimiser l’utilisation des ressources techniques.
Même si parfois les PACS sont utilisés pour partager des images, ils
ne constituent pas une solution de téléradiologie qui, elle, doit associer
les données cliniques, l’identification du patient (qui est généralement
dans le RIS), et la vidéo dans certains cas. De plus, un PACS mutualisé
n’est généralement pas partagé avec les cabinets radiologiques privés
mais seulement par les établissements de santé.
LES SOLUTIONS DE VISIO-CONFÉRENCE
Il existe plusieurs types de solution de visualisation des images
dynamiques du patient ou des professionnels de santé « demandeur »
et « sollicité » pour l’expertise à distance et les réunions de « Staff »
pluridisciplinaires :
Solution de travail collaboratif avec partage d’applications et de fichiers
(type Covalia comme en Franche-Comté) permettant de disposer sur
un même écran des vidéos des différents intervenants et du patient,
de l’affichage des données cliniques et des images radiologiques.
n Solution de visio-conférence (intégrée aux modalités de type Tandberg comme en Picardie) avec poste mobile côté patient et poste
fixe côté sollicité.
n Solution Acrobat Adobe Connect Professionnel permettant d’ouvrir
des sessions de visio-conférence (comme en Lorraine et en RhôneAlpes).
n Solution Cisco de téléprésence permettant l’ouverture de sessions
de visio-conférence. La solution Cisco permet de véhiculer les flux
de données, d’images, de son et de vidéo.
n
ASIP Santé
Collection Études
41
Exemple de la solution « Covotem » de COVALIA
Il s’agit d’une solution de web-conférence (audio, vidéo, partage d’images, « chat » et tableau
blanc) permettant le travail collaboratif. Les caractéristiques principales sont :
n « explorer » et « viewer » DICOM partagé,
U
es transferts sécurisés,
D
n U
n échange de fichiers patients asynchrone,
n U
ne compression ondellete DICOM,
n U
n éditeur de texte partagé,
n U
ne notification automatique des réunions (e-mail, SMS)
n
n
Le module « Covotem Visio Solutions » permet le visionnement synchronisé et interactif de tout
type de flux vidéo. Il intègre un système d’acquisition du flux vidéo (caméra HD motorisée) pouvant
être manipulé à distance par l’ensemble des participants de la réunion en ligne.
Les options suivantes sont disponibles : « Covalink » permettant le transfert sécurisé d’imagerie
médicale, le module de traçabilité des données et statistiques d’utilisation, le module de
sauvegarde et entreposage de données.
Certains projets prévoient de visualiser les images en zoomant avec
la caméra de visio-conférence sur l’écran du radiologue permettant
au médecin distant de voir les images. Cette solution évite naturellement le transfert des images mais la question de la qualité des
images restituées reste à vérifier.
LES POSTES DE TRAVAIL
Le poste de travail doit faire l’objet d’une attention toute particulière
vis-à-vis des utilisateurs du système. La visualisation à la fois de la
vidéo, des images et des données cliniques doit être réalisée facilement
(quelques clics) et surtout éviter d’avoir à lancer trois applications
avec chacune leur login et password.
De plus, il convient généralement d’éviter les stations dédiées : en
effet, celles-ci imposent la plupart du temps au professionnel de
santé de se déplacer et d’utiliser des outils différents de ses outils
habituels.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
40
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
43
Concernant la visualisation des images, les radiologues préfèrent
généralement le chargement des images en cache sur le poste de
travail (acquisition des images en local « prefetching ») à l’accès
web car le temps de pré-chargement des images est largement compensé par la facilité de manipulation des images. La visualisation
des images par le web (VPN SSL) est généralement utilisée par les
radiologues en astreinte.
Certaines solutions mises en place nécessitent une station de travail
spécifique (station TSI par exemple ou portable configuré pour les
astreintes) parfois même avec un viewer Dicom ne tournant que sur un
système d’exploitation spécifique (Open source Osirix sur Mac). Les
solutions non dédiées et les plus ouvertes devront être privilégiées.
LE réseau
La transmission d’images (radiologie) et de séquences vidéo
(visio-conférence) nécessitent, pour des raisons de volume de
données transférées, un haut débit de transmission pour bénéficier
de temps de transferts acceptables.
Généralement, les solutions mises en place s’appuient sur un réseau
haut débit régional cofinancé par le Conseil régional, l’ARH et les
établissements de santé (principalement ES publics) utilisateurs
(ou adhérents). Il s’agit d’un réseau privé sécurisé à haut débit dont
l’accès est adapté aux besoins de transfert (globalement 512 Kbits/s
à 4 Mbits/s) et est réalisé par l’intermédiaire d’un VPN (IP).
Le besoin en bande passante est important en imagerie (une IRM peut générer
de 1 000 à 2 000 images)
n
Le besoin de transmission existe entre l’établissement demandeur et l’établissement sollicité
ou, lorsqu’il y a un tiers technologique, entre l’établissement demandeur et le tiers technologique
et entre l’établissement sollicité et le tiers technologique.
n
n
e besoin est dépendant du nombre de demandes.
L
esoin supplémentaire de transmission avec des solutions de vidéo-conférence (transferts
B
des vidéos avec une haute qualité, par exemple pour l’analyse de la pupille d’un patient
par le télé-neurologue). En Franche-Comté, une bande passante de 384 Kbits/s semble être
indispensable.
ASIP Santé
Collection Études
Pour les régions ne disposant pas ou plus d’un réseau haut débit
territorial (régional ou départemental dans certains cas) dédié pour
les établissements publics, il est nécessaire de recourir à l’offre commerciale haut débit (SDSL ou MPLS) pour couvrir les besoins de
bande passante induits par la transmission des images et de la vidéo.
Les coûts de mise en place du réseau haut débit et les coûts récurrents
sont à prendre en compte.
Les infrastructures haut débit dans le domaine de la santé
n
Les régions s’appuient sur des infrastructures territoriales partagées (Mégalis en Bretagne,
VIKMAN-Santé en Basse-Normandie, SIRHANO en Haute-Normandie, Gigalis en Pays de
la Loire, Rosaces en Picardie et Intermed5962 en Nord Pas-de-Calais…) selon des modèles
différents s’appuyant souvent sur les Conseils Régionaux, qui ne sont pas toujours pérennes
que ce soit en terme de montage juridique ou financier. La mise en place d’une solution
de télémédecine basée sur le partage d’images passe nécessairement par une identification
des besoins et des capacités de transmission.
Certaines solutions de téléradiologie entre deux établissements de
santé (point à point) s’appuyant historiquement sur une liaison RNIS
migrent peu à peu vers IP.
L’offre professionnelle d’accès internet SDSL permet actuellement
de bénéficier d’un débit garanti, et symétrique allant généralement
de 512 Kbits/s à 16 Mbits/s.
RECUEIL DE
L’EXISTANT EN REGION
42
45
3
3.1
3.2
3.3
3.4
recommandations
3 Recom‑
mandations
Un socle commun de télémédecine autour du partage d’images
Un cadre fonctionnel et technique concerté…
…associé à la définition d’un cadre d’exercice de la télémédecine
Des projets inscrits dans une démarche territoriale formalisée
3.1Un socle commun
de télémédecine autour
du partage d’images
Le recueil de l’existant met en évidence une pluralité de besoins
autour d’une base commune, le partage d’images et des données
cliniques associées. La prise en charge des urgences neuro-vasculaires est un domaine d’application particulièrement pertinent mais
ce n’est pas le seul.
Aussi le programme, afin d’éviter le cloisonnement, doit probablement
n’exclure aucun domaine d’application a priori : nous préconisons un
socle commun de télémédecine autour de la transmission d’images,
s’appuyant sur des solutions polyvalentes susceptibles de couvrir a
minima les besoins en neurochirurgie, en neurologie et en radiologie,
et par extension, les besoins d’autres spécialités (RCP en oncologie,
cardiologie…).
Le domaine prioritaire de déploiement de ce socle commun pourra,
en fonction des priorités de déploiement à définir avec les partenaires
institutionnels de l’ASIP Santé, être la prise en charge des urgences
neuro-vasculaires : en support aux recommandations du Comité de
Pilotage AVC16, il devra permettre de contribuer à la mise en place
des filières AVC et démontrer une vraie valeur ajoutée pour le patient
et le système de santé.
47
3.2Un cadre fonctionnel
et technique concerté…
Le recueil de l’existant fait ressortir une grande disparité tant dans
les solutions fonctionnelles et techniques que dans les niveaux de
service et de qualité : un cadre national d’exigences fonctionnelles
et techniques devra être élaboré de façon concertée avec les acteurs
– représentants des professionnels de santé et sociétés savantes, partenaires institutionnels, représentants des territoires qui en sont dans
leur grande majorité, demandeurs –, et être décliné de façon opérationnelle dans des projets pilotes en région avant généralisation.
Le cadre permettra de spécifier un système de télémédecine autour
de la transmission d’images qui devra :
n
n
n
n
16. « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France », rapport à madame
la ministre de la Santé et des Sports, présenté par le Docteur Elisabeth Fery-Lemonnier, Juin 2009.
ASIP Santé
Collection Études
Répondre aux besoins métiers (radiologues et cliniciens), être
facile d’utilisation, et s’intégrer aux pratiques habituelles des professionnels de santé, avec mobilité des équipements notamment
pour les équipes d’urgence.
S’appuyer sur un socle commun, tout en offrant une personnalisation
liée au contexte d’usage. En plus des fonctionnalités de transfert
des images, des données cliniques et éventuellement de la vidéo,
ce socle devra notamment proposer :
z une fonctionnalité d’administration de la gestion des gardes,
z un workflow de gestion des demandes avec la mise en place d’une
«fiche suiveuse» (ou «fiche contexte ») au contenu facilement
exploitable permettant de faciliter le dialogue entre les professionnels de santé intervenant dans l’acte de télémédecine.
Offrir une traçabilité forte et des statistiques exploitables.
I ntégrer les référentiels nationaux d’interopérabilité et de sécurité
et s’appuyer sur des standards aussi bien en termes :
z d’imagerie (images numériques et DICOM 3.0),
recommandations
46
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
d e données médicales transmises (IHE, HL7),
d’authentification des professionnels de santé participants,
z d’hébergement des données stockées temporairement (images et
données médicales associées) ou durablement (compte-rendu de
professionnel de santé pratiquant l’acte médical à distance),
z de sécurité, de confidentialité, d’intégrité, de disponibilité (24/24
et temps de réponse),
n Permettre la communication avec les outils de télémédecine d’autres
régions.
z
z
3.3…associé à la définition d’un
cadre d’exercice de la télémédecine
Les systèmes de télémédecine autour du partage d’images n’ont de sens
qu’au service d’une organisation médicale portée par la profession. Le
développement de ces systèmes devra s’appuyer sur un cadre juridique
clarifié, défini par les partenaires institutionnels de l’ASIP Santé, et
s’inscrire dans un modèle économique.
Des modèles de convention pourront être proposés aux acteurs en
région pour régir les relations entre les établissements de santé demandeurs et sollicités et entre les professionnels de santé participant à un
réseau de télémédecine (mode de fonctionnement, matériel employé,
lieu d’exercice, calendrier et horaire de disponibilité, délai de prise en
compte d’une demande, délai de fourniture du compte rendu…).
Devront notamment y figurer les éléments suivants : les obligations
et responsabilités réciproques, les engagements et les modalités
financières, les obligations de formation (initiale et continue), les
conditions d’accès au réseau de télémédecine, les pré-requis logiciels
et matériels, les règles d’utilisation des outils de télémédecine, les
obligations de contrôle du dispositif médical de télémédecine, les
modalités d’administration des outils de télémédecine, les modalités
de support technique…
ASIP Santé
Collection Études
49
Dans le cas où un tiers technologique assure le service de téléradiologie, il conviendra également de prévoir un contrat entre le tiers
technologique et les établissements utilisateurs du service (modalités
d’utilisation, maintien en condition opérationnel, support…).
3.4Des projets inscrits
dans une démarche territoriale
formalisée
La dispersion actuelle des initiatives devra progressivement converger vers une approche régionale structurée, basée sur une analyse
des besoins des territoires (géographie et démographie, organisation, équipements…). Les besoins et les objectifs de déploiement
de systèmes de télémédecine autour du partage d’images devront
nécessairement s’articuler avec un schéma régional d’organisation
de la permanence des soins (en radiologie, neurologie…), contribuer,
dans le cas de l’AVC en particulier, à la mise en place des filières. Ils
devront être formalisés dans les schémas régionaux d’organisation
sanitaire (SROS). Les moyens nécessaires à leur mise en place et à
leur fonctionnement et le dispositif de suivi devront être clairement
identifiés et calibrés en conséquence.
Les projets de télémédecine autour du partage des images devront
être intégrés aux ENRS (Espaces Numériques Régionaux de Santé) et
conduits par des maîtrises d’ouvrage territoriales robustes et pérennes,
en capacité de piloter des maîtrises d’œuvre et de mener des projets
complexes aux plans organisationnel, fonctionnel et technique. L’implication dès l’amont et tout au long du projet des professionnels « métier »
est un facteur clé de succès, la maîtrise d’ouvrage devra être mesure de
s’assurer de leur mobilisation et de la susciter.
recommandations
48
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
51
4
Documents de référence
Extrait du rapport du Comité de pilotage AVC
Liste des personnes rencontrées Présentation générale d’un PACS et de la norme DICOM
Glossaire
Annexes/glossaire
Annexes
Annexes
DOCUMENTS DE RéFéRENCE
Téléradiologie / Télémédecine
apport sur l’état des lieux de la télé imagerie en France, ANAES,
R
Juin 2003
n Teleradiology in the European Union, European Society of Radiology, Novembre 2006
n Organisation de la téléradiologie, Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie, Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) et Conseil national de l’Ordre des
médecins, 2007
n Communication de la Commission au Parlement européen, au
Conseil, au Comité économique et social européen et au Comité
des régions concernant la télémédecine au service des patients, des
systèmes de soins de santé et de la société, Novembre 2008
n Rapport Simon-Acker, La place de la télémédecine dans l’organisation des soins, DHOS, Novembre 2008
n Télémédecine, les préconisations du Conseil national de l’Ordre
des médecins, Janvier 2009
n Téléradiologie, pour un déploiement rapide et efficient de solutions
sécurisées, Livre blanc GIXEL-Lessis, Avril 2009
n
AVC
HOS – circulaire N° DHOS/04/2007/108 du 22 mars 2007 relative
D
à la mise en place des unités neuro-vasculaires dans la prise en
charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral
n « La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires
cérébraux en France », rapport à madame la ministre de la Santé
et des Sports, présenté par le docteur Elisabeth Fery-Lemonnier,
Conseillère générale des établissements de santé, Juin 2009.
n
ASIP Santé
Collection Études
53
« Organiser une meilleure prise en charge
au sein d’une filière AVC territoriale
coordonnée », extrait du rapport du Comité
de pilotage AVC
« Tout patient ayant un AVC doit pouvoir intégrer une filière
territoriale complète et coordonnée. La filière comprend une
unité neurovasculaire (UNV) et les structures MCO, SSR, USLD,
hôpitaux locaux, médicosociales et de retour à domicile, nécessaires à la prise en charge des patients du territoire de santé qu’elle
recouvre. Ces structures constitutives de la filière sont définies par
l’ARH(S) en termes d’implantation ; elles sont dimensionnées pour
pouvoir accueillir l’ensemble des patients du territoire (des outils
de dimensionnement sont disponibles, cf. annexe 5 du rapport).
Ce dispositif doit être lisible par les professionnels de la santé,
hospitaliers et libéraux, mais aussi par les patients du territoire et
leur famille. Le pilotage et la coordination des filières d’une région
sont sous la responsabilité de l’ARH(S) qui veille en particulier à
la bonne articulation entre les champs sanitaire et médicosocial,
primordiale pour assurer la fluidité de la filière. L’animation d’une
filière peut être confiée à un professionnel de terrain avec un temps
dédié. Ces filières partagent des protocoles et référentiels communs,
et une évaluation de la qualité de la prise en charge de l’ensemble
des patients du territoire. »
Ce maillage du territoire par les établissements de santé assurant
la prise en charge de ces patients doit être mis en place en fonction
des particularités démographiques et géographiques de la région,
en particulier en termes de temps de transport (pour les urgences
en amont, pour le rapprochement du domicile en aval).
Les objectifs sont de prendre en charge en urgence tous les
patients (qui auront été régulés par le Centre 15), d’augmenter le
nombre de thrombolyses, et de permettre une prise en charge de
l’aval du MCO fluide et coordonnée.
Annexes/glossaire
52
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Une typologie des établissements est proposée par le comité de
pilotage. En phase aiguë sont étroitement associés à l’UNV des
structures d’accueil des urgences du territoire, avec scanner ou
IRM dédiés à l’ensemble des urgences dès lors que le volume d’activité le justifie et accès à une unité de surveillance continue. Un
certain nombre d’établissements ayant des contraintes particulières,
notamment géographiques, sont reliés à l’UNV via un dispositif de
télé-AVC (téléconsultationneurologique et téléradiologie) qui est
un élément indispensable à l’efficacité et à la sécurité du dispositif.
Il sera nécessaire d’assurer la gouvernance stratégique du déploiement régional des systèmes de télémédecine centrés sur les AVC,
dont la cohérence technique a été confiée à l’Agence des systèmes
d’information de santé partagés (ASIP).
Tout établissement MCO recevant plus de 300 AVC par an (141
établissements en France actuellement) devra disposer à terme
d’une UNV. L’UNV est l’élément pivot de la filière. Elle permet
l’expertise en lien avec les établissements sans UNV recevant néanmoins des AVC (procédures en commun, télé-AVC, temps médical
partagé…).
Toute UNV doit accueillir tous les patients, quel que soit leur
âge ; elle doit cependant entretenir des liens privilégiés avec les
services de gériatrie, soit de proximité soit par l’intermédiaire
d’équipes mobiles.
Les établissements membres d’une filière doivent s’engager dans
leur projet d’établissement à regrouper l’ensemble des AVC qu’ils
accueillent.
Les établissements de proximité ou des hôpitaux locaux peuvent
permettre un rapprochement du domicile une fois achevée la phase
aiguë de la prise en charge.
Chaque région doit posséder au moins une structure de recours
comprenant une UNV associée à la neurochirurgie, la neuroradiologie et la chirurgie vasculaire, sur laquelle s’appuient les filières
de la région.
ASIP Santé
Collection Études
55
Le maillage intègre également des soins de suite et de réadaptation,
avec des SSR de recours spécialisés neurologiques et gériatriques
et des SSR polyvalents, selon les textes en vigueur.
Un troisième niveau, comprenant des établissements de référence
pouvant prendre en charge des AVC « lourds », patients de postréanimation ou pauci-relationnels, qui existe déjà dans certaines
régions, est à généraliser.
LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES
ALSACE
Pierre BOILEAU, chargé de mission SI à l’ARH
Dr Françoise CUNY, conseiller médical à l’ARH
AQUITAINE
Pr Philippe DABADIE, Réanimation Urgence - CHU Bordeaux
Dr Marie-Edith PETITJEAN, Réanimation Urgence - CHU Bordeaux
BASSE-NORMANDIE
Gilles CHAMBERLAND, chargé de mission SI à l’ARH
Jean-Louis FERRY, direction du système d’information - CHU Caen
Ainsi que les radiologues et neurologues du Groupe de travail
Téléradiologie
BRETAGNE
Christine ALANIC, coordinatrice téléimagerie
Dominique PENHOUET, chargé de mission SI à l’ARH
Viviane PIEDCOQ, administratrice du GCS RTB
(Réseau Télésanté Bretagne)
Olivier VANTORRE, coordonnateur cellule opérationnelle
du GCS RTB (Réseau Télésanté Bretagne)
Dr Dominique DEUGNIER, chef de projet régional imagerie
Dr Marie-Pierre EMILY, médecin conseil et chef de projet
régional SROS AVC et Neuroradiologie, ERSM
Annexes/glossaire
54
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Pr Yves GANDON, chef de service d’imagerie médicale CHU de Rennes
Pr Jean-Yves GAUVRIT, département d’imagerie
neuro-faciale - CHU de Rennes
Emmanuel Cordonnier, ETIAM
Bernard HERVAULT, ETIAM
FRANCHE COMTÉ
Hervé BARGE, chargé de mission SI à l’ARH
Vincent BONNANS, chef de projet, GCS Emosist
Éric GARCIA, PDG de Covalia
Bruno GROSSIN, directeur du GCS Emosist
Pr Thierry MOULIN, chef de service de neurologie,
CHU de Besançon, SFNV
ILE-DE-FRANCE
Dr Agnès CHABOUIS, Direction de la Politique
Médicale-Télémédecine AP-HP
Pascal DURAND, CRAM Ile-de-France
Philippe GINESTY, chargé de mission SI à l’ARH
Pr Pascale MASSIN, Service d’Ophtalmologie,
Hôpital Lariboisière, AP-HP
Roxane SIMON-PREL, chargée de mission à l’ARH
Jean-Bernard TALLON, chargé de mission à l’ARH
Pr France WOIMANT, Service de Neurologie,
Hôpital Lariboisière, SFNV
Dr Pierre Espinoza, gériatre, HEGP
LIMOUSIN
Dr BOURRAS, radiologue, GIE GIML
Tony CAMUS, Directeur Adjoint, CH St-Yrieix
Delphin DARRAUD, chef de projet, Reimp’hos
M FRUCQUET, DSIO, CHU de Limoges
Arnaud GARCIA, chef de projet téléradiologie, GIE GIML
Alain GOUNEAU, Directeur, CH de St-Junien
Aurélie LACROIX, chargé de mission SI à l’ARH
Stéphanie LEONARD, directrice, Reimp’hos
ASIP Santé
Collection Études
57
Pr MAUBON, chef de service de radiologie et imagerie médicale, CHU de Limoges
Dr Évelyne MILOR, médecin inspecteur régional adjoint SROS radiologie, DRASS
Pr Jean-Jacques MOREAU, chef de service de neurochirurgie,
CHU de Limoges
Bernadette PAILLER, médecin conseil - présidente
du COTERIM, DRSM
Dr ROCHETTE, radiologue, GIE GIML
Bernard ROEHRICH, directeur de l’ARH
Gérard SOFIO, médecin conseil - référent AVC, DRSM
LORRAINE
Christian BADINIER, directeur du GCS Télésanté Lorraine
Jean-Louis FUCHS, chargé de mission SI à l’ARH
Dr Christian DELGOFF, radiologue, SOLIME SA
Stéphanie LANGARD, juriste au GCS Télésanté Lorraine
Arnaud VEZAIN, chargé de projet au GCS Télésanté Lorraine
MIDI-PYRÉNÉES
Dr Pierre BLANC, conseiller médical à l’ARH
Pr Louis LARENG, GIP RTR
Guy MARTY, chargé de mission SI à l’ARH
Dr Monique SAVOLDELLI, GIP RTR
Ainsi que l’équipe du GIP RTR
Jean-Marie CHEVILLEY, CGTR
Dr Yann HETMANIAK, radiologue, CGTR
NORD PAS-DE-CALAIS
Jean-Louis BAUDET, société VEPRO
Dr Philippe DALINVAL, chargé de mission à l’ARH
Jean-Louis FRUIT, secrétaire général du SIIH (Syndicat
Interhospitalier d’Informatique Hospitalière)
Gonzague TIERS, chargé de mission Téléradiologie à l’ARH
Annexes/glossaire
56
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
CHRU de Lille
Pr Jean-Pierre PRUVO, chef du service de neuroradiologie
Pr Xavier LECLERC, service de neuroradiologie
Et l’ensemble de l’équipe du service de neuroradiologie
(cadre santé, radiologues, manipulateurs radio, ingénieur)
PAYS-DE-LOIRE (entretien téléphonique)
Dr Christophe DUVAUX, conseiller médical à l’ARH
Corinne GERVAIS, chargé de mission SI à l’ARH
PICARDIE
Christian HUART, directeur du GCS E-santé Picardie
Dr Chantal LAMY, UNV, CHU d’Amiens
Dr Claude MARINTABOURET, conseiller médical à l’ARH
Patrick PENVEN, conseiller SI et télésanté à l’ARH
Dr Gil PETITNICOLAS, service de neurologie, CH de Soissons
POITOU-CHARENTES
Sandrine AZOULAI, CH de la Rochelle
Raymond BAUD, CH de Niort
Éric BERNARD, CH de Saintes
Angélique DEANA, CH de Saint-Jean d’Angely
Didier LANCRY, CH de Rochefort
Jean MARTIN, CH de Montmorillon
Claude PERRIN, CH d’Angoulême
Caroll PESNEL, CH de Jonzac
Thierry PETITGIRARD, CH de Royan
Catherine ROBIC, CH de Confolens
Éric-Pascal SATRE, CH de Ruffec
Magali STEUER, chargée de mission SI à l’ARH
RHÔNE-ALPES
Catherine BONNARD, médecin, DRASS Rhône-Alpes
Thierry DURAND, chef de projet télé-imagerie, GCS SISRA
Pierre LEROUX, chargé de mission SI, ARH Rhône-Alpes
CHU de Saint-Étienne
Pr Jean-Christophe ANTOINE, pôle NOL
ASIP Santé
Collection Études
59
Jean-Christophe BERNADAC, DSIO
Dr Stéphanie DEMASLES, UNV
Dr Magali EPINAT, UNV
Dr Pierre GARNIER, coordinateur de l’UNV
Pr Bernard LAURENT, pôle NOL
Pr Patrick MISMETTI, pôle MULTI
Dr Charles JOURNÉ, radiologue IMADIS
Personnalités qualifiées
Pr Guy FRIJA, trésorier de SFR, Hôpital Européen Georges Pompidou
Pr Jean-Pierre PRUVO, secrétaire général de la SFR,
chef du service de neuroradiologie du CHRU Lille
Pr Alain RAHMOUNI, SFR, groupe de travail Téléradiologie,
Hôpital Henri Mondor (Créteil)
Comité de pilotage AVC
Dr Elizabeth FERY-LEMONNIER, Conseiller Général des
Établissements de Santé, DHOS
Dr Louis LEBRUN, conseiller médical, DHOS
Dr Thierry RUSTERHOLZ, ARH Rhône-Alpes
PRÉSENTATION GÉNÉRALE D’UN PACS
ET DE LA NORME DICOM
PACS et RIS
Le partage des images est généralement assuré par l’intermédiaire
d’un PACS Picture Archiving and Communication System.
Il s’agit d’un ensemble d’équipements informatiques reliés en réseau
permettant l’acquisition, l’archivage, l’impression, la consultation et
l’interprétation sur écran des images radiologiques, pouvant être relié
à un système informatique de radiologie (SIR ou RIS - « Radiology
Information System ») ou d’hôpital (SIH) pour l’identification du
patient et la présentation des informations cliniques pertinentes. »
Annexes/glossaire
58
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Un système PACS offre généralement les services suivants :
n Des services de numérisation ou d’acquisition des images radiologiques selon les modalités existantes,
n Des services d’affichage diagnostique, de consultation, d’édition de
rapport et pour des services de téléradiologie (postes distants),
n Des services d’archivage des images radiologiques sur support magnétique ou optique à court terme, à moyen terme et à long terme,
n Des services d’impression des données acquises,
n Des services de communication sur réseaux locaux ou sur le réseau
public,
n Des services d’accès d’interface au système d’information radiologique (SIR) et au système d’information hospitalier (SIH).
Un PACS permet de connecter notamment :
n D es modalités (IRM, Scanner, Angiographie, mammographie
numériques…),
n Des « workstations » locales ou distantes (VPN ou RNIS notamment
pour les consoles TSI SIgmacom),
n Des stations de post-traitement,
n Des stations avec numériseurs,
n Des robots de gravage.
DICOM 3.0.
DICOM est l’acronyme de « Digital Imaging and Communications
Medecine ».
La norme DICOM 3.0 de communication d’images prédomine
aujourd’hui le domaine informatique de la radiologie.
Cette norme définit :
n Les termes utilisés de façon claire et nette,
n Des modèles d’images pour fins de communication,
n Des formats d’images pour toutes les modalités,
n Des règles adoptées par ses membres.
Le standard DICOM est composé d’un ensemble de règles qui permettent aux
différents équipements, instruments et ordinateurs d’échanger des images.
Ces règles garantissent qu’une image acquise et affichée par un fournisseur
sera aussi disponible sur un équipement d’un autre fournisseur.
ASIP Santé
Collection Études
61
Un équipement supportant la norme DICOM 3.0 peut être un poste de
lecture, un équipement d’imagerie (CT, MNU, MR), un équipement d’impression, d’archivage, une interface système, etc. La norme DICOM se
subdivise en plusieurs éléments ou parties. Tous les équipements peuvent
supporter en tout ou en partie la norme DICOM 3.0. Il ne suffit pas à un
fournisseur de prétendre être DICOM 3.0, mais il faut aussi spécifier quelle
partie de cette norme est conforme. Nous retrouvons dans cette norme des
éléments propres à la définition d’un patient, d’un médecin, d’une modalité
d’acquisition, à un manufacturier, à des formats d’images…
Les classes de services DICOM sont :
n « Storage Class » lorsqu’un équipement est capable de recevoir des
images en format DICOM 3.0 et de traiter ces images. Il peut les
emmagasiner sur un médium temporaire. Il peut tout aussi bien
les transmettre à d’autres équipements,
n « Query/Retrieve Class » lorsqu’un équipement peut interroger
un autre équipement de la même classe et s’il peut accéder à ces
images et les envoyer à un autre équipement.
n « Print Class » lorsqu’un équipement fait de l’impression d’images,
n « Verification Class »,
n « Modality/Worklist Class »,
n « Patient Study Class »,
n « Study Content ».
Aujourd’hui, la norme DICOM 3.0 prend en charge des standards reconnus
comme HL7 et SNOMED. La gestion du workflow (et du routage) des
demandes est réalisée par l’intermédiaire de « worklist ». L’identification
patient et l’interface SIH/RIS – IPP (identification patient au sein de
l’établissement de santé) reste une problématique majeure pour associer
les images, les données cliniques du patient.
Annexes/glossaire
60
Déploiement des systèmes
de téléradiologie
Glossaire
ADSL
« Asynchronous Digital Subscriber Lines »
AIT
Accidents ischémiques transitoires
ARH
Agence régionale d’hospitalisation
ASIP Santé
Agence des systèmes d’information partagés de santé
AVC
Accident vasculaire cérébral
CERF
Conseil des enseignants en radiologie de France
CNOM
Conseil national de l’ordre des médecins
CPS
Carte de professionnel de santé
CSS
Code de la sécurité sociale
CSP
Code de la santé publique
DHOSDirection de l’hospitalisation et de l’organisation
des soins
DICOM
« Digital Image Communication in Medecine »
ECG
Electrocardiographie
ENRS
Espaces Numériques Régionaux de Santé
ES
Etablissement de santé
FAI
Fournisseur d’accès à internet
FNMR
Fédération nationale des médecins radiologues
G4
Conseil professionnel de la radiologie française (CERF, FNMR, SFR, SRH)
HL7
« Health Level 7 »
HTTP
« Hyper Text Transfer Protocol »
IHE XDS
International Health Enterprise
IRM
Imagerie par résonance magnétique
63
MOA
Maîtrise d’ouvrage
MOE
Maîtrise d’œuvre
MPLSMultiProtocol Label Switching (réseau privé virtuel
sur une infrastructure IP)
PACS
« Picture Archiving Communication System RIS
« Radiologic Information System »
SaaS
« Software as a Service » (anciennement dénommé mode ASP)
SFNV Société française neurovasculaire
SFR
Société française de radiologie
SIH
Système d’information hospitalier
SRH
Syndicat des radiologues hospitaliers
SROS
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
SSL
Secure Socket Layer
TDM
Tomodensitométrie
VPN
Virtual Private Network
Worklist Liste des demandes (examen en cours, examen
à interpréter, examen à rédiger, compte-rendu à
valider…)
Pour toute information complémentaire
Contact ASIP Santé
Catherine Commaille-Chapus
Olivier Pichon
[email protected]
ASIP Santé
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Déploiement des systèmes
de téléradiologie